Klíčová slova
malárie • profylaxe • antimalarika
Již v 5. stol. před Kristem popsal Hippokrates intermitentní horečku se splenomegalií. Za původce považoval špatný vzduch z bažin. Výskyt malárie nejednou ovlivnil výsledky válek a vojenských tažení. Například 413 př. Kr. trpěli Atéňané malárií při obléhání Syrakus.
Syrakusané již věděli, že malárii přenášejí komáři. Roku 323 př. Kr. zemřel Alexandr Veliký nejspíše na cerebrální malárii. V 17. století nacházíme záznamy z jezuitských misijních stanic zejména v peruánské Amazonii o Peruvian fever tree – Cinchona Cortex peruvianus.
V roce 1820 provedli Pelletier a Caventou izolaci chininu, a tím usnadnili léčbu malárie, přestože stále ještě neznali původce onemocnění. Toho objevil až roku 1880 Alphonse Laveran – objevil plazmodia. Roku 1897 Ronald Ross potvrdil přenos komáry a obdržel roku 1902 Nobelovu cenu za výzkum malárie. Sir Patrick Manson pak objasnil cyklus a způsob přenosu.
Epidemiologická data
Malárie je endemická ve 100 státech světa se 40 % světové populace, z toho 90 % v Africe jižně od Sahary (Obr.). Ročně je hlášeno Světové zdravotnické organizaci (SZO) 25 miliónů případů. Každý rok umírá na malárii 1,5–2,7 miliónu lidí. Plasmodium falciparum ročně zabíjí mezi 1–2 milióny lidí. Většina zemí hlásí jen laboratorně potvrzené případy ze státních zařízení. Do České republiky je importováno ročně asi 25 případů.
Pro boj s malárií je důležité přerušit vývojový cyklus plazmodií, lhostejno, na které úrovni přenosu. V minulosti, s použitím kontaktních insekticidů s reziduálním účinkem v boji proti komárům, se jevil problém téměř jako vyřešený. DDT, HCH, metathion se však ukázaly jako zdravotně závadné, neekologické.
Moderní preparáty tetrametrin, cypermetrin, fenetrin, piperonylbutoxid aj. mají rovněž svá úskalí. Pyretriny jsou drahé, Bacilus thuringiensis, jehož užití se jevilo velice perspektivní, má problém s aplikací. Meliorační práce naruší ekosystémy. Ryby a žáby jsou důležitým faktorem při hubení hmyzu, nemohou jej však vyhubit všechen.
Používání insekticidů má splňovat některé požadavky, ideální insekticid však není. Základní požadavky kladené na přípravek:
* velmi účinný,
* velmi aktivní na hmyz v obydlí,
* nízká toxicita pro lidi a domácí zvířata,
* minimální nežádoucí účinky v prostředí, v ekosystému,
* perzistence na místě aplikace, přiměřeně dlouhý reziduální účinek,
* bezpečný při aplikaci,
* minimální ochranný dozor při aplikaci,
* jednoduchá aplikace a snadná údržba aplikačních přístrojů,
* nezapáchá,
* minimální depozit na ošetřené ploše,
* nekorozívní,
* jednoduchá kontrola účinnosti.
Zbývá podávání antimalarik nejohroženějším skupinám. Chemoprofylaxe podávaná v minulosti již do jisté míry vyčerpala možnosti využití celého spektra dosud objevených antimalarik. Vznik postupné rezistence plazmodií hrozí i u nově zaváděných preparátů. Přitom profylaxe malárie je důležitým faktorem při snižování smrtnosti (Tab. 1).
Rozhodnutí o profylaxi malárie není zdaleka jednoduché a musí zahrnovat řadu aspektů. Nejdůležitější z nich jsou:
* malarická situace v zemi včetně procentuálního zastoupení jednotlivých typů malárie,
* rezistence na jednotlivé preparáty, event. multirezistence,
* snášenlivost preparátu, možné nežádoucí účinky,
* zdravotní stav cestovatele – kontraindikací jsou chronická onemocnění,
onemocnění srdce, diabetes mellitus, gravidita, laktace, poruchy ledvin a
jater, alergie, poruchy CNS, psychózy, deprese, epilepsie atd.,
* místo pobytu – město-venkov, nadmořská výška, vlhkost,
* náročnost na koncentraci – ne piloti, řidiči, lodivodi, potápěči,
* sezóna přenosu,
* věk cestovatele (kojence lze brát do malarických oblastí jen ve výjimečných a nezbytných případech),
* délka pobytu,
* dostupnost odborné zdravotní péče.
