Nozokomiální prostředí je velmi specifické a odlišné od prostředí domácího, případně komunitního. Proto je nevyhnutelný jiný přístup a jednání zdravotnických pracovníků, s důrazem na základní metody prevence, hygienu rukou počínaje a manipulací s biologickým materiálem a zdravotnickým odpadem konče.
Nozokomiální nákazy mohou být endogenního anebo exogenního původu. Nákazy endogenního (vnitřního) původu způsobují mikroorganismy, které se běžně vyskytují v těle člověka a mohou se projevit zejména při oslabení imunitního systému tím, že pronikají do krevního oběhu a způsobují sepsi. V prevenci těchto nákaz hraje významnou roli antibiotická léčba, založená na lokálním výskytu rezistence a výsledcích kultivace, zabezpečení dostatečného prokrvení tkání a imunostimulační terapie. Před nákazami exogenního (vnějšího) původu je možné pacienta chránit hlavně správným dodržováním hygienicko-epidemiologického režimu a bariérové ošetřovatelské techniky. Výrazný vliv na prevenci má také zodpovědný přístup k umývání a dezinfekci rukou zdravotnického personálu (Maďar a kol., 2006).
Riziko vzniku nozokomiálních nákaz
Mezi faktory podporující vznik nozokomiálních nákaz patří léčebné výkony, invazivní procedury, soustředění velkého množství citlivých osob pohromadě, nepřiměřené užívání antibiotik, ale i nedokonalá hygiena rukou po styku s pacientem a s tělními tekutinami a exkrementy. Sestra by měla poznat zdroje a způsoby přenosu mikroorganismů, přičemž jejím hlavním úkolem je prevence těchto infekcí a zároveň zabránění šíření nozokomiálních nákaz od infekčních pacientů na jiné osoby. K podpůrným činitelům nozokomiálních nákaz patří vysoký průměrný věk pacientů, vyšší počet invazivních zákroků, zlepšené přežívání výrazně nedonošených dětí, polytraumatických a kriticky nemocných pacientů, pokroky v léčbě onkologicky nemocných pacientů a jiné faktory charakteristické pro moderní medicínu. Při působení těchto faktorů je vyšší pravděpodobnost vzniku nozokomiálních nákaz a zároveň i závažnější prognóza.
Prevence infekcí respiračního traktu
Pneumonie patří ke druhé skupině nejčastějších nozokomiálních nákaz u mechanicky ventilovaných pacientů. Incidence této infekce se pohybuje v rozmezí 18–70 %, s následnou letalitou 40– 80 %. Frekvence výskytu bakteriálních původců této infekce je mimo jiné podmíněna také délkou trvání mechanické ventilace pacienta.
Prokázáno bylo zvýšení pravděpodobnosti nozokomiální pneumonie o 1–3 % každým dnem umělé plicní ventilace. Predisponujícím faktorem je i aspirace. Radioizotopovým sledováním se zjistilo, že až 45 % zdravých dospělých aspiruje ve spánku. Z tohoto důvodu je aspirace významným faktorem vzniku nozokomiálních nákaz hlavně u pacientů s poruchou vědomí, po chirurgickém zákroku, instrumentaci v gastrointestinálním anebo respiračním traktu (Maďar, 2006). Sestry, které pečují o pacienty s umělou plicní ventilací, resp. o pacienty s endotracheální intubací, by měly dokonale ovládat všechny doporučené postupy a předpisy v ošetřování vedoucí ke snížení rizika vzniku nozokomiálních nákaz. Odsávací systémy mohou být otevřené nebo uzavřené, přičemž u otevřeného systému je nevyhnutelný aseptický postup při manipulaci s jednorázovým katétrem. Menší nebezpečí zanesení infektu do dýchacích cest a kontaminace prostředí představuje uzavřený odsávací systém (Svoboda, 2004).
Sýkorová (2010) doporučuje využívat při uzavřeném odsávacím systému pomůcku trach care, která představuje moderní způsob péče o dýchací cesty u ventilovaných pacientů. Umožňuje sterilní odsávání hlenů a jiných sekretů z dýchacích cest. Trach care se napojí přímo přes spojku na endotracheální rourku, tracheostomii a používá se 24 hodin. Její výměna se přesně zaznamenává do záznamu pacienta. Používáním uzavřeného odsávacího systému se nezanese infekce do dýchacích cest a zároveň je chráněn také ošetřující personál.
Významné aspekty prevence nozokomiálních pneumonií: 1. Přísné dodržování zásad asepse zdravotnickým personálem, včetně bariérového ošetřování a hygieny rukou.
