Jmenuji se Anita Reda. V roce 2001 jsem ukončila Vyšší zdravotnickou školu Josefa Podsedníka v Brně, obor diplomovaná všeobecná sestra, a poté jsem pracovala jako sestra nejprve na standardním endokrinologickém oddělení II. interní kliniky a posléze na Jednotce intenzivní metabolické péče téže kliniky ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně.
Chtěla jsem nasbírat zkušenosti ze zahraničí, a proto jsem odcestovala do Velké Británie, kde jsem po dlouhých útrapách dosáhla registrace v tamějším sesterském registru (Nursing and Midwifery Council, NMC). Nyní již třetím rokem pracuji v nemocnici v Brightonu (Brighton and Sussex Universty Hospitals, NHS Trust) a původně z nefrologie jsem později přestoupila na neurochirurgickou jednotku intenzivní péče (Hurstwood Park Neurological Centre).
Rovněž studuji ošetřovatelství na brightonské univerzitě (University of Brighton). Nechci zde srovnávat nesrovnatelné, myslím, že bychom se mohli učit vzájemně jeden od druhého. Co mne však opravdu zaujalo a ráda bych se o tuto zkušenost podělila s českými sestrami, je péče o umírajícího pacienta.
První domácí zkušenost a britská praxe
Dodnes si vzpomínám na svoji první umírající pacientku, na situaci, kterou jsem zažila ještě v ČR. Pacientka přišla do nemocnice v terminálním stadiu rakoviny, nežádala nic jiného než uklidňující morfium. Lékař rozhodl naordinovat morfium intravenózně. Pacientce nebylo možné periferní kanylu zavést, a lékař se tedy rozhodl pro kanylaci centrální žíly. Po asi čtyřiceti minutách neúspěšného snažení, kdy pacientka začala sípat, lékař rozhodl, že kanylace je nemožná, a naordinoval původní - periferní kanylu a i. v. morfium.
Manžel, který doprovázel pacientku, byl odeslán domů s tím, že mu zavoláme, až se pacientce uleví. Asi za půl hodiny jsme posílali telegram, že manželka zemřela. Neřekli jsme již však, že bez morfia (které bylo možné podat i jinak než i. v.), v bolestech, se zvracením… Tato příhoda, byť se udála před mnoha lety na samém prahu mé ošetřovatelské dráhy, ve mně dodnes vzbuzuje negativní vzpomínky. Už tenkrát jsem si říkala, že to není v pořádku, ale nebyla jsem si jistá, jak by to bylo možné řešit jinak.
Dnes už to vím a opravdu to jde jiným způsobem a lépe. Smrt se nevyhne nikomu z nás. Většina lidí zemře v nemocnici. Mojí představou je, aby moji rodiče, přátelé a všichni pacienti umírali důstojně, s respektem a pokud možno za přítomnosti svých nejbližších, jestliže o to rodina má zájem. Ve Velké Británii je tento postup praxí zcela běžnou. V naší nemocnici používáme model, který se nazývá Liverpool Care Pathway (Liverpoolský ošetřovatelský proces, LCP), jenž byl vytvořen nemocnicí v Liverpoolu během několika let výzkumů a sbírání zkušeností.
Tento model vychází z hospicové péče, důraz je kladen na pohodlí pacienta, přítomnost rodiny, respektování práv pacienta, bezbolestné a co možná nejméně traumatické umírání, jak na straně umírajícího, tak na straně pozůstalých. Přitom je dokumentace vypracována tak, že slouží jako nástroj pro celý multidisciplinární tým a poskytuje zcela jednoduché a jednoznačné algoritmy péče o umírajícího. Na prvním místě stojí rozhodnutí celého týmu (stačí zastoupení setry a lékaře), že pacient umírá. V této fázi se z aktivní léčby přejde na péči paliativní.
