Peripartální krvácení stojí v posledních letech na prvním místě příčin mateřské úmrtnosti v České republice. Tento stav vedl k potřebě vypracovat multidisciplinární doporučený postup řešení akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení.
Klíčová slova
peripartální krvácení * klasifikace * konzervativní léčebné postupy * chirurgické léčebné postupy
Summary
Binder, T. Peripartum bleeding
Peripartum bleeding has been the most common cause of maternal mortality in Czech Republic in recent years. This situation led to the necessity of creating a multidisciplinary set of recommendations for treating acute, life-threatening peripartum bleeding.
Key words
peripartum bleeding * classification * conservative treatment procedures * surgical treatment procedur
Definice
Peripartální krvácení je epizódni, akutní, neočekávanou situací, která může vyústit ve vážné ohrožení zdraví či života rodičky.
Současná stále ještě široce používaná definice peripartálního krvácení formulovaná WHO v roce 1990 jej stanovuje jako „každou krevní ztrátu z genitálního traktu během porodu převyšující 500 ml“.
Rodička při spontánním porodu ztratí peripartálně, tj. během prvních 24 hodin, průměrně 500 ml krve, při porodu císařským řezem pak činí průměrná krevní ztráta 1000 ml. Zdravá rodička v důsledku fyziologických změn v průběhu těhotenství je obvykle schopná tolerovat krevní ztrátu do 1000 ml bez vážnější alterace celkového klinického stavu.(1) Pro krvácení v porodnictví platí, že odhadnout krevní ztrátu může být mnohdy velmi obtížné. Je to z toho důvodu, že část krve je zadržena v děloze nebo v rodidlech, žena může krvácet do paravaginálního prostoru, retroperitoneálně pod široký vaz nebo přímo do peritoneální dutiny.
Samotný fakt, že se krevní ztráta v porodnicích rutinně neměří, ale odhaduje, vede k tomu, že skutečná krevní ztráta obvykle výrazně převyšuje její odhad. Za rozumnou považuji následující radu: krevní ztrátu uvedenou v porodopisu vynásobit dvěma a dostaneme přibližnou skutečnou krevní ztrátu.
Definicí život ohrožujícího krvácení (ŽOK) najdeme v učebnicích hned několik: * ztráta jednoho celého krevního volumu
během 24 hodin, * 50% ztráta krevního volume během
tří hodin, * krevní ztráta narůstající rychlostí
150 ml/min.
Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, je považována akutní krevní ztráta 1500 ml a více.
Epidemiologie
Podle výše uvedené definice WHO peripartální krvácení ve světě komplikuje 10,5 % všech porodů. Podle odhadu postihlo v roce 2000 13 795 000 žen. Okolo 132 000 mateřských úmrtí bylo přímo způsobeno vykrvácením, to představuje 28 % ze všech přímých příčin mateřské mortality. Samozřejmě, že majoritní podíl připadá na nejchudší regiony světa, jako jsou státy subsaharské Afriky a některé regiony a státy jihovýchodní Asie, kde je velmi omezený přístup ke kvalifikované lékařské péči.
I ve vyspělých státech se peripartální krvácení pohybuje na předních příčkách přímých pôrodníckych příčin mateřské mortality - v USA 17 %, ve Velké Británii 16 % a ve Francii 13 %. V České republice tomu velmi pravděpodobně bude obdobně, ale recentní čísla nej sou k dispozici, protože ministerstvo zdravotnictví před několika lety zrušilo povinnost centrálně evidovat mateřská úmrtí.
Klasifikace peripartálního krvácení
Pôrodnícke krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku. Antepartální krvácení je definováno jako krvácení po 24. gestačním týdnu do vlastního porodu plodu. Postpartální krvácení rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hodin po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24 hodinách po porodu do konce šestinedělí.(2) Nejčastější příčinou antenatálního krvácení jsou abrupce placenty, placenta previa a děložní ruptúry.
Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie následována porodními poraněními (Tab. 1). Mezi příčiny ŽOK je třeba v porodnictví řadit DIC, která může sekundárně komplikovat krom výše uvedených stavů těžkou preeklampsií, HELLP syndrom a je vždy spojena s diagnózou embólie plodovou vodou.
Možnosti prevence
Jak uvádí definice, akutní peripartální život ohrožující krvácení je neočekávanou situací. Nejčastějšími příčinami jsou popôrodní hypotonie dělohy a poruchy odlučování placenty. Lze vůbec peripartálnímu krvácení předcházet?
Primární prevence je prakticky nemožná. Sekundární prevenci je možné uplatnit v několika rovinách: 1. Mezi základní preventivní úkony, které mají urychlit odloučení placenty, a tak zmenšit porodní krevní ztrátu, můžeme zařadit aktivní vedení 3. doby porodní. Tato metoda spočívá v A. intravenózni aplikaci uterotonik po porodu hlavičky plodu nebo bezprostředně po porodu plodu, B. časném podvázání pupeční šňůry, C. kontrolované trakci za pupečník. V ČR je aktivní vedení 3. doby porodní rutinně používanou metodou. Ze stejného důvodu se aplikují uterotonika rutinně i v případě, kdy je porod veden císařským řezem.
