Artroskopie se provádí na operačním sále, nejčastěji v regionální nebo celkové intravenózní anestezii. Délka operačního výkonu závisí na obtížnosti prováděného zákroku. Artroskopii lze teoreticky provést u kteréhokoli kloubu lidského těla, nejčastěji se artroskopují klouby kolenní, ramenní, méně často hlezenní, loketní a zápěstí. Tato metoda umožňuje pomocí kamery a monitoru přímý pohled na kloubní povrch, vazy, menisky a pouzdro. Obvykle se provádí při podezření na poškození některé z výše uvedených struktur.
Minimální riziko a zátěž pro pacienta jsou dány možností použít pouze dvě až čtyři asi 0,5 centimetru dlouhé incize, což současně umožňuje výrazně zkrátit hospitalizaci a rekonvalescenci. Ve srovnání s operačními metodami, při nichž se kloub musel otevřít, se doba návratu do běžného života krátí na minimum.
Každá operace, plánovaná nebo urgentní, je nefyziologický zásah, na který organismus reaguje, a to jak před operací, tak po ní. Artroskopie se provádí uvnitř kloubu, bez jeho otevření, za optické kontroly přenosem obrazu z kamery na obrazovku. Během zákroku je možné ihned provádět ošetření zjištěných poranění. Při artroskopické operaci se používají technologie a materiály, které jsou vhodné pro každého pacienta. Fixační implantáty jsou vyrobeny z titanu nebo z materiálu, který se v průběhu několika let vstřebá a je tak zcela odbourán. Proto je artroskopie metodou číslo jedna ve vyšetření a ošetření kloubů.
Výhody artroskopie oproti otevřené operaci, od kterých se již upustilo: * menší invazivnost * kratší rekonvalescence * lepší přehlednost kloubu než u otevřené operace * minimální zásah do kloubu * menší otok a bolest po operaci Komplikace artroskopie – bývají velmi zřídka, mohou se však vyskytnout: * krevní sraženina v kloubu * infekce – v místě incizí * poškození periferních cév a nervů – minimálně Artroskopie kolene je indikována při poškození zevního či vnitřního menisku (v tomto případě se operatér musí vždy rozhodnout, zda je poškození menisku ještě vhodné řešit přišitím, nebo už jeho odstraněním), při degenerativním poškození kloubní chrupavky, poranění vazů, nestabilitě čéšky, výrůstcích, přítomnosti volných kloubních tělísek.
Po operaci trvá pracovní neschopnost 1–3 týdny – záleží na mnoha faktorech, např. povolání, které pacient vykonává.
Rehabilitace po operaci: Po odstranění menisku je vhodné zpočátku kloub šetřit, tzn. omezit zátěž chůzí, avšak správně kloub rozcvičovat. Po sutuře menisku je třeba umožnit tkáni dobré prohojení. Podle rozsahu postižení a typu sutury umožňujeme rozcvičovat v omezeném rozsahu. Mimo cvičení je nutné používat ortézu. Pacient nesmí 4–6 týdnů na nohu došlapovat.
Pokud byly současně operovány i další struktury, např. vazy, je rehabilitace vedena tak, aby bylo umožněno hojení všech poraněných struktur. Za tímto účelem používáme motorovou dlahu, a to již druhý den po operaci. Rozsah pohybu je do extenze od 0 do 60°, v dalších dnech zvyšujeme rozsah pohybu podle reakce pacienta.
Artroskopie ramene je indikována v následujících případech: * Nestabilita ramenního kloubu – provádí se stabilizace ramene přišitím odtrženého labra zpět na jamku ramenního kloubu a zároveň zpevnění pouzdra.
Impingement syndrom – chronické déletrvající degenerativní onemocnění ramene projevující se bolestmi při zátěži, např. při zvedání končetiny.
Ruptura rotátorové manžety – rotátorová manžeta je soubor šlach svalů lopatky upínající se na hlavici humeru. K poranění manžety může dojít následkem úrazu (pád na rameno, prudký pohyb) nebo na základě degenerativních změn, kdy dochází k jejímu opotřebení. Poškození rotátorové manžety se projevuje od pouhé bolesti až k nemožnosti pohybu ramene. U menších poranění rotátorové manžety, kde není významně poškozena funkce ramene, někdy postačí pouhé začištění trhliny, u větších kompletních poranění se snažíme o sešití této ruptury. V případě sutury manžety je nutné rameno přechodně zafixovat ortézou (Gilchrist), aby došlo k přihojení přišité tkáně. Typ ortézy a délka fixace (4–6 týdnů) závisí na velikosti trhliny.
SLAP léze (Superior Labral tear from Anterior to Posterior) – poškození způsobené odtržením labra glenoidu (chrupavčitovazivový límec) kolem kloubní jamky, který stabilizuje postavení hlavice kloubu v jamce, poškození zasahuje až do úponu šlachy m. biceps brachii (sval mezi ramenem a loktem), který ohýbá loket. Toto poškození vzniká opakovanou mikrotraumatizací při zátěži, pádem na nataženou HK, u některých sportů (např. volejbal). Příznakem je hlavně bolest ramene při zvednutí paže nad hlavu. Pokud jde o odtržení labra, je třeba jej fixovat, k čemuž se používají speciální kotvičky či šroubky, ke kterým se odtržené labrum a část šlachy fixuje. Podle stupně poškození (1–4) se pooperačně rameno znehybní ortézou (Gilchrist) na 4–6 týdnů.
