Léčba každého diabetického defektu vyžaduje dobře kompenzované onemocnění (DM), vyšetření tepenného systému, cílenou ATB clonu, spolupráci s pacientem a respektování jeho přání léčby. Důležité je také přihlédnout k ekonomickým a sociálním podmínkám pacienta.
Léčba ran u pacienta z azylového domu
20. dubna 2012 se na doporučení svého diabetologa telefonicky objednal k ošetření v podiatrické poradně 53letý muž. Pacient měl na dolní končetině nehojící se ránu, je diabetik 2. typu, bydlí v azylovém domě. Dosavadní léčba Actrapid 16–8–16 j. s. c., Insulatard 34 j. s. c. ve 21 hod. Metformin 1000 mg 3krát denně, při infekci vždy vysadit.
Na mediální straně levého lýtka byla lokalizovaná flegmona – indurace podkoží, erytém cirkulárně v rozsahu 10 cm, uprostřed byl defekt krytý krustou o velikosti 3 cm. Lýtko bez otoku (obr. 1). Pacient si sám koupil Inadine a obden si prováděl převazy, údajně po dobu 10 dnů.
Lokální ošetření spočívalo v toaletě rány, aplikaci Nu-Gelu a Inadine. Pacient měl celkově předepsaná antibiotika. Glykemický profil ani glukometr s sebou pacient nepřinesl, uvedl, že glykemie se u něj pohybují v rozmezí 6,5–11,2 mmol/l, ale provedené biochemické vyšetření prokázalo glykemii 18,0 mmol/l, glykovaný hemoglobin 80 000 (8 %), CRP 4,8 mg/l, leukocyty 11,3 x 109/l. Provedli jsme vyšetření kotníkových tlaků – v normě. Výtěr z rány na kultivaci a citlivost – potvrzen Staphylococcus aureus citlivý na Amoksiklav.
Pacientovi jsme nabídli hospitalizaci na lůžkovém diabetologickém oddělení, kterou odmítl z finančních důvodů. Bydlí v azylovém domě, proto prosí o zvolení lokální i celkové léčby s co nejmenším doplatkem. Inadine je plně hrazený zdravotní pojišťovnou, u Nu-Gelu je doplatek 60 Kč, který akceptuje, Amoksiklav je bez doplatku, obvazový materiál vypsaný na poukazy je hrazený zdravotní pojišťovnou. Pacientovi jsme objasnili techniku převazu a základy uskladnění obvazového materiálu.
Na další plánové kontroly se vždy telefonicky omluvil, sdělil, že nemá problémy a rána se hojí. Na kontrolu přišel až 15. května 2012. Na vnitřní straně levého lýtka se nacházel defekt s krustou, která se postupně odlučovala od okrajů, zarudnutí do 5 cm (obr. 2). Příklad glykemického profilu: 9,4; 13,8; 23,9; 15,14; 9,2; 8,3 mmol/l. Pacient opět odmítl hospitalizaci. Poučili jsme jej o závažnosti zdravotního stavu, avšak nemocný podepsal revers. Lékař změnil inzulinoterapii na Actrapid 20–10–16 j. s. c., Insulatard 10–0–0–34 j. s. c.
Vysvětlili jsme nemocnému, že je nutné, aby dodržoval režimová opatření, tj. klidový režim, elevaci končetiny, přijímal dostatek tekutin a nepožíval alkohol. Doporučili jsme mu pokračovat v převazech za použití Nu-Gelu a Inadine obden, ATB užívat po dobu 3 týdnů.
Opět se opakovaně omlouval z plánovaných kontrol.
25. června 2012 přišel po telefonickém objednání na kontrolu. Na vnitřní straně levého lýtka byl zhojený defekt – pouze změna barvy kůže (obr. 3). Byl na kontrole u svého diabetologa, který vrátil do léčby Metformin a inzulin, dávkování upravováno podle glykemického profilu.
Závěr: Nu-Gel a Inadine jsou základními materiály k léčbě chronických ran. Jejich výhodou je výrazný efekt a minimální finanční náklady. Manipulace s materiálem je jednoduchá, převazy bez velkých problémů zvládne i laik – v našem případě bezdomovec, který sice nechodil na pravidelné kontroly, měl dlouhodobě dekompenzovaný DM, převazy si prováděl sám. Hojení v jeho případě trvalo 2 měsíce. Na kontroly vždy přicházel čistě oblečený, umytý, obvaz měl čistý.
Léčba ran u pacientů s negativní reakcí na krytí
V únoru 2013 přišla do naší poradny pro léčbu chronických ran 65letá pacientka (léčena v kardiochirurgické ambulanci) pro dlouhodobě nehojící se bércové defekty. Byla indikována k plastice trikuspidální chlopně, ale pro defekty se operační výkon odložil.
Pacientka měla diabetes 2. typu dlouhodobě dobře kompenzovaný Sioforem. Trvale warfarinizována! Léčbu nemocné komplikuje její polyvalentní alergie – penicilin, jod, obkladový roztok Prontosan, Dermacyn, krytí Atrauman, Nu-Gel, materiály se stříbrem, Versiva, CarboFlex – projevující se svěděním kůže celého těla, kopřivkou. Anafylaktická reakce se objevila po požití rajčat, paprik, ořechů a na ovčí tuk.
Traumacel Biodress snáší dobře, ale bez viditelné tendence k hojení (byl aplikován asi 2 měsíce). Jako oplachový roztok používána převařená vlažná voda. Jako materiál první volby obvykle nepoužívám Promogran, ale vzhledem k anamnéze a reakcím pacientky jsem ho tentokrát zvolila.
Na přední straně pravého bérce byl defekt o velikosti 1,5 x 1,8 cm s v téměř čistou spodinou, na vnitřním kotníku levé nohy byl nepravidelný defekt 3 x 1,2 cm (obr. 4). Obě končetiny byly oteklé, přítomny byly barevné kožní změny související s chronickou žilní nedostatečností (operace varixů v roce 2000). Výtěr z rány prokázal Staphylococcus aureus, MRSA negativní, pacientka ponechána bez ATB léčby.
Pacientce jsme navrhli hospitalizaci na lůžkovém diabetologickém o ddělení, ale preferovala ambulantní péči. Převazy bude provádět její dcera, která pracuje jako sestra na chirurgii. Frekvence převazů byla stanovena 3krát týdně. Dceru jsme seznámili s manipulací s Promogranem, zejména musí sledovat reakci na Ringerův roztok, kterým se Promogran zakapává. Správně založená elastická bandáž je součástí léčby, na kterou se občas zapomíná.
Při kontrole v březnu 2013 bylo zřejmé, že otoky ustoupily, defekt na bérci levé nohy zhojen, na pravé noze zůstal drobný zbytkový defekt. Nově se objevila drobná plošná rána nad vnějším kotníkem o velikosti 1,6 x 1,2 cm s čistou spodinou (obr. 5). Pacientce jsme opět navrhli hospitalizaci pro urychlení léčby, nadále však preferovala ambulantní léčbu. Frekvence převazů 2krát týdně.
V dubnu 2013 byla pacientka přijata týden před operací k hospitalizaci na kardiochirurgickou kliniku, zahájena příprava na operaci. Defekty byly zhojeny (obr. 6). V květnu 2013 lékaři nemocnou operovali.
Při kontrole v červenci 2013 byly defekty dolních končetin zhojeny (obr. 7). Další kontrolu jsme naplánovali na říjen 2013, pokud bude vše v pořádku.
Závěr: Promogran obvykle není materiálem první volby, zvolila jsem jej vzhledem k anamnéze. Důležité je naučit správně pracovat s tímto materiálem buď rodinu, nebo, a to já preferuji, sestru domácí agentury, která bude mít pacienta v péči. Je třeba vzít v úvahu, že u Promogranu je výrazný doplatek, a pacienta o tom informovat. V případě doplatku na zdravotnický prostředek bývá pacient více zainteresován do léčby chronického defektu, která je dlouhodobá a často i finančně náročná.
SOUHRN Autorka poukazuje na zvláštnosti infekce u diabetiků 2. typu, zdůrazňuje význam dobré kompenzace diabetu. Materiály určené k vlhkému hojení ran je nutné použít vždy s ohledem na lokální, ale i na další onemocnění, především alergie. Je vhodné vnímat i sociální a ekonomické možnosti pacienta. Vždy je však v nabídce materiálů určených k léčbě ran možné najít vhodný produkt. Klíčová slova: kožní infekce u diabetiků, stav metabolické kompenzace, lokální a celkové známky infekce, bezdomovectví, mnohočetné alergie
O autorovi| Lea Voráčková, Podiatrická poradna, Diabetologické centrum, FN Hradec Králové (vorackovalea@centrum.cz)
Obr. 1: První návštěva 20. 4. 2012
Obr. 2: Druhá návštěva 15. 5. 2012
Obr. 3: Třetí návštěva 25. 6. 2012
Obr. 4: Únor 2013
Obr. 5: Březen 2013
Obr. 6: Duben 2013
Obr. 7: Červenec 2013
R