A. Oxytocin je uterotonikem první volby. Má nejlepší bezpečnostní profil a jeví se jako nejoptimálnější agens. Obvyklá dávka 2IU má však poměrně krátký poločas (18 minut) a omezenou účinnost, proto se často jeho účinek potencuje současným podáním 20 u.g metylergometrinu. Metylergometrin lze podat i následně, není-li podaná dávka samotného oxytocinu dostatečně účinná. Aplikace metylergometrinu je poměrně často provázená nežádoucími vedlejšími účinky, především vyvolává u rodiček nauzeu a zvracení. Je třeba připomenout, že podávání metylergometrinu je kontraindikováno u žen s hypertenzí, HELLP syndromem a preeklampsií. Čtyřikrát až šestkrát prodlouženější uterotonický efekt než oxytocin má jeho derivát karbetocin (duratocin). Jeho účinek je tedy schopen pokrýt první hodinu po porodu, právě kdy nejčastěji dochází k manifestaci postpartálního krvácení. Podává se jednorázově intravenózne v dávce 100 ug. Výrobcem je prozatím doporučován k aplikaci po císařském řezu vedeném ve svodné analgezii. Žádné vedlejší účinky v souvislosti s jeho podáním nebyly zaznamenány. Je možné dohledat řadu literárních odkazů o úspěšném a bezpečném použití karbetocinu po spontánním vaginálním porodu, zatím tedy v „off label“ indikaci. Silný uterotonický efekt má Prostin 15M (carboprostum 250 \ig), podává se v případech, kdy efekt podaného oxytocinu či metylergomtrinu selže. 15M lze aplikovat přímo do děložní svaloviny, intramuskulárně nebo intravenózne. I jeho aplikace může být provázena nežádoucími vedlejšími účinky. Misoprostol prostaglandin Ej se podává perorálně nebo rektálně v dávce 400 až 600 ig. Maximum účinku lze očekávat do 30 minut. Při srovnání s ostatními uterotoniky vykazuje misoprostol nejmenší účinnost.
B. Časné podvázání pupečníku. Z hlediska prevence krvácení je doporučeno podvázat pupeční šňůru do 30 sekund po porodu. Z pohledu neonatologa by se mělo vyčkat s přerušením pupečníku až do chvíle, kdy definitivně dotepe. Novorozenci tím zajistíme zvýšení krevního volumu až o 30 %. Tím dojde ke zvýšení hematokritu a hemoglobinu a tělesných zásob železa a snížení rizika anémie v dětství. Je však třeba konstatovat, že benefit zvýšeného volumu trvá u dítěte jen krátkou dobu, ne déle než tři měsíce. Nezpochybnitelně příznivý efekt má opožděné podvázání pupečníku u předčasně narozených dětí.
C. Kontrolovaná trakce za pupečník. Kontrolovanou jemnou trakci provádíme vždy za děložní kontrakce. Po skončení kontrakce tah za pupečník přerušíme a opět zahájíme při následné kontrakci. Tento manévr vede k rychlejšímu odloučení placenty.
2. Manuální vybavení zadržené placenty. S manuálním vybavením zadržené placenty příliš neotálíme. Ve světě neexistuje konsenzus, za jak dlouho po porodu plodu by měla být placenta vybavena. Časové rozmezí kolísá od 20 minut do jedné hodiny. Krvácí-li žena a placenta není odloučena, musí se vybavit neodkladně.
3. Suspekce na placenta accreta. Pozornost vyžadují stavy po císařském řezu, kdy placenta v následné graviditě inzeruje na přední stěně děložní a překrývá místo jizvy po uterotomii. Riziko, že v místě jizvy, kde nejsou dobré podmínky pro fyziologickou inzerci, placentami klky prorostou do děložní svaloviny, je zvýšené. Proto se již v průběhu gravidity snažíme pomocí ultrazvukového vyšetření a vyšetřením pomocí magnetické rezonance diagnózu placenta accreta potvrdit nebo vyloučit. Výsledky vyšetření však nejsou vždy jednoznačně průkazné. Pokud je diagnóza potvrzena, musíme být připraveni na velkou peroperační krevní ztrátu zajištěním dostatečného množství krevních náhrad k operačnímu výkonu. V několika málo zařízeních v ČR je dostupná metoda selektivní embolizace uterinních artérií. Invazívní radioterapeut ji provádí před vlastním císařským řezem. Poté je proveden císařský řez a většinou je nutné připojit následně i hysterektomii. Krevní ztráta se tímto postupem výrazně sníží.
4. Popôrodní hypotonii dělohy lze ve větší míře očekávat v případě porodu vícečetného těhotenství, porodu makrosomického plodu nebo při výrazném polyhydramniu. Rovněž u protrahovaných porodů a porodů při dlouhodobém odtoku plodové vody se známkami intraamniální infekce lze předpokládat zvýšené riziko poporodního krvácení způsobené hypotonií. Proto je v těchto všech vyjmenovaných případech nutné, být ve zvýšené míře na tuto komplikaci připraven a snažit se rozvoji závažného krvácení předcházet. Opakovaně podáváme uterotonika, pečlivě kontrolujeme děložní tonus a zaznamenáváme pečlivě krevní ztráty v průběhu časného poporodního období. Jen tak dokážeme zachytit projevy krvácení v počátečních stadiích. Rychlá a adekvátní reakce v podobě komplexního odstraňování příčin zabrání v mnoha případech děložní hypotonie rozvoji vážných život ohrožujících komplikací. 5. Porody v ČR se vyznačují velmi nízkou frekvencí operativně ukončovaných vaginálních porodů. Rozdíl proti jiným vyspělým zemím je tak markantní, že se tento údaj objevil i v Cochranově databázi. Příčinou toho stavu je jednak vysoké procento porodů, u kterých je aplikován oxytocin k podpoře děložních kontrakcí, a jednak stále ještě používané různé modifikace Kristelerovy exprese. Augmentace porodu oxytocinem je uznávaným rizikovým faktorem vzniku postpartální hemoragie. Exprese plodu tlakem na děložní fundus přes břišní stěnu ve snaze vyhnout se všeobecně neoblíbenému forcepsu může děložní hypotonii rovněž vyvolat. Navíc, více méně nekontrolovaný průchod hlavičky plodu porodními cestami vede k závažnějším porodním poraněním. Je tedy nanejvýš vhodné používat tyto techniky velmi uvážlivě a velmi opatrně a jejich frekvenci pokud možno co nejvíce omezit. 6. Porodník je po porodu povinen zkontrolovat celistvost porozeného lůžka a celistvost plodových obalů. Má-li podezření, že některé části zůstaly zadržené v děloze, měl by neodkladně provést jejich odstranění revizí děložní dutiny.
