Problematika pooperační bolesti je živým tématem, které se týká významné části populace. Nedostatečně léčená pooperační bolest má vážné důsledky zdravotní, psychologické i sociální. Základem léčby je správná diagnostika. Nejspolehlivější je subjektivní hodnocení bolesti pacientem. Léčba je ideálně mezioborová, multimodální, nejlépe se složkou regionální analgezie, respektující maximální dávky analgetik a poskytovaná na základě závazných postupů platných v daném zdravotnickém zařízení. Bezpečná léčba vyžaduje pravidelnou monitoraci bolesti a nežádoucích účinků její léčby. Specifické skupiny pacientů mohou vyžadovat specifický přístup. Mezioborově organizovaná péče o pacienty s bolestí v daném zdravotnickém zařízení pod vedením týmu pro léčbu bolesti (acute pain service – APS) vede k dobrým léčebným výsledkům s minimalizací nežádoucích účinků.
KLÍČOVÁ SLOVA
diagnostika pooperační bolesti * léčba pooperační bolesti * organizace léčby bolesti * tým pro léčbu bolesti – APS
Pooperační léčbu bolesti podvědomě považují zdravotníci i pacienti za poměrně samozřejmou věc. Každý pacient po operaci má nějak předepsané léky k léčbě bolesti, každý zdravotník zná běžná analgetika. Přes tuto „samozřejmost“ zůstává pooperační bolest reálným problémem s významným dopadem etickým (člověk nemá trpět bolestí v souvislosti se zdravotní péčí), zdravotním (významná bolest vede k významným zdravotním komplikacím) i ekonomickým (bolest prodlužuje dobu nutnou k uzdravení a může vést k dlouhodobým zdravotním problémům, tím vede i k vyšším nákladům na péči). I přes řadu léčebných a organizačních opatření zůstává pooperační bolest velmi frekventním a často podceňovaným jevem. Ročně podle dat ÚZIS podstoupí v České republice operační výkon cca 800 000 pacientů, tj. 8 % populace. Výskyt silné pooperační bolesti udává mezi 30–60 % pacientů.(1, 2, 3) Tento článek má přinést základní přehled o současných možnostech v oblasti diagnostiky a léčby pooperační bolesti. Poskytne základní vhled do fyziologie a patofyziologie pooperační bolesti, základy diagnostiky, přehled léčebných postupů a základy organizačního zajištění efektivního přístupu k pacientovi s pooperační bolestí.
DEFINICE BOLESTI
Bolest je subjektivní vjem, objektivně v běžných klinických podmínkách neměřitelný. Pochopení subjektivity vjemu bolesti a s tím související přijetí pacientovy informace o bolesti je klíčové pro úspěšnou léčbu bolesti u spolupracujících pacientů. Bolest zahrnuje složku senzorickou, emoční a behaviorální (pacient bolest vnímá, vnímání vyvolá změny nálady a vyvolá adekvátní chování). Akutní pooperační bolest je spojena s aktuálním poškozením tkáně. Pooperační bolest tak odpovídá definici bolesti podle Mezinárodní společnosti pro studium bolesti (IASP): bolest je nepříjemný senzorický nebo emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně anebo popisovaný v pojmech takového poškození.(4) Pro úspěšnou léčbu bolesti potřebujeme věřit pacientovi, co říká, a znát základní fyziologické pochody, které bolest vyvolávají. Ze subjektivity vjemu vystupují skupiny ohrožené horší léčbou bolesti – pacienti s komunikačními obtížemi, děti a senioři.
KLASIFIKACE, FYZIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE POOPERAČNÍ BOLESTI
Bolest celkově se tradičně dělí podle různých kritérií. Zjednodušené dělení upřesňuje určení bolesti podle: 1. typu tkáně, kde vzniká – nocicepční a neuropatická.
Nocicepční se dále dělí na somatickou a viscerální; 2. délky trvání – akutní (do tří měsíců) a chronická (nad tři měsíce),(4) u chronické pooperační bolesti se někdy udává hranice dva měsíce;(5) 3. intenzity – mírná (slabá), střední, silná, krutá, nejhorší možná představitelná. Používají se i jiné slovní deskriptory pro popis intenzity bolesti, případně se intenzita bolesti určuje na číselné škále (nejčastěji 5–10, 0–10, 0–100); 4. kvality – ostrá, tupá, palčivá, elektrizující, bodavá, hlodavá,
vystřelující apod.; 5. původu – nenádorová vs. nádorová, zánětlivá, pooperační,
migrenózní apod.
Pooperační bolest je typicky akutní, nocicepční (somatická i viscerální), nenádorová, podle intenzity od mírné po nejhorší představitelnou a různé kvality podle typu a místa výkonu, ale nejčastěji ostrá, ohraničená. Může mít i složku neuropatickou. Často zjistíme, že pooperační bolest konkrétního pacienta je kombinací různých druhů bolesti co do původu. Bolest akutní pooperační může nasedat a modulovat bolest akutní nebo chronickou předoperační. Významnější předoperační bolest a přítomnost neuropatické bolesti po operaci jsou jedněmi z rizikových faktorů pro rozvoj chronické pooperační bolesti. Akutní pooperační bolest vzniká drážděním nociceptorů v poškozené tkáni, drážděním nervových vláken a nervů v operované oblasti nebo kombinací obojího. Pooperační bolest má tedy složku nociceptivní a může mít méně či více významnou složku neuropatickou. Nociceptory jsou v klidu vysokoprahové nervové receptory, které se neaktivují. Při významné nadprahové stimulaci snižují svůj práh dráždění a reagují na mechanické a chemické změny ve svém okolí (periferní senzitizace). Stimulace probíhá jak mechanická (sutura, otok, cizorodý materiál), tak chemická a biologická (nižší pH v ráně, mediátory zánětu apod.) Vzruch se vede aferentními vlákny přes periferní neuron do zadních rohů míšních a odtud do thalamu a mozkové kůry a dalších oblastí mozku spojených s vnímáním bolesti. Opakované bolestivé dráždění určité oblasti vede ke změnám v zadních rozích míšních, tzv. centrální senzitizaci.
PŘÍSTUP K PACIENTOVI S POOPERAČNÍ BOLESTÍ
K bolesti pacienta by měl mít personál aktivní přístup, nevyčkávat na stesky pacienta, ale sám aktivně ve spolupráci s pacientem bolest rozpoznat, zhodnotit a následně od bolesti pomoci. Jednoduchá pomůcka „RZP“ (převedení původního anglického RAT – recognize, assess, treat – do češtiny) pomáhá v zažití proaktivního přístupu. „RAT“ přístup je edukační pomůcka mezinárodního projektu výuky managementu pacienta s bolestí Essential Pain Management.(6) Tak jako rychlá zdravotnická pomoc (RZP) pomáhá lidem v nesnázi ihned a účinně, i přístup „Rozpoznej bolest, Zhodnoť bolest, Pomoz od bolesti“ – RZP -zajišťuje rychlou a účinnou pomoc od bolesti.
Rozpoznej – nejjednodušší je zeptat se pacienta, ptát se jej často a dát mu pocit, že se se svou bolestí může kdykoliv svěřit. Zhodnoť – jednoduché diagnostické postupy jsou v části věnované diagnostice bolesti. Ve zdravotnickém zařízení by se měl používat jednotný systém diagnostiky bolesti tak, aby nedocházelo k nedorozuměním.
