Systémová revmatická onemocnění mají celkově nízkou prevalenci a podobně jako u jiných zánětlivých, infekčních nebo nádorových onemocnění se u nich mohou vyskytovat různé laboratorní odchylky. V některých případech mohou laboratorní testy podezření na diagnózu jednoznačně potvrdit, v jiných mohou být méně přínosné nebo zcela neprůkazné a jejich interpretace může být složitá. Některé laboratorní parametry se nově staly součástí klasifikačních kritérií, například protilátky proti citrulinovaným peptidům u revmatoidní artritidy nebo C-reaktivní protein u axiální spondyloartritidy a také u revmatoidní artritidy. Některé laboratorní testy lze využít k monitorování aktivity nemoci, hodnocení bezpečnosti léčby nebo dalšího vývoje nemoci. Za největší pokrok lze považovat rozšíření palety imunologických testů. Posttranslační modifikací vznikající protilátky proti citrulinovaným a karbamylovaným (zatím komerčně nepoužívaným) peptidům zlepšují diagnostiku a mohou určovat prognózu nemocných s revmatoidní artritidou. Některé nukleolární autoprotilátky u systémové sklerodermie a jiné nově popsané autoprotilátky u idiopatických zánětlivých myopatií mohou upozornit na zvýšené riziko vzniku malignit u těchto nemocných. Je třeba mít stále na paměti, že laboratorní testy je třeba vždy interpretovat v kontextu s klinickým nálezem. V tomto sdělení budou diskutovány abnormality běžných laboratorních testů a některé imunologické vyšetřovací metody, které našly své uplatnění v revmatologii.
Klíčová slova systémová revmatická onemocnění • autoprotilátky • reaktanty akutní fáze zánětu • laboratorní testy
Laboratorní testy se v revmatologii provádějí z několika důvodů (Tab. 1). Primárně se provádějí jako pomocné ukazatele pro správnou interpretaci klinického podezření a potvrzení konkrétní diagnózy.(1, 2) Některé laboratorní testy mají prognostický význam s ohledem na další vývoj onemocnění. V běžné praxi se vedle klinické aktivity monitorují pomocí vybraných laboratorních ukazatelů účinnost a zároveň bezpečnost imunomodulační a imunosupresivní terapie.
Optimální test by měl být dostatečně senzitivní, to znamená, že by vysoké procento správně pozitivních výsledků mělo vést k určení diagnózy u vyšetřených jedinců, když je nemoc přítomna. Test by měl být také dostatečně specifický, tj. vysoké procento by mělo ukazovat na počet správně negativních výsledků, které určují nepřítomnost choroby.
V tomto přehledném sdělení budou diskutovány abnormality v běžných laboratorních testech a některé imunologické vyšetřovací metody, včetně vybraných nových testů, které mohou blíže určit fenotyp systémových onemocnění a riziko vývoje patologických stavů.
Standardní laboratorní vyšetření
Reaktanty akutní fáze zánětu. Odpověď akutní fáze vzniká v průběhu různých patologických stavů, nejčastěji při akutním nebo chronickém zánětu v průběhu infekčních, revmatických a ostatních zánětlivých nemocí, při malignitách nebo tkáňové nekróze. Tyto stavy vedou ke zvýšené tvorbě interleukinu 6 (IL-6) a dalších prozánětlivých cytokinů, což přispívá ke zvýšené syntéze proteinů akutní fáze v játrech. Nejčastěji je v klinické praxi využívaný C-reaktivní protein (CRP), který je v porovnání se sedimentací erytrocytů více senzitivní a lépe odráží akutní fázi zánětlivé odpovědi.
C-reaktivní protein. Biochemické laboratoře běžně provádí rutinní analýzu CRP, některé nabízejí měření vysoce senzitivního CRP (hs-CRP), které má své využití zejména k odhadu kardiovaskulárního rizika u nemocných po infarktu myokardu.(3) V běžné revmatologické praxi je k monitorování aktivity dostačující měření CRP standardními metodami. Během akutní fáze se mohou hladiny CRP zvýšit až tisícinásobně, stoupají během několika málo hodin a maxima dosahují během dvou dnů. Po odeznění zánětu hladiny CRP klesají relativně rychle, biologický poločas je kolem 18 hodin. Normální hodnoty CRP se pohybují do 3–8 mg/l podle použité laboratorní metodiky. Při hodnocení remise revmatoidní artritidy je například jednou z podmínek hodnota CRP nižší než 10 mg/l.(4) Je důležité mít na paměti, že systémová revmatická onemocnění, jakými jsou např. systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie nebo idiopatické zánětlivé myopatie, mají obvykle normální nebo jen lehce zvýšené hladiny CRP. Klinicky aktivní revmatoidní artritida a axiální spondyloartritida bývají zpravidla provázeny zvýšenými hodnotami reaktantů akutní fáze. Nicméně v časné fázi onemocnění není těsná korelace mezi klinickou a laboratorní aktivitou pravidlem. Přesto CRP představuje nejdůležitější laboratorní parametr odrážející aktivitu zánětlivých revmatických onemocnění. Velmi vysoké hodnoty reaktantů zánětu nacházíme u vaskulitid, revmatické polymyalgie nebo Stillovy choroby, kde jejich monitorování slouží jako důležitý ukazatel úspěšnosti léčby.