Doporučená organizační opatření Při řešení závažného peripartálního život ohrožujícího krvácení je velmi důležitý energický a koordinovaný logistický přístup zdravotnického personálu. V praxi tomu tak bohužel velmi často doposud není. Opožděná reakce a chyby v komunikaci zainteresovaných zdravotníků vedou k akceleraci nastalého problému, ohrožení zdraví a života rodičky a ztěžují, či dokonce znemožní, jeho úspěšné řešení.
Jako nejčastější byla identifikována tato pochybení: * selhání prvo-liniových poskytovatelů péče (porodní asistentka, sekundární lékař) ve včasném přivolání pomoci staršího (atestovaného) lékaře; * neochota staršího lékaře přijít, když
byl o problému informován; * selhání pôrodníckeho týmu včas informovat ostatní specialisty, jako jsou anesteziolog, intenzivista, hematolog; * přímo na operačním selhání anesteziologů a porodníků ve schopnosti informovat se navzájem o důležitých příhodách, jako je rychle narůstající krevní ztráta, tachykardie, intervence na podporu krevního tlaku (náhrada tekutin, podání vazopresorickýchléků apod.); * selhání včasného dodání krevních přípravků vinou jejich zpožděné přípravy při nedostatečném informování personálu laboratoře o urgentnosti situace.
DOPORUČENÁ ORGANIZAČNÍ OPATŘENÍ ZAHRNUJÍ: * Primář každého pôrodníckeho zařízení by měl vypracovat tzv. „ krizový plán“ řešení nejzávažnějších pôrodníckych stavů, obsahující diagnosticko- léčebné postupy a organizační opatření v rámci oddělení i v rámci celé nemocnice. * Krizový plán by měl být nepřetržitě k dispozici na porodním sále. Je-li situace vážná, je informován primář, přednosta.
Velká pozornost musí být věnována vedení dokumentace každé závažné život ohrožující příhody.
Personál porodního sálu by měl být cyklicky školen a měly by být ověřovány j eho teoretické znalosti a praktické dovednosti řešení závažných emergentních situací Měl by být prováděn audit jednotlivých závažných případů s analýzou léčebných postupů a jejich případná modifikace.(1)
Diagnosticko-léčebný postup STANOVENÍ DIAGNÓZY A LOKALIZACE ZDROJE KRVÁCENÍ Pokud žena krvácí zevně, nečiní diagnóza obvykle obtíže. Nebezpečné je podcenění celkové krevní ztráty, která se postupně, ale v relativně krátkém časovém úseku kumuluje. Proto je nutné veškeré krevní ztráty, byť odhadované, pečlivě zaznamenávat do zdravotnické dokumentace. Stanovení diagnózy může být opožděné v případech, kdy žena krvácí do některého uzavřeného prostoru (parametria, retroperitoneum, peritoneum). Zde mohou být první příznaky zaměněny s projevy popôrodní únavy a poporodního stresu. Proto je třeba věnovat pozornost sledování vitálních funkcí rodičky v časném poporodním období. V Tab. 2 j sou uvedeny orientační diagnostické klinické příznaky prohlubující se krevní ztrátyQ)a v Tab. jsou uvedeny parametry modifikovaného časného varovného systému u pôrodníckych pacientek podle Jonese.
Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby. Akutní krevní ztrátu 500 ml a více je nutné brát jako alarmující. Postpartální krvácení, nezasáhnemeli neodkladně plynule a poměrně rychle přejde do život ohrožujícího krvácení. Zvládnutí takové situace je pak mnohem komplikovanější, vyžadující komplexní multidisciplinární přístup.'
1.2.3'
Jednotlivé diagnostické úkony lokalizace krvácení jsou tyto: * vyšetření v zrcadlech, * palpační bimanuální vyšetření, * UZ vyšetření (při podezření na vnitřní
krvácení).
NEODKLADNÉ KROKY PORODNÍKA PO STANOVENÍ DIAGNÓZY V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně
na životě.'2'
Řešení život ohrožujícího krvácení (ŽOK) vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, intenzivista, hematolog).
Prioritní při alteraci celkového stavu rodičky z důvodu krvácení je udržení nebo znovuobnovení normovolemic a zajištění adekvátní perfúze tkání. Odstraňování příčiny krvácení probíhá souběžně.
A) Je aktivován krizový tým.
B) Pokud ještě nedošlo k porodu plodu bez ohledu na jeho vitalitu, ukončujeme těhotenství císařským řezem. Pokud je plod vitální, pak do ukončení těhotenství uložíme těhotnou na levý bok a aplikujeme kyslík ve vysoké koncentraci maskou, bez ohledu na hodnoty saturace mateřského organismu.
