Plísňová onemocnění nohou (mykózy) jsou nejčastější formou plísňových infekcí. Podle statistických údajů se odhaduje, že tímto onemocněním trpí 20 – 50 % populace v zemích západního světa. Příčinou onemocnění jsou mikroorganizmy, z botanického hlediska řadící se mezi houby.
Mykóza s postižením plosek
Z mikrobiologického hlediska se houby dělí do tříd, řádů, čeledí, rodů, druhů. Pro klinické účely z praktického hlediska se doporučuje dělení na dermatofyta, ostatní oportunní plísně a kvasinky. Mykózy nohou vyvolávají především dermatofyta, méně často ostatní oportunní plísně (nedermatofyta) a kvasinky. Je prokázáno, že rozvoj mykózy je podmíněn řadou faktorů z vnějšího a vnitřního prostředí.
Vnější faktory rozvoje mykóz
Nejdůležitější roli, která ovlivňuje incidenci mykózy, hraje nošení uzavřené, neprodyšné tzv. okluzivní obuvi a ponožek či punčoch z nesavých syntetických materiálů. Infekce se ve zvýšené míře objevuje u jedinců navštěvujících plavecké bazény, společné sprchy, umývárny, sportovní zařízení a v některých profesních skupinách, např. u vojáků, horníků, námořníků a dalších.
Mezi zevní faktory podmiňující rozvoj mykózy patří klimatické podmínky, jak potvrzuje zvýšený výskyt onemocnění v tropickém a subtropickém podnebí. Dalším faktorem je nedostatečná hygiena, ale i nadměrná hygiena, neboť alkalická mýdla při opakovaném mytí poškozují rohovou vrstvu kůže, která se stává propustnější pro plísně. Přirozená rezistence kůže se mění také při dlouhodobém pobytu ve vodě při provozování některých aktivních vodních sportů. Jinými příznivými podmínkami pro rozvoj plísňové infekce nohou jsou dlouhodobé pochody v uzavřených vysokých botách, často spojené s fyzickým vyčerpáním, jak potvrzuje vysoká incidence mykózy u vojáků.
Vnitřní faktory rozvoje mykóz
Mezi vnitřní faktory podporující vznik mykózy nesporně patří zvýšené pocení nohou. K mykotickému postižení nohou jsou také predisponováni jedinci trpící diabetes mellitus, poruchami imunitního systému, nemocní dlouhodobě léčení antibiotiky a steroidy. Často jsou postiženy osoby s poruchami periferní cirkulace žilního a lymfatického původu. Otok dolních končetin postihuje i prsty nohou, stlačuje meziprstní prostory a tak vytváří vhodné podmínky pro růst plísní.
Jak již bylo zmíněno, příčinou mykotické infekce jsou nejčastěji dermatofyta, především Trichophyton rubrum, méně často Trichophyton mentagropphytes interdigitale a Epidermophyton floccosum. Je-li mykóza vyvolána kvasinkami, jde zpravidla o kvasinky z rodu Candida. Pokud se etiologicky účastní ostatní oportunní plís
ně, pak nejčastěji izolovaným druhem je Scopulariopsis brevicaulis.
Klinická prezentace mykóz
Klinicky se mykóza může prezentovat jedním ze čtyř základních obrazů, které se případně mohou překrývat.
Chronická interdigitální mykóza je nejčastějším typem plísňového onemocnění, ponejvíce postihující třetí a čtvrté meziprstí. Spektrum klinických projevů je široké, od asymptomatických forem s lehce se olupující kůží, tvorbou drobných šupin, až po silně macerované zánětlivé změny. V postiženém meziprstí často dochází k pomnožení místní bakteriální flóry, která může dále potencovat zánětlivé změny.
Plantární mokasinový typ mykózy je další variantou, charakterizovanou erytémem, suchostí, olupováním kůže a minimálními zánětlivými projevy. Podobné se mohou současně objevit i na rukou, zvláště při chronickém průběhu onemocnění.
Vezikulózní forma je jinou možnou klinickou manifestací mykózy, při které se tvoří drobné puchýřky v místě plantární klenby a při vnitřním okraji nohy, mnohdy s přechodem na hřbet nohy. Puchýřky postupně splývají, praskají a vytvářejí živě červené palčivé eroze, lemované zbytky cárovité kůže. Přidružená mikrobiální flóra může vzniklou situaci značně komplikovat, zvláště dojde-li k zánětlivému postižení lymfatických cév a regionálních lymfatických uzlin (lymfangoitidy). Tato forma plísňové infekce bývá také zodpovědná za vznik „idových“ erupcí na rukou, projevující se výsevem symetrických puchýřků ve dlaních a na prstech rukou. Jejich obsah je sterilní, neboť se jedná o reakci imunologickou.