Pomoz od bolesti – správná diagnostika bolesti umožní správnou léčbu.
MĚŘENÍ INTENZITY BOLESTI
Po zhodnocení typu bolesti a jejího časového průběhu (pooperační – akutní, nocicepční s možnou neuropatickou složkou) je nutné určit intenzitu bolesti. K tomu slouží hodnotící škály, které jsou buď subjektivní (pacient určuje, jak moc jej něco bolí), nebo objektivní (observací chování a některých funkcí pacienta odhadujeme míru bolesti).
Subjektivní hodnocení je možné: · verbálně, tzv. verbální hodnotící škála (Verbal Rating Scale – VRS) – pacient užívá slova k určení míry bolesti – bolest mírná (slabá), střední, silná, krutá, nejhorší možná (představitelná); · čísly, tzv. numerická hodnotící škála (Numeric Rating Scale – NRS) – pacient určuje míru bolesti čísly, čím vyšší číslo, tím silnější bolest. Nejčastěji se užívá škála od nuly do deseti, někdy od nuly do pěti. Nula znamená „bez bolesti“, deset je „nejhorší představitelná bolest vůbec“; · určením míry bolesti na úsečce, většinou 10 cm dlouhé, vlevo bez bolesti, čím více vpravo, tím silnější bolest. Jde o tzv. vizuální analogovou škálu (Visual Analogue Scale). Změřením pozice bodu, kterým pacient určil bolest, stanovíme intenzitu bolesti. Hodnota VAS bývá nejčastěji určena v rozmezí 0–100; · pomocí jiných vizuálních škál, které pomáhají především u pacientů se zhoršenými kognitivními nebo dorozumívacími funkcemi. Jde o obličejovou škálu „smajlíků“ od rozesmáté tváře přes neutrální, zamračenou až po plačící. Výběrem tváře určí pacient intenzitu bolesti. Lze použít i tzv. teploměr bolesti, kdy škála je uvedena na obrázku vertikálně odspoda nahoru a v barvě od modré po červenou podobně, jako je pokojový teploměr.
V praxi se nejčastěji používá NRS nebo VRS, případně obličejová škála, VAS slouží většinou pro výzkumné nebo auditní účely. Objektivní hodnocení bolesti je při správném provedení pracnější a méně přesné. Používají se většinou skórovací systémy vycházející z observace pacienta, sledují se grimasování, naříkání, poloha, pohyb na lůžku, interakce s ventilátorem apod. Detailněji v odstavci Léčba bolesti pacientů s poruchou kognitivních funkcí.
KDY MĚŘIT BOLEST
Bolest se má monitorovat v klidu a při aktivitě. Bolest slabá v klidu, ale silná při pohybu omezuje účinnou rehabilitaci a mobilizaci.
Bolest monitorujeme před i po podání analgetika – vždy s relevantním odstupem odpovídajícím druhu léčiva a lékové formě. Kontrola pacienta a intenzity jeho bolesti po podání analgetika je klíčová k úspěšné léčbě bolesti a zároveň velmi významným postupem bezpečné medikace.
Při silné akutní bolesti hlavně v bezprostředním pooperačním období měříme bolest často, minimálně společně s měřením ostatních životních funkcí, např. jednou za 15–20 minut. Toto časté měření umožní včasnou a dostatečně razantní intervenci tak, abychom co nejdříve dosáhli snesitelných úrovní intenzity bolesti. V dalším období se doporučuje u pacientů po operaci měřit bolest cca čtyřikrát denně,(7) při podávání analgetik i častěji (měření intenzity bolesti po podání analgetika).
JAK VÉST ZÁZNAM O DIAGNOSTICE AKUTNÍ BOLESTI V PROSTŘEDÍ ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ
· Na provádění monitorace bolesti by mělo mít zdravotnické zařízení vypracovaný jednoduchý závazný postup, v celém zařízení by se měly pokud možno používat stejné monitorovací prostředky.
· Záznam o bolesti musí být součástí zdravotnické dokumentace. S výhodou je vést jej pohromadě se záznamem dalších funkcí pacienta. Bolest se někdy uvádí jako 5. životní funkce, společně s tlakem krve, pulzem, dýcháním a vědomím. Pokud je záznam o bolesti součástí jednotného záznamu s ostatními funkcemi, personál má lepší přehled o souvislostech mezi jednotlivými měřenými parametry. Záznam bolesti do jednotného záznamu společně s ostatními vitálními funkcemi dovoluje učinit léčbu bolesti nejen účinnou, ale i bezpečnou.(8) · Po podání analgetika, především opioidů, je vhodné monitorovat nejen účinek léčiva, ale i jeho případné nežádoucí účinky dané ať už léčivem samotným bez ohledu na dávku (např. nauzea, svědění apod.), nebo účinkem opioidu vázaným na dávku (bradypnoe a porucha vědomí jako známky počínajícího předávkování opioidy).
· K monitoraci bolesti patří další parametr, který souvisí s analgetickými technikami, a tím je monitorace výšky bloku, což umožní přesnější dávkování analgetických směsí při regionální analgezii.
LÉČBA BOLESTI
Čeho chceme léčbou pooperační bolesti dosáhnout?
Cílem léčby pooperační bolesti je odstranit nebo snížit akutní bolest tak, aby: · pacient netrpěl, cítil se komfortně a byl spokojený; · se snížila autonomní (vegetativní) odpověď na trauma spojené s operací; · se zrychlily rehabilitace, mobilizace a celková funkční výkonnost snížená operačním výkonem a tím se pacient co nejdříve vrátil k plnohodnotnému životu; · se předešlo rozvoji komplikací spojených s operačním výkonem a pooperačním stavem; · se předešlo vzniku chronické (pooperační) bolesti na podkladě
nedostatečně léčené bolesti akutní; · se ušetřily náklady na celkovou léčbu pacienta při jeho pobytu
v nemocnici.
Hlavní faktory, které determinují volbu způsobů léčby pooperační bolesti, jsou jednak neovlivnitelné jako např.: · celkový zdravotní stav pacienta, komorbidity a z nich vyplývající omezení, · typ operace, · osobní preference pacienta, jeho předchozí zkušenosti a psychický stav, · o dpověď na podanou léčbu; jednak ovlivnitelné: · dostupnost léčiv a technik k jejich podání, · míra znalostí personálu, · míra poučení pacienta, případně i jeho blízkých, · kvalita organizačních opatření v léčbě pooperační bolesti.
METODY LÉČBY POOPERAČNÍ BOLESTI
Metody léčby akutní (včetně pooperační bolesti) zjednodušeně uvádí Obr. 1, podrobnější přehled dále v textu.
