K trvalé (permanentní) tracheostomii se přistupuje nejčastěji u pacientů s maligními nádory hrtanu s indikovanou totální laryngektomií, dále u pacientů s rozsáhlými laryngofaryngeálními nádory a u pacientů s anomáliemi hrtanu. Dočasná tracheostomie se provádí u pacientů, které je možné s odstupem času dekanylovat a tracheostoma spontánně nebo chirurgicky uzavřít. Urgentní (akutní) tracheostomie je indikována u náhlých stavů, např. úplné obstrukce hrtanu. K zajištění průchodnosti dýchacích cest se používají tracheostomické kanyly – kovové a plastové.
Péče o TSK je pro pacienta velice náročná, vyžaduje důkladnou fyzickou, ale zejména psychickou přípravu. Nácvik sebepéče se odehrává pod odborným vedením sestry. Sestra pacienta seznámí s problematikou již před propuštěním. Pacient v nácviku sebepéče o tracheostomickou kanylu pokračuje ve vlastním domácím prostředí pod vedením sestry ADP. Sestra edukuje a seznámí pacienta se samotným onemocněním, pomůckami, provede praktickou ukázku. Edukuje v toaletě dýchacích cest a nácviku a aplikaci inhalační směsi, dále v zásadách hygieny a aseptické péče o pomůcky.
V případě, že pacient není schopen péči o tracheostomickou kanylu plně zvládnout, přechází plně péče na ošetřující personál.
Kazuistika
Pacientka M. P., 83 let, vdova, žije sama v domě s pečovatelskou službou. Do ADP byla přeložena z plicní léčebny. Pacientce byla pro dušnost při opakovaném laryngospasmu, chronickém respiračním selhání a chronické bronchitidě v květnu 2011 vytvořena tracheostomie.
Základní a vedlejší diagnóza: Chronické respirační selhání, stav po pneumonii, zavedení TSK pro opakované laryngospasmy, esenciální hypertenze, aterosklerotická kardiovaskulární nemoc, smíšená úzkostná a depresivní porucha, diabetes mellitus 2. typu na dietě.
Trvalá medikace: Euphylin 200 mg tbl., Furon 40 mg tbl., Prenesa 4 mg tbl., Kalium chloratum tbl., Torvacard 20 mg tbl., Anopyrin 100 mg tbl., Milurit 100 mg tbl., Lexaurin 1,5 mg tbl., Zodac, Aktiferin cps., Citaleg 20 mg tbl.
Inhalace: Ambrobene gtt. + Atrovent gtt. + Vincentka a 1 ml 3krát denně inhalátorem.
Poskytovaná péče ADP
Výměna TSK, kontrola a péče o stoma, příprava a aplikace inhalační směsi, edukace a vedení k soběstačnosti, nácvik zvládání výměny TSK. * 06315 – Ošetřovací návštěva typ II – časový rozsah 45 min./1x denně, * 06327 – ošetření stomie 1x denně, * 06333 – aplikace inhalační a léčebné terapie 1x denně, * 06137 – výkon sestry v den pracovního klidu nebo pracovního volna
Screeningové a fyzikální vyšetření sestrou
Pacientka při vědomí, zcela orientovaná časem, prostorem i osobou, bez cyanózy, klidové dušnosti, při zakrytí otvoru TSK komunikuje polohlasně vlivem parézy hlasivek. Pacientka s deficitem sebepéče v péči o TSK. Pokus o zvládnutí TSK samotnou pacientkou pod vedením sestry, provázen úzkostí, rychlým nástupem dušnosti. Pacientka péči nezvládá, verbalizuje strach a úzkost z udušení. V anamnéze opakované pády, přesun pouze s pomocí chodítka, ohrožena rizikem pádu (podle screeningového testu 9 bodů). Péči základních denních činností zvládá samostatně, Bartelův test 65 bodů. Výživa a metabolismus – dieta diabetická s omezením kořeněné a dráždivé stravy, BMI 27 (nadváha), příjem tekutin 2500–3000 ml za 24 hodin. Vylučování bez patologických změn.
Při sběru anamnézy Gordonové zjištění zásadního problému zvládání stresových situací v souvislosti s dechovou tísní způsobenou neprůchodností TSK. Pacientka verbalizuje strach z udušení.