Sedimentace erytrocytů patří mezi tradiční a nejdéle užívané vyšetření, které nepřímo odráží akutní zánětlivou odpověď. Fibrinogen a některé další proteiny akutní fáze zvyšují agregaci erytrocytů a zrychlují tak jejich sedimentaci. Na rozdíl od CRP bývá hodnota sedimentace více ovlivněna věkem, pohlavím a některými dalšími faktory (např. obezita, gravidita, anémie). Těžké selhání ledvin a nefrotický syndrom vedou k vysokým hodnotám sedimentace. U zánětlivých revmatických onemocnění bývá často zvýšena hodnota sedimentace i CRP. Z diagnostických důvodů je lepší provádět vyšetření obou testů, protože v některých případech mohou být výsledky protichůdné. Typickým příkladem je Sjögrenův syndrom, pro který je typická zvýšená sedimentace v důsledku hypergamaglobulinémie při normální hodnotě CRP. Sedimentace bývá typicky zvýšená, podobně jako CRP u vaskulitid a revmatické polymyalgie, často se jedná o stovkové hodnoty. Pro monitorování aktivity onemocnění a léčebné odpovědi je lepší z důvodu vyšší specificity, dynamiky a menšího množství interferujících faktorů provádět měření CRP.
Jedním z pokroků v oblasti diagnostiky je zařazení reaktantů akutní fáze do klasifikačních kritérií revmatoidní artritidy(5) a axiální spondyloartritidy.(6) Krevní obraz. Nejčastější abnormalitou krevního obrazu u zánětlivých revmatických onemocnění bývá anémie chronických chorob, která je zpravidla normocytární a normochromní, ale může být i mikrocytární a hypochromní. Vždy je třeba myslet na možnost ztrátové anémie při krvácení do trávicího ústrojí v důsledku abúzu nesteroidních antirevmatik. Často v krevním obrazu nacházíme makrocytózu nebo makrocytární anémii u pacientů léčených metotrexátem nebo méně často sulfasalazinem. Autoimunitní hemolytická anémie bývá často projevem systémového lupus erythematodes.(7) Leukocytóza (obvykle s neutrofilií) může být přítomna u řady zánětlivých revmatických onemocnění, častým nálezem je u vaskulitid, Stillovy nemoci nebo u relapsu revmatoidní artritidy. Leukocytóza je často projevem léčby glukokortikoidy, kdy dochází k demarginaci neutrofilů. Při neutrofilii je třeba v kontextu s klinickými projevy myslet na septickou artritidu. Neutropenie bývá naopak typickým nálezem při Feltyho syndromu u pacientů s revmatoidní artritidou.(8) Častěji však bývá způsobena polékovým útlumem kostní dřeně. Monocytopenie může být přítomna u revmatoidní artritidy a lymfopenie u systémového lupus erythematodes. Eozinofilie je typickým projevem eozinofilní granulomatózy s polyangiitidou (známé jako Churgův-Straussové syndrom) nebo eozinofilní fasciitidy.
Častým nálezem u revmatických nemocí je trombocytóza, která reflektuje aktivitu onemocnění. Naopak trombocytopenie může být vedlejším nežádoucím projevem imunosupresivní léčby. Autoimunitní trombocytopenie se vyskytuje přibližně u 20 % pacientů se systémovým lupus erythematodes nebo u antifosfolipidového syndromu. Idiopatická trombocytopenická purpura může být první manifestací systémového lupus erythematodes. Svalové enzymy. Vyšetření svalových enzymů v revmatologii má své uplatnění při diagnostice a sledování aktivity onemocnění u jedinců s idiopatickými zánětlivými myopatiemi (polymyozitida, dermatomyozitida). Nejčastěji se vyšetřují kreatinkináza (CK), myoglobin a laktátdehydrogenáza. Někdy je nutné odlišit postižení jater, svalová tkáň totiž uvolňuje aminotransferázy, zvýšená bývá zejména AST. Důležité je mít na paměti, že stanovení CK není specifické, elevace CK může být způsobena řadou faktorů, např. fyzickou námahou, hypotyreózou, alkoholem, některými léčivy (statiny, fibráty a další), chirurgickými výkony, intramuskulárními injekcemi nebo jinými myopatiemi.(9) Při velmi vysokých hodnotách je nutné pomýšlet na akutní rabdomyolýzu. Příčinou perzistující elevace CK může někdy být přítomnost tzv. makroenzymů (makro CK typ 1 nebo typ 2).(10) Jedná se o atypické izoenzymy, které mají větší molekulovou hmotnost, delší biologický poločas a nejsou běžnými testy odlišitelné od normálních izoenzymů kosterních svalů (CK-MM) a myokardu (CK-MB). Makro CK typ 1 se častěji vyskytuje u starších žen, obvykle se spojuje s různými chorobami, ale je přítomen i u zdravých jedinců. Makro CK typ 2 vzniká zřejmě v mitochondriích a nachází se převážně u nemocných s metastazujícími nádory.
Kyselina močová je konečným produktem metabolismu purinů. Hyperurikémie vzniká v důsledku sníženého vylučování ledvinami, méně často zvýšené tvorby (< 5 %) nebo kombinací obojího. Hyperurikémie představuje častý laboratorní nález (> 10 % populace), který je obvykle mylně interpretován jako dna při jakýchkoliv kloubních obtížích. Je důležité zdůraznit, že většina jedinců s hyperurikémií dnou nikdy neonemocní. Nejedná se tedy o diagnostický ukazatel, definitivní diagnózu potvrdí až průkaz krystalů natriumurátu ze synoviální tekutiny v polarizačním mikroskopu. Většina pacientů s dnou má hyperurikémii, ale u některých pacientů můžeme paradoxně nacházet i normální hladiny kyseliny močové.(11) Na precipitaci akutního dnavého záchvatu se často podílí výkyvy v hladinách kyseliny močové. Chybou v běžné praxi je tak nové nasazení hypourikemické léčby v době dnavého záchvatu, které naopak může průběh ataky zhoršit. Měření hladin kyseliny močové má význam zejména při monitorování účinnosti hypourikemické léčby. Léčebným cílem je dosažení hodnot urikémie pod 360 µmol/l.