NEFARMAKOLOGICKÉ
Jedná se často o jednoduché, levné, intuitivní a ve srovnání s farmakologickou léčbou opomíjené postupy. Jejich uplatnění je přitom jednoduché. Je vhodné je zařadit do každodenní praxe. Patří sem především: a) Psychologické metody – léčba pooperační bolesti začíná před operací. Poučení a krátký rozhovor s pacientem o průběhu operace a o bezprostředním pooperačním období zlepšují pacientovu informovanost. Nepříznivá očekávání, katastrofizace (strach a očekávání nejhoršího), deprese indukovaná pobytem v nemocnici a očekáváním operačního výkonu, očekávaná ztráta kontroly nad sebou samým a odevzdání se do rukou jiným zvyšují vnímání bolesti po operaci a jsou rizikovým faktorem rozvoje chronické pooperační bolesti.(9, 10) Z psychologických postupů po operaci je vhodná informace, že podáváme účinný lék proti bolesti. Placebo efekt se v léčbě bolesti uplatňuje a podání léku provázené informací o tomto zvyšuje účinek analgetické léčby.(11) U dětí je důležité bezpečné prostředí a pokud možno přítomnost blízké osoby. Neznámé prostředí a stres zvyšují vnímání bolesti. Vhodná je oblíbená hračka apod.
b) Edukace pacienta – pro pooperační bolest jde o informaci, jak užívat škálu pro měření bolesti, a informaci, že má o své bolesti hovořit s personálem, říci o bolesti včas. Poučení by mělo být nejlépe součástí předoperačního anesteziologického konzilia, vhodné je zařazení krátké informace o bolesti do vstupního edukačního pohovoru při ošetřovatelském příjmu na oddělení. Z pasivních informačních technik jsou vhodné jednoduché srozumitelné edukační materiály např. na pokojích – škály k měření bolesti apod.
Data ze studií jsou v účinnosti použití psychologické podpory a edukace pacienta na intenzitu pooperační bolesti nejednoznačná, některé studie prokazují pozitivní efekt, jiné ne. Psychologické metody a edukace snižují pooperační spotřebu opioidů a snižují výskyt nežádoucích účinků léčby pooperační
bolesti.(12, 13)
· Fyzikální metody – imobilizace zraněné části těla, chlazení a elevace operované končetiny jsou postupy, které běžně užíváme i v domácí praxi při zranění apod. Uplatní se dobře i v léčbě pooperační bolesti, např. v ortopedii a traumatologii. Ke snadnému zapamatování slouží anglická mnemotechnická pomůcka RICE (rest, ice, compression, elevation – klid, led, komprese, elevace). Mezi fyzikální metody patří TENS (transcutaneous electric nerve stimulation). Tato jednoduchá a levná technika, kdy se pomocí elektrod připevněných kolem rány užívají pulsy stejnosměrného proudu o různých frekvencích a intenzitě, se používá ke snížení vnímání bolesti. Má prokazatelný účinek i u pooperační bolesti.(14)
FARMAKOLOGICKÉ
Farmaka užívaná k léčbě bolesti mají různé místo a mechanismus působení. Kombinace látek s různým typem působení se nazývá multimodální analgezie a je základním principem efektivní farmakologické léčby bolesti. Kombinací léčiv, která snižují vnímání bolesti na různých úrovních drah pro vnímání bolesti, dochází k úlevě od bolesti s menším rizikem nežádoucích účinků při použití menších dávek jednotlivých analgetik, čímž se snižuje riziko vzniku tolerance, závislosti nebo podání toxických dávek. Při dávkování musíme zohledňovat tzv. stropový efekt – každá dávka analgetika má účinek jednak léčebný, tj. snižuje vnímání bolesti, a zároveň potenciální efekt nežádoucí (nežádoucí účinky léků). Po dosažení určité dávky u léčiv se stropovým efektem platí, že další dávka již nepřináší další terapeutický (žádoucí) účinek, ale jen zvyšuje účinek nežádoucí (toxický). Převyšovat dávku, která překračuje „strop“, není účelné ani žádoucí. Multimodální analgezií snižujeme riziko dosažení „stropu“. Analgetika, která nemají stropový efekt, jsou opioidy. Každá dávka opioidu má efekt léčebný. Maximální dávka opioidu se určuje objevením se známek nežádoucích účinků, v první řadě útlumem vědomí a dechu (bradypnoe < 10/min, kdy osm a méně dechů/min vyžaduje rychlou intervenci).
Léčiva užívaná k léčbě bolesti se dělí na lokální anestetika a adjuvantní látky užívané při regionální analgezii a na systémová analgetika a adjuvantní látky užívané při systémové analgezii. Při léčbě systémovými analgetiky se tradičně užívá žebříček Světové zdravotnické organizace (WHO žebříček), kdy se postupně se zesilující se bolestí přidávají do léčby silnější analgetika. Pro multimodální léčbu akutní pooperační bolesti platí obrácený postup – pooperační bolest je většinou silná v krátkém období po operaci, kdy má pacient dostávat slabá i silná analgetika a s tím, jak bolest s postupujícím hojením slábne, se postupně snižuje celková dávka silných analgetik, až se vyřadí zcela (Obr. 2).
HLAVNÍ ZÁSADY PŘI FARMAKOLOGICKÉ SYSTÉMOVÉ LÉČBĚ POOPERAČNÍ BOLESTI
1. Léčba pooperační bolesti začíná na operačním sále! Z operačního sálu nebo dospávacího lůžka musí jít pacient s dostatečnou analgezií. Je vhodné podat léky s analgetickým přesahem za čas konce operace (neopioidní + z opioidů morfin nebo piritramid). 2. Kombinace analgetik.
3. Použití maximálních jednotlivých a denních dávek.
4. Potřeba opioidů se mění především s věkem (senioři potřebují menší dávky), pak až s hmotností.
5. Dodržování kontraindikací.
6. Monitorace nejen bolesti, ale i nežádoucích účinků léčby.
SYSTÉMOVÁ ANALGETIKA
Jednoduchý souhrn možného postupu při systémové léčbě akutní pooperační bolesti v nemocničním prostředí ukazuje Tab. 1. Možná preskripce běžných analgetik v medikačním listu tak, aby byly zohledněny interindividuální rozdíly v potřebě analgezie různých pacientů, je uvedena v Tab. 2. Nejedná se o vyčerpávající seznam všech analgetik a všech možných způsobů předepsání. V příkladovém předpisu jsou uvedené i dvě z více možných epidurálních směsí. Směs bez přidaného opioidu je vhodná pro seniory s tím, že se zvyšuje bezpečnost pro případné použití systémových opioidů v rámci multimodální analgezie. Snížená jednotlivá dávka opioidu při s. c. podání je vhodná pro seniory nebo pacienty s velmi nízkou hmotností.
ADJUVANTNÍ LÉČIVA K LÉČBĚ POOPERAČNÍ BOLESTI
Řada léčiv, která nejsou primárně analgetiky, mají v léčbě pooperační bolesti svoje místo.
1. Kortikoidy – analgetický efekt se přikládá hlavně jejich protizánětlivému působení. Inhibují tvorbu prostaglandinů (podobně jako NSAID) a leukotrienů. Typické je jejich podání v ORL operativě, např. při tonzilektomiích. Mají také příznivý antiemetický efekt, pokud jsou podány dostatečně včas, doporučují se po úvodu do anestézie.
2. Antiepileptika – jde o gabapentin a pregabalin – oba léky zlepšují akutní pooperační analgezii a lze je doporučit k běžnému použití v této indikaci. Působí zřejmě na neuropatickou složku bolesti. Snižují také riziko chronické pooperační bolesti. Snižují riziko pooperační nauzey, ale mohou vést k točení hlavy a podobným pocitům diskomfortu.(15, 16, 17) 3. Alfa2-agonisté – klonidin – snižuje potřebu opioidů a riziko některých nežádoucích účinků při systémovém i epidurálním podání.
