V naší republice jsou karcinomy děložního hrdla zjišťovány s neměnnou frekvencí již od 70. let minulého století. Každý rok tak přibývá více než 1000 nových případů rakoviny děložního hrdla a asi 400 žen v důsledku onemocnění zemře. Ve srovnání s jinými vyspělými státy jsou takové výsledky velmi nelichotivé, zvláště když nádory děložního hrdla patří mezi onemocnění s vůbec nejlepšími možnostmi prevence. Zhoubné nádory děložního hrdla jsou nalézány již u žen po 20. roce života, prvního vrcholu výskytu dosahují kolem 50. roku života, druhého, nižšího kolem 60. roku života. Většina nádorů vzniká z povrchových (dlaždicových) buněk děložního hrdla, méně často z buněk (cylindrických) vystýlajících kanálek děložního hrdla.
PŘÍČINA A RIZIKOVÉ FAKTORY
Příčinou vzniku zhoubných nádorů děložního hrdla je infekce lidským papilomavirem (human papilloma virus – HPV). Samotná infekce je sice nezbytnou, ale ne jedinou podmínkou rozvoje rakovinového bujení. Nejdůležitějším faktorem je její dlouhodobé přetrvávání v děložním hrdle. Podpůrnými faktory pro dlouhodobé přetrvávání HPV v těle jsou kouření tabáku, poruchy imunity (získané i vrozené defekty imunity, umělé potlačení imunity po transplantacích a u některých onemocnění, jako je cukrovka, poruchy štítné žlázy aj.), působení dalších pohlavně přenosných chorob, promiskuita, časné zahájení pohlavního života, špatné sociální zázemí a větší počet porodů. HPV infekce je u populace velmi častá a téměř každý člověk se s ní alespoň jednou za život setká. U většiny naštěstí proběhne bez jakýchkoli příznaků a virus je spontánně eliminován. U malého množství žen dochází k dlouhodobému přetrvávání infekce a jen u části nemocných z této skupiny dojde k rozvoji předrakovinových změn. V případě, že nejsou změny v takovém stadiu zachyceny a adekvátně řešeny, dochází ke zhoršení do stadia zhoubného nádoru.
PŘÍZNAKY A VYŠETŘENÍ
Cílem preventivních gynekologických kontrol je aktivní vyhledávání předrakovinových změn děložního hrdla. K tomu slouží vyhodnocení cytologického stěru z povrchu děložního hrdla a z jeho kanálku. Při abnormálním nálezu je podle míry závažnosti zvoleno sledování v kratších intervalech nebo ošetření. Na úrovni předrakovinových změn je při správné léčbě možné definitivně zabránit rozvoji zhoubného bujení. Takovéto změny jsou obvykle bezpříznakové, a proto je může odhalit jen pravidelné gynekologické vyšetření. Absence účasti na preventivních ročních gynekologických kontrolách je proto tomu jedním z nejčastějších důvodů, proč vznikne rakovinový nádor.
Také zhoubný nádor je v časných stadiích obvykle bezpříznakový. Jen v omezeném počtu případů se projevuje nepravidelným krvácením, zejména po pohlavním styku. Příznaky onemocnění jsou typické až pro pokročilá stadia s omezenou nadějí na kompletní vyléčení. Pacientky přicházejí s vodnatým, krvavým, zapáchajícím výtokem, bolestmi, obtížemi s močením, případně s projevy vzdálených metastáz do jiných orgánů. Při podezření na zhoubný nádor děložního hrdla je potřeba provést gynekologické vyšetření a odebrat vzorek k vyšetření histologickému. Následují komplexní vyšetření k určení stadia onemocnění. Jejich součástí je odběr anamnestických dat, laboratorní testy, interní a anesteziologické vyšetření, ultrazvukové vyšetření pánve a nitrobřišních orgánů a rentgenové vyšetření plic.
Další vyšetření (CT, magnetická rezonance, PET, rektoskopie, kolonoskopie, cystoskopie atd.) se doplňují individuálně podle potřeby k získání přesné informace o rozsahu nálezu. Uvedená vyšetření by měla co nejpřesněji zhodnotit velikost nádoru, jeho šíření do okolí (do závěsného aparátu dělohy a přilehlých orgánů – močového měchýře a konečníku), stav mízních uzlin a stav ostatních orgánů dutiny břišní (zejména ledvin a jater) a plic. Na základě výsledků je onemocnění zařazeno do příslušného stadia. Ta jsou obecně rozlišována čtyři. V prvním, které je označováno také jako časné, je nádor lokalizován pouze v děložním hrdle a nikam se nešíří. Od druhého stadia dochází k šíření nádoru nejprve místně a později i na vzdálené orgány. Takový nález je označován jako pokročilé onemocnění.
