Diagnostický pobyt v tomto zařízení je jedním z typů pobytů. K tomuto pobytu jsou určeni klienti s pravděpodobností přechodu do péče v závěru života. Poskytovaná péče je péčí paliativní, ale při intervenování obtíží existuje pravděpodobnost zlepšení stavu.
Pacient, který podle žádosti a informace z předchozího pracoviště je ve velmi špatném stavu, může být přechodně i stabilizován, nicméně prognostické ukazatele jsou nepříznivé, s prognózou maximálně do 3.–6. měsíců. Před přijetím jsou pacient i rodina informováni, že stav se může stabilizovat, ale také posunout do paliativního režimu a rozhodovat se bude v horizontu 1–2 měsíců od začátku pobytu na základě zhodnocení multidisciplinárního týmu hospice. Nejčastěji to jsou old-old senioři (nad 80 let věku) v dekompenzovaném syndromu geriatrické křehkosti, s rizikem rozvoje či s rozvojem syndromu terminální geriatrické
deteriorace, imobilizačním syndromem, dekubity, malnutricí a často i s minimální kvalitativní poruchou vědomí.
Kazuistika 1
Klient uvedený v následující kazuistice byl přijat pro diagnostický pobyt, profitoval z dobře nastavené symptomatické léčby a paliativní péče. Dále potřeboval spíše klidné a stabilní prostředí, ve kterém by se cítil bezpečně. Manželka nemocného využila možnosti pobývat s klientem přímo na pokoji. Nemocný nezůstával sám, obklopovala ho svou přízní. Za hospitalizace se postupně zhojily i dekubity (viz dále). Ve stabilizovaném stavu byl klient propuštěn domů do péče rodiny a praktického lékaře.
Klient G. J. narozen v roce 1933, byl přijat k diagnostickému pobytu s anamnézou: * generalizovaná a neurčená ateroskleróza, * cévní onemocnění mozku NS, * zhoubný novotvar předstojné žlázy – prostaty, * Parkinsonova nemoc, * klient geriatricky křehký a imobilní v lůžku, * sakrální dekubit III. stupně o velikosti 6 x 4 cm s fibrinovým povlakem, okolí rány zarudlé a podrážděné.
Léčba defektu sakra se započala 18. 8. 2011. Rána byla opláchnuta a šetrně vyčištěna pomocí přípravku Prontosan. Tím došlo k rychlému uvolnění a odstranění povlaku z defektu a poškozené buněčné tkáně. Předpokladem přirozeného hojení rány bylo dokonalé vyčištění povleklé spodiny, a proto jsme pokračovali v další léčbě Prontosan gelem. Podrážděné okolí defektu chráněno pomocí krému Menalind. Sekundární krytí tvořila speciální savá komprese Solvaline N, která je pokryta z obou stran jemně perforovanou fólií, neslepí se s ránou a umožňuje atraumatickou výměnu obvazu. Krytí jsme fixovali přilnavým a elastickým filmem – Suprasorb F –, který ránu chrání před znečištěním a proniknutím mikroorganismů, což je v této oblasti obzvlášť důležité. Oplach, vyčištění a aplikace vhodného množství gelu bylo prováděno obden. Defekt se úspěšně čistil, mírně secernoval a okraje byly klidné. Dne 22. 9. 2011 byla velikost rány 4 x 2 cm s převládající granulační tkání, pokračováno bylo v aplikaci Prontosan gelu s delší frekvencí převazů, a to po třech dnech. Dne 12. 10. 2011 bylo již v sakrální oblasti patrné vytvoření nové epitelizační tkáně s malou plochou 1 x 1 cm granulace, rána byla téměř dohojena. Křehkou tkáň jsme chránili filmem (Suprasorb F). U tohoto klienta byl rovněž dekubit na patě LDK. Opět se jednalo o hluboké poškození tkáně – dekubit III. stupně, místy s drobnými nekrotickými ploškami. Rozměr této rány byl (při příjmu klienta 18. 8. 2011) 6,5 x 5 cm. Defekt jsme oplachovali a šetrně čistili roztokem Prontosan. Další ošetřování pomocí Prontosan gelu bylo pro klienta bezbolestné a velmi dobře tolerováno. Udržením vlhkého prostředí se podařilo odloučit nekrotickou tkáň a povzbudit novou granulaci, okraje rány jsme chránili Menalind krémem. K sekundárnímu krytí byla použita komprese Solvaline N, která společně s elastickou a přilnavou vrstvou Suprasorb F tvoří dokonalou fixaci. Pro ochranu paty a zmírnění tlaku na podložku jsme přikládali antidekubitní papuče, čímž docházelo k odlehčení místa defektu. Na lůžku klienta byla preventivně použita matrace s proměnlivým tlakem a stanoven interval pravidelného polohování (po 2 hodinách). Výměna krytí byla prováděna obden. Dne 22. 9. 2011 byl rozměr rány podstatně menší, a to 2 x 1,5 cm. V tomto úspěšně nastaveném ošetřování jsme pokračovali dále, ale s delší převazovou frekvencí, a to až po třech dnech. Dne 12. 10. 2011 byla pata LDK pokryta epitelem a zbýval již pouze malý ostrůvek nově vytvořené granulační tkáně. Zachováním tohoto postupu jsme dosáhli zhojení defektu. Nově vytvořenou tkáň stačilo dále jen promazávat ochranným krémem Menalind a pravidelně kontrolovat stav kůže.