LÉČBA BOLESTI DĚTÍ
Zavedení klinických protokolů a závazných postupů zlepšuje výsledky léčby bolesti u dětí.(18) Hlavní obtíží účinného zvládnutí bolesti u dětí je obtížnější diagnostika ve srovnání se spolupracujícím dospělým. Stejně jako u dospělých platí i u dětí, že nejúčinnějším diagnostickým nástrojem je subjektivní vyjádření pacienta. Pokud toto není možné, především u mladších dětí, je třeba používat některý z objektivních diagnostických postupů. Existuje několik desítek diagnostických škál, které hodnotí jeden nebo více jevů a na základě tohoto hodnocení lze určit míru bolesti. Mezi měřené parametry v různých postupech patří jak fyziologické veličiny (srdeční frekvence, dýchání apod.), tak i chování (výraz tváře, pohyb, příjem potravy, křik, pláč apod.). Diagnostické postupy se liší s ohledem na věk dítěte, jiné škály se užívají u novorozenců, kojenců, batolat, mladších a starších dětí. Subjektivně umí poučené dítě hodnotit bolest od zhruba pěti let v závislosti na míře emoční a rozumové zralosti. Mezi nejužívanější pro pooperační bolest patří FLACC (Face-Legs-Activity-Cry-Consolability).(19) Pro novorozence a kojence se užívá např. NIPS (Neonatal/Infant Pain Scale).(20) Pro děti, které spolupracují, je vhodná obličejová škála nebo slovní hodnocení (příklad Obr. 3). Z obličejových škál se jako nejužívanější jeví Wong-Baker Faces Pain Rating Scale (WBFPRS).(21) U subjektivního hodnocení bolesti, zvláště u menších dětí, je důležité vysvětlení významu obličejů ve škále. Děti v rámci nemoci a pobytu v nemocnici prožívají smutek a špatnou náladu a mohou obličeje užívat k popisu, jak se cítí, a nikoliv, jakou mají bolest. Toto je třeba rozlišovat a dětem vysvětlit a odlišovat emoční a fyzický stav.(22) Bezpečné odlišení somatické složky bolesti od emoční dokáží děti až od cca 12 let.(23) Od tohoto věku lze již užívat stejné diagnostické prostředky jako u dospělých. U verbálního hodnocení bolesti je vhodné u dětí používat jiná slova než u dospělých, např.: „nebolí, bolí trošku, bolí trochu víc, bolí, bolí hodně, bolí nejvíc“. K léčbě bolesti se používají víceméně stejné farmakologické i nefarmakologické postupy, kdy důraz na komfort a psychickou pohodu je ještě větší než u dospělých. U léčby silné akutní bolesti je preferovanou cestou podání systémových analgetik intravenózní, pokud dítě dobře spolupracuje, je vhodná cesta perorální, velmi malé děti dobře tolerují rektální podání. Dávky léčiv se určují většinou podle hmotnosti. Krátký přehled je v Tab. 3.
LÉČBA BOLESTI PACIENTŮ S PORUCHOU KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ
Jedná se o pacienty s neurodegenerativním onemocněním typu demence, o pacienty (často seniory) ve stavu akutního deliria po operačním výkonu a o pacienty s poruchou vědomí z důvodu sedace nebo poškození CNS jiným onemocněním (úraz, tumor, CMP apod.). Podle různých studií je zřejmé, že pacienti s demencí nebo jinou podobnou kognitivní poruchou nemají snížené vnímání bolesti.(24) Diagnostika v situaci, kdy nelze využít vlastní zhodnocení bolesti pacientem, je obtížná. V literatuře existuje více než dvacet různých skórovacích diagnostických schémat pro pacienty s kognitivní poruchou. Obecně skórovací schémata pro pacienty s tímto typem onemocnění sledují různé modality chování – většinou výraz tváře, naříkání, pohyb těla nebo končetin, svalové napětí a u ventilovaných pacientů interferenci s ventilátorem. Za užitečnější skórovací schémata pro pacienty s demencí se považuje např. Abbey pain scale(25) nebo PACSLAC.(26) Nejpoužívanějším observačním skórovacím schématem pro sedované pacienty v intenzívní péči je zřejmě Behavioral Pain Scale (BPS).(27) Jde o jednoduché schéma, které hodnotí výraz tváře, pohyb horních končetin a interferenci s ventilátorem. Svalovou tenzi a vokalizaci v případě extubovaného pacienta navíc k již uvedeným jevům hodnotí Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT).(28) Jako vhodný praktický přístup k pacientům s porušenými kognitivními funkcemi se jeví kombinace skórování pomocí vhodného skórovacího systému s předjímáním bolesti personálem (podat analgetika před potenciálně bolestivými procedurami) a předepisování alespoň základní analgezie podle typu operačního výkonu a případných komorbidit založené na pravidelném podávání analgetik.
TECHNIKY POUŽITÍ ANALGETIK
1. Perorální podání léčiv u pacientů, kteří mohou přijímat p. o., má mít přednost před užitím parenterálním. Analgetický účinek je u většiny léčiv podobný, přičemž perorální příjem pacienti lépe snášejí a má méně rizik. 2. U opioidů má mít subkutánní podání přednost před intramuskulárním, s. c. podané opioidy mají stejný účinek a méně komplikací.(29) K opakovanému častému podání s. c. opioidů je vhodné zavést podkožně, např. do podklíčkové kožní řasy, tenkou kanylu užívanou pro běžné zajištění intravenózního vstupu. Vyhneme se tím opakovanému porušení kůže a bolestivému stimulu při injekčním podání analgetika. Při podávání opioidů i. m. nebo s. c. je vhodnější preskripce s možností častějšího podávání (např. a 30 minut nebo a 1 hodina) při zachování bezpečí častějšími návštěvami a monitorací pacienta než preskripce s delšími časovými intervaly.(8) 3. Intravenózně podaná analgetika mají nejrychlejší nástup účinku. I. v. opioidy jsou metodou volby systémové analgezie u silné pooperační bolesti. Opioidy podané i. v., především pomocí PCA, mají lepší analgetický účinek než opioidy podávané i. m. nebo s. c.(30) 4. Pacientem kontrolovaná analgezie (PCA) umožňuje podání malých dávek analgetika (nebo lokálního anestetika u regionální analgezie) podle bolesti pacienta. Dávkovač ovládá sám pacient. Dávkovače podávají jednotlivé dávky v určených časových intervalech, které pacient sám nemůže zkrátit (tzv. lock-out čas). Dávkovač v paměti registruje počet stisků ovladače pacientem. Nedostatečnou PCA poznáme podle počtu stisků, který je vyšší než maximální povolený počet. Volba opioidu je možná podle preference pracoviště, nejužívanějšími jsou fentanyl a morfin. K opioidu lze do dávkovače přidat antiemetikum ke snížení rizika nevolnosti (např. 12 mg ondansetronu k 2 mg fentanylu). Možné předpisy PCA jsou např. tyto: a) Morfin 1 mg/1 ml FR (20 mg/20 ml nebo 50 mg/50 ml podle typu dávkovače). Bolus dávka < 70 let 1 ml, lock out čas pět minut. Bolus dávka > 70 let nebo při váze < 50 kg nebo při špatném metabolickém stavu (těžké jaterní selhání, těžký katabolismus) 0,7 ml, lock out čas pět minut.
b) Fentanyl 20 mcg/ml FR (1000 mcg/50 ml). Bolus dávky v ml a lock-out časy stejné jako u morfinu.
