V roce 2003 zavádí JNC VII (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) pojem prehypertenze. Označuje výšku systolického krevního tlaku 120-139 mmHg a diastolického 80-89 mmHg. Otázkou je, zda tento tlak máme léčit a u kterých pacientů. A zda léčbou můžeme ovlivnit výskyt hypertenze a kardiovaskulární komplikace.
Klíčová slova prehypertenze • vysoký normální krevní tlak • kardiovaskulární komplikace • farmakologická léčba Summary
Soucek, M., Rihacek, I., Frana, P., Plachy, M., Nedbalkova, M. Prehypertension – should it be treated?
The term „pre-hypertension“ was introduced in 2003 by the JNC VII (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure). It is delineated by blood pressure levels of 120-139 mm Hg (systolic) and 80-89 mm Hg (diastolic). The questions to consider are whether such pressure levels warrant treatment in general and if they do, in which patients and whether such treatment can influence the occurrence of hypertension and cardiovascular complications.
Key words pre-hypertension • high normal blood pressure • cardiovascular complications • pharmacological treatment
Pojem prehypertenze se poprvé objevuje v JNC VII v roce 2003.(1) Prehypertenze byla definována jako krevní tlak (TK) od 120/80 mmHg do 139/89 mmHg. V témže roce vydala Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) doporučení pro léčbu arteriální hypertenze, v nichž se objevil pojem vysoký normální TK, definovaný jako TK od 130/85 mmHg do 139/89 mmHg.(2) Americká doporučení označují hodnotu TK pod 120/80 mmHg za normální, evropská považují za normální 120–129/80–84 mmHg a tlak pod 120/80 mmHg považují za optimální (Tab.) ESH nemá pojem prehypertenze, protože zahrnuje i kategorii normálního TK, který není spojen s tak vysokým rizikem vzniku kardiovaskulárních komplikaci ve srovnání s vysokým normálním TK. Česká společnost pro hypertenzi přijala do svých Doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze z roku 2007 dělení TK podle ESH.(3)
Výskyt prehypertenze a její vztah ke kardiovaskulárním komplikacím
Důvodem pro zavedení tohoto pojmu bylo, že se vyskytuje často, je asociován s dalšími rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění (kv) a je spojen s častějším vznikem hypertenze a KV komplikací (Obr.) Prevalence prehypertenze se udává v průměru okolo 30 % a u žen se vyskytuje méně často než u mužů. Často se vyskytuje s dalšími rizikovými faktory KV onemocnění (obezitou, dyslipoproteinémií, diabetes mellitus, metabolickým syndromem).
Metaanalýza 61 studií ukázala, že riziko úmrtí na ischemickou a hemoragickou cévní mozkovou příhodu (CMP) a na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) stoupá jak s věkem, tak se stoupajícím systolickým a diastolickým TK kontinuálně, a to již od hodnot TK 115/75 mmHg. Každé zvýšení systolického TK o 20 mmHg nebo diastolického TK o 10 mmHg zdvojnásobuje riziko úmrtí na KV nemoci.(4) Prehypertenze u žen zařazených do studie Women´s Health Initiative Study se vyskytovala u 32–40 % žen v závislosti na věku.(5) Ženy s prehypertenzí měly významně zvýšené riziko infarktu myokardu, CMP i KV úmrtí během 7,7letého sledování: relativní riziko pro jakoukoliv KV příhodu bylo o 66 % vyšší než u žen bez prehypertenze. Ve studii NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) byla zjištěna vyšší prevalence prehypertenze u mužů (39 %) ve srovnání se ženami (23 %), avšak nebylo zjištěno statisticky významné vyšší KV riziko u osob s prehypertenzí ve srovnání s normotoniky.(6) Ve studii CHPSNE z roku 2012, která byla provedena ve třech městech v Číně s počtem 25 196 dospělých (18–74 let) byla celková prevalence prehypertenze 56,9 %, a to u mužů v 71,1 % a u žen ve 44,6 %. Rizikovým faktorem bylo u mužů vyšší vzdělání a vyšší příjem, u žen tomu bylo naopak. U mužů souvisela prehypertenze s nadváhou a obezitou a u žen s abdominální obezitou.(7) Osoby s prehypertenzí nebo s vysokým normálním TK mají během krátké doby předpoklad vzniku arteriální hypertenze a mají proto i vysoké riziko aterosklerotických vaskulárních nemocí, srdečního i renálního selhání a úmrtí. Čínská prospektivní kohortová studie, která měla téměř 170 tisíc Číňanů věku 40 let a více, prokázala 34,5% prevalenci hypertenze. Po desetiletém sledování byla zjištěna významná pozitivní asociace prehypertenze s KV příhodami a KV mortalitou. V roce 2011 byla publikována metaanalýza 12 prospektivních kohortových studií, do kterých bylo zařazeno celkem přes 500 tisíc osob s prehypertenzí. Ukázala, že prehypertenze je v asociaci s vyšším rizikem CMP. Prehypertenze zvyšovala riziko CMP o 55 % (RR = 1,55; 1,35–1,79).