Ulcerativní forma mykózy je nejvzácnější formou, vyskytující se především u imunokompromitovaných pacientů. Silně mokvající plochy přecházejí až do povrchových, bolestivých ulcerací. Klinický obraz obvykle komplikuje sekundární mikrobiální flóra, která se podílí na nepříjemném zápachu.
Porušená kožní bariéra drobnými meziprstními trhlinami, erozemi, případně ulceracemi je vstupní branou pro další možné infekce (erysipel) a vytváří vhodné podmínky pro kontaktní alergické či iritativní dermatitidy.
Stanovení diagnózy
Provádíme základní laboratorní vyšetření – mikroskopické a kultivační. Tímto způsobem se vyšetřují šupiny kůže, obsah puchýřků, naškrábaný nehet a podnehtová drť. Správně provedený odběr značně ovlivňuje výsledek vyšetření. Nejjednodušším vyšetřením je zhotovení nativního louhového preparátu. V pozitivním případě lze vidět vlákna plísní, kvasinky a spory. Kultivace plísní se rutinně provádí na Sabouraudově (glukózo-peptonovém) agaru. Zatímco kvasinky a oportunní plísně rostou několik dní, doba růstu dermatofytů se pohybuje kolem 3 týdnů. Negativní výsledek mykologického vyšetření při suspektním klinickém obrazu ještě mykózu nevylučuje. V takových případech se doporučuje vyšetření s určitým časovým odstupem opakovat.
Terapie
Léčba mykotického onemocnění se opírá především o místní terapii, která musí být správně a dostatečně dlouho prováděna. V současné době je na našem trhu řada nových prostředků ve vhodné aplikační formě, které se liší biologickou účinností. Velkou terapeuticky účinnou skupinu tvoří azolová antimykotika (Canesten, Daktarin, Myfungar, Nizoral, Pevaryl, Mycospor), která mají široké spektrum účinku, podobně jako alylaminové antimykotikum (Lamisil). Z ostatních lokálních antimykotik představuje alternativní léčbu ciclopyroxolamin (Batrafen), tolnaftát (Focusan), kyselina undecylenová (Devilan, Myco-Decidin, Mykoseptin).
Barevná zevní terapie, v minulosti hojně používaná (metylenová modř, gentiánová violeť), je v současné době, zvláště v ambulantní praxi, opouštěna.
U hyperkeratotických forem se doporučují v počátku léčby změkčující zevní prostředky, například masti s 10 – 20% kyselinou salicylovou nebo 20% ureou.
Vezikulózní a mokvající formy mykózy vyžadují vlhké obklady, případně s adstrin gentním účinkem jako je dubová kůra nebo tanin. Po zklidnění akutních zánětlivých projevů teprve následují antimykotika. Tímto postupem zabráníme vzniku kontaktní alergické a iritativní der - matitidy.
Celková terapie mykóz je indikována spíše výjimečně u úporných, místní léčbě vzdorujících forem. Původně jediný antimykotický prostředek používaný k léčbě mykóz Griseofulvin byl postupně vytěsněn ketokonazolovým přípravkem (Nizoral). V současnosti převažují novodobá antimykotika se širokým spektrem účinnosti, k nimž patří itrakonazol (Sporanox) a alylaminové antimykotikum terbinafin (Lamisil).
Preventivní opatření
Mykózu nohou však nestačí jenom léčit, ale je třeba dodržovat celý soubor preventivních opatření. Kromě obecných profylaktických opatření je nutná individuální prevence, do které patří například nošení ochranné obuvi ve společných sociálních zařízeních, používání vlastních hygienických potřeb, ručníků, osušek, nepoužívání půjčené obuvi apod. Dále sem patří dezinfekce ponožek prováděná opakovaným praním, dezinfekce obuvi 20 – 40% formaldehydem, antimykotickými zásypy, případně její likvidace. Také je nezbytné léčit i přidružené choroby – hyperhydrózu, cirkulační poruchy, diabetes mellitus, které skýtají vhodné podmínky pro růst plísní.
V rámci dodržování preventivních opatření je důležitý i správný výběr obuvi. Obuv musí být vzdušná, ponožky a punčochy ze savých textilních materiálů. Nemalou roli v prevenci mykotického postižení nohou hraje i pravidelná každodenní péče o nohy a pedikúra, zvláště u jedinců, kde jsou končetiny během dne nadměrně zatíženy, či kteří jsou nuceni nosit uzavřenou, neprodyšnou pracovní obuv.
Fota archív autorky