2. Odsávání tracheálních sekretů.
3. Zvlhčování vdechovaného vzduchu.
4. Opatrná manipulace s ventilujícím zařízením. 5. Dokonalá mechanická očista a dekontaminace (sterilizace) přístrojů a nástrojů určených pro respirační léčbu a diagnostiku. 6. Polohování pacienta.
7. Aktivní vyhledávání sinusitid (Maďar, 2006).
Sestra by měla ovládat nejen péči o pacienty, kteří jsou napojeni na umělou plicní ventilaci, ale také péči o samotný plicní ventilátor. Představuje to například častost výměny dýchacích okruhů, nebulizace, bakteriálních a virových filtrů a odsávacího systému s cílem zabránit vzniku a šíření nozokomiálních nákaz u pacientů odkázaných na umělou plicní ventilaci. Zvlhčovače jsou optimálním prostředím pro růst bakterií, proto by měly být plněné pouze sterilní vodou za aseptických podmínek a pravidelně sterilizované.
Sestra manažerka kvality by měla pravidelně školit a kontrolovat nově přijaté zdravotnické pracovníky, případně zabezpečit proškolení všech zdravotnických pracovníků při každé změně v péči o pacienty napojené na umělou plicní ventilaci. Stejně tak je nutné sledovat dodržování aseptických zásad při péči o průchodnost kanyly s cílem eliminace rizika vzniku pneumonie.
Zásady bariérové ošetřovatelské techniky
Při výkonu ošetřovatelské praxe, ale i při propuknutí infekce na oddělení, by sestra měla dbát na důsledná režimová opatření určená k zamezení přenosu infekce. Mezi tato opatření můžeme řadit právě zásady bariérové ošetřovatelské techniky, stejně jako při vizitách a převazech navštěvovat pokoj izolace jako poslední, maximálně omezit pohyb nadbytečných osob, pracovat s ochrannými pomůckami, které se po opuštění pokoje ukládají ve vyčleněném prostoru u výstupu z místnosti, a vykonat hygienickou dezinfekci rukou (Maďar, 2006).
Pokorná (2006) zdravotnickým pracovníkům doporučuje dodržování zásad bariérové ošetřovatelské techniky: 1. dodržovat zásady osobní hygieny, 2. nosit čisté osobní ochranné prostředky vyčleněné pouze pro vlastní oddělení, 3. používat ochranné pracovní oděvy pro stanovené pracovní postupy (manipulace s biologickým materiálem, použitým prádlem), 4. dodržovat zásady převlékání při opuštění určeného pracoviště (např. pokoje izolace, operační sály), 5. ochranné pomůcky individualizovat pro každou osobu a odkládat ihned po výkonu, 6. u výkonů, kde je porušená integrita kůže a sliznic, kdy dochází ke kontaktu s tělními dutinami, případně nefyziologickému vstupu do organismu, se ochranné pomůcky volí ve vztahu k výkonu, zátěži a riziku pro pacienta, 7. dodržovat zásady hygieny rukou (umývání, hygienická dezinfekce, používání rukavic), 8. na utírání rukou používat jednorázový materiál uložený v krytých zásobnících, 9. nehty na rukou zastřihovat nakrátko a nenosit umělé nehty, 10. nenosit hodinky, prstýnky, řetízky a jiné ozdoby, 11. dodržovat zákaz konzumace jídla na pracovišti.
Literatura k dispozici u autorek.
Souhrn Incidence nozokomiálních nákaz se v rozvinutých zemích pohybuje v průměru 5–10 %. Nozokomiální nákazy se ve velké míře podílejí na morbiditě, mortalitě, letalitě a vysokých ekonomických a léčebných nákladech. Prevence je nejúčinnějším způsobem, jak předcházet vzniku nozokomiálních nákaz o více než 20 % v rozvinutých a více než 40 % v rozvojových zemích. V rámci účinné prevence je nevyhnutelné poznat incidenci nozokomiálních nákaz, nejčastější rizikové faktory, původce nákaz, způsob jejich přenosu a rezistenci na antibiotika. Předkládaný příspěvek pojednává o nozokomiálních infekcích respiračního systému. Klíčová slova: nozokomiální nákazy, bariérová ošetřovatelská technika, prevence, respirační trakt
O autorovi| Ing. Jarmila Dučaiová, Mgr. Blažena Litvínová, Spojená škola A. Dubčeka, Vranov nad Topľou (jarmila39@gmail.com)