Domácí prostředí pacientky zajištěno potřebnými pomůckami prostřednictvím ADP – sada pro výměnu tracheostomické kovové kanyly, převazový materiál, PVC fólie, mobilní odsávačka, sterilní odsávací kanyly.
10. 11. 2011: Zahájení edukace teoretickou přípravou, pacientka ihned verbalizuje strach z výměny TSK. Provedeno opětovné vysvětlení jednotlivých kroků. Přípravu pomůcek zvládá, během samotné výměny třes rukou, zrychlené dýchání, pacientka sama výměnu není schopna zvládnout, iniciativu přebírá sestra ADP. Aplikace TSK provedena sestrou. Obsluhu a aplikaci inhalační směsi zvládá.
11. 11. 2011: Psychická příprava pacientky, souhlasí s pokusem o nácvik výměny TSK. Příprava pomůcek, pacientka provádí extubaci kanyly a aseptické ošetření stomatu před zrcadlem. Při pokusu o intubaci nové kanyly opět třes rukou, nervozita, náhle dušnost, pacientka neverbálně dává signál, že výměnu není schopna zvládnout. Sestra okamžitě odborně zasahuje. Po stabilizaci celkového stavu pacientky reedukace v postupu při výměně TSK. Pacientka nyní odmítá jakoukoli spolupráci. Edukace odložena, do stabilizace psychického stavu pacientky péče plně zajištěna sestrou ADP. Objektivně dýchání čisté, expektorace hlenu v normě.
13. 11. 2011: Předchozí den večer volána pacientce RZP. Pacientka zavadila při koupeli o TSK a vytáhla si ji. Sama nebyla schopna podle edukačního postupu kanylu zavést pro nervozitu, vystupňovaný pocit tísně z udušení, dušnost. Vlivem stresové situace nezvládla ani kontaktovat pohotovostní službu ADP, proto volala RZP. Pacientce byla poskytnuta první pomoc RZP. Tato negativní zkušenost pacientku natolik psychicky rozrušila, že nebylo možné vyžadovat pokračování v edukacích.
18. 11. 2011: Při příchodu sestry byla pacientka dušná, TSK neprůchodná, výrazná produkce hlenu. Sama nebyla schopna extubace pro výrazný třes rukou. Nebyla schopna uvolnění fixačního obinadla. Provedena extubace kanyly, aseptické odsátí a zprůchodnění dýchacích cest, nová intubace. Pacientka se zklidnila, dýchání čisté. Doporučeno zvýšení frekvence inhalací. 12. 12. 2011: Zhodnocení předchozích dnů – opakované edukační pokusy s cílem zvládání sebepéče o TSK. Neúspěšné, pacientka výměnu nezvládá, psychicky velmi labilní, okamžitě dochází k rozrušení a dušnosti. Po domluvě s ošetřujícím lékařem bude výměna TSK prováděna pouze sestrou. Edukace nadále probíhala pouze v oblasti životosprávy, pitného režimu, zlepšení kvality života a hybnosti, obsluhy inhalátoru.
Závěr
Cílem sester ADP bylo navázat na zahájenou edukaci pacientky v sebepéči o TSK před dimisí. Předpokladem bylo, že domácí prostředí bude mít pozitivní vliv na pacientku a zároveň i na zvládnutí péče o TSK. Psychický stav pacientky a vystupňovaný strach z potenciálních potíží bohužel neumožňuje splnění stanoveného cíle.
Literatura
Juřeníková, P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada Publishing, 2010. 77 s. ISBN 978-80-2472171-2.
VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola. Multimediální trenážér ošetřovatelské péče – výuka. Hradec Králové: Leden 2010 – prosinec 2012, [online]. Dostupné z: http: ose.zshk.cz/vyuka/uvod.aspx [citováno 4. 3. 2012]
Souhrn Nácvik sebepéče o tracheostomickou kanylu (TSK) je pro pacienta velice náročný, zahajuje se co nejdříve, ještě před dimisí do domácí péče. V domácím prostředí pokračuje nácvik péče pod odborným vedením sestry agentury domácí péče (ADP), s cílem dosažení maximální samostatnosti a soběstačnosti. Klíčová slova: tracheostomie, tracheostomická kanyla, pacient, domácí prostředí, agentura domácí zdravotní péče
O autorovi| Bc. Kateřina Nováková Agentura domácí zdravotní péče, IVAS s. r. o., České Budějovice (novakova.vseos-k@seznam.cz)