Včasné zapojení paliativní péče do komplexní onkologické péče má významný vliv na kvalitu i délku života pacientů s pokročilým onemocněním. U všech onkologických pacientů je třeba aktivně zjišťovat potřebu paliativní péče. Tato péče by měla být poskytována současně s protinádorovou léčbou. Onkologická centra by měla usilovat o reálnou dostupnost všech složek paliativní péče.
Klíčová slova
paliativní péče * pokročilé onemocnění * kvalita života
Summary
Slama, O., Sochor, M. Palliative care as a part of complex oncologic care Early integration of palliative care (PC) into comprehensive cancer care has a significant impact on both the quality of life and overall survival in patients with advanced disease. The need of palliative care should be actively screened in all patients. PC should be provided concurrently with anti-tumor therapy. Oncological centers should strive for the availability of all types of PC.
Key words
palliative care * advanced stage of disease * quality of life
Kdy je u onkologického pacienta indikováno zahájení paliativní péče?
Přes nesporné úspěchy moderní onkologie zůstává skutečností, že v ČR každoročně více než 26 000 pacientů v důsledku svého nádoru nebo související komplikace umírá. Poslední rok, měsíce a týdny života tito pacienti žijí s pokročilým nádorovým onemocněním, trpí nepříjemnými symptomy, více či méně si uvědomují život ohrožující charakter nemoci a této skutečnosti se různým způsobem přizpůsobují. Musí se adaptovat na narůstající omezení a ztráty, které s sebou nemoc přináší. Onemocnění má také závažné důsledky pro jejich nejbližší sociální okolí („rodinu“) - emocionální, praktickoorganizační i finanční. Tito pacienti v posledním roce života většinou podstupují různé modality nekurativní (ale přesto nejednou velmi náročné) protinádorové léčby a obvykle teprve několik měsíců (často však až několik týdnů) před smrtí je další protinádorová léčba vyhodnocena jako neprospěšná a u pacientů je zahájena „symptomatická paliativní péče“. Na řadě onkologických pracovišť jsou pacienti v této situaci odesláni do péče praktických lékařů, agentur domácí péče, spádových interních oddělení a spíše výjimečně domácích a lůžkových hospiců (v roce 2013 zemřelo v lůžkových hospicích v ČR 3200 onkologických pacientů, tedy asi 12 % ze všech úmrtí na nádorové onemocnění; medián délky pobytu onkologických pacientů v lůžkových hospicích je 10 dní). Na některých onkologických pracovištích je pacientům na symptomatické paliativní péči nabízena možnost pravidelné ambulantní péče v onkologické ambulanci nebo ve specializované ambulanci onkologické paliativní péče. V obecně rozšířeném modelu je paliativní péče přístup, který začíná poté, co jsou vyčerpány možnosti kauzální, tj. protinádorové léčby. Paliativní péče je pak pacientovi nabízena v posledních týdnech a dnech života. Je v tomto pojetí chápána (zdravotníky, ale i pacienty a jejich rodinami) jako „terminální péče“, jako péče v situaci „ když už se nedá nic dělat“. Toto pojetí znázorňuje Obr. 1.
V posledních letech jsme však svědky výrazné proměny v chápání významu a postavení paliativní péče. Několik studií prokázalo, že kvalifikovanou léčbu symptomů, otevřenou podpůrnou komunikaci, psychologickou a sociální péči stejně jako férovou komunikaci o prognóze a dosažitelných cílech léčby potřebují všichni pacienti s pokročilým nevyléčitelným (= inkurabilním) onemocněním, a to v celém průběhu léčby. Časné zahájení paliativní péče má signifikantně příznivý vliv na kvalitu života i jeho délku. Ukazuje se potřeba nově definovat paliativní péči a její vztah k protinádorové léčbě. Definice paliativní péče
Paliativní péče je komplexní, aktivní a na kvalitu života orientovaná péče poskytovaná pacientovi, který trpí onemocněním v pokročilém nebo konečném stadiu. Cílem paliativní péče je zmírnit bolest a další tělesná a duševní strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým.
Paliativní péče by měla být poskytována současně se všemi modalitami onkologické léčby zaměřenými na ovlivnění nádorové nemoci a na prodloužení přežití. V situaci, když byly možnosti protinádorové a život prodlužující léčby vyčerpány nebo si je pacient nepřeje, se paliativní péče stává hlavním léčebným přístupem. Vzájemný vztah paliativní péče a protinádorové léčby vyjadřuje Obr. 2.