Kazuistika 2
Během pobytu klienta v našem zařízení bohužel docházelo k jeho celkovému slábnutí (anemizace, kachektizace). Cílem péče bylo provádět co nejméně bolestivé a traumatizující převazy. V posledních dnech byla panu F. J. poskytována spíše paliativní péče – především léčba bolesti a snaha o maximální komfort klienta.
Klient F. J. narozen r. 1930 byl přijat k diagnostickému pobyt s anamnézou: * Ca prostaty, * hypertenze, * chronická gastritis, * ICHDKK, * chronická anemie, * stp. opakovaných uroinfektech, * varixy DKK, * rozsáhlá cirkulární ulcerace na PDK, * kachexie, imobilita Defekt – ulcerace pravého bérce – z 5. 9. 2011: žlutě povleklá rána se zapáchající sekrecí, okraje nepravidelné se suchými krustami. Okolí defektu suché, šupinaté a zarudlé.
Pro podporu hojení rány a snížení osídlení nežádoucími mikroorganismy byl k dezinfekci použit superoxidovaný roztok Debriecasan. Promazáním okolí olejem Menalind byla odloučena šupinatá vrstva a suchá krusta na okrajích. Poté jsme přímo na spodinu rány aplikovali Debriecasan aquagel, okolí defektu bylo ošetřeno ochrannou zinkovou pastou tak, aby se předešlo maceraci kůže. Sekundární savou vrstvu tvořilo Solvaline N a kompres Zetuvit, které nadbytečnou a hojnou sekreci absorbovaly. Toto ošetření jsme prováděli s dvou- až třídenní frekvencí, podle prosáknutí sekundárního krytí. Vzhledem ke zhoršujícímu se celkovému stavu klienta a bolestivosti defektů bylo nutné vždy před tímto ošetřením podat analgetika. Rána byla po 12 dnech ošetřování a opakovaných převazech bez povlaků, spodina čistá a okolí klidné.
Závěr
Základem a cílem této naší ošetřovatelské péče je zachovat kvalitu života v preterminální a terminální fázi onemocnění s komplexním přístupem – odstranit, či alespoň zmírnit obtíže nemocného a musíme brát ohled na jeho psychický, sociální, kulturní a duševní stav. O vše pečujeme současně, jedno nesmí být izolováno od druhého. Podpora a provázení těžce nemocných a umírajících pacientů a jejich blízkých je hlavní náplní zdejšího multidisciplinárního týmu. Podle individuálních potřeb jsme nablízku také nejbližším členům rodiny. Snažíme se zajistit komplexní péči a přiblížit se co nejvíce domácímu prostředí. V atmosféře klidu a vzájemného porozumění přistupujeme ke klientům a snažíme se rozvíjet odbornou úroveň hospicové péče moderními poznatky a postupy.
Souhrn Chronická rána zasahuje všechny úrovně lidské osobnosti, zhoršuje kvalitu života. Člověk strádá v rovině tělesné, duševní, duchovní a sociální. Do všech těchto úrovní musí směřovat i naše léčebné a ošetřovatelské uzdravující úsilí. V paliativní péči často není naším primárním cílem zhojení ran – někdy to ani není možné –, nýbrž co nejrychlejší přinesení úlevy od bolesti a dalších projevů chronické rány. Obě uvedené kazuistiky popisují péči o defekty u klientů, kteří byli vzhledem ke svému základnímu onemocnění v celkově špatném zdravotním stavu. Tím spíše každý provedený krok, který byl pro takto nemocného klienta co nejméně bolestivý a vedl ke zlepšení stavu defektu, ba dokonce k jeho úplnému zhojení, je pro nás považován za úspěch a další velkou motivaci. Klíčová slova: defekt, léčba, pocit bezpečí, přízeň rodiny, zhojení, stabilizovaný stav, bolest, analgetika, šetrné převazy, slábnutí, podpora nemocného
O autorovi| Kamila Šenkyříková, Dům léčby bolesti s Hospicem sv. Josefa, Rajhrad (senkyrikovakamila@seznam.cz)