Otázka zněla: „Co máš s rukou?“, ale po odpovědi: „Poškozený triangulární komplex,“ následovala další otázka: „A co je to?“ Nutno dodat, že z úst sester různého věku i vzdělání.
Anatomie a fyziologie zápěstí
Kosterní podklad zápěstí tvoří distální část kostí předloktí (radius a ulna) a osm zápěstních (karpálních) kostí, které jsou uloženy ve dvou řadách. Zápěstí tvoří více než 20 kloubů, 26 vazů, 24 šlach, množství cév a nervů. Z hlediska funkční anatomie zápěstí tvoří distálně radioulnární, radiokarpální a mediokarpální kloub funkční jednotku kloubu zápěstí. Kloubní pouzdra jsou poměrně slabá a pro stabilitu karpálních kostí jsou důležité zpevňující vazy.
Pohyb zápěstí je třeba chápat jako souhrn pohybů jednotlivých kostí zápěstí mezi sebou a kloubní plochou distálního radia. Distální radioulnární kloub je součástí funkční jednotky celého předloktí, jejímž výsledkem je pronačně-supinační pohyb, tzn. rotační pohyb předloktí v podélné ose, a také se podílí na flexi a extenzi v zápěstí a přenosu sil z ulnární části předloktí na ulnární část karpů. Stabilitu tohoto kloubu zajišťuje více faktorů, především však jeho vazivový aparát. Struktury, které jej tvoří, jsou integrované do tzv. triangulárního fibrokartilaginózního komplexu (TFCC). Součástí tohoto komplexu je discus articularis, který odděluje hlavičku ulny od proximální řady karpálních kostí. Má trojúhelníkový tvar, jeho okraje jsou hrubší, ale střed je tenký a vlivem degenerativních změn může perforovat. Další komponenty TFCC tvoří radioulnární vazy (ligamentum radioulnare dorsale, ligamentum radioulnare palmare), které jsou zpevněné periferní částí artikulárního disku v místě srůstu s kloubním pouzdrem. Kromě těchto vazů do komplexu patří ulnokarpální kolaterální vaz a spodina šlachy extensor carpi ulnaris. Vazy stabilizují ulnu při pronačněsupinačních pohybech. Hlavní funkcí TFCC je stabilizace distálního radioulnárního kloubu, opora ulnární strany proximální řady karpálních kostí a přenos sil z ulny jako statické části předloktí na zápěstí.
Poškození TFCC podle Palmera se dělí na dvě základní skupiny: * traumatická poškození a) centrální b) ulnární (se zlomeninou processus styloideus
ulnae anebo bez ní) c) distální (ulnokarpální) d) radiální (odtržení od distálního radia anebo
se zlomeninou distálního radia) * degenerativní poškození a) povrchové rozvláknění disku b) povrchové rozvláknění disku + chondromalacie c) perforace disku + chondromalacie d) perforace disku + chondromalacie + poškození lunotriquetrálního vazu e) perforace disku + ulnokarpální artróza Akutní poranění TFCC : Může vzniknout samostatně při přepnutí pronačně-supinačního pohybu anebo je součástí komplexních poranění distálního předloktí.
Degenerativní poškození TFCC : Vzniká na podkladě více faktorů. Stavba komplexu a z ní vycházející cévní zásobení způsobuje horší prokrvení centrální části disku, proto při přetěžování dochází rychleji k poškození této části. Pokud je délka ulny větší než délka radia (tzv. plus varianta ulny), disk je anatomický nižší, proto dochází rychleji k jeho degeneraci a následné perforaci.
Příznaky: Při akutním poškození – bolest, otok, hematom, omezení pronačně-supinačního pohybu, úchopu, stisku ruky, pocity přechodné nestability, zablokování či přeskakování v zápěstí.
Při chronickém poškození – bolest v ulnární části zápěstí, někdy po výraznější námaze otok, bolesti při rotačních pohybech zápěstí, při volné tekutině mezi kostmi zápěstí i bolesti v oblasti lokte, postupné omezení jemné motoriky.