Kteří pacienti potřebují paliativní péči
Potřebu paliativní péče je třeba předpokládat u následujících skupin pacientů:
1. pacienti s obtížně zvládnutelnými tělesnými symptomy,
2. pacienti se závažným psychickým distresem v souvislosti s nádorovým onemocněním a jeho léčbou,
3. pacienti s výraznými interními a psychiatrickými komorbiditami,
4. pacient, který odmítá protinádorovou léčbu a žádá výhradně symptomatickou paliativní péči,
5. pacienti s předpokládanou délkou přežití ? 6 měsíců Indikátory limitované prognózy:
metastatické onemocnění nádorů rezistentních na systémovou léčbu,
špatný celkový stav: ECOG ? 3 nebo KI ? 50 %,
mozkové a meningeální metastázy,
recidivující hyperkalcémie,
syndrom horní duté žíly,
recidivující delirantní stavy,
syndrom maligní střevní obstrukce,
syndrom míšní komprese,
progredující kachexie,
recidivující maligní výpotky (ascites, fluidotorax).
Cíle onkologické péče u pacientů s limitovanou prognózou
Stav pacienta s přepokládanou prognózou kratší než 6 měsíců je třeba považovat za specifickou klinickou situaci. Zásadně důležitým cílem léčby se stává udržení dobré kvality života. Ošetřující lékař by měl pacienta přiměřeným způsobem informovat o dalším předpokládaném průběhu onemocnění a společně s ním stanovit cíle další léčby a péče.
Před zahájením nekurativní (paliativní) systémové protinádorové léčby je pacienta třeba otevřeně informovat (na základě publikovaných studií a dostupné evidence), jaký může mít léčba vliv na délku a kvalitu života ve srovnání s komplexní symptomatickou paliativní péčí.
V případě předpokládané prognózy délky přežití v řádu týdnů obvykle není pokračování v protinádorové léčbě pro pacienta prospěšné. Výlučným cílem léčby a péče by se mělo stát zmírnění symptomů a zajištění celkového komfortu v závěru života.
U pacientů s předpokládanou prognózou přežití v řádu týdnů až několik měsíců je třeba zvažovat a pacientům aktivně doporučovat specializovanou paliativní péči (domácí nebo lůžkový hospic, oddělení paliativní péče).
Závěry pro praxi
Včasné zapojení paliativní péče do komplexní onkologické péče má významný vliv nejen na kvalitu, ale i délku života pacientů s pokročilým onemocněním.
U všech onkologických pacientů je třeba aktivně zjišťovat potřebu paliativní péče (viz Identifikace pacientů s potřebou paliativní péče) a tato péče by měla být poskytována současně s protinádorovou léčbou.
Za zajištění náležité paliativní péče je zodpovědný ošetřující lékař-onkolog. Péče by měla být poskytována ve spolupráci se specialisty na paliativní medicínu a ostatní obory (např. klinická výživa, algeziologie, psychologie, sociální poradenství, pastorační péče atd.).
Ošetřující lékař-onkolog by se měl podílet na zajištění paliativní péče i v situaci, kdy byly možnosti protinádorové léčby vyčerpány nebo je pacient odmítl.
Paliativní péče je nedílnou součástí komplexní onkologické péče. Onkologická centra (OC) by měla usilovat o reálnou dostupnost všech složek paliativní péče v rámci OC a rozvíjet spolupráci s ostatními poskytovateli specializované paliativní péče na místní a regionální úrovni (např. lůžkové a domácí hospice).
**
Podpořeno MZ ČR - RVO (MOÚ, 00209805. Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Palliative Care, Version 2.2013, www.nccn.org.
SLÁMA, O., SOCHOR, M., GARNOLOVÁ, P. Paliativní péče. Modrá kniha České onkologické společnosti 2013, ČOS 2013, dostupné na www.linkos.cz.
GREER, JA., JACKSON, VA., MEIER, DE., TEMEL, JS. Early integration pf palliative care services with standard oncology care for patients with advanced cancer. CA Cancer J Clin, 2013, July 15 (Epub ahead of print).
SLÁMA, O., KABELKA, L. VORLÍČEK, J. Paliativní medicína pro praxi. Praha : Galén, 2007, 356 s.
Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP. Standardy paliativní péče 2013. http://www.paliativnimedicina.cz/standardy-normy/standardy-paliativnich-postupu/ standardy-paliativni-pece-2013.
O autorovi| 1MUDr. Ondřej Sláma, Ph. D., 2MUDr. Marek Sochor 1Masarykův onkologický ústav, Brno, Klinika komplexní onkologické péče 2Komplexní onkologické centrum, Liberec e-mail: oslama@mou.cz
Obr. 1 Tradiční chápání vztahu protinádorové léčby a paliativní péče
Obr. 2 Nový model vzájemného vztahu protinádorové léčby a paliativní a hospicové péče
R