Vyšetření synoviální tekutiny. Nejčastěji aspirovaným kloubem pro zmnoženou synoviální tekutinu je kolenní kloub. Za fyziologických okolností se ve zdravém kolenním kloubu vyskytují 2–3 ml tekutiny, která je viskózní, obvykle čirá až světle nažloutlá. Jedná se o ultrafiltrát krevní plazmy, který obsahuje asi třetinu bílkovin ve srovnání s plazmou a žádný fibrinogen, proto nepodléhá koagulaci. Základem vyšetření synoviální tekutiny je cytologické vyšetření. Podle počtu buněk lze výpotky orientačně dělit do pěti základních skupin (Tab. 2). Za normálních okolností je v kloubní tekutině málo buněk (< 200/ml). Dalším typem je výpotek nezánětlivý (200–2000 leukocytů/
ml), který můžeme nacházet u osteoartrózy nebo traumatu. Rostoucí počet leukocytů (> 2000/ml), a zejména polymorfonukleárů (> 50 %) je charakteristický pro výpotek zánětlivý, který bývá u nemocných s revmatoidní artritidou, spondyloartritidami, krystalovými artropatiemi apod. Septický výpotek (obvykle > 100 000 leukocytů/ml, > 75 % polymorfonukleárů) bývá již na první pohled zkalený, žluté až zelené barvy a je nižší viskozity. Při aktivním průběhu revmatoidní artritidy a zejména u krystalových artropatií může počet buněk v kloubním výpotku dosahovat až septických hodnot. Posledním typem je výpotek hemoragický, který si zachovává střední viskozitu při vysokém obsahu erytrocytů a kromě traumatické aspirace a koagulopatií se s ním můžeme setkat u nemocných s neoplaziemi nebo pigmentovou vilonodulární synovitidou. Při podezření na krystalovou artropatii stačí minimální množství čerstvého kloubního výpotku. Základem je vyšetření polarizačním mikroskopem, které odliší přítomnost dvou nejčastějších krystalů. Pro dnavou artritidu je patognomická přítomnost krystalů natriumurátu, které jsou tenké (Obr. 1), většinou jehlicovitého tvaru a často bývají v průběhu akutní fáze pohlceny polymorfonukleárními leukocyty. Krystaly nautriumurátu jsou silně negativně dvojlomné. Pokud jsou paralelní s osou pomalé vibrace kompenzátoru, mají v polarizovaném světle žluté zabarvení a mohou někdy na tmavém pozadí vytvářet obraz „hvězdného nebe“. Krystaly kalciumpyrofosfátdihydrátu jsou romboidní, většinou slabě pozitivně dvojlomné, a pokud jsou paralelní s osou pomalé vibrace kompenzátoru, bývají naopak modré. Krystaly hydroxyapatitu jsou malé a k jejich průkazu se používá barvení alizarinovou červení. V kloubním výpotku mohou být i krystaly cholesterolu nebo agregáty glukokortikoidů z předchozích nitrokloubních aplikací.
Imunologické vyšetřovací metody
V revmatologii patří imunologická vyšetření k velmi důležitým laboratorním metodám. Nejčastěji se provádí vyšetření autoprotilátek, komplementu, imunoglobulinů a HLA-B27 antigenu. Autoprotilátky jsou v řadě případů součástí klasifikačních kritérií a pomáhají při diagnostice, někdy také určují prognózu onemocnění. Nicméně, základem správné interpretace imunologických testů je jejich indikace podle klinického obrazu a dalších nálezů u konkrétního pacienta. Samotný průkaz pozitivní autoprotilátky k diagnóze nikdy nestačí. Důležité je mít také na paměti, že jedna autoprotilátka může být analyzována větším množstvím laboratorních metodik, a jednotlivé testy se tak mezi různými laboratořemi mohou lišit.
Autoprotilátky se tvoří u řady systémových revmatických onemocnění, přičemž jejich specifita je různorodá. Některé autoprotilátky se mohou vyskytovat u více revmatických onemocnění, přičemž jejich přítomnost může být odhalena i u jiných chorobných stavů. Některé autoprotilátky reagují s intracelulárními strukturami (např. antinukleární protilátky, ANA), jiné s cytoplazmatickými strukturami (např. protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů, ANCA) nebo s extracelulárními složkami (např. revmatoidní faktory, RF).
AUTOPROTILÁTKY
Autoprotilátky u revmatoidní artritidy
Revmatoidní faktory (RF) se váží na Fc fragment molekuly IgG. Zlatým standardem pro měření RF je latexový fixační test (LFT), který měří především pentamerický IgM-RF. Metoda spočívá v aglutinaci RF s částicemi latexu, které mají navázaný lidský IgG. Metodou primární detekce IgM-RF je také nefelometrie. K odhalení dalších tříd (IgG-RF a IgA-RF, včetně IgM-RF) slouží enzymová imunoesej (ELISA).