C) Zajistíme dostatečný žilní přístup (nejméně dvě kanyly 14C) a odebereme 20-30 ml krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, krevního obrazu, koagulačních parametrů (INR, aPTT, TT, fibrinogen, AT III, D-dimery), základní biochemie včetně elektrolytů (U, kreat, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz)) a stanovení hodnot acidobazické rovnováhy a k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytu a 4-6 TU ČZP.
D) Iniciálně podáváme infúzní roztoky krystaloidů k udržení dostatečného cirkulujícího volumu v množství do 2000 ml (fyziologický roztok, Hartmannův roztok). Nedoporučuje se podávat vyšší objemy krystaloidů, protože v průběhu těhotenství fyziologicky klesá plazmatický onkotický tlak. Následně aplikujeme volumexpandéry do doby, než budou k dispozici substituční krevní přípravky. Lékem první volby je podávání lidské plazmy (ČZP), podání erytrocytárních koncentrátů vede k rychlejší stabilizaci hemokoagulační dysbalance. Substituci koagulačních faktorů, fibrinogenu a krevních destiček podáváme aktuálně na základě laboratorních
výsledků.'1' 2>3)
Při pokračujícím masivním krvácení výsledky získané z laboratoře již nemusí plně odrážet aktuální hemokoagulační situaci krvácející ženy. Je nařízeno, že každý porodní sál disponuje nezbytnou zásobou fibrinogenu. Jeho včasné podání přispívá ke stabilizaci koagulačních poměrů. Trombinový test může podání fibrinogenu urychlit. Do zkumavky plné krve krvácející ženy přidáme na špetku nože trombinového prášku. Výsledek testu odečítáme po pěti minutách. Vytvoří-li se pevná koagula, je v plazmě dostatečné množství fibrinogenu. Naopak jestliže se krev vůbec nesrazí, je třeba fibrinogen ženě neprodleně podat.
Na základě laboratorních výsledků podáváme fibrinogen, klesne-li jeho plazmatická hladina pod 1,0 g/l. Dávka se pohybuje mezi 2-4 g. Destičkové koncentráty je doporučeno podle českých guidelines podat, pokud počet destiček klesá pod hodnotu 70 OOOx 109. Erytrocytámí koncentráty podáváme obvykle, klesá-li hodnota hemoglobinu k hodnotě pod 7 g/dl (doporučení ACOC je hodnota 6 g/dl). Lidská zmražená plazma obsahuje všechny koagulační faktory. Známkou přítomné koagulopatie je prodloužení časů PT a APTT. Jasnou indikací k jejímu podání v dávce 15-20 ml/kg j e 1, 5násobek normálu. Při masivním krvácení však na výsledky koagulačních testů nečekáme a lidskou plazmu podáváme neodkladně.
E) Do příchodu anesteziologa podáváme kyslík maskou.
ODSTRANĚNÍ PŘÍČINY KRVÁCENÍ
Příčiny masivního krvácení v porodnictví, které vedou k rozvoji hemoragického šoku, jsou uvedeny v Tab. 3.
a) Antepartální krvácení aa) Při masivním krvácení vně rodidel před samotným porodem spočívá řešení v neprodleném ukončení těhotenství bez ohledu na vitalitu plodu císařským řezem. Nehrozí-li časová prodleva, je možné provést ultrazvukové vyšetření, které může, ale také nemusí, potvrdit diagnózu abrupce placenty, ale vždy potvrdí diagnózu vcestného lůžka a vitalitu
plodu.'1'2) aaa) Při podezření na krvácení do uzavřeného prostoru před porodem ultrazvukovým vyšetřením potvrdíme krev v děložní dutině (masivní abrupce) nebo v peritoneální dutině, případně v parametriích (ruptúra děložní) a retroperitoneu. Indikována je opět chirurgická intervence bez ohledu na vitalitu plodu.'1' 2'3) b) Postpartální krvácení bb) Při masivním krvácení vně rodidel po porodu revidujeme postupně porodní poranění, celistvost děložního hrdla a kontrolujeme tonus a obsah dutiny děložní. Sedmdesát procent masivního postpartálního krvácení je způsobeno hypotonií dělohy. K hypotonii děložní po porodu placenty přispívá patologický děložní obsah v podobě retinovaných částí placenty a plodových obalů (residua post partům) nebo krevních koagul (hematometra). Krevní koagula vyplňují děložní dutinu při hypotonii obligatórne. Při krvácení z dutiny děložní vždy provedeme revizi obsahu dutiny děložní. Revizi dutiny děložní provádíme primárně digitálně až následně, nedaří-li se digitálně obsah dutiny děložní odstranit, přistoupíme k rizikovější instrumentální revizi dutiny děložní tupou kyretou.'1-2>3) Výkon by měl provádět zkušený porodník. Děložní kontraktibilitu podpoříme i. v. aplikací uterotonik v dostatečné dávce a po dostatečně dlouhou dobu.