Vyšetření TFCC
anamnéza – věk, dominantní končetina, stupeň aktivity a fyzické zátěže zápěstí, předchozí poranění karpů, případně chirurgický zákrok, podrobný charakter problémů a jejich projevů, faktory způsobující zlepšení či zhoršení problémů, frekvence a trvání bolesti, otok po zátěži, subjektivní a objektivní ztráta motoriky a jiné.
mechanismus úrazu – nejčastěji je to pád na nataženou horní končetinu, která je v hyperextenzi, anebo prudký pronačně-supinační pohyb spojený se zátěží, např. úder při tenise nebo golfu.
fyzikální vyšetření – jeho součástí je určení rozsahu aktivního a pasivního pohybu obou zápěstí, rozsah flexe a extenze zápěstí, rozsah radiální a ulnární dukce zápěstí, pronace a supinace předloktí. Při poškození TFCC bývá pozitivní tzv. test kladiva, kdy pacient udává bolesti zápěstí při práci s kladivem anebo při otevírání zámku klíčem.
zobrazovací vyšetřovací metody: rtg (základní vyšetřovací metoda, při samotném poškození TFCC je rtg nález negativní), NMR (detailně zobrazí nejen skelet, ale i chrupavku, šlachy, vazy, měkké tkáně, sinoviální procesy a volnou tekutinu v okolí kloubů), CT (zřídka je indikovaná scintigrafie anebo aerografie).
artroskopie – je endoskopickou metodou, která pomocí optiky a nástrojů umožňuje zhodnotit intraartikulární struktury ve smyslu stability a zároveň umožňuje ošetření poškození struktur. Je to invazivní výkon, který vyžaduje celkovou anebo periferní axilární anestezii.
Terapie
1. Konzervativní – fixace, nesteroidní antiflogistika, intraartikulární kortikosteroidy, lokálně led a omezení fyzické námahy. 2. Operační – podle typu poškození: a) ruptura centrální části disku – řešeno artroskopickou resekcí poškozené části disku, malé ruptury vysokou sádrovou fixací na dobu 6 týdnů b) odtržení disku od báze processus styloideus ulnae – je vždy indikovaná reinzerce (úpon šlachy na kost) tomuto bodcovitému výběžku, pro doléčení je potřebná vysoká sádrová fixace na 6 týdnů, u chronických stavů, kdy není možná repozice disku k processus styloideus ulnae, je někdy jediným řešením jeho parciální resekce. Pokud je v případě tohoto typu poškození odlomený processus styloideus ulnae s dislokací 5 mm a více, je nutné přistoupit k otevřené reinzerci K-drátem anebo zvolit cerkláž (kruhový steh, spojení – drátem – dvou kostních úlomků).
c) periferní poškození TFCC – ošetření je provedeno pomocí otevřené sutury, artroskopická sutura není vhodná z důvodu možného poškození nervus ulnaris, doléčení šestitýdenní fixací s následnou rehabilitací.
d) odtržení disku od distálního radia – v akutních stavech je možná reinzerce disku s fixací distálního radioulnárního kloubu dvěma K-dráty, s následnou vysokou fixací po dobu 6 týdnů, poté jsou K-dráty extrahovány a je zahájena rehabilitace. Chronické stavy se řeší parciální resekcí disku.
V případě poškození uvedených zde jako a) a b) je vhodná artroskopická resekce centrální časti disku ulny. U poškození c) a d) je někdy resekce disku dostačující, ale u plus varianty ulny je potřebný kostní výkon – resekce části hlavičky ulny anebo zkracovací osteotomie ulny.
Pokud jde o rupturu TFCC zasahující do vazů distalního radioulnárního kloubu, je nutná reinzerce artroskopicky anebo otevřenou operací zápěstí. Nezřídka je s poraněním TFCC, zvlášť při plus variantě ulny, poškozený také lunotriquetrální vaz. Nedojde-li k včasnému ošetření vazů (sutura intraoseálními stehy anebo kotvičkou „Mitek“ a transfixace K-dráty), vznikne nestabilita distálního radioulnárního kloubu, artróza a v konečném důsledku to vede k invalidizaci pacienta.
Komplikace artroskopie jsou vzácné a je možné jim předcházet. Patří k nim poškození šlachy na dorzální straně zápěstí, případně poškození ulnárního či radiálního nervu. Z celkových komplikací je to infekce a algoneurodystrofie.
Kazuistika
Dne 22. 9. 32letá sestra, pracující na oddělení dlouhodobě nemocných, při překládání pacienta prudkým pronačně-supinačním pohybem levé ruky pocítila prasknutí a následně velmi silnou bolest v oblasti zápěstí. Jak to u zdravotníků bývá, myslela si, že si „natáhla“ šlachu, a ještě 3 dny s elastickou bandáží předloktí pracovala.
Po návštěvě ortopedické ambulance následovalo rtg, které bylo bez patologie, ordinována byla sádrová fixace na dobu 2 týdnů, doporučen klidový režim, analgetika, polohování, ledování, NSAID (nesteroidní antiflogistika), konečná diagnóza zněla distorsio articularis RC radiocarpalis). Lékař vyjádřil také podezření na poškození TFCC. Po 2 týdnech byla odstraněna sádrová dlaha, ale bolesti a omezený pohyb stále přetrvávaly.
12. 11. – vyšetření NMR s výsledkem kombinovaná léze TFCC, Palmer Ib.