Vyšetření RF by mělo být indikováno při klinickém podezření na revmatoidní artritidu. RF nejsou specifické, jsou přítomny u řady jiných revmatických onemocnění: ve většině případů u Sjögrenova syndromu, v menší míře u systémového lupus erythematodes, u systémové sklerodermie a dalších. Interpretaci přítomnosti RF znesnadňuje fakt, že se vyskytují u více než 20 % zdravých jedinců starších 65 let, u jiných autoimunitních nerevmatických onemocnění, u zánětlivých nemocí, chronických infekcí a nádorových onemocnění. Klinické podezření na revmatoidní artritidu a pozitivita RF silně podporují diagnózu onemocnění, ale asociace autoprotilátek s artritidou se vyskytuje i u výše zmíněných revmatických onemocnění, vaskulitidy, sarkoidózy, subakutní bakteriální endokarditidy a virových infekcí, nejčastěji u HCV. Na druhé straně negativita RF nevylučuje možnost revmatoidní artritidy, přibližně třetina pacientů má „séronegativní“ formu nemoci a v časné fázi nemusí být RF přítomny až u poloviny jedinců. Přítomnost RF, a zejména vysokých hladin, je prognostickým faktorem závažnějšího průběhu a rozvoje extraartikulárních projevů nemoci. Neexistují žádné doklady o významu opakovaného měření RF v průběhu onemocnění s cílem monitorovat aktivitu revmatoidní artritidy.(12) Protilátky proti citrulinovaným peptidům (ACPA, anti-citrullinated peptide antibodies) mají podobnou senzitivitu jako RF, ale jsou pro revmatoidní artritidu vysoce specifické. ACPA jsou namířeny proti citrulinovaným peptidům a vznikají v průběhu posttranslační modifikace bílkovin, při které dochází ke konverzi argininu v citrulin. Základním vyšetřovacím testem je metoda ELISA. V současnosti se k testování ACPA provádí komerčně dostupné vyšetření protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu (anti-CCP). Vyšetřit lze také protilátky proti mutovanému vimentinu (anti-MCV), které mají stejnou výpovědní hodnotu, podobnou senzitivitu a specificitu jako anti-CCP protilátky, ale mohou se vyskytovat přibližně u 10 % anti-CCP negativních a až u 30 % IgM-RF negativních pacientů s revmatoidní artritidou. Kombinovaná pozitivita obou testů předurčuje vývoj revmatoidní artritidy téměř ve 100 %.
Vyšetření anti-CCP protilátek je indikováno při klinickém podezření na revmatoidní artritidu. Test má vysokou specificitu (> 95 %), jeho pozitivita silně předurčuje rozvoj nemoci u rizikových jedinců s artralgiemi a vysoké koncentrace protilátek mají vztah ke vzniku kloubních erozí a rychlé strukturální progresi. Anti-CCP protilátky se nově staly součástí nových diagnostických kritérií revmatoidní artritidy.
Protilátky proti karbamylovaným peptidům (anti-CarP) jsou nově popsané protilátky rozpoznávající také pro tělo cizí aminokyselinu homocitrulin, který vzniká posttranslační modifikací lyzinu. Cílem anti-CarP protilátek mohou být podobně jako u ACPA fibrinogen nebo vimentin, případně další bílkoviny. Objevují se jako ostatní autoprotilátky před klinickou manifestací onemocnění a nezávisle na anti-CCP předurčují vývoj revmatoidní artritidy u jedinců s artralgiemi. Senzitivita anti-CarP protilátek je menší než RF a anti-CCP protilátek, vyskytují se přibližně u 45 % pacientů s revmatoidní artritidou. Nicméně se mohou vykytovat až u 30 % anti-CCP negativních jedinců a mají u těchto jedinců také vztah k rychlé strukturální progresi nemoci. Testování anti-CarP protilátek není zatím komerčně dostupné, ale podle současných poznatků lze předpokládat, že souběžné stanovení anti-CCP a anti-CarP protilátek přispěje ke zlepšení diagnostiky revmatoidní artritidy.
Autoprotilátky u systémových revmatických onemocnění
Antinukleární protilátky (ANA) jsou namířeny proti histonům, ribonukleoproteinům, DNA a ostatním jaderným antigenům (Obr. 2). Vyskytují se u řady systémových revmatických onemocnění a jejich interpretaci znesnadňuje jejich nízká specificita (Tab. 3). Přítomny jsou i u orgánově specifických autoimunit, chronických zánětlivých stavů, infekčních onemocnění, lymfoproliferativních onemocnění nebo jiných malignit, mohou být indukovány některými léky a v nízkém titru se mohou vyskytovat také u zdravých jedinců.
Základním testem k detekci ANA je nepřímá imunofluorescence, která je poměrně rychlá a dostatečně senzitivní. Představuje iniciální imunologickou vyšetřovací metodu při podezření na systémový lupus erythematodes (SLE), dále také Sjögrenův syndrom, smíšené onemocnění pojiva, systémovou sklerodermii nebo myozitidu. Přestože specificita ANA není vysoká, jejich senzitivita u SLE dosahuje téměř 100 %.
Existuje několik typů fluorescence, které mají větší či menší vztah ke konkrétním protilátkám. Pokud existuje klinické podezření na systémové revmatické onemocnění a je pozitivní ANA test nepřímou imunofluorescencí, je nutné provést dodatečné komplexní vyšetření konkrétních protilátek. Specializované laboratoře disponují několika technikami, které lze pro detekci konkrétních ANA použít, např. ELISA, imunodifúze, protisměrná elektroforéza, imunoblot (westernblot) nebo imunoprecipitace.
Autoprotilátky u systémového lupus erythematodes
Protilátky proti dvouvláknové DNA (anti-dsDNA) jsou přítomny u 60–80 % pacientů se SLE a u ostatních onemocnění je jejich výskyt vzácný, specificita protilátek se tak blíží 100 %. Ve většině případů se nevyskytují ani u léky indukovaného SLE, ale bývají někdy detekovatelné po biologické léčbě TNF blokátory; obvykle se ale jedná o asymptomatický laboratorní nález. Vyšetření anti-dsDNA protilátek je indikováno při klinickém podezření na SLE při pozitivitě ANA protilátek. Metodicky se používá nepřímá imunofluorescence (Obr. 2A–C), využívající přítomnost dvouvláknové DNA v kinetoplastu prvoka Crithidia luciliae. Test je vysoce specifický, ale má poněkud nižší senzitivitu (< 50 %). Při diagnostice, ale zejména při monitorování aktivity nemoci je vhodné doplnit vyšetření koncentrací protilátek pomocí metody ELISA.(13) Hladiny anti-dsDNA protilátek korelují s aktivitou lupusové nefritidy. U většiny pacientů vzestup hladin předchází nebo se objevuje současně se vzplanutím nemoci.