Prehypertenze je spojena se zvýšenou incidencí KV chorob, a to především u jedinců s vysokým normálním TK. Ve srovnání s jedinci s TK pod 120/80 mmHg je prehypertenze spojena s 27% zvýšením celkové a s 66% zvýšením KV mortality.(8) V dalších studiích u jedinců s normálním TK bylo riziko CMP nevýznamně zvýšené o 22 %, ale u osob s vysokým normálním TK o 79 %.(9) Prehypertenze a vysoký normální TK jsou také důležité rizikové faktory pro renální postižení.(10) Řada menších klinických studií popsala u osob s prehypertenzí zvýšený výskyt subklinických orgánových poškození (hypertrofie levé komory srdeční, kalcifikace koronárních tepen, snížená koronární rezerva, změny retinálních cév, zvýšené hladiny kyseliny močové a v neposlední řadě albuminurie). Prehypertenze a především vysoký normální TK jsou důležité faktory, které přispívají ke vzniku diabetes mellitus 2. typu.(11) Vzhledem k rizikovosti prehypertenze se nabízí otázka, zda léčba prehypertenze zabrání vzniku hypertenze a KV příhod.
Má se léčit prehypertenze nebo vysoký normální krevní tlak?
Dle doporučení JNC VII by všichni pacienti s prehypertenzí měli být léčeni nefarmakologicky a pacienti s vysokým KV rizikem (diabetes mellitus, chronické onemocnění ledvin) farmakologicky.
Nefarmakologická léčba
Nefarmakologická léčba u osob s prehypertenzí nebo vysokým normálním TK je založena na dietním opatření, redukci tělesné hmotnosti, snížení příjmu sodíku a alkoholu, ovlivnění kuřáckého návyku a na zvýšení pohybové aktivity. V prevenci hypertenze má své opodstatnění DASH dieta.(12) Je založena na sníženém energetickém příjmu, sníženém příjmu kuchyňské soli a tuků, s vyřazením tuků se saturovanými mastnými kyselinami a vysokým cholesterolem. Tato dieta přispěla ke snížení TK v průměru o 5,5/3,0 mmHg, u jedinců s prehypertenzí k průměrnému poklesu systolického tlaku o 3,5 mmHg a zhruba u dvou třetin k dosažení cílových hodnot TK.(13) Dále vede k redukci hmotnosti, zlepšení lipidového profilu, redukci hypertrofie levé komory srdeční. Dieta vedla k významnému snížení celkového KV rizika. Další doporučované diety jsou středozemní dieta nebo diety v jejím stylu, tj. diety bohaté na cereálie, ovoce, zeleninu, bílá masa (především ryby), olivový olej a doplněná malým množstvím vína konzumovaným převe devším s jídlem. Snížení tělesné hmotnosti o 1 kg u pacientů s prehypertenzí je spojeno s poklesem systolického a diastolického TK o 1 mmHg. Snížení sodíku v potravě vede ke snížení systolického TK o 2 mmHg a pravidelná fyzická aktivita může snížit TK o 3–4 mmHg. Taktéž snížená konzumace alkoholu vede ke snížení TK.(14) Metaanalýza 15 studií prokázala, že pravidelná konzumace tmavé (hořké) čokolády snižuje systolický TK o 3,2 ± 1,9 mmHg, ale pouze u hypertoniků, a diastolický TK o 2,0 ± 1,3 mmHg, ale jen u osob s prehypertenzí.(15)
Farmakologická léčba
Zatím nemáme dostatek prospektivních intervenčních studií, které by sledovaly vliv farmakologické terapie u osob s prehypertenzí nebo vysokým normálním TK na progresi do stadia hypertenze a na KV riziko. Dosud existují dvě studie, které sledovaly vliv antihypertenzní léčby u těchto osob. Jde o studie TROPHY (The Trial of Preventing Hypertension) a PHARAO. Do studie TROPHY bylo zařazeno téměř 800 osob s vysokým normálním TK, ve věku 30–65 let. Osoby byly randomizovány na léčbu candesartanem v dávce 16 mg/den nebo