Rozrušení srůstů u ztuhlého ramene.
Vyjmutí (extrakce) kloubních myšek – jde o volná tělíska různé velikosti a původu, např. chrupavky, částečky z vazu, kostní fragment, výstelku, která v rameni volně putují a působí tak potíže při pohybu kloubu.
Artroskopie hlezna je indikována v případě předního či zadního impingement syndromu – nejčastěji při artrotickém postižení hlezenního kloubu vznikne zúžení kloubní štěrbiny výrůstkem. Ten se při artroskopii odstraní a kloub se uvolní. Tato metoda je využívána také při postižení kloubní chrupavky a dalších výkonech, jako je např. extrakce volných kloubních tělísek.
Artroskopie lokte je méně častý výkon, jehož nejčastější indikací je artróza lokte, poúrazové změny, omezení hybnosti lokte, volné fragmenty v kloubu či poškození chrupavky.
Artroskopie zápěstí se provádí nejčastěji z důvodu bolestí nejasného původu nebo při poranění vazů zápěstí. Pooperačně je třeba nosit horní končetiny ve zvýšené poloze, aby se zabránilo vzniku otoku a snížila bolest (šátek). Obvykle je potřeba zápěstí zpevnit pomocí sádrové fixace nebo ortézou.
Předoperační příprava před artroskopií
Artroskopie se obvykle provádí jako plánovaný výkon, tudíž se pacient dostaví do nemocnice den před výkonem. V menším procentu případů se artroskopické operace provádějí i akutně. Do nemocnice pacient přichází s interním předoperačním vyšetřením včetně vyšetření laboratorního, s berlemi (u artroskopie kolene), popřípadě ortézou.
Na oddělení pacienta uložíme, poučíme, sepíšeme ošetřovatelský spis a zajistíme souhlas s operací a hospitalizací. Večer před operací pacienta poučíme, aplikujeme sedativa podle ordinace, připravíme operační pole, poučíme o pitném režimu, hygieně, ženy upozorníme na odlíčení a odstranění šperků.
V den operace před odjezdem na sál podáme premedikaci podle ordinace, přiložíme bandáž na zdravou končetinu – pokud má pacient varixy nebo jen jako prevenci TEN. Zkontrolujeme pacienta, zda nemá zubní náhradu, kontaktní čočky, zda dodržel všechna naše doporučení, a s veškerou dokumentací a s ATB profylaxí (podle ordinace) odesíláme pacienta na sál.
Zvláštní přípravu před operací vyžadují diabetici. Kromě běžné přípravy ráno před operací měříme glykemii, zajistíme venózní vstup a výživu a tyto pacienty zařazujeme do programu přednostně.
Pooperační péče po artroskopii
Péče o pacienta začíná již v předsálí operačního sálu, kdy převezmeme pacienta od anesteziologické sestry a spolu s ním dokumentaci, kterou zkontrolujeme. Přebíráme informace o momentálním stavu pacienta, jeho vitálních funkcích a kvalitě vědomí – vše kontrolujeme po celou dobu, než dovezeme pacienta na oddělení.
Na pokoji sestra upraví pacientovi polohu na lůžku, sleduje, zda nemá bolesti, nauzeu, zda močí, zabezpečí přístup do žíly. Zabezpečí drény proti vytržení i proti tahu za ně, což by pacientovi způsobovalo zbytečnou bolest. Dále sestra dbá na to, aby drény nebyly pod tělem pacienta a nezalamovaly se. V neposlední řadě kontroluje operační ránu a obvaz, pokud prosakuje, ránu naváže. Tlumíme bolesti podle ordinace lékaře, pacienta poučíme o pooperačním režimu a necháme odpočívat.
Veškeré údaje o vitálních funkcích, množství krve v drénu apod. zaznamenáváme do dokumentace. Pokud se stav liší od fyziologických hodnot, ihned informujeme lékaře.
V nemocnici pacient zůstává 2–3 dny. Po propuštění do domácí péče přichází na ambulantní kontrolu asi 10. den po operaci. Podle nálezu je provedena extrakce stehů, převaz operační rány. Kontroly opakujeme po týdnu a po zklidnění kloubu, tzn. netvoří-li se výpotek a rána je klidná, přenecháme pacienta v péči fyzioterapeuta a kontroly provádíme asi v třítýdenních intervalech.
**
Souhrn Artroskopie (ARSC) je v současné době jednou ze základních diagnostických a terapeutických metod u poranění a degenerativních změn kloubů. Je to spolehlivá cesta k diagnóze a také výhodná alternativa ke klasickým operacím kloubů. Klíčová slova: artroskopie, kloub, předoperační příprava, pooperační péče
O autorovi| Marcela Boušová, Úrazové centrum, KZ, a. s., MN ÚL, o. z. Úrazové centrum, KZ, a. s., MN ÚL, o. z. (marcela.bousova@kzcr.eu)