Protilátky proti antigenu Smithové (anti-Sm) jsou specifické pro SLE, slouží jako jeden z diagnostických testů, nicméně se vyskytují přibližně jen u 25 % jedinců a nekorelují s aktivitou nemoci. Protilátky proti ribonukleoproteinům (RNP) rozpoznávají komplex proteinů a malou nukleární RNA označenou jako U1. Protilátky proti U1-RNP se vyskytují u SLE zhruba ve 30 % a provází pozitivitu anti-Sm. Pokud se vyskytují samostatně, jsou asociovány se smíšeným onemocněním pojiva (Sharpův syndrom), jehož diagnóza je podmíněna právě přítomností anti-U1-RNP protilátek.(14) Oba typy protilátek lze nejlépe analyzovat imunoblotem nebo protisměrnou elektroforézou. Protilátky proti Ro/SSA a La/SSB jsou namířeny také proti ribonukleoproteinům. Přibližně 75 % pacientů s primárním Sjögrenovým syndromem má pozitivitu anti-Ro protilátek. Vyskytují se asi u poloviny pacientů se SLE a jejich přítomnost je spojena s fotosenzitivitou, subakutní formou kožního lupus erythematodes a intersticiálním postižením plic. U žen s přítomnosti anti-Ro protilátek je zvýšené riziko vzniku neonatálního kožního lupusu a kompletního vrozeného srdečního bloku u plodu. Protilátky anti-La se téměř vždy vyskytují s přítomností anti-Ro protilátek. Vyšetření anti-Ro a anti-La protilátek je indikováno při podezření na Sjögrenův syndrom a SLE. Vyšetření těchto protilátek by mělo být indikováno také u žen se SLE, které plánují těhotenství, a u matek, jejichž děti mají neonatální kožní lupus nebo kompletní vrozený srdeční blok.(15) Většina z těchto žen je naštěstí asymptomatických.
Antikardiolipinové protilátky (ACLA) rozpoznávají epitopy fosfolipidu, který je součástí vnitřní membrány mitochondrií. Protilátky proti b2 glykoproteinu I (anti-ß2GPI), lupusové antikoagulans (LA) a ACLA představují antifosfolipidové protilátky.(16) Přítomnost alespoň jedné z těchto protilátek je podmínkou diagnózy antifosfolipidového syndromu (APS). Větší specificitu mají anti-ß2GPI protilátky, které nejsou jako ACLA zvýšeně přítomny v průběhu virových infekcí. V polovině případů se antifosfolipidové protilátky vyskytují u SLE, ale mohou se také vyskytovat u 5–10 % zdravých jedinců. Riziko trombózy silně koreluje s přítomností LA a největší je u jedinců s pozitivitou všech tří testů.
Antinukleosomové protilátky se vyskytují u více než poloviny jedinců se SLE a mají poměrně vysokou specificitu pro toto onemocnění (až 95 %). Mají podobnou specificitu, ale vyšší senzitivitu a prognostický význam pro SLE než anti-dsDNA protilátky.(17) Naopak protilátky proti histonům nejsou pro SLE příliš specifické, ale vyskytují se u vysokého procenta jedinců s léky indukovaným SLE. Na rozdíl od anti-dsDNA nekorelují s aktivitou orgánového postižení.
Autoprotilátky u systémové sklerodermie
Autoprotilátky proti centromerám (ACA) se vyskytují u limitované sklerodermie a téměř se nevyskytují u ostatních revmatických onemocnění. Měly by být indikovány při podezření na systémovou sklerodermii, zejména její variantu CREST (kalcinóza, Raynaudův fenomén, ezofageální dysmotilita, sklerodaktylie a teleangiektázie). Vyskytují se přibližně u 60 % pacientů s CREST syndromem a u 15 % pacientů se systémovou sklerodermií. Jedná se o velice specifické protilátky (> 98 %), které v časné fázi nemoci predikují rozvoj limitované sklerodermie.(18) Nemají však využití při monitorování aktivity nemoci a zpravidla se nevyskytují současně s anti-Scl-70 protilátkami. Autoprotilátky proti Scl-70 (topoizomeráze I) se vyskytují výhradně u systémové sklerodermie a jsou vzácné u ostatních revmatických onemocnění nebo u zdravých jedinců. Vyšetření anti-Scl-70 by mělo být vyhrazeno pouze při podezření na systémovou sklerodermii. Při použití westernblotu se vyskytují u 40 % pacientů a jejich specificita se pohybuje kolem 100 %. Mají prognostický význam difúzního kožního postižení a předurčují rozvoj intersticiálního postižení plic.(19) Nemají však využití při monitorování aktivity nemoci.
Autoprotilátky proti RNA polymeráze III (anti-RNAP) patří stejně jako anti-Scl-70 mezi protilátky proti nukleolárním antigenům. Kromě toho, že mají již delší dobu známý vztah k rozvoji renální krize, byla nedávno prokázána jejich významná asociace s rozvojem malignit.(20) Přítomnost těchto protilátek v časné fázi onemocnění by tak měla vést k podezření na paraneoplastický fenomén a provedení onkologického screeningu.
Autoprotilátky u idiopatických zánětlivých myopatií
U nadpoloviční většiny pacientů se zánětlivými myopatiemi jsou přítomny pozitivní ANA protilátky. Existují jednak specifické protilátky pro myozitidu a ty, které se současně mohou vyskytovat i u jiných systémových revmatických onemocnění (např. anti-PM/Scl, anti-Ro, anti-U1-RNP). Mezi protilátky specifické pro myozitidu patří protilátky proti aminoacyl-tRNA-syntetázám, protilátky proti SRP proteinům, proti Mi-2 a některé nově popsané protilátky.(21) Nejčastější protilátkou je anti-Jo-1 protilátka namířená proti histidyltRNA-syntetáze, vyskytuje se u 20–30 % pacientů s idiopatickou zánětlivou myopatií a často se spojuje s antisyntetázovým syndromem,(22) který se projevuje intersticiálním postižením plic, myozitidou, artritidou, Raynaudovým fenoménem a popraskáním kůže rukou (tzv. ruce mechanika). Autoprotilátky proti SRP proteinům rozpoznávají cytoplazmatický nukleoprotein a vyskytují se přibližně u 5 % pacientů s myozitidou. Jejich přítomnost se pojí s akutním začátkem, rychlou progresí a závažnějším průběhem, častěji také s nekrotizující myopatií a rezistencí k léčbě. Na druhé straně anti-Mi-2 protilátky se častěji vyskytují u pacientů s dermatomyozitidou a jejich přítomnost vede obvykle k lepší odpovědi na imunosupresivní léčbu.
Nově popsané autoprotilátky mohou mít významný klinický dopad. Například protilátky anti-200/100 kDa rozpoznávají enzym 3-hydroxymetylglutaryl-CoA-reduktázu (HMGCR), vyskytují se přibližně u 5 % pacientů s myozitidou a mají silnou asociaci s imunitně zprostředkovanou nekrotizující myopatií navozenou předchozím užíváním statinů.(23) Vysazení hypolipidemické léčby obvykle nevede k úpravě klinického stavu a bývá nutná imunosupresivní léčba. S amyotrofickou dermatomyozitidou je spojen výskyt anti-MDA5 protilátek. Protilátky anti-p155/140 a anti-NXP-2 se častěji vyskytují u dermatomyozitidy a jejich přítomnost představuje vysoké riziko rozvoje malignit u dospělých jedinců.(24, 25) Některé nově popsané autoprotilátky jsou již komerčně dostupné a na vybraných specializovaných pracovištích je tak lze provádět.
Autoprotilátky u vaskulitid
S nekrotizujícími vaskulitidami jsou zpravidla spojeny autoprotilátky proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA), které rozpoznávají proteiny azurofilních granul neutrofilních leukocytů, nejčastěji myeloperoxidázu (MPO) a proteinázu 3 (PR3). Pro jejich detekci je vhodné využít nepřímou imunofluorescenci a metodu ELISA. Cytoplazmatická fluorescence (c-ANCA) rozpoznává v naprosté většině PR3, perinukleární fluorescence (p-ANCA) je ve většině případů namířena proti MPO. Při podezření na granulomatózu s polyangiitidou (dříve známou jako Wegenerova granulomatóza) se doporučuje provést oba dva testy. Na korelaci hladiny c-ANCA s aktivitou nemoci nelze spoléhat.(26) Existuje limitovaná forma nemoci (přibližně 30 %), která nevykazuje pozitivitu ANCA protilátek. Přibližně v 10 % se u granulomatózy s polyangiitidou vyskytuje také p-ANCA, která je ale častěji přítomna u mikroskopické polyangiitidy (60 %). Asi v polovině případů se pozitivita ANCA s převahou protilátek proti MPO vyskytuje u eozinofilní granulomatózy s polyangiitidou. Existují i atypické formy ANCA, které nejsou namířeny proti PR3, ani proti MPO. Mohou se vyskytovat u řady systémových revmatických onemocnění nebo idiopatických střevních zánětů, ale neznamenají přítomnost primární vaskulitidy.
VYŠETŘENÍ KOMPLEMENTU
Komplementový systém je soubor více než 30 bílkovin, které se účastní imunitní odpovědi, navozují chemotaxi, aktivují leukocyty, vedou k lýze baktérií a buněk, stimulují protilátkovou odpověď a přispívají k odstranění imunokomplexů a apoptotických buněk. Vyšetření komplementu by mělo být indikováno při podezření na onemocnění asociované s hypokomplementémií nebo vrozených či získaných abnormalit komplementového systému.(27) V klinické praxi revmatologa se nejčastěji vyšetřuje C3 a C4 složka komponentu, obvykle nefelometrickou metodou. Výsledek vyšetření má omezené využití, protože obě složky komplementu představují proteiny akutní fáze a jejich hladiny vzrůstají během akutní zánětlivé odpovědi. Navíc jsou syntetizovány játry a jejich hladiny jsou nízké při těžkém jaterním selhání. Indikace k vyšetření komplementu představuje SLE, případně některé vaskulitidy. Snížení obou komponent znamená aktivaci klasické cesty komplementu, je důsledkem zvýšené tvorby a ukládání depozit imunitních komplexů, vyskytuje se převážně u lupusové nefritidy a jejich monitorování lze využít při hodnocení aktivity SLE.
VYŠETŘENÍ IMUNOGLOBULINŮ
Vyšetření imunoglobulinů se využívá při podezření na imunodeficienci a v rámci diferenciální diagnostiky hypergamaglobulinémie. Jejich vyšetření se provádí nefelometrií. U řady systémových revmatických onemocnění, nejčastěji u Sjögrenova syndromu,(28) jsou hladiny imunoglobulinů zvýšené, často v rámci trvalé aktivity onemocnění, a ne vždy musí korelovat s přítomností autoprotilátek. Hladiny imunoglobulinů by měly být sledovány u nemocných, kde imunosupresivní léčba vedla k navození hypogamaglobulinémie.
VYŠETŘENÍ ANTIGENU HLA-B27
HLA-B27 (humánní leukocytární antigen B27) je povrchový antigen buněk imunitního systému, který je přítomen u více než 85 % pacientů s ankylozující spondylitidou. Je důležité zdůraznit, že se nejedná o diagnostický ukazatel, vyskytuje se totiž u 8–10 % zdravé populace. Vyšetření HLA-B27 antigenu se provádí lymfocytotoxickým testem nebo průtokovou cytometrií. Je důležité zmínit, že HLA-B27 antigen nenahrazuje klinické vyšetření nebo rentgenový průkaz sakroiliitidy.(29) Indikací k jeho vyšetření je podezření na ankylozující spondylitidu nebo axiální spondyloartritidu, tj. fázi nemoci, kdy ještě není vyvinuto rentgenové postižení sakroiliakálních kloubů a přítomnost HLA-B27 riziko vývoje nemoci podstatně zvyšuje. HLA-B27 antigen je také asociován s psoriatickou artritidou, reaktivní artritidou, akutní přední uveitidou a méně také s idiopatickými střevními záněty. Vyšetření HLA-B27 antigenu není třeba opakovat, jedná se o neměnný genetický ukazatel.
