Jistým příslibem do budoucna jsou hospice – místa vybudována pro komfort umírajících a jejich rodin. V roce 1960 zakládá sestra Cecilly Sandersová v Londýně první moderní hospic, kde se snaží kultivovat systém péče o umírající. Hospice se rozšířily do Anglie, Irska, Ameriky, Itálie, Německa a Rakouska. Nyní existuje okolo dvou tisíc hospiců po celém světě. U nás byl v roce 1995 otevřen Hospic Anežky České v Černém Kostelci s třiceti lůžky pro pacienty. Hospic poskytuje specializovanou paliativní péči s ohledem na individuální potřeby a přání pacienta a na vytvoření prostředí, které co nejvíce připomíná atmosféru domova. Součástí každého hospice je i spirituální péče a každý odborný pracovník poskytující hospicovou péči by měl být obeznámen i s poskytováním tohoto typu péče. Profesionál, který pečuje o umírající, musí být vyrovnán se svou vlastní smrtelností.
Hospice jsou zařízení lůžková nebo mobilní, kdy ošetřovatelský tým dochází k nemocnému do jeho domácího prostředí. Tým je tvořen ze zdravotnických a nezdravotnických pracovníků – lékař, ošetřující sestra, pečovatelka, psycholog, sociální pracovník, duchovní.
Paliativní péče
Slovo „pallium“ pochází z latiny a znamená masku, plášť, přikrytí. To napovídá, čeho se paliativní péče týká. Je to vlastně zakrývání účinků nevyléčitelných chorob.
Paliativní péče představuje způsob zvyšování kvality života pacientů a jejich rodin, potýkajících se s problémy těžkých nemocí. Péče spočívá v prevenci a úlevě od bolesti. Důležitou cestou je včasná identifikace, diagnostika, ale i řešení dalších problémů fyzického a duševního rázu.
Paliativní léčba umírání neurychluje ani nezpomaluje. Zmírňuje bolest a stav úzkosti a pomáhá pacientům žít co nejkvalitněji až do smrti. Zároveň pomáhá i rodinám překonávat účinky nemoci svých členů a vlastní stresy.
V paliativní péči je důležité podřídit léčbu přání pacienta. Ten potřebuje, aby mu lékař podával včasné informace, aby nezůstal v nejistotě, jinak může dojít až ke ztrátě důvěry ve zdravotníky. Důležitým předpokladem úspěchu je, aby lékař spolu s pacientem realisticky pojmenovával cíle léčby. Pojmenování cílů a posouzení vlivu bolesti a její léčby na kvalitu pacientova života předpokládá otevřenou empatickou komunikaci s nemocným.
Hlavní problém u onkologických pacientů je, že chybí stálý lékař paliativní péče, který by vyjasňoval stav léčby, poskytoval telefonické konzultace a léčil i symptomy nemoci. Zároveň by poskytoval i podpůrnou psychoterapii. Nemocný je tak vlastně všech a nikoho.
V paliativní péči je velmi důležitý odhad vývoje nemoci, který se potýká se základním problémem, a tím je, že pacient nechce znát svou prognózu, tedy čas, který mu ještě zbývá, a tím se posouvá i včasná léčba bolesti. Pacient tak vlastně více trpí a má pocit ztráty kontroly nad svou situací.
Bolest představuje u onkologicky nemocných jeden z největších problémů a má také dalekosáhlé následky v oblasti psychické. Zvládnutí bolesti často brání překážky vytvořené jak pacientem, tak lékařem.
V České republice onkologičtí pacienti zbytečně trpí bolestí. Ve spotřebě opioidů (na 1 mil. obyvatel) jsme na 34. místě. Lékaři předepisují méně tišících léků. Důvodem je obava ze závislosti, ale i cena některých léčiv.
Chronická bolest velmi negativně ovlivňuje kvalitu života onkologicky nemocného: 60–80 % bolesti způsobuje samotný nádorový proces (např. prorůstání tumoru do okolních tkání a orgánů, tlak nádoru); 15–25 % bolesti způsobuje protinádorová léčba (chemoterapie, radioterapie, operační výkony).
První a hlavní zásadou léčby nádorové bolesti je Třístupňová strategie farmakoterapie bolesti podle WHO (obr. 1), dále pevný časový interval a neinvazivní forma podávání léků.