V případě bolesti VAS > 5 na počátku spuštění PCA nebo při výskytu epizody bolesti VAS > 5 v průběhu užití PCA podat titračně morfin 1–2 mg i. v. a 10 min pod přímým dohledem ošetřujícího lékaře nebo anesteziologa.
Monitorace bolesti, dechu a vědomí probíhá první dvě hodiny po spuštění PCA frekventně (např. a 30 minut, v dalším období minimálně a 4–6 hodin).
Základním bezpečnostním požadavkem pro užití PCA je, že podat dávku smí jen pacient, ne personál nebo příbuzní.
Předpokladem úspěchu při analgezii PCA podávanými opioidy je dostatečná míra analgezie před zahájením použití PCA. Krutou bolest pomocí standardních dávkovacích schémat PCA analgezie nepotlačíme v přijatelném čase. Ve srovnání s podáváním opioidů intermitentně personálem podle potřeby pacienta vede PCA k lepší míře analgezie, k vyšší spotřebě opioidů, ke stejné incidenci nežádoucích účinků a k vyšší spokojenosti pacienta, zřejmě na podkladě jisté autonomie v rozhodování, kterou PCA pacientovi poskytuje.(30) 5. Epidurální podání – jedná se o podání různých léků (lokální anestetika, opioidy, alfa2-agonisté, ketamin a jiné) do epidurálního prostoru v různé výšce.
Epidurální analgezie lokálním anestetikem nebo kombinací lokálního anestetika s opioidem ve srovnání se systémovou analgezií opioidy: · poskytuje větší úlevu od bolesti,(31, 32) · snižuje četnost nauzey/zvracení a sedace z podání opioidů, · zvyšuje incidenci svědění po opioidech, může vést k močové
retenci a motorické blokádě, častěji způsobuje hypotenzi,(33) · snižuje mortalitu po operaci,(33, 34) · snižuje incidenci některých dalších komplikací – např. fibrilace síní, útlumu dechu, atelektáz a pneumonie, ileu a hluboké žilní trombózy.(34) Výše uvedené se týká obecného srovnání epidurální a systémové analgezie. Pro jednotlivé typy výkonů a skupiny pacientů se mohou údaje lišit.
6. Intratekální analgezie se užívá především podáním opioidů. Zlatým standardem je purifikovaný morfin, lze užít i jiné opioidy. Výhodou intratekálního podání je relativně dlouhá analgezie i po malé dávce opioidu ve srovnání se systémovým podáváním opioidů. Pro morfin se doporučují dávky do 300 mcg, kdy vyšší dávky nevedou k významnému navýšení míry analgezie.(33) Při užití intratekálních opioidů musíme počítat s mírně vyšším rizikem dechového útlumu, nauzey a svědění ve srovnání se systémovým podáním. Svědění lze relativně úspěšně léčit podání 5HT3 antagonistů.
7. Analgezie podáním anestetika k nervové pleteni většinou navazuje na regionální anestezii příslušným nervovým blokem. Dobrou analgezii z jedné dávky anestetika podaného k brachiálnímu plexu a jeho nervům lze očekávat cca 12 hodin a z podání k pletením a nervům dolních končetin cca 16 hodin s výraznými interindividuálními rozdíly. Analgezii déletrvající lze zajistit zavedením katétru k příslušné pleteni nebo nervu. 7. Infiltrace rány lokálním anestetikem a použití katétrů vložených do rány k podání lokálního anestetika představují celkem účinnou alternativu k jiným regionálním technikám. Uplatňuje se hlavně při analgezii po císařském řezu, po laparoskopických operacích, ale i po laparotomiích nebo torakotomiích.(35) Lze užít i u kraniotomií. Do podobné skupiny technik patří podání lokálního anestetika a/nebo opioidu do kloubu po artroskopických výkonech. Podání bupivakainu tímto způsobem se považuje za rizikové pro jeho možnou chondrotoxicitu.(36, 37) Dostupná data pro podání jiných léčiv (NSAID, morfin) tímto způsobem analgezie nejsou jednoznačná k určení užitečnosti této techniky.
ORGANIZACE LÉČBY BOLESTI
Léčba pooperační bolesti se týká každého pacienta v nemocnici, který podstoupil operační nebo jiný invazívní výkon, bez ohledu na obor. Mezioborový přístup je tedy nejúčinnější. Obecně platí, že zavedení závazných postupů v monitoraci a léčbě bolesti ve zdravotnickém zařízení, většinou spojené s edukací personálu, vede k úspěšnější léčbě bolesti a k méně nežádoucím
účinkům.(18, 38, 39, 40)
K úspěšné léčbě pooperační bolesti z hlediska organizačního je zapotřebí: · poučeného pacienta, případně jeho blízkých; · poučeného personálu, tj. takového, který zná principy léčby bolesti, umí je používat a umí rozeznat a řešit komplikace léčby. Jedná se hlavě o chirurgy, anesteziology, sestry u lůžka a fyzioterapeuty; · nástrojů k správné diagnostice a léčbě – jasná, pokud možno jednotná a čitelná dokumentace, definované diagnostické postupy, definované léčebné postupy, definované postupy pro řešení komplikací.
Tradičně se o léčbu bolesti staral každý zdravotník v rámci svého oboru, někdy více, někdy méně úspěšně. Návaznost v léčbě tak, jak pacient procházel nemocnicí a péčí personálu různých oborů, je v tomto systému kolísavá a ne vždy uspokojující. V rámci zdravotnické veřejnosti existuje řada omezení, která překážejí v úspěšné léčbě bolesti. Mezi ně lze řadit např. obavu z léčby opioidy nebo nedostatečné znalosti použití pokročilých technik léčby bolesti, regionálních technik apod., a to jak jejich možností, tak i limitů.
V současné době různé části péče, které se týkají pacientů napříč obory (prevence a kontrola infekcí, farmakoterapie, léčba bolesti), začínají ve zdravotnických zařízeních organizovat, dohlížet na ně a pomáhat ve správných postupech týmy zdravotníků, kteří se věnují jen příslušné části péče o pacienta. V oblasti léčby bolesti jde o zdravotníky pracující v rámci tzv. Acute Pain Services (APS) – týmů pro léčbu bolesti hospitalizovaných pacientů. Postup, kdy ve zdravotnickém zařízení vznikne speciální skupina zdravotníků, která se věnuje určité dílčí oblasti péče napříč obory v celém zdravotnickém zařízení, se jeví jako velmi efektivní a vede k menší intenzitě pooperační bolesti, i když jednotlivé postupy v rámci APS se mezi různými pracovišti liší.(8, 41, 42, 43, 44) Závazné postupy a systém APS v nemocničním zařízení většinou zahrnují: 1. výuku a praktický trénink pro zdravotníky, 2. monitoraci výsledků dosahovaných při péči o pacienty s bolestí na úrovni oddělení a celé nemocnice, 3. 24h dostupnost zdravotníka s dostatečnou erudicí v péči o pacienty s bolestí (nemusí být přímo členem APS týmu).(41) APS existuje ve dvou základních formách s řadou individuálních variací mezi pracovišti: 1. vedený lékaři (physician based), kdy se určený lékař stará o pacienty s pokročilými technikami analgezie, stará se o edukaci personálu, nastavení pravidel léčby bolesti ve zdravotnickém zařízení; 2. vedený lékařem a prováděný sestrami (nurse based, physician supervised), kdy se APS tým skládá ze sester APS, které se věnují pacientům a edukaci personálu u lůžka, a z lékaře APS, který stanovuje postupy léčby, edukuje personál v rámci seminářů, nastavuje a hodnotí audity, zavádí a dohlíží používání pokročilých technik léčby bolesti a komunikuje s managementem nemocnice a vedením jednotlivých oddělení.