Závěr
Laboratorní vyšetřovací metody patří mezi důležitou součást diagnostiky a hodnocení systémových revmatických onemocnění. V běžné praxi jsou nejčastěji využívány reaktanty akutní fáze, které odrážejí probíhající zánět a jejich monitorování má význam u některých revmatických onemocnění. Pro revmatologa jsou zásadní vyšetření a správná interpretace autoprotilátek, což může být někdy ztíženo jejich přítomností u více revmatických a někdy i jiných patologických stavů najednou. Pokroky v laboratorním vyšetření nastaly především v oblasti detekce nových autoprotilátek, které mají větší specificitu a umožňují blíže charakterizovat fenotyp některých onemocnění. Jedná se například o ACPA protilátky, které se staly součástí klasifikačních kritérií revmatoidní artritidy a pojí se s více erozívní formou nemoci, některé nukleolární protilátky (např. anti-RNAP), které zvyšují riziko rozvoje malignit u pacientů se systémovou sklerodermií, nebo některé nově popsané autoprotilátky u idiopatických zánětlivých myopatií, které se kromě zvýšeného rizika malignit (anti-p155/140) mohou spojovat s různými fenotypy onemocnění, jako je třeba imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie indukovaná statiny (anti-200/100 kDa). Obecně mohou mít autoprotilátky kromě diagnostického potenciálu význam při hodnocení aktivity a prognózy onemocnění. Na závěr je třeba znovu zdůraznit, že veškerá interpretace laboratorních výsledků musí vždy probíhat v kontextu klinického nálezu.(30) Poděkování: tato práce vznikla za podpory projektu Ministerstva zdravotnictví ČR: koncepční rozvoj výzkumné organizace 023728.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracoval v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. KAVANAUGH, A. The role of the laboratory in the evaluation of rheumatic diseases. Clin Cornerstone, 1999, 2, p. 11–25.
2. SATOH, M., VÁZQUEZ-DEL MERCADO, M., CHAN, EK. Clinical interpretation of antinuclear antibody tests in systemic rheumatic diseases. Mod Rheumatol, 2009, 19, p. 219–228.
3. CALABRO, P., GOLIA, E., YEH, ET. CRP and the risk of atherosclerotic events. Semin Immunopathol, 2009, 31, p. 79–94.
4. FELSON, DT., SMOLEN, JS., WELLS, G., et al. American College of Rheumatology/ European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis, 2011, 70, p. 404–413. 5. ALETAHA, D., NEOGI, T., SILMAN, AJ., et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis, 2010, 69, p. 1580–1588.
6. RUDWALEIT, M., van der HEIJDE, D., LANDEWÉ, R., et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 777–783.
7. GIANNOULI, S., VOULGARELIS, M., ZIAKAS, PD., TZIOUFAS, AG. Anaemia in systemic lupus erythematosus: from pathophysiology to clinical assessment. Ann Rheum Dis, 2006, 65, p. 144–148.
8. ROZIN, A., HOFFMAN, R., HAYEK, T., BALBIR-GURMAN, A. Felty‘s syndrome without rheumatoid arthritis? Clin Rheumatol, 2013, 32, p. 701–704.
9. MAHLER, M., MILLER, FW., FRITZLER, MJ. Idiopathic inflammatory myopathies and the anti-synthetase syndrome: a comprehensive review. Autoimmun Rev, 2014, 13, p. 367–371.
10. MORIYAMA, T., TAMURA, S., NAKANO, K., et al. Laboratory and clinical features of abnormal macroenzymes found in human sera. Biochim Biophys Acta, 2014, 27, pii: S1570–S9639.
11. BARDIN, T., RICHETTE, P. Definition of hyperuricemia and gouty conditions. Curr Opin Rheumatol, 2014, 26, p. 186–191.
12. INGEGNOLI, F., CASTELLI, R., GUALTIEROTTI, R. Rheumatoid factors: clinical applications. Dis Markers, 2013, 35, p. 727–734.
13. ROUQUETTE, AM., DESGRUELLES, C. Detection of antibodies to dsDNA: an overview of laboratory assays. Lupus, 2006, 15, p. 403–407.
14. KEITH, MP., MORATZ, C., TSOKOS, GC. Anti-RNP immunity: implications for tissue injury and the pathogenesis of connective tissue disease. Autoimmun Rev, 2007, 6, p. 232–236.
15. DEFENDENTI, C., ATZENI, F., SPINA, MF., et al. Clinical and laboratory aspects of Ro/SSA-52 autoantibodies. Autoimmun Rev, 2011, 10, p. 150–154.
16. ANDREOLI, L., FREDI, M., NALLI, C., et al. Clinical significance of IgA anti-cardiolipin and IgA anti-??2glycoprotein I antibodies. Curr Rheumatol Rep, 2013, 15, p. 343. 17. BIZZARO, N., VILLALTA, D., GIAVARINA, D., et al. Are anti-nucleosome antibodies a better diagnostic marker than anti-dsDNA antibodies for systemic lupus erythematosus? A systematic review and a study of metanalysis. Autoimmun Rev, 2012, 12, p. 97–106. 18. HUDSON, M., MAHLER, M., POPE, J., et al. Investigators of the Canadian Scleroderma Research Group, Fritzler M. Clinical correlates of CENP-A and CENP-B antibodies in a large cohort of patients with systemic sclerosis. J Rheumatol, 2012, 39, p. 787–794. 19. CZÖMPÖLY, T., SIMON, D., CZIRJÁK, L., NÉMETH, P. Anti-topoisomerase I autoantibodies in systemic sclerosis. Autoimmun Rev, 2009, 8, p. 692–696.