Nedosáhneme-li úspěchu tímto způsobem, přistupujeme k dalším konzervativním procedurám, které spočívají v tamponade krvácející plochy.'416) Dalším krokem v případě pokračujícího krvácení jsou semikonzervativní operační metody, které mají za cíl zastavit krvácení, ale zachovat dělohu. <2-12,17~24) Hysterektomie jako definitivní řešení zástavy hypotonického krvácení by měla následovat, pokud není pacientka bezprostředně ohrožena na životě, až po vyčerpání všech výše uvedených
možností.'12'22'25-28)
Chirurgické řešení peripartálního krvácení je považováno za prioritní. Nevede-li k definitivní zástavě krvácení a není-li dostatečná terapeutická odezva na substituční hemokoagulační léčbu, je třeba uvažovat o podání rekombinantního faktoru Vila (Novo Seven). Tento lék primárně určený k léčbě krvácivých stavů u hemofiliků se osvědčil v léčbě pacientů s polytraumaty. Velmi zjednodušeně řečeno, NovoSeven působí lokálně v místě krvácení bez toho, že by systémově aktivoval hemokoagulační kaskádu. Podává se nitrožilně jako bolus v dávce 90-140 ng/kg. Nástup jeho účinku lze očekávat během 15 minut. Proto, aby podání NovoSeven mohlo účinně působit, je třeba, aby byly splněny bazálni podmínky (hladina fibrinogenu > 0,5 g, Hb 60 g/l, počet trombocytů > 50x 109, pH > 7,2, absence hypotermie).
V řadě evropských zemí je NovoSeven, ač v „off label“ indikaci, u pôrodníckych pacientek při řešení závažného peripartálního krvácení úspěšně používán, a to i před definitivním chirurgickým řešením v podobě hysterektomie.'2'n-24'29_39) V ČR byl doposud použit přibližně u sto padesáti pôrodníckych pacientek. V ČR jsme v doporučeném postupu řešení závažného peripartálního krvácení NovoSeven doporučili v případě nutnosti použít. Považujeme za legitimní uvažovat o jeho použití i před chirurgickou intervencí.
bbb) Při podezření na popôrodní krvácení do uzavřeného prostoru je diagnostický postup obdobný, vždy připojujeme UZ vyšetření, které diagnózu potvrdí. Připojujemebimanuální vyšetření, které může potvrdit rozsáhlý paravaginální hematom nebo hematom v parametriu nebo pod vezikouterinní plikou. Po stanovení diagnózy následuje neprodlená chirurgická intervence.
Ve všech případech je nezbytná dostatečná drenáž ošetřované lokality. Diluční koagulopatie prakticky vždy provází ŽOK, proto při laparotomii drénujeme i subfasciální prostor jako prevenci vytvoření subfasciálního hematomu, který by si vyžádal další chirurgickou intervenci.'1' Přehled metod vedoucích k zástavě postpartálního krvácení NEFARMAKOLOGICKÉ KONZERVATIVNÍ LÉČEBNÉ POSTUPY PŘI HYPOTONICKÉM KRVÁCENÍ JINAK INTAKTNÍ DĚLOHY
A) Bimanuální komprese dělohy Technicky jednoduchá metoda, kdy jednou rukou zavedenou do pochvy a druhou rukou přes břišní stěnu převádíme dělohu do hyperanteflexe a tímto manévrem jednak omezujeme přívod krve k děloze, jednak stimulujeme dělohu ke spontánní kontrakci. Manévr časově prodlužujeme do nástupu účinku simultánně i. v. podaných uterotonik.
B) Balónová tamponáda K tomuto účelu lze jako improvizaci použít ezofageální katétr, Foleyův katétr, Rúshův katétr nebo dokonce i prezervativ. Nejvhodnější je však k tomu účelu vyvinutý Bakriho balónový katétr (Obr. 1).
Balónek zavedeme do děložní dutiny a naplníme 250-500 ml fyziologického roztoku. Do přední klenby poševní se zavede tamponáda. Tak vytvoříme dvojí kompresní účinek a dělohu udržíme v hyperanteflexi. Kompresní účinek posílíme zavěšením závaží na balónový katétr (cca 500 g, např. infúzní plastová láhev). Účinek tamponády potencujeme i. v. podávanými uterotoniky. Katétr odstraňujeme po 12-24 hodinách. Tento tzv. „ tamponádový test“ skýtá výhodu především tím, že technicky poměrně jednoduše dostaneme krvácení v drtivé většině případů pod kontrolu. V kombinaci s podávanými uterotoniky příčina v mnoha případech odezní, u ostatních případů přinejmenším získáme čas ke stabilizaci pacientky jak po oběhové, tak i po hemokoagulační stránce a čas k organizaci případných dalších nezbytných léčebných opatření nebo transportu stabilizované pacientky na vyšší
pracoviště.12 7'u'12'20'16)
C) Selektivní arteriální embolizace Při akutní epizodě krvácení je však obtížně časově i organizačně proveditelná. Fertilita ženy zůstává po tomto výkonu
zachována.*2“17.18.21.23.40'
SEMIKONZERVATIVNÍ OPERAČNÍ PŘÍSTUPY
A) Postupná devaskularizace dělohy Jedná se o technicky poměrně jednoduchou chirurgickou metodu, která spočívá v postupné ligaci větví uterinních artérií, případně i ovariálních artérií (Obr. 2). Devaskularizovaná děloha se hojí dobře, postupně se vytvoří cévní kolaterály, které zajistí dostatečné zásobení dělohu. Fertilita je zachována. Při současném podvazu i ovariálních artérií může být narušena ovulace.(2-3. Ľ- 20>m Úspěšnost metody je odhadována mezi 70-80 %.