Strategie léčby nádorové bolesti má tři cíle: 1. upravit spánek, který je silnou bolestí narušován, 2. zbavit nemocného bolesti při odpočinku na lůžku, 3. zbavit nemocného bolesti při pohybu či práci. Bolest je vždy subjektivní a je prožívána jako fenomén tělesný. Musí být monitorována a zaznamenána pravidelně v dokumentaci pacienta. Většinou pacient kromě bolesti trpí i únavou, nechutenstvím, nauzeou, bývá úzkostný a depresivní. O takového pacienta by měl pečovat multidisciplinární paliativní tým.
Průlomová bolest
Průlomová bolest bývá definována jako přechodné zhoršení bolesti u pacienta, který má relativně stabilní a zmírněnou základní bolest; 75 % onkologicky nemocných se setkává s průlomovou bolestí. Epizoda průlomové bolesti se může objevit spontánně nebo v souvislosti se spouštěcími faktory.
Průlomovou bolest rozdělujeme do dvou základních skupin: bolest spontánní (idiopatická) – objeví se náhle, bez varovných příznaků a jakýchkoli provokací, bolest vyprovokovaná (incidentní) – je vázána na provokující momenty (např. chůze, kašel).
Průlomová bolest dosahuje vysoké intenzity a pro pacienty znamená značnou zátěž. Představuje utrpení jak fyzické (omezení vykonávat běžné denní činnosti), tak psychické (strach, obava, deprese).
Průlomová bolest výrazně ovlivňuje motivaci k životu a léčbě, ale také spánek, výživu a pohyb. Způsobuje též sociální izolaci.
Průměrná délka průlomové bolesti je třicet minut. Může trvat několik vteřin, ale i celé hodiny.
Průlomovou bolest je třeba včas a správně diagnostikovat a léčit s ohledem na základní bolest a celkový stav pacienta.
Léčba je vždy individuální. Velmi důležitý je pro léčbu průlomové bolesti také údaj o rychlosti nástupu, trvání a intenzitě bolesti, pro kterou máme desetistupňovou vizuální analogovou škálu VAS 1–10 (obr. 2).
Když intenzita bolesti během dne výrazně kolísá, většinou 3–4 ataky denně, již hovoříme o průlomové bolesti.
Nespecifickou formou průlomové bolesti je bolest na konci dávkového intervalu léků „end of dose pain“. Je tedy velmi důležité mít základní bolest pod kontrolou.
V České republice trpí 30–90 % onkologických pacientů průlomovou bolestí.
Léčba průlomové bolesti
Je třeba říci, že léčba průlomové bolesti je dost svízelná. K léčbě je nutno přistupovat zcela individuálně ve vztahu k pacientovi, jeho stavu a co nejrychleji zahájit komplexní péči: zvážit možnosti účinné léčby základních příčin způsobujících chronickou bolest, odstranit nebo léčit příčiny vyvolávající záchvaty průlomové bolesti, upravit stávající režim základní bolesti, zvážit vhodnější léčbu průlomové bolesti. Současný stav léčby průlomové bolesti není dostačující. Až dvě třetiny onkologických pacientů udávají nedostatečnou kontrolu bolesti. Je to tím, že žádné z dosud dostupných analgetik nevyhovuje tomu, co bychom chtěli pacientům nabídnout. V praxi to znamená, že léky začínají působit teprve v okamžiku, kdy epizoda průlomové bolesti již odeznívá. Ideální lék (analgetikum) k léčbě průlomové bolesti by měl mít: vysoký potenciál analgetického účinku, rychlý nástup účinku a kratší dobu působení, vysokou účinnost, minimum nežádoucích účinků, jednoduchý způsob podání, být dostupný finančně a registrovaný na trhu.
Pro léčbu průlomové bolesti je velmi důležitá tzv. „rescue“ záchranná medikace. Je podávána vždy podle potřeby. Užití této medikace více než třikrát denně již indikuje potřebu zvýšení denní dávky základního opioidu. Rescue dávka by neměla přesáhnout 5–20 % celkové denní dávky základního analgetika. V současné době jsou v České republice registrovány nové přípravky určené k léčbě průlomové bolesti. Jedná se o známou látku fentanyl, která se podává novými aplikačními cestami. Fentanyl má přibližně stonásobnou analgetickou potenci ve srovnání s morfinem.