placebem, na další dva roky byla léčba vysazena a všichni sledovaní byli bez antihypertenzní terapie. Primárním cílem studie bylo sledování incidence hypertenze za celé čtyři roky trvání studie. Sekundární cíle zahrnovaly sledování změn TK, porovnání incidence hypertenze během dvou let léčby a sledování kvality života během prvních dvou let ve skupině léčené kandesartanem ve srovnání se skupinou léčenou placebem. Antihypertenzní léčba candesartanem během dvou let snížila riziko vzniku hypertenze o 66 % (OR = 0,34; CI 0,25–0,44). Po ukončení terapie TK vystoupal na hodnotu placebové skupiny. Léčba candesartanem byla výborně tolerována tak, jak je známo u léčby inhibitorem receptorů AT1 pro angiotenzin II.(16) V německé studii PHARAO byly osoby s vysokým normálním TK randomizovány na léčbu ramiprilem 5 mg/den nebo placebem. Léčba inhibitory ACE významně snížila incidenci hypertenze o 34 %: OR = 0,66 (0,53–0,81). Výskyt KV příhod byl však v léčené i neléčené skupině osob s vysokým normálním TK stejný. U osob léčených ramiprilem se vyskytl dráždivý kašel u 4,8 % ve srovnání s 0,4 % kašlajícími ve skupině placebové.(17) Další studie v současné době probíhají v Brazílii (PREVER – Prevention Trial) a v Číně (The Chinese High Normal Blood Pressure Study – CHINOM). Do obou těchto studií byl zařazen velký počet osob s prehypertenzí a bude sledován účinek různých antihypertenzív a změny TK i KV rizika.(18)
Závěr
V roce 2009 byl publikován „Reappraisal“ neboli přehodnocení Evropských doporučení k diagnostice a léčbě arteriální hypertenze, ve kterých autoři upozorňují, že dosud neexistují dostatečná prospektivní data o farmakologické léčbě vysokého normálního TK. Osobám s vysokým normálním TK a celkově nízkým KV rizikem je doporučována pouze nefarmakologická léčba. Pokud má jedinec s vysokým normálním TK subklinické orgánové poškození (mikroalbuminurie, hypertrofie levé komory srdeční apod.), je doporučována i léčba antihypertenzívy, přestože nejsou dosud studie na potvrzení snížení KV rizika. V roce 2010 vydala ESH Scientific Newsletter zaměřený na KV rizikový profil a antihypertenzní léčbu, který zahrnuje informace o indikaci léčby vysokého normálního TK.(20) V tomto dokumentu je upřesněna indikace léčby u osob s vysokým normálním TK. Pokud mají tyto osoby nízké KV riziko (SCORE pod 5 %), žádné poškození orgánů, žádný metabolický syndrom ani diabetes mellitus, je doporučena pouze nefarmakologické léčba. U osob s vysokým normálním TK a diabetes mellitus nebo se středně vysokým a vysokým KV rizikem (SCORE ? 5 %) nebo se subklinickým poškozením orgánů nebo s přítomností tří a více rizikových faktorů nebo s metabolickým syndromem je doporučena i léčba farmakologická; antihypertenzíva by měla být vybrána podle přidružených rizikových faktorů. Léčba by měla být zahájena především inhibitory RAS.(18) Prohlášení: autor článku během posledních 12 měsíců v souvislosti s tématem práce nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. Joint National Committee. The Seventh Report of the JNC on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA, 2003, 289, p. 2560–3257.
2. Guidelines Committee. 2003 ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens, 2003, 21, p. 1011–1053.
3. WIDIMSKÝ, J., Jr., CÍFKOVÁ, R., ŠPINAR, J., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze. Vnitř Lék, 2008, 54, p. 101–118.