B) B-Lynchova sutura a její modifikace Technika spočívá v naložení zdrhovacího stehu, který komprimuje děložní dutinu a výrazně omezí krevní zásobení dělohy. Po otevření dutiny břišní se provede krátká příčná uterotomie v dolním děložním segmentu a steh se vede přední stěnou pod uterotomií laterálně a vypíchne nad ni, zevně se vlákno vede přes děložní fundus po zadní stěně, kterou propíchneme širokým U stehem ve výši uterotomie, vlákno vedeme zevně po druhé straně opět přes děložní fundus a přední stěnu propichujeme opět nad uterotomií laterálně na druhé straně, vypíchneme pod uterotomií. Následuje sutura uterotomie, a poté steh na přední stěně zauzlíme (Obr. 3). Alternativní modifikaci zavedl do praxe Hayman, který postupuje při nakládání stehu identicky, ale neprovádí příčnou uterotomií. Jinou kompresní operační techniku uvedl do praxe Cho. Metoda spočívá ve vícečetném čtvercovém sešití přední a zadní stěny děložní, tak aby čtvercovité stehy, obvykle čtyři, zavzaly co největší plochu děložní dutiny, je však třeba ponechat mezi stehy drenážní kanál (Obr. 4). K této technice je nutné použít 10 cm dlouhou, rovnou jehlu. Pro všechny modifikace B-Lynchovy sutury platí, že před definitivním uzavřením dutiny břišní je třeba se přesvědčit, že se krvácení vně do pochvy podařilo zastavit. Fertilita zůstává zachována.'2.3.8.9>10. Ľ. o. i4, is, 22) úspěšnost kompresních metod je udávána mezi 70-80 %.(2) C) Ligace a. ilica interna (hypogastrica) Je metodou volby pro život ohrožující krvácení, které se nedaří nebo nelze jinak chirurgicky ošetřit. Metoda vyžaduje zkušeného operatéra s dobrou orientací v retroperitoneálním prostoru. Operace spočívá v otevření retroperitonálního prostoru, vyhledání bifurkace aorty a odstupů ilických artérií. Hypogastrickou artérii podvazujeme nad jejím větvením. Účinnější je bilaterální než unilaterální podvaz. Největší riziko výkonu spočívá v poranění ilické vény, která probíhá poměrně velmi intimně pod artérií. Krvácení způsobené jejím poraněním je velmi obtížně řešitelné (Obr. 5). Po ligaci kontrolujeme pulz na dolních končetinách. Záměna s a. ilica externa by pro postiženou končetinu byla fatální. Podvaz ilických artérií sníží přívod krve do pánve cca o 50 %. Úspěšnost metody se pohybuje okolo 70 %.(2'3'12-19' 22> Indikace k podvazu hypogastrických artérií se můžeme pokusit rozdělit na profylaktické a terapeutické, dělení však nemůže být nikdy absolutní. Situace, které mohou indikovat ligaci jako profylaktické opatření, mohou zahrnovat krvácení po abortu, popôrodní krvácení, atonickou dělohu, abrupci placenty s atonií dělohy, abdominální těhotenství s pánevní implementací placenty, placentu accretu s neřešitelným krvácením a stavy před totální nebo sub totální hysterektomií, kdy všechny předchozí konzervativní metody selhaly. Terapeutická ligace hypogastrických artérií může být nezbytná: - před nebo po hysterektomií pro postpartální krvácení; - když krvácení pokračuje z báze širokého
vazu; - když je přítomno profúzní krvácení
z postranní stěny pánve; - když je přítomno profúzní krvácení
z poševní hrany nebo úhlu; -jsou-li přítomny difúzně krvácející okrsky, kde není možné jednoznačně identifikovat vaskulární ložisko; - v případě děložní ruptúry, kdy uterinní artérie je vytržena z místa svého odstupu z a. hypogastrica; - při rozsáhlé laceraci děložního hrdla po
obtížném instrumentálním porodu; - v jiných případech traumatu v oblasti pánve spojené s krvácením do dutiny břišní; - děložní atonie, pokud selžou všechny
ostatní konvenční metody.
RADIKÁLNÍ OPERAČNÍ ŘEŠENÍ - HYSTEREKTOMIE
Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným zásahem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomií bychom měli přistupovat uvážlivě, samozřejmě, že prioritou zůstává, že svým postupem bezprostředně neohrozíme život ženy.8,12,20,25-28) Indikací k odstranění dělohy je: * vyčerpání všech dostupných léčebných
postupů, které vedou k jejímu odvrácení; * devastující poranění dělohy; * septický stav, jehož příčinou je sama
děloha.
Všechny chirurgické intervence kryjeme i. v. podáváním antibiotik. Při řešení závažného peripartálního krvácení je jednoznačně doporučeno preferovat celkovou anestézii.
Závěr
Peripartální krvácení stojí v posledních letech na prvním místě příčin mateřské úmrtnosti v ČR. Tento stav vedl k potřebě vypracovat multidisciplinámí doporučený postup řešení akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení. Na jeho vypracování participovala řada odborníků z oboru gynekologie a porodnictví, anestézie a intenzívní medicíny a hematologie. Postupně prošel několika korekcemi a nakonec byl schválen všemi odbornými společnostmi zainteresovaných oborů. Hlavní body tohoto doporučeného postupu byly zmíněny v tomto článku. Myslím, že oprávněně očekáváme, že jeho realizace v praxi povede k razantnímu snížení počtu mateřských úmrtí z příčiny krvácení.
