Epidermální karcinomy, tj. zhoubné nádory s původem v krycím epitelu, představují více než 90 % zhoubných nádorů v oblasti hlavy a krku (Poruban et al., 2008, s. 116). Typický pacient s nádorem hlavy a krku je muž nad 50 let, s nižším socioekonomickým zázemím, nesprávnou životosprávou, malhygienou ústní dutiny, kuřák, alkoholik, který většinu času tráví v nevhodně větraných a zakouřených prostorech (Jurga, 2010, s. 849). Léčba pokročilých karcinomů hlavy a krku je multimodální a hlavními léčebnými modalitami jsou chirurgická léčba a radioterapie. Chemoterapie se v léčbě dostala na kvalitativně vyšší úroveň v devadesátých letech 20. století zavedením platinových derivátů. Zvýšil se počet dosažených kompletních remisí a dosáhlo se prodloužení intervalu progrese onemocnění. Novou etapou v léčbě pokročilých karcinomů hlavy a krku se v současnosti stává použití monoklonových protilátek. Prognóza se liší podle jednotlivých podtypů a lokalizací, pokročilosti onemocnění.
Podstatné je, že 60–70 % onemocnění se diagnostikuje v pokročilém stadiu. Výsledky léčby pokročilých nádorů se dlouhodobě pohybují v rozmezí 0–60 % nemocných přežívajících 5 let, při výskytu regionálních metastáz 45–90 % a vzdálených metastáz mezi 10–30 %.
Onemocnění a jeho léčba mají devastující vliv na celkový sociálně-zdravotní stav pacienta určující kvalitu života (Poruban et al., 2008, s. 116).
Neoddělitelnou součástí léčby pacienta s diagnózou nádoru hlavy a krku je ošetřovatelská péče, která je zaměřena zejména na problémy pramenící z primárního ložiska nádorového procesu a samotného léčebného postupu. Ošetřovatelské problémy souvisejí s poruchou příjmu potravy a tekutin, poruchami dýchání, bolestí, narušenou komunikační schopností, depresí, sociální izolací, narušenou integritou kůže s pocitem změněného obrazu těla. Progrese nádorového procesu způsobuje hnilobný zápach, který diskriminuje pacienta. Pacient se vyhýbá kontaktu s okolím, ale většinou i kontaktu se stejně postiženým pacientem. Rodinní příslušníci také velmi těžce snášejí onemocnění své blízké osoby. Často se stává, že rodina se svým způsobem distancuje, protože samotný pohled na devastační výraz tváře, ale i hnilobný zápach je pro rodinné příslušníky nesnesitelný. Ošetřovatelská péče o pacienty s nádorem hlavy a krku je náročná.
Kazuistika
V březnu 2005 byla u 64letého pacienta stanovena diagnóza karcinom margo linguae 1. dx., histologicky rohovatějící epidermoidní karcinom, podle TNM klasifikace G2, tubulární typ, iniciálně pT3pNOpMO, t. č. T4N0M0. Nejprve byl léčen chirurgicky s následnou externí radioterapií.
V červnu 2009 došlo k lokální recidivě, byla aplikována chemoterapie – 9 cyklů paliativní chemoterapie (Taxol + cDDP), po 8. cyklu jen solo paclitaxel pro neuropatii.
V březnu 2011 nastala opět lokální recidiva, fistula submentálně vpravo, infiltrace a patologická zlomenina mandibuly. Pro zhoršení dýchání a polykání zavedena tracheostomie, PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie). Chirurgický paliativní zákrok – odstranění mandibuly. Pacient zařazen do studiové léčby zalutumumabem. V anamnéze pacienta je uváděna genetická predispozice k nádorovému onemocnění. Pacient pracoval jako číšník, kuřák (20 cigaret za den), alkohol konzumoval poměrně často (zejména pivo a tvrdý alkohol), zanedbával hygienu ústní dutiny, jakož i preventivní prohlídky u stomatologa. Pro progresi nádorového procesu vedoucího ke zhoršenému dýchání a poruchám příjmu potravy u pacienta zavedena tracheostomie a PEG.
V květnu 2011 pacient přijat na Onkologickou kliniku v Trnavě pro bronchopneumonii l. dx. za účelem intravenózní aplikace ATB léčby. Pacient v příjmové ambulanci projevoval odmítavý postoj k hospitalizaci, avšak po správně vedené formě komunikace lékaře a sestry pacient s hospitalizací souhlasil. Po předcházejících negativních zkušenostech pacient požadoval od ošetřovatelského personálu samostatný pokoj, protože intenzivně pociťoval svůj změněný obraz těla. Uvědomoval si, že narušená integrita kůže způsobuje hnilobný zápach a spolupacienti projevují odmítavý postoj být s ním hospitalizováni na jednom pokoji. Narušený obraz těla v oblasti tváře souvisel s devastačními změnami nádorového procesu.
Průběh hospitalizace: Pacient byl izolován v samostatném pokoji, zahájena intravenózní aplikace ATB pro přetrvávající bronchopneumonii. U nemocného se projevily deprese, odmítal komunikaci s ošetřovatelským personálem, což si vyžadovalo komplexní péči ošetřovatelského personálu. Ošetřovatelské intervence byly zaměřeny na uspokojení potřeb pacienta. Sesterský plán péče se zaměřil na hygienickou péči, zvýšenou hygienu ústní dutiny, polohování pacienta, prevenci vzniku dekubitů, ošetřování PEG, ošetřování a odsávání z tracheostomické kanyly, ošetřování defektu v oblasti tváře a krku, péči o vyprazdňování moče a stolice, péči o výživu a příjem tekutin, aplikaci p. o. léků, aplikaci ATB i. v. a podpůrné léčby, sledování vitálních funkcí, komunikaci a psychickou podporu pacienta a rodinných příslušníků. Pacient odmítal p. o. příjem potravy a tekutin, proto mu byla podávána výživa (Nutrison) a tekutiny do PEG. Taktéž pacient odmítal perorální aplikaci léků, proto bylo nutné je aplikovat intravenózní formou. Pro bolesti byl pacient léčen silnými opioidy (transdermální náplast Fentanyl 100 µg). V souvislosti s aplikací silných opioidů se u pacienta rozvinula obstipace. Terapie obstipace spočívala v podání Glycerine supp., Duphalac sirup p. o.