Instanyl – fentanyl ve formě nosního spreje – intranazální aplikace je umožněna díky vysoké propustnosti nosní sliznice pro lipofilní látky, objemu nosní sliznice 15–20 ml a povrchu nosní sliznice 150–180 cm3. Při intranazální aplikaci dochází k rychlému průniku do krevního oběhu a CNS. Pro pacienta tato forma podání opioidu představuje snadný a neinvazivní způsob aplikace. Intranazálně aplikovaný fentanyl je obvykle dobře tolerovaný, bez výskytu závažných nežádoucích účinků. Představuje účinný a bezpečný lék pro léčbu průlomové bolesti u onkologických pacientů.
Effentora – fentanyl v tabletové formě –, který je podáván novou aplikací, tzn. bukální (tvářovou) sliznicí, která umožňuje vstřebávání dostatečného množství účinné látky. Effentora využívá patentovaného systému řízeného uvolňování fentanylu. K přenosu látky využívá změny pH, k níž dochází po umístění tablety mezi tvář a dáseň nad horní zadní stoličku a která ji udrží až do rozpadu tablety, což je přibližně 14–25 minut. Nesmí se cucat, žvýkat ani polykat. To by mělo za následek nižší koncentraci látky v plazmě.
Lunaldin – sublingvální fentanyl – tableta se umístí pod jazyk, kde se rychle rozpustí, a fentanyl bude vstřebán ústní sliznicí.
Opioidy jsou léky, které tvoří hlavní oporu léčby střední a silné nádorové bolesti. Podávání léku je přísně individuální. Je třeba myslet na to, že počáteční dávky se mohou v průběhu léčby mnohonásobně zvyšovat. Neexistuje jakýsi „strop“ v podání opioidu. V průběhu léčby je nutné počítat i s vedlejšími účinky léků. Ty vznikají v průběhu prvních dnů po zahájení léčby, ale i při zvýšení dávek opioidu. Nejčastějším nežádoucím účinkem je obstipace, nauzea, zvracení, svědění, ospalost – útlum. V případě, že dojde k výskytu závažných nežádoucích vedlejších účinků, je indikována rotace opioidů. Jde o výměnu původního opioidu za jiný. V této době jsou potřeba častější návštěvy u nemocného a možnost telefonických konzultací ohledně stavu bolesti.
Thomas Sydenham: „Opioidy jsou tu proto, abychom je podávali, nikoli proto, abychom je odpírali.“
Závěr
Nemocný člověk potřebuje i na konci svého života ty, kteří mu rozumějí, mají ho rádi a pomáhají mu zvládat úzkostné stavy způsobené nemocí. V „bezpečí“ svého domova se lépe vyrovnává se svou smrtelností a neodvratnou blízkostí smrti. Mobilní hospic pracuje s nadějí – nabízí čas věnovaný jeho blízkým a pocit, že bylo uděláno všechno, co uděláno být mohlo.
Literatura
KOLEKTIV AUTORŮ. Metodické pokyny pro farmakoterapii nádorové bolesti. Bolest, 2004, 7, Suppl. 1, s. 4–8.
Sláma, O.; Šev čík, P.; Vorl íček, J. Léčba bolesti u onkologických nemocných. Postgraduální medicína. 2003, 5, 1, s. 77–86. ISSN 1212-4184.
Sláma, O. Průlomová bolest – nejčastější klinické formy, způsoby hodnocení a základní strategie léčby (přednáška). Praha: 2. pražské mezioborové onkologické kolokvium, 27.–28. 1. 2011, Hotel Pratur, Praha.
Lej čko, J. Praktická doporučení léčby průlomové bolesti (přednáška). Praha: 2. pražské mezioborové onkologické kolokvium, 27.–28. 1. 2011, Hotel Pratur, Praha.
Novotn ý, J. Umění paliativní léčby v onkologii (přednáška). Praha: 2. pražské mezioborové onkologické kolokvium, 27.–28. 1. 2011, Hotel Pratur, Praha.
Souhrn Paliativní péče představuje způsob zvyšování kvality života pacientů a jejich rodin, potýkajících se s problémem těžkých nemocí. Jejím hlavním cílem je tlumit trvalou bolest, která může přecházet do bolesti průlomové. Klíčová slova: paliativní péče, průlomová bolest, opioidy, z áchranná medikace
O autorovi| Lucie Göröghová1, Sandra Kuthanová, DiS.2 Transfuzní oddělení VFN, Domácí péče Most k domovu o. s.1, Jednotka intenzivní metabolické péče VFN2 (kohoutice88@seznam.cz)