Tab. 1 Příčiny peripartálního krvácení
Antepartální krvácení Časné postpartální krvácení (4T) Pozdní postpartální krvácení
tonus
abrupce placenty hyperediscendovaná děloha infekce dělohy
(multiparita, polyhydramnion, makrosomie plodu)
ruptúra dělohy relaxace dělohy (beta-mimetika, magnézium, zadržené fragmenty placenty
nifedipin, indometacin, NO) či plodových obalů
placenta previa překotný nebo protrahovaný porod poruchy děložní involuce
vasa previa oxytocinová a prostaglandinová indukce porodu
chorioamniitida
halogenovaná anestetika
děložní myomy
tkáň
překážka děložních kontrakcí/děložní retrakce
(mnohočetné děložní myomy, zadržená placenta)
abnormality (placenta, accreta, succenturiata)
předchozí chirurgické intervence na děloze (myomektomie, císařský řez)
stagnující porod
prodloužená třetí doba porodní
nadměrná trakce za pupečník
trauma
vulvovaginal- poranění
poranění hrdla děložního
ruptúry dělohy
makrosomie plodu
překotný porod
trombin (koagulopatie získané během těhotenství
(trombocytopenie při HELLP sy, DIC)
vrozené - Von Wilebrandova nemoc
antikoagulační léčba (umělé srdeční chlopně)
Tab. 2 Klinické příznaky prohlubujícího se hypovolemického šoku
Klasifikace Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4
krevní ztráta
% ztraceného volumu 10-15 % 15-30 % 30-40 % > 40 %
stav vědomí bdělý, čilý, lehká žízeň ustrašený, agitovaný, zmatený spavý, zmatený,
neklidný bezvědomí
dechová frekvence normální lehce zvýšená zvýšená zvýšená
barva pleti normální pobledlá bledá markantně bledá až šedá
končetiny normální studené studené a bledé studené
plnění kapilár normální pomalé (> 2 s) pomalé (> 2 s) minimální či chybějící
tepová frekvence normální normální zvýšená rychlý, ale nitkovitý tep
systolický TK normální normální normální nebo lehce snížený snížený
výdej moči normální snížený snížený oligo- ažanurie
Tab. 3 Modifikovaný časný varovný skórovací systém u pôrodníckych pacientek
dechová frekvence (min) <8 9-18 19-25 26-30 >30
tepová frekvence (min) <40 40-50 51-100 101-110 111-129 > 129
systolický TK(mmHg) <70 71-80 81-100 101-164 165-200 >200
diastolický TK (mmHg) <95 95-104 >105
stav vědomí nereaguje reakce na bolest reakce na hlas bdělý iritovaný
výdej moči za hodinu/za 24 hodin 0 <30ml <45ml >45ml
(< 720 ml) (< 1000 ml) (> 1000 ml)
Celkové skóre:
skóre 0-1 - opakovaná observace, pokud je adekvátní klinickému vývoji
skóre 2 - informovat porodní asistentku, opakovat po 15 minutách
skóre 3 - informovat porodní asistentku, sekundárního lékaře a anesteziologa
skóre 4 - stejně jako výše * informovat vedoucího lékaře, rozhodnout, zda informovat vedoucího anesteziologa a tým jednotky intenzívní péče
O autorovi| Doc. MUDr. Tomáš Binder, CSc. Autor prohlašuje, že v souvislosti s publikací článku „Peripartální krvácení“ není v žádném střetu zájmů a od žádné firmy jsem nepřijal finanční podporu. Literatura 7. BINDER, T., SALAJ, P., VAVŘINKOVÁ, B. Hematotologické nemoci a poruchy v porodnictví a gynekologii. Praha : Triton, 2004. 2. BOUWMEESTER, FW., BOLTE, AC, Van Geijn, HP. Pharmacological and surgical therapy for primary postpartum hemorrhage. Carrent Pharmaceut Desig, 2005,11, p. 759-773. J. DRIFE, J. Management of primary postpartum hemorrhagic. BJOG, 1997,104, p. 275-277. 4. AKHTER, S, BEGUM, MR., KABIR, Z, et al. Use of a condom to control massive postpartum hemorrhagic. MedGenMed, 2003,11, p. 36. 5. BAKRI, YN., AMRI, A., ABDUL JABBAR, F. Tamponade - balloon for obstetrical bleeding. Int J Gynaecol Obstet, 2001, 74, p. 139-142. 6. CONDOUS, GS., ARUIKUMARAN, S, SYMONDS, I., et al. The „tamponade test“ in the management of massive postpartum hemorrhagie. Obstet Gynecol, 2003,101, p. 767-772. 7. FERRAZZANI, S., GUARIGLIA, I., CARUSO, A. Therapy and prevention of obstetric hemorrhage by tamponade using baloon catheter. Minerva Ginecol, 2004, 56, p. 481-484. 8. HABEK, D., VRANJES, M., BOBIC VUKOVIC, M., et al. Successful term pregnancy after B-Lynch compression suture in a previous pregnancy on account of massive primary postpartum hemorrhagie. Fetal Diagn Ther, 2006, 21, p. 75-76. ft HAQ, G., TAYYAB, S. Control of postpartum and post abortal haemorrhage with uterine packing. J Pak Med Assoc, 2005, 55, p. 369-371. 10. HSU, S., RODGERS, B., LELE, A., YEH, J. Use of packing in obstetric hemorrhage of uterine origin. J Reprod Med, 2003,48, p. 69-71. 77. JOH ANSON, R., KUMAR, M., OBHRAI, M., YOUNG, Management of massive postpartum haemorrhage: use of a hydrostatic baloon catheter to avoid laparotomy. BJOG, 2001,108, p. 420-422. 12. LALONDE, A., DAVISS, BA., ACOSTA, A., HERSCHDERFER, K. Pospartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int J Gynecol Obstet, 2006, 94, p. 243-253. 