27. 11. – intraartikulárně aplikace Diprophos + Mesocain, s pozitivním účinkem trvajícím 48 hodin, s následným přetrváváním obtíží. 30. 12. – vyšetření v traumatologické ambulanci lékařem, specialistou na úrazy ruky a zápěstí, se slovním závěrem, že by obtíže měly do půl roku od úrazu samy ustoupit, ale v případě přetrvávání navrhuje artroskopické vyšetření s následnou terapií, termín operace 15. 6. Dne 26. 3. bylo pro stupňující se bolesti v ortopedické ambulanci opakováno intraartikulární podání Diprophos + Mesocain, bez pozitivního účinku.
7. 4. – kontrola v traumatologické ambulanci, rtg zápěstí ve 4 projekcích, z důvodu sinovitidy ordinována dvouměsíční terapie Arthrotec forte 2× 1, Artrodar 2× 1. Sestra, i přes stálé bolesti v zápěstí, pokračovala v době od úrazu až do operace (s výjimkou dvoutýdenní sádrové fixace) v práci na oddělení dlouhodobě nemocných. 15. 6. – artroskopie zápěstí s následnou otevřenou suturou disku intraoseálními stehy, vysoká sádrová fixace, po deseti dnech extrakce stehů a zhotovení termoplastové ortézy s volným kloubem v lokti, která po dvou týdnech od operace nahradila sádrovou dlahu. Ortéza ponechána po dobu 6 týdnů od operace. Následovala aktivní rehabilitace bez zatěžování horní končetiny. Dočasná pracovní neschopnost byla ukončena po pěti měsících od operace. Čtyři měsíce po nástupu do zaměstnání s plnou zátěží horních končetin a při plus variantě ulny se rozvinul ulnokarpální impingement syndrom.
Také takto může vypadat situace zdravotníků, hlavně když své zdravotní obtíže podceňují. Poděkování patří všem lékařům, kteří myslí i na toto poškození zápěstí, a pokud sami nemají diagnostické a terapeutické možnosti, odkážou pacienta na specializované pracoviště.
Souhrn
Zápěstí je anatomicky velmi složitým kloubem lidského těla, náročným na diagnostiku i terapii. Stabilita tohoto kloubu je zajištěna díky kombinaci více faktorů, především ale jeho vazivovým aparátem. Struktury, které zajišťují stabilitu ulnární strany, jsou integrované do tzv. triangulárního fibrokartilaginózního komplexu (TFCC). Poškození TFCC jsou podobně jako většina dalších poškození struktur měkkých tkání v oblasti zápěstí často nediagnostikovaná, a to i přesto, že pacienta omezují v běžné činnosti. Klíčová slova: triangulární fibrokartilaginózní komplex, bolest zápěstí, artroskopie, nestabilita zápěstí
Literatura
Čižmář, I.; Jindra , M.; Sedlák , P.; Dráč , P.; Fialová , J. Artroskopie zápěstí. Časopis lékařů českých. 2007, 146, 2, s. 155–158. ISSN 0008–7335.
Pilný, J.; Čižmář, I. a kol. Chirurgie zápěstí. Praha: Galén, 2006. 198 stran. ISBN 80–7262–376–1.
Pilný, J.; Kubeš , J.; Čižmář, I.; Jindra , M.; Šprlá -ková , A. Traumatická poškození TFCC. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechosl. 2007, 74, s. 258261. ISSN 0001–5415.
Pilný, J; Slobodička , R. a kol. Chirurgie ruky. Praha: Grada, 2011. 400 stran. ISBN 978–80–247–3295–4.
Pilný, J.; Švarc , A.; Hoza , P.; Pliska , L.; Dospěl, I. Chronická poškození triangulárního fibrokartilaginosního komplexu. Praktický lékař. 2008, 88, č. 4, s. 454–456. ISSN 0032–6739.
http://www.ortopedie-traumatologie.cz/
O autorovi| Mgr. Bernadeta Staňová, oddělení úrazové chirurgie, Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové (bernadeta.dkl@gmail.com)
Anatomie TFCC: a) triquetrum, b) lig. ulnotriquetrale, c) proc. styloideus ulnae, d) discus triangularis, e) lig. radioulnare dorsale distale, f) šlacha m. extensor carpi ulnaris
Palmerova klasifikace akutních poškození triangulárního fibrokartilaginózního komplexu (TFCC): I. centrální, II. ulnární, III. distální (ulnokarpální), IV. radiální
Artroskopický obraz akutní ruptury TFCC centrální
Artroskopický obraz chondropatie lunata při plus ulně
Artroskopický obraz TFCC po ošetření
Artroskopie
Radiální odtržení TFCC, palpace sondou