První systém je většinou selektivní, pečuje jen o vybrané pacienty a je personálně náročný pro lékaře. Druhý systém zvládne péči o větší počet pacientů a je personálně stran potřeby lékaře výrazně méně zatěžující. Personál APS sám přímo pacienty v běžné praxi neléčí, nezastupuje práci ošetřujícího lékaře nebo sestry u lůžka. Personál APS zavádí a pomáhá v dodržování postupů správné praxe, kontroluje a analyzuje postupy a výsledky systému, edukuje personál a individuálně pomáhá s léčbou složitých pacientů.
Základní pravidla pro úspěšné zavedení a provoz APS 1. Jde o celonemocniční proces, musí být zadán managementem zdravotnického zařízení tak, aby postupy byly závazné a vymahatelné napříč obory.
2. Musí být uvolněny sestry pro práci v týmu APS. Musí mít dostatečné proškolení v dané problematice. Tým APS vede lékař, nejčastěji anesteziolog.
3. Před spuštěním APS je vhodné provést jednoduchý audit na téma léčby bolesti v nemocnici. Umožní objektivně poznat, jakou bolestí trpí pacienti, rozdíly mezi jednotlivými odděleními, zjistit vybavení a postupy užívané na jednotlivých odděleních, pomůže v propagaci APS mezi zdravotníky a umožní opakováním po zavedení APS určit úspěchy a selhání APS.
4. Zavedení pokud možno co nejvíce jednotných způsobů monitorace a dokumentace monitorace bolesti a vitálních funkcí napříč nemocnicí.
5. Zavedení doporučených postupů pro léčbu bolesti podle typu oddělení a jejich pacientů.
6. Provedení plošné edukace personálu – lékařů i sester – v diagnostice a léčbě bolesti, nejlépe formou seminářů a následnou edukací u lůžka konkrétního pacienta. Edukace personálu je důležitým krokem k úspěchu. Dobrá znalost problematiky léčby bolesti zvyšuje její účinnost. Podle studie se snížila četnost silné bolesti pacientů po edukaci personálu z 32 % na 12 %.(45) Pozici APS týmu v rámci péče o pacienta s bolestí ve zdravotnickém zařízení ukazuje Obr. 4.
Hlavní překážky v zavedení APS 1. Nezájem – ze strany managementu, vedení oddělení a klinik, řadového personálu – lze překonat daty z auditu, návrhy na zjednodušení a vyšší efektivitu léčby, edukací. 2. Setrvačnost v postupech – lze překonat edukací a individuálními
příklady.
3. Model řízení klinik a oddělení, který zhoršuje vstup mezioborové péče k pacientovi – lze překonat určením kompetencí jednotlivých zdravotníků v oblasti léčby bolesti.
Tipy a triky pro úspěšné vedení APS 1. Edukace na příkladech – konfrontace tradičních postupů s doporučenými postupy.
2. Defaultní preskripce analgetik, pokud se léky předepisují do medikačních listů elektronicky. Předepisující lékař „sáhne“ raději po hotovém předpisu. Dokumentace musí personálu zajistit maximální pohodlí v užívání.
3. Analgezii pro 0. pooperační den předepisuje anesteziolog. Ví, co pacient dostal na sále a jak reagoval, tím pádem lépe rozepíše analgezii na bezprostřední pooperační období.
4. APS sestry při návštěvách na odděleních pomáhají sestrám u lůžka s léčbou bolesti konkrétních pacientů, posiluje to zažití postupů správné praxe.
5. Tým APS provádí pravidelné audity zaměřené na různé aspekty léčby bolesti ve zdravotnickém zařízení a na perioperační a pooperační jevy celkově (pooperační nevolnost, lačnění před a po operaci apod.). Data z vlastního pracoviště jsou pro personál velmi motivující a zároveň pomáhají určit silná a slabá místa péče.
ZÁVĚR
Problematika pooperační bolesti je pestré téma, které se týká velké skupiny pacientů a má výrazný mezioborový charakter. Přes poměrně dobré možnosti ve výběru léčiv a léčebných technik stále významný počet pacientů zažívá významnou pooperační bolest. Tato pak má značné dopady zdravotní, osobní a socioekonomické, často velmi dalekosáhlé a v běžné péči nedomyšlené. Ve výběru léčiv a technik jsme v České republice v současnosti saturováni velmi dobře a většina moderních technik a léčiv je zde dostupná. Prostor pro zlepšení péče o pacienta s pooperační bolestí tedy nyní netkví tolik v nedostupnosti materiální, ale v lepším využití dostupných zdrojů, v lepší organizaci práce a edukaci všech zúčastněných v této oblasti péče.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.
**
Literatura
1. SOMER, M., DE RIJKE, JM., VAN KLEEF, M., et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical patients. Eur J Anaesthesiol, 2008, 25, p. 267–274. doi:10.1017/S0265021507003031 2. DOLIN, SJ., CASHMAN, JN., BLAND, JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth, 2002, 89, p. 409–423. doi:10.1093/bja/89.3.409 3. KUBRICHT, V., FABULA, A. Výskyt akutní pooperační bolesti a dalších nežádoucích jevů u operovaných v celkové anestézii bez použití technik svodné anestézie nebo analgezie, klinický audit. Bolest, Praha : Tigis, 2011, 1, s. 173–178.
4. MERSKEY, H., BOGDUK, N. „Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage“. In Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy. Seattle : IASP Press, 1994, p. 209–214.
5. MACRAE, WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth, 2008, 101, p. 77–86.
6. MORRIS, W, GOUCKE, R. Essential Pain Management. Australian and New Zealand College of Anaesthetists, 2011. http://fpm.anzca.edu.au/Fellows/Essential-painmanagement/Teaching-materials.
7. ŠEVČÍK, P., MÁLEK, J., BEJŠOVEC, D., et al. Léčba akutní pooperační bolesti. Doporučené postupy diagnostiky a terapie. Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 2008. http://www.csarim.cz/Public/csarim/doc/ postupy/Guid_CSARIM_defin080609.pdf 8. GOULD, TH., CROSBY, DL., HARMER, M., et al. Policy for controlling pain after surgery: effect of sequential changes in management. BMJ, 1992, 305, p. 1187–1193. 9. GRANOT, M., FERBER, SG. The roles of pain catastrophizing and anxiety in the prediction of postoperative pain intensity: a prospective study. Clin J Pain, 2005, 21, p. 439–445.
10. THEUNISSEN, M., PETERS, ML., BRUCE, J., GRAMKE, HF., MARCUS, MA.
Preoperative anxiety and catastrophizing: a systematic review and meta-analysis of the association with chronic postsurgical pain. Clin J Pain, 2012, 28, p. 819–841. 11. KLINGER, R., COLLOCA, L. Placebo effects: Basic mechanisms and clinical applications. Z Psychol, 2014, 222, p. 121–123.
12. JOHNSTON, M., VÖGELE, C. Benefits of psychological preparation for surgery: A meta-analysis. Annals of Behavioral Medicine, 1993, 15, p. 245–256.
13. JOHANSSON, K., NUUTILA, L., VIRTANEN, H, et al. Preoperative education for orthopaedic patients: systematic review. J Adv Nurs, 2005, 50, p. 212–223.
14. JOHNSON, MI., PALEY, CA., HOWE, TE., SLUKA, KA. Transcutaneous electrical
nerve stimulation for acute pain. Cochrane Database Syst Rev, 2015, Jun, 6, CD006142.
15. ZHANG, J., HO, KY., WANG, Y. Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis. Br J Anaesth, 2011, 106, p. 454–462.
16. TIIPPANA, EM., HAMUNEN, K., KONTINEN, VK., et al. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg, 2007, 104, p. 1545–1556.
17. GUTTUSO, T., Jr. Gabapentin’s anti-nausea and anti-emetic effects: a review. Exp Brain Res, 2014, 232, p. 2535–2539.
18. FALANGA, IJ., LAFRENAYE, S., MAYER, SK., et al. Management of acute pain in children: safety and efficacy of a nursecontrolled algorithm for pain relief. Acute Pain, 2006, 8, p. 45–54.
19. MERKEL, SI., VOEPEL-LEWIS, T., SHAYEVITZ, JR., et al. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs, 1997, 23, p. 293–297.
20. LAWRENCE, J., ALCOCK, D., McGRATH, P., et al. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw, 1993, 12, p. 59–66.
21. WONG, DL., BAKER, CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs, 1988, 14, p. 9–17.
22. TOMLINSON, D., von BAEYER, CL., STINSON, JN., et al. A systematic review of faces scales for the self-report of pain intensity in children. Pediatrics, 2010, 126, e1168-e1198.
23. McGRATH, PA., SEIFERT, CE., SPEECHLEY, KN., et al. A new analogue scale for assessing children’s pain: an initial validation study. Pain, 1996, 64, p. 435–443.
24. MONROE, TB., MISRA, SK., HABERMAN, RC., et al. Pain reports and pain medication treatment in nursing home residents with and without dementia. Geriatr Gerontol Int, 2014, 14, p. 541–548.
25. ABBEY, J., PILLER, N., BELLIS de, A., et al. The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end stage dementia. International Journal of Palliative Nursing, 2004, 10, p. 6–14.
26. FUCHS-LACELLE, S., HADJISTAVROPOULOS, HD. Development and preliminary validation of the Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing, 2004,1, p. 37–49.
27. PAYEN, J., BRU, O., BOSSON, J., et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med, 2001, 29, p. 2258–2263. 28. GELINAS, C., FILLION, L., PUNTILLO, K. Item selection and content validity of the Critical-Care Pain Observation Tool for non-verbal adults. J Adv Nurs, 2008, 65, p. 203–216.
29. SEMPLE, TJ., UPTON, RN., MACINTYRE, PE., et al. Morphine blood concentrations in elderly postoperative patiens following administration via an indwelling subcutaneous cannula. Anaesthesia, 1997, 52, p. 318–323.
30. HUDCOVA, J., McNICOL, E., QUAH, C., et al. Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 4, 2006, CD003348.
31. WU, CL., COHEN, SR., RICHMAN, JM., et al. Efficacy of postoperative patientcontrolled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology, 20015, 103, p. 1079–1088.
32. NISHIMORI, M., LOW, JH., ZHENG, H., et al. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev 7, 2012, CD005059.
33. POPPING, DM., ELIA, N., VAN AKEN, HK., et al. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg, 2014, 259, p. 1056–1067.
34. WIJEYSUNDERA, DN., BEATTIE, WS., AUSTIN, PC., et al. Epidural anaesthesia and survival after intermediate-to-high risk non-cardiac surgery: a population-based cohort study. Lancet, 2008, 372, p. 562–569.
35. LIU, SS., RICHMAN, JM., THIRLBY, RC., et al. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg, 2006, 203, p. 914–932.
36. GOMOLL, AH., KANG, RW., WILLIAMS, JM., et al. Chondrolysis after continuous intra-articular bupivacaine infusion: an experimental model investigating chondrotoxicity in the rabbit shoulder. Arthroscopy, 2006, 22, p. 813–819.
37. BAILIE, DS., ELLENBECKER, TS. Severe chondrolysis after shoulder arthroscopy: a case series. J Shoulder Elbow Surg, 2009, 18, p. 742–747.
38. GHARAVI, B., SCHOTT, C., NELLE, M., et al. Pain management and the effect of guidelines in neonatal units in Austria, Germany and Switzerland. Pediatr Int, 2007, 49, p. 652–658.
39. CHANQUES, G., JABER, S., BARBOTTE, E., et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med, 2006, 34, p. 1691–1699. 40. USICHENKO, TI., ROTTENBACHER, I., KOHLMANN, T., et al. Implementation of the quality management system improves postoperative pain treatment: a prospective pre-/post-interventional questionnaire study. Br J AnaestH, 20013, 110, p. 87–95. 41. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.
Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the AmericanSociety of Anesthesiologists Task Force on Acute Pa in Management. Anesthesiology, 2012, 116, p. 248–273.
42. BARDIAU, F., BRAECKMAN, MM., SEIDEL, L., et al. Effectiveness of an acute pain service inception in a general hospital. J Clin Anesth, 1999, 11, p. 583–589.
43. WERNER, MU., SHIOLM, L., ROTBILL-NIELSEN, P., et al. Does an acute pain service improve postoperative outcome? Anesth Analg, 2002, 95, p. 1361–1372.
44. SARTAIN, JB., BARRY, JJ. The impact of an acute pain service on postoperative pain management Anaesth Intensive Care, 1999, 27, p. 375–380.
45. HARMER, M. The effect of education, assessment and a standardised prescription on postoperative pain management. Anaesthesia, 1998, 53, p. 424–430.
Tabulka
Tab. 1 Příklad systémové multimodální léčby pooperační bolesti
Intenzita bolesti
silná až nejhorší
představitelná
VAS > 5
střední
VAS 4–5
mírná
VAS 1–3
Úvodní analgezie
MORFIN
5–10 mg, a 4–6 h s. c., i. m.
1–3 mg i. v. a 10–15 min do úlevy
nebo
DIPIDOLOR
7,5–15 mg a 4–6 h s. c., i. m.
2–4 mg i. v. a 10–15 min do úlevy
platí pro Dipidolor i Morfin:
počáteční dávka záleží hlavně
na věku a typu výkonu
na úvod lze zopakovat jednotlivou
s. c/i. m. dávku
a 30–45 min do úlevy
preferovaná cesta aplikace je
s. c.
TRAMADOL
50–100 mg a 4–6 h podle potřeby
p. o., i. m., pomalu i. v.
nebo
CODEIN
30 mg a 4 h podle potřeby p. o.
PARACETAMOL
0,5–1 g při bolesti do celkové
denní dávky 4 g, p. o., p. r., i. v.
Úvodní doplňková analgezie
paracetamol 1 g p. o./p. r./i. v.
