Příčiny tohoto stavu jsou celkově tři – systémové, postihující celý organismus, žilní – postihující žilní systém a lymfatické (lymfedém) – kde je především postižen lymfatický systém.
Základní systémové příčiny jsou: srdeční selhání, jaterní cirhóza; chronické onemocnění ledvin; snížená funkce štítné žlázy (myxedém); porucha hormonální funkce; snížená hladina krevních bílkovin (hypoproteinemie).
Pokud interní vyšetření nemocného vyloučí systémové onemocnění, a zvláště je-li výraznější otok končetiny jednostranný, jedná se velmi pravděpodobně o místní onemocnění. Hlavním diagnostickým problémem je pak rozeznat, zda je příčina žilní, nebo lymfatická.
Žilní a lymfatické příčiny otoků
Žilní příčiny otoků jsou: postflebitický (podnětlivý) stav, uzávěr nebo ztížený průtok krve hlubokým žilním systémem postižené končetiny, zevní komprese žil způsobená například nádorem, úrazem, dále hojení i pooperačních ran. Při chronické žilní nedostatečnosti je otok vyvolán především abnormálně vysokou filtrací tekutin způsobenou přetlakem krve v nejdrobnějších žilách končetiny.
Lymfatické příčiny otoků (lymfedému) jsou: primární, vrozený lymfedém, sem patří i tzv. lymphedema praecox – objevuje se více u mladých žen, je často spojený s příznakem komprese žilního systému. Sekundární lymfedém vzniká následkem dlouhodobé žilní nedostatečnosti, při nádorovém onemocnění, po ozáření, při alergii, infekci (cizopasníci), po chirurgickém výkonu v oblasti pánve či po svalovém ochrnutí.
V některých případech zůstává původ lymfedému neznámý. Periferní lymfatické cévy mají schopnost odstranit bílkovinné molekuly z mezibuněčného prostoru. Selhání této schopnosti vede k zadržování vody a ke vzniku otoku – edému. Pro všechny druhy otoků dolních končetin je nutná, stejně jako pro jiná onemocnění, správná diagnóza a na ni navazující léčba.
Lymfedém a edém
Edém dolní končetiny, způsobený systémovým onemocněním, jako je městnavé srdeční selhání, jaterní cirhóza nebo chronická onemocnění ledvin, je měkký, zanechává otisky, je oboustranný a většinou se snadno odliší od lymfedému. Hlavním problémem diferenciální diagnostiky je při chronické žilní nedostatečnosti rozlišení mezi lymfedémem a edémem.
Na rozdíl od žilního onemocnění je lymfatický otok obyčejně nebolestivý. Lymfedém je pevný, až gumovitý, nezanechává otisky a velice málo se zmenšuje bez intenzivní léčby. Pokud se částečně zmenšuje, pak při elevaci (zvednutí) končetiny v noci. Otok při chronické žilní nedostatečnosti je měkký, zpočátku zanechává otisky, později se ale může stát tuhým a je spojen se sekundárními barevnými změnami, kožními záněty, vředy a varixy – křečovými žilami.
Při dlouhodobém trvání lymfedému dochází k opakovaným zánětům lymfatických cév, až k flegmonám (neohraničený hnisavý zánět). Lymfedém však může vzniknout i na končetině s postflebitickým – pozánětlivým žilním onemocněním a obě onemocnění se tak při déletrvajícím průběhu často kombinují.
Přesné rozlišení, zda se jedná o otok žilního, nebo lymfatického původu, tak není často možné jen z klinického vyšetření.
Velmi užitečná jsou ultrazvuková vyšetření v případech žilních onemocnění i kontrastní vyšetření žilního nebo lymfatického systému. Zvláště cenná jsou nyní však izotopová vyšetření žilního nebo lymfatického systému, prováděná na odděleních nukleární medicíny. Tato vyšetření mohou přesně odlišit, zda se jedná o žilní, lymfatické, nebo kombinované onemocnění.