LÉČBA
Co nejpřesnější stanovení stadia onemocnění umožní vybrat a zahájit vhodnou léčbu. Ta se odlišuje v jednotlivých stadiích tak, aby zajistila co nejvyšší pravděpodobnost úplného vyléčení. V časných stadiích je hlavním léčebným postupem operační řešení. U mikroskopických nádorů postačuje u žen plánujících těhotenství pouhé odstranění postižené části děložního hrdla. Takový operační zákrok se nazývá konizace. U žen s ukončenými reprodukčními plány je dostačující odstranění dělohy, nejčastěji poševním přístupem. Odstranění vaječníků a vejcovodů je závislé pouze na věku pacientky a není ovlivněno nálezem rakovinového nádoru děložního hrdla. U větších nádorů v časném stadiu je nutný rozsáhlejší operační výkon s odstraněním dělohy spolu s jejím závěsným aparátem a mízními uzlinami. Jde o rozsáhlý zákrok, který se provádí pouze ve specializovaných onkogynekologických centrech. V některých případech se několik týdnů před operací podává chemoterapie s cílem zmenšit nádor a zlepšit podmínky pro následný operační zákrok.
U pokročilých stadií s místním šířením do přilehlých tkání nebo orgánů a při šíření nádoru do mízních uzlin je metodou léčby ozáření. Léčba zevním ozařováním probíhá několik týdnů, nejčastěji v ambulantním režimu bez nutnosti hospitalizace. Součástí léčby je obvykle i vnitřní ozáření. V mnoha případech je ozařování doplněno podáním malé dávky chemoterapie, která zvyšuje účinnost léčby. U skupiny pacientek s velmi pokročilým onemocněním s přítomností vzdálených metastáz je podávána samostatná chemoterapie, jejíž podstatou je aplikace protinádorových léků – tzv. cytostatik. Naděje na úplné vyléčení jsou ale v takové situaci velmi omezené.
Po ukončení léčby jsou všechny pacientky v pravidelných intervalech sledovány. Zpočátku jsou intervaly kratší, protože riziko návratu onemocnění je nejvyšší krátce po ukončení léčby. Později se intervaly kontrol prodlužují. Za vyléčenou je pacientka považována po uplynutí pěti let.
PREVENCE
V současné době jsou k dispozici účinné nástroje k prevenci zhoubných nádorů děložního hrdla. V prvé řadě to jsou pravidelné gynekologické preventivní kontroly, které by měly být uskutečňovány 1× ročně od 18. roku života nebo nejpozději do 1 roku po zahájení pohlavního života. U žen nad 30 let je možné využít testování na přítomnost rizikových typů HPV (v rámci bonusových programů některých zdravotních pojišťoven nebo při osobní úhradě), které určí míru rizika rozvoje závažného nálezu v děložním hrdle.
Nejúčinnějším nástrojem ochrany je preventivní očkování proti HPV. Vakcíny obsahují viru podobné částice, které jsou neinfekční, ale vyvolávají tvorbu vysokých hladin protilátek. Po dokončení celého očkovacího schématu složeného ze tří dávek je žena zcela chráněna proti infekci nejčastějšími typy HPV. Význam očkování je kladen především na skupinu dívek a žen, které ještě nezahájily pohlavní život. Zde dosahuje očkování maximální efektivity, protože chybí riziko současné HPV infekce, která by mohla v budoucnu dát možnost vzniku zhoubného nádoru. I u sexuálně žijících žen bez ohledu na věk má očkování význam. Důležité však je posoudit individuální riziko získání nové HPV infekce. Pro všechny očkované ženy nadále platí nutnost pravidelných preventivních kontrol, protože očkování nechrání proti všem typům rakovinotvorných HPV.
Prevence nabízí naději
Zhoubné nádory děložního hrdla představují v ČR dlouhodobě vážný problém. Současné možnosti prevence ale dávají naději na změnu. Při širokém pokrytí populace očkováním proti HPV a účasti většiny žen na preventivních gynekologických kontrolách by se mohla rakovina děložního hrdla stát v budoucnosti raritním onemocněním.
O autorovi: Připravil: MUDr. Jiří Sláma, Ph. D.