4. LEWINGTON, S., CLARKE, R., QIZILBASH, N., et al. Prospective Studies Collaboration: Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for 1 milion adults in 61 prospective studies. Lancet, 2002, 360, p. 1903–1913.
5. HSIA, J., MARGOLIS, KL., EATON, CB., et al. Prehypertension and cardiovascular disease risk in the Women´s Health Initiative. Circulation, 2007, 115, p. 855–860.
6. GU, Q., BURT, VL., PAULOSE-RAM, R., et al. High blood pressure and cardiovascular disease mortality risk among US adults: the Third National Health and Nutrition Examination Survey Mortality Follow-up Study. Ann Epidemiol, 2008, 18, p. 302–309.
7. DONG, GH., WANG, D., LIU, MM., et al. Sex difference of the prevalence and risk factors associated with prehypertension aminy urban Chinese adults from 33 communities of China: the CHPSNE study. J Hypertens, 2012, 30, p. 485–491.
8. MAINOUS, AG., EVEREST, CJ., LISZKA, H., et al. Prehypertension and mortality in a nationally representative cohort. Am J Cardiol, 2004, 94, p. 1496–1500.
9. GLASSER, SP., JUDD, S., BASILE, J., et al. Prehypertension, racial prevalence and its association with risk factors: Analysis of the REasons for Geografic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study. Am J Hypertens, 2009, 27, p. 721–729.
10. KIM, BJ., LEE, HJ., SUNG, KC., et al. Comparison of microalbuminuria in 2 blood pressure categories of prehypertensive subjects. Circ J, 2007, 71, p. 1283–1287.
11. MULLICAN, DR., LORENZO, C., HAFFNER, SM. Evidence that prehypertension is a risk factor for type 2. diabetes. Expert Rev Cardiovasc, 2010, 8, p. 335–337.
12. APPEL, LJ., MOORE, TJ., OBARZANEK, E., et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med, 1997, 336, p. 1117–1124.
13. SVETKEY, LP., SIMONS-MORTON, D., VOLLMER, WM., et al. Effects of dietary patterns on blood subgroup analysis of the dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) randomized clinical trial. Arch Intern Med, 1999, 159, p. 285–293.
14. SLIMKO, ML., MENSA, GA. The role of diets, food, and nutrients in the prevention and control of hypertension and prehypertension. Cardiol Clin, 2010, 28, p. 665–674.
15. RIEDL, K., SULLIVAN, T., FAKLER, P., et al. Does chocolate reduce blood pressure? A meta-analysis. BMC Medicine, 2010, 8, p. 39.
16. JULIUS, S., NESBITT, SD., EGAN, BM., et al., for the Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med, 2006, 354, p. 1685–1697.
17. LÜDERS, S., SCHRADER, J., BERGER, J., et al. The PHARAO Study: Prevention of hypertension with the ACE inhibitor ramipril in patients with high-normal blood pressure – a prospective randomized, controlled prevention trial of the German Hypertension League. J Hypertens, 2008, 26, p. 1487–1496.
18. ROSOLOVÁ, H. Prehypertenze a vysoký normální krevní tlak. In PERUŠIČOVÁ, J., a kol. Prediabetes, prehypertenze, dyslipidemie a metabolický syndrom. Maxdorf, 2012, p. 211–221.
19. MANCIA, G., LAUREAT, S., AGABITI-ROSEI, E., et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens, 2009, 27, p. 2121–2158.
20. OLSEN, MH., PRESCOTT, E., NILSON, P., et al. Cardiovascular risk profile and antihypertensive treatment. ESH Scientific Newsletter, 2010, 11, No 48.
e-mail: miroslav.soucek@fnusa.cz
Tab. Klasifikace dle hodnot TK JNC7 vs. ESH/ESC
STK (mmHg) DTK (mmHg)
normální
<
120
<
80
prehypertenze 120–139 80–89
stadium 1 140–159 90–99
stadium 2
160
100
STK (mmHg) DTK (mmHg)
optimální
<
120
<
80
normální 120–129 80–84
vysoký normální 130–139 85–89
mírná HT – st. 1 140–159 90–99
střední HT – st. 2 160–179 100–109
těžká HT – st. 3
180
110
ISH
140
<
90
O autorovi| Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Ivan Řiháček, Ph. D., MUDr. Petr Fráňa, Ph. D., MUDr. Martin Plachý, Ph. D., MUDr. Marta Nedbálková Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, II. interní klinika