Poševní mykóza umí ženám pořádně znepříjemnit život. Většinou své problémy popisují jako typický tvarohovitý nebo sýrovitý výtok, který však může být i vodnatý nebo hustě homogenní. Často bývá přítomna bolestivost pochvy, pálení vulvy, dyspareunie a dysurie. Většinou nebývá přítomen zápach.
Při vyšetření obvykle zjišťujeme zarudnutí a otok labií (velkých stydkých pysků) a vulvy (zevních rodidel), na periferii mohou být drobné pupínky.
Příznaky většinou začínají týden před začátkem menstruace a během krvácení se lehce zmírňují. Klinický obraz se může u různých pacientek výrazně lišit. U některých se nemoc navenek projevuje hojným výtokem, u jiných je výtok minimální a převládá zarudnutí, převážně v oblasti vulvy, ale může postihovat i třísla a perianální (řitní) oblast. Většinou je přímý vztah mezi množstvím kvasinek a příznaky onemocnění. U partnerů žen s poševní mykózou může po styku vzniknout obdobný problém, který se většinou projevuje zarudnutím, svěděním nebo pálením penisu.
Kultivace
Kultivace je nezbytné vyšetření u žen s recidivující poševní mykózou, kde zaprvé musíme potvrdit diagnózu a zadruhé vyloučit přítomnost rezistentních, na určitý druhy léčby nereagujících, kvasinek. Přesto je kombinace kultivačního a mikroskopického vyšetření velmi cenná. Jednak je i velmi dobrou kontrolou, jednak můžeme kvasinky kultivačně nebo pomocí jedné z metod molekulární biologie (PCR) prokázat minimálně až u 20 procent zdravých žen ve fertilním (plodném) období zcela bez známek infekce.
Hodnocení barveného preparátu
Hovoříme o poševní mykóze, ale připomeňme si odborný název této nemoci – vulvovaginální kandidóza. To proto, abychom si také uměli představit původce problémů, o nichž hovoříme. Kandidy jsou dimorfní houby (schopné žít ve dvou formách – jednak jako kvasinka, jednak ve formě vláknité).
Germinující (pučící) kvasinky vytvářejí vlákna pseudohyphae (k sobě řazené pučící a prodloužené kandidy) a způsobují onemocnění. Infekci často provází výskyt dalších mikroorganismů, jimž vyhovuje spíše kyselé prostředí v pochvě.
Zkušený specialista je však schopen příčiny onemocnění rozlišit.
Nové léčebné postupy
V lokální (místní) léčbě akutní poševní mykózy je k dispozici řada lokálních antimykotik v různých lékových formách. V současnosti jsou nejčastěji používaná azolová (skupina léků proti plísňovým chorobám) antimykotika s účinností 85–90 procent. Tyto léky přitom mají minimální počet nežádoucích účinků. V posledních letech je tendence léčebné cykly zkracovat a používat vyšší dávkování. Četné studie prokázaly účinnost 1–3denních cyklů.
Při vysokém dávkování přetrvává antimykotikum v dostatečné koncentraci v pochvě i po ukončení léčby. K nejčastěji používaným azolovým preparátům patří clotrimazol, miconazol, econazol, terconazol, butoconazol, fenticonazol a jiné. Dříve hojně používané antimykotikum nystatin má lehce nižší účinnost, která se odhaduje na 75–80 procent.
Celková léčba tabletkami
Také perorální (podávané ústy) antimykotické preparáty jsou v léčbě poševní mykózy vysoce účinné. V České republice jsou dostupné dva preparáty, fluconazol (jednorázově podáváme 150 mg) a intraconazol (jednorázově 400 mg, nebo 200 mg po 3 dny).
I když je klinicky efekt perorální léčby dobrý, nelze říci, že by byl výrazně efektivnější než lokální terapie. Řada studií prokázala, že ženy, které si mohou zvolit formu léčby, upřednostňují perorální formu aplikace.
U perorální aplikace musíme však zvážit výhody léčby oproti možným vedlejším efektům (poškozující játra) a možným lékovým interakcím.
Léčba opakující se poševní mykózy
Léčba žen s rekurentním (opakujícím se) onemocněním je velmi svízelná. Před zahájením terapie musíme potvrdit diagnózu. Je nezbytné zjistit a vyloučit všechny vrozené či získané nemoci. Musíme léčit diabetes, vysadit hormonální kontracepci nebo jinou hormonální (estrogenovou) terapii. Je-li to možné, vysadíme imunosupresivní (posilující imunitu) nebo kortikosteroidní terapii.
Ženám musíme doporučit vhodné spodní prádlo, neměly by používat některé toaletní přípravky a pomůcky. Není vhodné se koupat v bazénech. Dietní opatření nemají většinou žádný efekt. U žen v rizikových skupinách musíme vyloučit HIV infekci.
Pacientkám trpícím opakujícími se poševními mykózami musíme antimykotika aplikovat dlouhodobě. Řada studií při tomto postupu prokázala účinné snížení opakování atak infekce. Vzhledem k charakteru léčby je zde výhodnější celkové perorální podání. Doporučuje se fluconazol – 150–300 mg při zahájení menses po dobu 4–12 měsíců. Při rezistenci na fluconazol lze použít itraconazol. Alternativně lze použít i lokální aplikaci azolových antimykotik.
Při rezistenci na běžnou léčbu
musíme vyloučit přítomnost i méně obvyklých plísní. Tyto organismy většinou velmi dobře reagují na perorální léčbu fluconazolem nebo intraconazolem. Opakované dvojitě slepé, placebem kontrolované studie neprokázaly efekt léčby sexuálních partnerů u žen s opakovanými poševními mykózami.
O autorovi: doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc., Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha