V Evropě ročně umírá 500 tisíc osob na tromboembolickou nemoc (TEN), což představuje asi 12 % z celkového počtu všech úmrtí. Jedná se přitom o onemocnění, kterému lze zabránit účinnou profylaxí. Podle epidemiologických studií dochází během jednoho roku k 148 případům žilní trombózy a k 95 případům plicní embolie na 100 000 obyvatel, přičemž z výše uvedených údajů připadá na TEN u hospitalizovaných pacientů 83 případů žilní trombózy a 67 případů plicní embolie. Proto odborníci v rámci celosvětové kampaně Women Thrombosis Cancer (WTC) upozorňují na vysoké nebezpečí TEN zejména u léčených onkologicky nemocných žen.
Women Thrombosis Cancer
Hluboká žilní trombóza (VTE) a její život ohrožující komplikace – plicní embolie – jsou u pacientů s nádorovým onemocněním velmi časté, několikanásobně častější než v obecné populaci. Proto je třeba hlubokou žilní trombózu včas léčit a u rizikových nemocných se zaměřit na prevenci.
Společnost ASPEN Pharma se rozhodla zapojit do mezinárodní kampaně Women Thrombosis Cancer a začátkem roku 2016 uspořádat v České republice pro lékaře sérii seminářů na téma profylaxe trombózy u onkologicky nemocných pacientů. Odbornou garanci poskytly Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP, Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP a Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Praha. Cílem kampaně WTC je zvýšení povědomí o riziku VTE a tím zlepšení péče o onkologické pacienty. Léčba nádorových onemocnění velice pokročila, používají se přípravky cílené biologické léčby, které brání v progresi a rekurenci nádoru.
Riziko žilní trombózy v onkologii
Zhoubná onemocnění jsou provázena řadou komplikací a patří k nim i poruchy hemostázy. Nemocní mají buď sklon ke krvácení, nebo naopak k tvorbě žilní trombózy a plicní embolie, kterým lze vhodnou profylaxí zabránit. Nádorové onemocnění samo výrazně zvyšuje riziko vzniku žilní trombózy u všech nemocných. Dokonce je známo, že některé typy nádorů jsou zatíženy vyšším rizikem trombózy. K rizikovým patří pacienti s nádory mozku, slinivky, žaludku, nádory v gynekologické oblasti a další. Riziko stoupá u nemocných, kteří jsou hospitalizovaní, jsou v horším výkonnostním stavu a jsou imobilní.
Onkologičtí pacienti umírají nejčastěji za dvou příčin. Tou první je metastatický rozsev onemocnění, druhou nejčastější příčinou pak venózní tromboembolismus. Zde se však bohužel zdá, že přestože mu lze mnohdy správnou profylaxí či terapií již vzniklého projevu zabránit, riziko vzniku trombózy či plicní embolie je podceňováno. Onkologičtí pacienti tvoří více než 20 % ze všech pacientů s tromboembolickou nemocí, riziko žilního tromboembolismu je u nich až sedmkrát vyšší než u ostatní populace a dále se mění s věkem, typem maligní choroby a její pokročilostí. Riziko nadále zvyšuje onkologická terapie (např. chemoterapie může zvýšit riziko až 6,5násobně). Nesmí se ani opomenout možné genetické riziko, jen Leidenská mutace, tedy rezistence na aktivovaný protein C, jež pro homozygota představuje až osmdesátkrát větší riziko VTE, se v bílé populaci vyskytuje s cca 5% četností, což není tak malé číslo.
LMWH v profylaxi TEN
Použití nízkomolekulárních heparinů má v profylaxi žilního tromboembolismu své jednoznačné místo, nicméně nízkomolekulární hepariny (LMWH) by oproti kumarinům měly být preferovány i při nutnosti dlouhodobé antikoagulační terapie, a to zejména u onkologických pacientů v aktivní léčbě. Důvodů pro to je hned několik. Warfarin patří mezi léky s největším procentem interakcí, jak farmakokinetických, tak i farmakodynamických. Ve fázi distribuce se až z 95–99% váže na albumin, účinná je pouze jeho volná frakce. A je to právě hladina albuminu, která u onkologických pacientů v léčbě kvůli nechutenství či nevolnosti může výrazně kolísat, což neumožňuje udržet stabilní hladinu INR a tedy optimální efekt pro pacienta. Naopak se výrazně zvyšuje riziko, že bude „podléčen“, nebo naopak bude mít vyšší riziko krvácení.
V této farmakologické indikaci mají dostatek dat ve smyslu evidence based medicine zatím jen nízkomolekulární hepariny. Jsou indikovány u onkologicky nemocných, u kterých se v různých situacích během léčby zvýší jejich dispozice k žilní trombóze (trombofilie), a tyto nemocné tak lze chránit. Z klinického hlediska je tato problematika velice obtížná, protože u onkologických nemocí může být také vyšší riziko krvácení, které nedovolí v některých případech profylaxi užít.
Při léčbě žilního tromboembolismu u onkologicky nemocných se vychází z výsledků studie CLOT a dalších, kde byla prokázána lepší účinnost a bezpečnost nízkomolekulárních heparinů proti warfarinu, a proto prvé tři měsíce nebo déle je doporučeno podávat v terapeutických dávkách subkutánně nízkomolekulární hepariny a teprve poté lze u konsolidovaných onkologických pacientů přejít na perorální léčbu warfarinem. V těchto studiích bylo jasně prokázáno, že léčba nízkomolekulárními hepariny v terapeutické dávce byla bezpečnější (bylo méně krvácení) než při terapii warfarinem. Taktéž procento rekurence trombózy bylo nižší.
Správná profylaxe a terapie prostřednictvím LMWH může pomoci předejít projevům či komplikacím venózního tromboembolismu a přispět tak ke zlepšení celkového přežívání onkologicky nemocných. Česká společnost pro trombózu a hemostázu s Českou angiologickou společností ČLS JEP a Českou internistickou společností ČLS JEP vydala doporučené postupy a skórovací systémy (RAM), které upřesňují, jak hodnotit rizika vzniku žilní trombózy u jednotlivých diagnóz a jaká profylaktická opatření je potřeba provést. V současné době je úhrada prodloužené – až čtyřtýdenní – profylaxe trombózy s LMWH u onkologicky nemocných, kteří podstupují operaci pro tumor v dutině břišní. V jednání je rozšíření profylaxe v indikovaných případech i na jiné rizikové situace.
Onkologové a onkogynekologové, ale i praktičtí lékaři musejí mít na zřeteli, že u pacienta, který se léčí pro nádorové onemocnění, existuje vyšší riziko tromboembolie, a proto musejí cíleně po možné trombóze pátrat a využívat všechny dostupné možnosti její profylaxe a léčby.
Zdroj: prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., 1. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, MUDr. Michaela Zezulová, Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc: semináře „Profylaxe a léčba TEN u onkologicky nemocných pacientů“, leden až duben 2016