Sestry při jednotlivých ošetřovatelských postupech s pacientem komunikovaly, ten však verbálně i neverbálně projevoval odmítavý postoj k ošetřovatelskému personálu i k návštěvě manželky. Z rodinných příslušníků pacienta navštěvovala pouze manželka, pro kterou bylo jeho onemocnění psychicky velmi náročné. Syn s pacientem přerušil kontakt, během opakovaných hospitalizací otce nenavštívil. Podpůrná osoba pacienta – manželka – opakovaně hovořila s ošetřujícím lékařem a sestrami kliniky, projevovala lítost nad momentálním psychickým stavem svého manžela. Časem však vhodným přístupem sestry docílily zpětné komunikační vazby od pacienta, který se rozhovořil o svých problémech, zejména pocitu hanby za svůj narušený vzhled v oblasti tváře. Domníval se, že svým změněným vzhledem na sebe upoutává zvýšenou pozornost a stává se terčem posměchu lidí. Sestry však pacientovi vysvětlily, že na klinice může mít během své hospitalizace pocit jistoty a bezpečí, nebude poutat pozornost spolupacientů ani personálu kliniky. Pacient nadále udával obavu, zda není své manželce na obtíž a že jeho žena také pociťuje hanbu za jeho změněný výraz tváře. Sestry se pacientovi snažily vysvětlit, že se manželka trápí jeho odmítavým postojem a nemá pocit hanby způsobený jeho změněným vzhledem (v oblasti tváře).
Protože klinika nedisponuje klinickým psychologem, sestry konzultovaly psychický stav pacienta s ošetřujícím lékařem. Pacientovi byla psychiatrem ordinována antidepresiva. Na základě úspěšných ošetřovatelských intervencí a vlivem antidepresivní léčby došlo postupem času v psychice pacienta k pozitivní změně. Pacient otevřeně komunikoval s ošetřovatelským personálem, spolupodílel se na jednotlivých ošetřovatelských intervencích, zapojoval se do hygienické péče, opět začal přijímat p. o. léky a malé množství tekutin. Projevoval také zájem o společenské dění, sledoval televizi, ošetřovatelský personál požádal o opatření novin a časopisů. Pacient se přestal sociálně izolovat a začal navštěvovat společenskou místnost pro pacienty. Manželka pacienta projevila spokojenost s psychickou změnou svého manžela, i když signalizovala, že takováto psychická pohoda jejího manžela je pouze určitým přechodným stavem. S velkou pravděpodobností dojde pár dní po příchodu do domácí péče opět ke změně psychického stavu.
Pacient byl po třech týdnech hospitalizace a zlepšení klinického stavu propuštěn do ambulantní péče. Lékař doporučil kontrolu v onkologické ambulanci za účelem pokračování v onkologické léčbě. Manželku pacienta jsme edukovali o potřebné ošetřovatelské péči, ošetřování PEG, aplikování výživy a tekutin do PEG, ošetřování a odsávání z tracheostomické kanyly, ošetřování defektu v oblasti tváře a krku, aplikaci p. o. léků. Péče o pacienta s nádorem hlavy a krku v domácím prostředí je po fyzické a psychické stránce náročná. Pozitivně lze hodnotit oporu a ochotu manželky pacienta, která se o manžela starala v jeho domácím prostředí.
Závěr
Výskyt nádorů hlavy a krku má v současné době mírně stoupající tendenci. Pokrokem v léčbě těchto nádorů by mohlo být i zařazení vhodných preventivních programů zaměřených zejména na rizikové skupiny obyvatelstva. Ošetřovatelská péče poskytovaná pacientům s nádory hlavy a krku je náročná. Ošetřovatelský personál se častokrát setkává s neochotou a nespoluprací pacientů na léčebném procesu. Nesmíme nikdy zapomínat na individualitu pacienta a je nezbytné k němu přistupovat s úctou a respektem.
Literatura
JURGA, L. et al. Klinická a radiačná onkológia 1+2. 1. vyd. Martin: Osveta, 2010. 849 s. ISBN 978-80-8063-302-8. PORUBAN, D. et al. Cielena liečba karcinomu hlavy a krku – kazuistika. Onkológia. 2008, roč. 3 (2) s. 116. ISSN 1803-5345.
**
Souhrn
Přístup ošetřovatelského personálu v péči o onkologického pacienta je velmi náročný. Každý pacient je jedinečný, a proto potřebuje ze strany ošetřovatelského personálu individuální přístup. Příspěvek prezentuje ošetřovatelskou péči o pacienta s diagnózou nádoru hlavy a krku. Vzhledem k narušenému obrazu těla jsme se v ošetřovatelské péči zaměřily zejména na psychickou podporu pacienta. Klíčová slova: nádory hlavy a krku, ošetřovatelské intervence, komunikace, pacient, sestry
O autorovi| Mgr. Edita Zezulková1, PhDr. Andrea Botíková, Ph. D.2, PhDr. Karin Liptáková2 Onkologická klinika FN Trnava1, Katedra ošetrovatelstva, Fakulta zdravotnictva a socialnej práce, Trnavska univerzita v Trnave2 (edita.zezulkova@gmail.com)