+/-
metamizol 1 g p. o./i. v.
nebo
diklofenak 50 mg p. o./i. m./i. v.
infúzí
nebo jiné nesteroidní analgetikum
v doporučené jednotlivé
dávce
metamizol, diklofenak,
jiné nesteroidní analgetikum
Poznámky
Pokud je vstupní VAS > 7, titrujte první dávku morfinu i.
v. bolusy a 1–3 mg á 5–15 minut do úlevy.
Předepište jen jeden silný opiát.
Nekombinujte.
Zvažte redukci dávky u osob starých (> 70 let), hypovolemických,
s poruchou jaterních či renálních funkcí
a u osob s tělesnou váhou < 50 kg (MORFIN 5 mg
DIPIDOLOR 7,5 mg).
Předepište antiemetikum (Ondansetron 4–8 mg pomalu
i. v.) ve formátu „při výskytu nevolnosti“.
Nepodávejte paracetamol u poruchy jaterních funkcí.
Nepodávejte nesteroidní analgetika u závažné poruchy
renálních funkcí, u rizika vysoké krvácivosti a u aktivního
peptického vředu.
Tab. 2 Příklady možné preskripce analgetik v medikačním listu
Název léku + dávka
Morfin 5 mg nebo 10 mg
Morfin 2 mg
Dipidolor (piritramid) 7,5 mg nebo 15 mg
Dipidolor (piritramid) 15 mg/100 ml FR 1/1
Paracetamol 1 g
Paracetamol 1 g
Paracetamol 1 g
Metamizol 1 g
Metamizol 1 g/100 ml FR
Metamizol 1 g
Diklofenak 50 mg
Diklofenak 75 mg/100 ml FR
Diklofenak 100 mg SR
Tramadol 50 mg
Tramadol 50 mg
Tramadol 100 mg SR
Cesta podání
s. c.
v.
s. c.
v.
p. o. nebo p. r.
v.
p. o.
p. o.
v.
p. o.
p. o.
v.
p. o.
p. o.
s. c.
p. o.
Podrobnosti
při VAS > 5 titračně a 30 minut do VAS 3 a menší
při VAS > 5 titračně a 3–5 minut do VAS 3 a menší
při VAS >5 titračně a 20 minut do VAS 3 a menší
při VAS > 5 v pomalé infúzi (20 minut), opakovat po 30 min od ukončení infúze do
VAS 3 a menší
při VAS > 1 do max. dávky 4 g/den, odstup mezi dávkami minim. 4 h
při VAS > 1 do max. dávky 4 g/den, odstup mezi dávkami minim. 4 h
3 × 1, 4 × 1
při VAS > 1 do max. dávky 4 g/den, odstup mezi dávkami minim. 4 h
při VAS > 1 do max. dávky 4 g/den, odstup mezi dávkami minim. 4 h; kape 15 minut
3 × 1, 4 × 1
při VAS > 1 do max. dávky 150 mg/den
při VAS > 1 do max. dávky 150 mg/den, odstup mezi dávkami minim. 12 h
1 × 1
při VAS > 3 do max. dávky 400 mg/den, odstup mezi dávkami minim. 3 h
při VAS > 3 do max. dávky 400 mg/den, odstup mezi dávkami minim. 3 h
2 × 1
Směs pro epidurální analgezii pro pacienty starší 70 let
bupivakain 0,5% 10 ml + sufentanil 10 mcg
+ FR1/1 38 ml (50 ml výsledného roztoku)
0–10 ml/h, změna minim. o 2 ml/h; cíl VAS < 3; počáteční rychlost podle oš. l.
Směs pro epidurální analgezii pro pacienty mladší 70 let
bupivakain 0,5% 10 ml + FR1/140 ml
0–10 ml/h, změna minim. o 2 ml/h; cíl VAS < 3; počáteční rychlost dle oš. l.
Tab. 3 Přehled dávek analgetik pro děti
morfin
fentanyl
sufentanil
meperidin (pethidin)
piritramid
nalbufin
tramadol
remifentanil
paracetamol
metamizol
ketamin
ibuprofen
Jednorázová dávka
0,05–0,2 mg/kg i. m., i. v.
1–4 mikrog/kg i. m., i. v.
0,1–0,5 mikrog/kg i. m., i. v.
1 mg/kg i. m, i. v.
0,05–0,2 mg/kg i. m., s. c.; 0,05–0,1 mg/kg i. v.
100–250 mikrog/kg
1–1,5 mg/kg i. v., i. m., p. o., p. r.
0,5–1 mikrog/kg i. v.
7,5–15 mg/kg i. v.; 15–20 mg/kg p. r., max. 60 mg/kg/den
15 mg/kg max. 4krát denně
1 mg/kg i. v., 2–3 mg/kg i. m.
20 mg/kg/den ve 3–4 dávkách p. o., p. r.
Kontinuální dávka
0,01–0,02 mg/kg/h; 0,5–1 mg/kg/den
1–2 mikrog/kg/h
0,2–1 mikrog/kg/h
1–2 mg/kg/h
0,3–0,5–1,0 mikrog/kg/min
Zpracováno podle Essential Pain Management Studijní příručka, česká verze 2015, vydáno jen pro potřeby kurzu.
SUMMARY Kubricht, V. Postoperative analgesia The issue of postoperative pain is an important topic, which affects significant proportion of the population. Insufficiently treated postoperative pain has severe consequences, medical, psychological and social. Proper diagnostics form the basis of the treatment. Subjective evaluation of pain by the patient tends to be the most reliable indicator. Treatment is ideally interdisciplinary, multimodal, ideally involving regional analgesia, respecting maximum daily doses, and administered on the basis of binding regulations regarding therapeutic procedures in the given medical facility. Safe treatment requires regular monitoring of both the pain itself and possible adverse effects of its treatment. Specific groups of patients might require specific approaches. Interdisciplinary medical care for patients with pain organised by a specialised team – APS, acute pain service – leads to good therapeutic results and minimisation of adverse effects. KEY WORDS diagnostics of postoperative pain * treatment of postoperative pain * organising treatment of pain * pain streatment team – APS
O autorovi| MUDr. Viktor Kubricht, Oblastní nemocnice Příbram, Oddělení anesteziologie a intenzivní medicíny e-mail: viktor.kubricht@gmail.com
Obr. 1. Metody léčby akutní bolesti Volně upraveno podle SINATRA, RS., et al. Acute Pain Management, 2009, Cambridge University Press.
Obr. 2 „Obrácený“ žebříček Světové zdravotnické organizace
Obr. 3 Obličejová škála pro hodnocení bolesti
Obr. 4 Pacient s bolestí je v bezprostřední péči ošetřujícího lékaře a sester u lůžka, kteří volí a realizují konkrétní postupy péče u konkrétního pacienta podle závazných nemocničních předpisů. Obecné postupy nastavuje, dohled a poradenství poskytuje a analýzu systému provádí APS tým.
Obr. 5 „Trychtýř“ pacientů s bolestí v systému APS. Většina pacientů má dostatečně kvalitní analgezii podle péče předepsané na základě závazných nemocničních předpisů. Menší část, kde tyto postupy selhávají, nezůstává bez pomoci, personál u lůžka pacienta si pozve sestru APS a pro malou část komplikovaných pacientů lékaře APS nebo jiného specialistu na léčbu bolesti.