20. MOINZADEH, P., FONSECA, C., HELLMICH, M., et al. Association of anti-RNA polymerase III autoantibodies and cancer in scleroderma. Arthritis Res Ther, 2014, 16, R53. 21. CASCIOLA-ROSEN, L., MAMMEN, AL. Myositis autoantibodies. Curr Opin Rheumatol, 2012, 24, p. 602–608.
22. MAHLER, M., MILLER, FW., FRITZLER, MJ. Idiopathic inflammatory myopathies and the anti-synthetase syndrome: a comprehensive review. Autoimmun Rev, 2014, 13, p. 367–371.
23. CHRISTOPHER-STINE, L., CASCIOLA-ROSEN, LA., HONG, G., et al. A novel autoantibody recognizing 200-kd and 100-kd proteins is associated with an immune-mediated necrotizing myopathy. Arthritis Rheum, 2010, 62, p. 2757–2766.
24. TRALLERO-ARAGUÁS, E., RODRIGO-PENDÁS, JÁ., SELVA-O‘CALLAGHAN, A., et al. Usefulness of anti-p155 autoantibody for diagnosing cancer-associated dermatomyositis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum, 2012, 64, p. 523–523. 25. FIORENTINO, DF., CHUNG, LS., CHRISTOPHER-STINE, L., et al. Most patients with cancer-associated dermatomyositis have antibodies to nuclear matrix protein NXP-2 or transcription intermediary factor 1?. Arthritis Rheum, 2013, 65, p. 2954–2956. 26. SINICO, RA., RADICE, A. Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) testing: detection methods and clinical application. Clin Exp Rheumatol, 2014, 32(Suppl. 82), S112–S117.
27. LEFFLER, J., BENGTSSON, AA., BLOM, AM. The complement system in systemic lupus erythematosus: an update. Ann Rheum Dis, 2014, 73, p. 1601–1606.
28. TINCANI, A., ANDREOLI, L., CAVAZZANA, I., et al. Novel aspects of Sjögren‘s syndrome in 2012. BMC Med, 2013, 11, p. 93.
29. McHUGH, K., BOWNESS, P. The link between HLA-B27 and SpA – new ideas on an old problem. Rheumatology (Oxford), 2012, 51, p. 1529–1539.
30. GOLDBLATT, F., O‘NEILL, SG. Clinical aspects of autoimmune rheumatic diseases. Lancet, 2013, 382, p. 797–808.
e-mail: senolt@revma.cz
Tab. 1 Význam laboratorních vyšetření v klinické praxi
diagnostický
prognostický
monitorování aktivity choroby
monitorování účinnosti terapie
hodnocení nežádoucích účinků
Tab. 3 Patologické stavy spojené s pozitivitou ANA protilátek
Revmatická onemocnění
systémový lupus erythematodes
smíšené onemocnění pojiva (Sharpův syndrom)
systémová sklerodermie
Sjögrenův syndrom
idiopatické zánětlivé myopatie
revmatoidní artritida
Orgánově specifická autoimunitní onemocnění
autoimunitní tyreoiditida
autoimunitní hepatitida
primární biliární cirhóza
autoimunitní cholangoitida
Ostatní
léky indukovaný lupus
asymptomatická léky indukovaná pozitivita ANA
chronické infekce
idiopatická plicní fibróza
lymfoproliferativní onemocnění
primární plicní hypertenze
Summary
Senolt, L. Advances in laboratory examination methods in inflammatory rheumatoid diseases Systemic rheumatoid diseases have a low prevalence and similarly to other inflammatory, infectious or malignant diseases, they can display various irregularities in laboratory results. In some cases the laboratory tests can unambiguously confirm the diagnosis, in other cases their results are ambivalent or utterly inconclusive and their interpretation can be difficult and frustrating. Some laboratory parameters have newly become a part of classification criteria, like antibodies against citrullinated peptides for rheumatoid arthritis, or C-reactive proteins in axial spondyloarthritis and rheumatoid arthritis as well. Some laboratory tests can be used to monitor the disease’s activity, evaluating the safety of the treatment or to predict the disease’s future course. The widening of the available range of immunological tests can be considered to be the main progress in the area. Antibodies against citrullinated peptides or carbamylated peptides created by post-translation modification improve the diagnostics and can be used to determine the prognosis of patients with rheumatoid arthritis. Some nucleolar auto-antibodies in systemic scleroderma and other newly described auto-antibodies in idiopathic inflammatory myopathies can indicate an increased risk of developing malignancies in these patients. It is always necessary to keep in mind that laboratory tests need to be interpreted in the context of the clinical findings. This article will discuss abnormalities of common laboratory tests and some immunological examination methods which found their place in rheumatology.
Key words systemic rheumatoid diseases • auto-antibodies • reactants of the active phase of the inflammation • laboratory tests
O autorovi| Prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph. D. Revmatologický ústav, Praha
Obr. 1 Přítomnost krystalů natriumurátu v kloubním výpotku Snímek je pořízen mikroskopem s fázovým kontrastem. S poděkováním MUDr. László Wenchichovi, Ph. D., Revmatologický ústav.
Tab. 2 Interpretace cytologické analýzy synoviální tekutiny
Obr. 2 Vybrané typy nepřímé imunofluorescence antinukleárních protilátek. A – Homogenní fluorescence anti-dsDNA protilátek, B – jemně skvrnitá fluorescence protilátek proti ribonukleoproteinům Ro a La, C – tečkovitý typ fluorescence nukleolárních protilátek proti RNA polymeráze III. S poděkování RNDr. Ivaně Půtové, Revmatologický ústav.