13. NELSON, GS., BIRCH, C. Compression suture for uterine atony and hemorrhage following caesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet, 2006, 92, p. 248-250. 14. PAL, M., BISWAS, AK., BHATTACHARYA, SM. B-lynch brace suturing in primary post-partum hemorrhage during caesarean section. J Obstet Gynaecol Res, 2003, 29, p. 317-320. 75. PEREIRA, A., NUNES, F, PEDROSO, S., et al. Compressive uterine sutures to treat pospartum bleeding secondary to uterine atony. Obstet Gynecol, 2005, 106, p. 569-572. 16. SEROR, J„ ALLOUCHE, C, ELHAIK, S. Use of Sengstaken-Blakemore tube in massive pospartum hemorrhage: a series of 17 cases. Acta Obstet Gynekol Scand, 2005, 84, p. 660-664. 17. HAUSEGGER, KA., SCHREYER, H., BODHAL, H. Pelvic artery embolization in gynecological bleeding. Rofo, 2002,174, p. 809-818. 18. CHUNG, JW, NEONY, HJ, JOH, JH., et al. Percutaneous transcatheterangiographic embolization in the management of obstetric hemorrhagie. J Reprod Med, 2003,48, p. 268-276. 19. MOUSSA, HA., ALFIREVIC, Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 1, 2004. 20. MOUSSA, HA, WALKINSHAW, S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol, 2001, 13, p. 595-603. 21. OJALA, K, PERALA, J, KARINIEMI, J„ et al. Arterial embolization and prophylactic cathetrization for the treatment for severe obstetric hemorrhage. Acta Obst Gyn Scand, 2005, 84, p. 1075. 22. SHEVELL, T, MALONE, FD. Management of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol, 2003, 27, p. 86-104. 23. SHIM, JY, YOON, HK, WON, H, et al. Angiographic embolization for obstetrical hemorrhage: effectiveness and follow-up outcome of fertility. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006, 85, p. 815-820. 24. WALLACE, N, HILL, D. Major obstetric haemorrhage. CPD Anaesthesia, 2003, 5, p. 62-66. 25. FORNA, F, MILES, AM, JAMIESON, DJ. Emergency peripartum hysterectomy: comparison of caesarean and pospartum hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 2004,190, p. 1440-1444. 26. REMY, N, JALŮVKA, V, WEITZEL, HK. Peripartal hysterectomy - definition, follow-up and risk. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1994, 54, p. 593-597. 27. SELO-OJEME, DO, BHATTACHARJEE, P, IZUWANJOKU, NF, et al. Emergency peripartum hysterectomy in tertiary London hospital. Arch Gynecol Obstet, 2005, 271, p. 154-159. 28. YAMANI ZAMZANI, TY. Indication of emergency peripartum hysterectomy: review of 17 cases. Arch Gynecol Obstet, 2003, 268, p. 131-135. 29. BOEHLEN, F, MORALES, MA, FONTÁNA, P, et al. Prolonged treatment of massive postaprtum haemorrhage with recombinant factor Vila: case report and review of the literature. BJOG, 2004, 111, p. 284-287. JO. ČERNÝ, V, BLATNÝ, J, DUŠEK, L, BRABEC, P. Podávání rekombinantního aktivovaného faktoru VII v České republice u nemocných bez hemofílie - analýza vybraných údajů z registru UniSeven. Anest a Intenz Med, 2005,16, 6, s. 296-304. 31. ČSARIM, ČHS, ČSÚCH, ČSTH. Zásady podpory koagulace u život ohrožujícího a neztišitelného krvácení. Anest a Intenz Med, 2005,16, s. 314-315. 32 HOLUB, Z, FEYEREISL, J, KABELÍK, L, RITTSTEIN, T. Successful treatment of severe post-partum bleeding after caesarean section using recombinant activated factor VII. Ceska Gynecol, 2005, 70, p. 146-148. 33. LIM, Y, LOO, CC, CHIA, V, FUN, W. Recombinant factor Vila after amniotic fluid embolism and disseminated intravascular coagulopathy. Int J Gynaecol Obstet, 2004, 87, p. 178-179. 34. PEPAS, LP, ARIF-ADIB, M, KADIR, RA. Factor Vila in puerperal hemorrhage with disseminated intravascular coagulation. Obstet Gynecol, 2006, 108, p. 757-761. 35. PFANNER, G, KILGERT, K. Haemorrhagic complications in obstetrics. Hamostaseologie, 2006,26(Suppl. 3), p. 56-63. 36. PRICE, G, KAPLAN, J, SKOWRONSKI, G. Use of recombinant factor Vila to treat life-threatening nonsurgical bleeding in postpartum patient. Br J of Anest, 2004, 93, p. 298-300. 37. SEGAL, S, SHEMESH, I, BLUMENTAL, R, et al. 77?e use of recombinant factor Vila in severe postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004, 83, p. 771-772. 38. SHAMSI, TS, HOSSAIN, N, SOOMRO, N, et al. Use of recombinant factor Vila in massive postpartum haemorrhage: case series and review of literature. J Pak Med Assoc, 2005, 55, p. 512-513. 39. TANCHEV, S, P L ATIK ANO V, V., KARADIMOV, D. Administration of recombinant factor VII for the management of massive bleeding due to uterine atony in post-placental period. Acta Obstet Gynecol Scand, 2005, 84, p. 402-403. 40. DESCARQUES, G, MAUGER TINIOT, F, DOUVRIN, F, et al. Menses, fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage. Hum Reprod, 2004,19, p. 339-343. e-mail: tomas.binder@lfmotol.cuni.cz
Obr. 1 Bakriho balónková tamponada
Obr. 2 Postupná devaskularizace dělohy
Obr. 3 Sutura podle B-Lynche
Obr. 4 Sutura podle Haymana
Obr. 6 Ligace aa. ilica interna