Pacient musí splňovat určitá kritéria, např. komatózní či polokomatózní stav, neschopnost přijímat tekutiny, neschopnost perorálně požít léky a podobně. Dalším krokem je sběr jakési anamnézy umírajícího - jaké má umírající přání, kontakty na příbuzné apod. Kontrola fyziologických funkcí je v této fázi již kontraindikována, má se za to, že zbytečně zatěžuje pacienta. Tekutiny a potrava přestávají též být žádoucí. Umírající jíst nechce a ani nepotřebuje čili intravenózní nebo jinak podávané tekutiny jsou kontraindikované (vyjma tekutin per os po doušcích, pokud to přispívá k pohodě umírajícího).
Všechna dosavadní medikace je zrušená a podává se pouze medikace, která je součástí LCP. Léků podávaných u umírajícího je pouze několik - morfium na tišení bolesti, cyklizin proti nauzee, hyoscin při nadýmání, midazolam při neklidu či křečích apod. Jediným cílem farmakoterapie je zvýšit pohodlí pacienta. Léky se podávají subkutánně kontinuálně speciální pumpou (je ale možné použít klasický injektomat). Vhodné dávkování je součástí dokumentace, která je předtištěná, takže stačí jeden podpis lékaře.
Pro ošetřující sestru jsou pak předepsané tabulky, kde sestra po 4 hodinách (nebo podle potřeby častěji) kontroluje stav pacienta, např. bolest, nauzeu, hygienu dutiny ústní, polohování, vyměšování a podobně. Tento nástroj je velice jednoduchý na použití a nahrazuje veškerou ostatní dokumentaci. Přítomnost rodiny či kaplana je samozřejmostí. Rodina většinou spolupracuje a postará se o to, aby umírající měl co největší pohodlí, zajistí hygienickou péči, polohování a podobně (a když to trošku přeženu, sestra už si to pak již jen odškrtne).
Liverpoolská nemocnice sdružuje veškeré nemocnice z celého světa, které tento model užívají, a sbírá od nich prostřednictvím auditů informace, jež pak slouží k aktualizaci LCP. V naší nemocnici máme facilitátorku, která se zabývá pouze tímto tématem a školí veškerý personál k tomu, aby LCP správně používal. Registrace v tomto sdružení není povinná, ošetřovatelský proces lze v mírně pozměněné podobě používat i bez oficiální registrace LCP.
Zdravotnické zařízení si může ošetřovatelský proces upravit podle místní kultury, personálního vybavení, zvyklostí a povahy pacientů (např. u pacientů s ledvinným selháním je nutno upravit dávkování léků nebo u pacientů na JIP/ARO je součástí algoritmus na ukončení aktivní léčby při velice nepříznivé prognóze). Nesmí dojít k zaměnění s eutanázií, tento ošetřovatelský proces se opravdu používá pouze u pacientů, u kterých nastala poslední fáze života - umírání.
Důstojné umírání
V našich nemocnicích stále mnoho pacientů umírá osamoceně, v temnotě pokoje, mnohdy za účasti úplně cizích lidí. Potká nás to všechny, a tak se zamysleme nad tím, jak bychom my jednou chtěli umírat nebo jak bychom si přáli, aby umírali naši rodiče. Není to zřejmě nejpříjemnější téma, ale pro nás zdravotníky velice nutné k diskusím. Musíme být se smrtí a umíráním vyrovnaní tak, abychom mohli umírajícím a rodinám poskytnout podporu.
Nejsem naivní a vím, že naše nemocnice mají jiné možnosti, a to zejména v počtu personálu. Tento ošetřovatelský proces ale práci usnadňuje, a navíc zajišťuje péči nejvyšší kvality podle dostupných zdrojů. Ráda zodpovím jakékoli dotazy a eventuálně při některé ze svých cest do ČR poskytnu i osobní návštěvu nebo přednášku na toto téma. Pokud by se našlo oddělení, kde by chtěli tento projekt vyzkoušet, nabízím zcela bezplatnou spolupráci. Nechci, aby lidé umírali tak, jako tomu bylo u mé „první“ pacientky.
O autorovi: Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust, Hurstwood Park Neurological Centre, Haywards Heath, West Sussex, Anglie (anitareda@seznam.cz)