Otoky dolních končetin, jednostranné a oboustranné, vyžadují včasné a specializované vyšetření, které má vyústit v léčebná opatření. Při postižení žilního i lymfatického systému se dnes nabízí řada nových možností – speciálních léků na podporu žilního nebo lymfatického oběhu.
Medikamentózní a chirurgická léčba
Medikamentózní léčba žilní nedostatečnosti je při dnešním širokém výběru léků schopna prakticky každého nemocného z velké části jeho subjektivních obtíží zbavit a částečně i ovlivnit otoky končetin. Podávání specifických přípravků dosahuje podobného efektu i u otoků lymfatického původu, zde však je nutná i další dlouhodobá léčba. Elastické punčochy druhé až třetí kompresní třídy při správné indikaci a používání významně ovlivňují lymfatické i žilní otoky a naše lékárny je poskytují ve velmi širokém výběru.
Chirurgická, radikální léčba chronického žilního onemocnění doznala v posledních letech rovněž značného pokroku po zavedení tzv. endovazálních – v postižené cévě působících – metod. Tyto endolaserové nebo radiofrekvenční způsoby léčby významně zlepšily pooperační průběh a zrychlily hojení – při zachování požadované radikality zákroků. Velmi podstatně se i zkrátila doba pracovní neschopnosti. Toto vše vede k prevenci vytváření chronické žilní a s ní spojené lymfatické nedostatečnosti a následných otoků.
Rovněž prognóza primárních i sekundárních lymfatických otoků končetin se zlepšila i při vědomí, že tato léčba je vždy dlouhodobá, čím dříve je zahájena, tím lépe. Lymfomasážní přístroje pro ambulantní, ale i pro domácí léčbu, prokazují vysokou úspěšnost v prevenci závažných komplikací déletrvajícího onemocnění. Z těchto důvodů se zdá nutné zvyšovat kapacitu těchto lymfomasážních center, aby trvalá péče o prokázané chronické lymfatické otoky končetin byla pro všechny indikované nemocné dostupná.
Otoky jsou příznakem závažnějšího onemocnění
Závěrem lze říci, že otoky dolních končetin jsou vždy příznakem závažnějšího onemocnění. Je nutné specializované vyšetření s odhalením pokud možno všech příčin edémů (otoků). Současná léčba umožňuje účinnou prevenci vývoje komplikací, ke kterým při déletrvajících otocích dolních končetin vždy dochází, ať už jsou způsobeny celkovým onemocněním, chorobami žilního, nebo lymfatického systému. Pokud se vytvoří následné kožní změny po dlouhodobém trvání otoků, je potom jejich léčba rovněž dlouhodobá a v některých případech, zvláště jsou-li žilního původu, jsou kosmetické změny prakticky trvalé.
Je zřejmé, že akutně vzniklý otok končetiny ve většině případů nemocného k lékaři přivede. Je však rovněž tak důležité, aby i postupně a pomalu vznikající otok, jednostranný i oboustranný i nepravidelný v intenzitě, byl vždy řádně vyšetřen. Jen tak lze rozvoji následných komplikací zabránit.
*
Jak předejít otokům nohou **
Jedním z pomocníků je i v tomto případě pohyb – lékaři doporučují například mírnou cyklistiku, svižnou chůzi a plavání. Vhodné nejsou tzv. silové sporty. Nezapomínejte na polohování nohou, při delším sezení je lepší je podepřít do vodorovné polohy, lékaři nedoporučují jejich křížení. I zde je důležité dodržování pitného režimu, protože dostatek tekutin pomáhá snižovat hustotu krve. Ani v tomto případě se nevyplatí přestat kontrolovat svou hmotnost. Nohy by neměly být sevřené v nevhodných botách. Nohám naopak prospívá střídavé sprchování teplou a studenou vodou. Naučte se kroužit nohama v kotnících i v kolenou, dělejte výpony na špičky a zhoupnutí zpět na paty. Choďte střídavě po vnitřní a vnější straně chodidel.
O autorovi: Doc. MU Dr. Ivan Malý, CSc., Ambulantní poradna pro všeobecnou a cévní chirurgii, Praha