Vždy je lepší profylaxe bez 100% účinnosti než žádná profylaxe. Po celkovém fundovaném zhodnocení všech aspektů je třeba klientovi navrhnout možné varianty – typy antimalarik pro stand-bytreatment nebo profylaxi. Jejich přehled je uveden v Tab. 2 a 3.
Antimalarika jsou léky, jejichž preskripce patří do rukou lékařespecialisty.
Zamezíme tím masivnímu výskytu vedlejších účinků a rychlému vzniku rezistence.
Chlorochin
(Delagil, Resorchin, Aralen, Nivaquine aj.) Je dostupný ve formě sulfátu, fosfátu nebo hydrochloridu, obsah účinné látky se proto vyjadřuje v množství báze. Užívá se pro léčbu a profylaxi malárie, která není na preparát rezistentní (včetně nekomplikované tropické malárie).
Preparát je většinou velice dobře snášen a vedlejší účinky popisované výrobcem jsou mírného charakteru. Trávicí potíže, závratě, bolest hlavy a některé další vedlejší příznaky se objevují zpravidla po druhé dávce. Častější jsou při současném požívaní alkoholu. Pokud chceme ověřit snášenlivost preparátu, začínáme 14 dní před výjezdem do zahraničí, vyzkoušíme tak preparát v domácím prostředí.
Dávkování při profylaxi
V našich podmínkách je běžně dostupný preparát Delagil tbl. (150 mg báze v 1 tabletě).
Profylakticky podáváme 300 mg báze 1krát týdně, při tělesné hmotnosti nad 75 kg 450 mg báze 1krát týdně jednorázově nebo rozděleně do 2–3 dávek Užívá se po snídani a hojně se zapíjí vodou. Profylaxi zahajujeme zpravidla týden před vstupem do malarické oblasti a pokračujeme po celou dobu pobytu a dále 4 týdny po návratu z malarické oblasti.
Při potřebě rychlého a neplánovaného vstupu do malarické oblasti užijeme na počátku profylaxe dvě dávky po 300 mg v intervalu dvou dnů a pak pokračujeme podle schématu. Lék lze podávat dětem v přepočtu na věk a tělesnou váhu. Výhodné je, že existuje i ve formě sirupu.
Interakce chlorochinu
Resorpci chlorochinu snižuje ampicilin. Účinek zesilují hepatotoxické látky, včetně alkoholu a kortikosteroidů. Současné užití pyrimetamin-sulfadoxinu vyvolává fotosensibilitu. Nikdy se nesmí podávat současně doxycyklin. Interakce s metronidazolem vyvolává dystonické reakce
Nežádoucí účinky chlorochinu
Kožní projevy – exantémy, pruritus, pálení plosek a dlaní, vzácně alergické stavy, fotosenzibilita, poruchy pigmentace, vypadávání vlasů, exacerbace psoriázy a porfyrie.
Kardiovaskulární aparát – pokles TK, deprese ST úseku na EKG. Krevní systém – agranulocytóza, trombocytopenie, pancytopenie. Gastrointestinální potíže – nauzea, vomitus, průjmy, nechutenství, gastralgie.
Obtíže ze strany CNS – závrať, cefalea, neklid až excitace, poruchy spánku. Vzácně parestézie, reverzibilní poruchy akomodace. Velice zřídka defekty retiny, korney, výpad červené barvy v koloritu, poruchy sluchu, skotomy, psychózy, epileptické paroxyzmy.
Absolutní kontraindikací pro podávání chlorochinu je přecitlivělost na 4-aminochinoliny, retinopatie, poruchy zorného pole, hematopoetická onemocnění, deficit G-6-PT, myasthenia gravis. Vysoké dávky jsou kontraindikovány u lupus erythematodes.
Relativní kontraindikace podávání chlorochinu: psoriáza, porfyrie, nestabilní epilepsie, poškození jater vyššího stupně, závažnější poruchy funkce ledvin, změny na EKG.
Většina příznaků se objevuje u predisponovaných osob nebo při dlouhodobém užívání. Obecně lze říci, že se preparát snáší velice dobře. Při pochybnosti o snášenlivosti lze preparát zkusmo nasadit měsíc před odjezdem.
Chlorochin + proquanil
V místech s mírnou nebo částečnou rezistencí plazmodií můžeme podávání chlorochinu kombinovat s proquanilem.
Dávkování při profylaxi: V kombinaci se chlorochin (Delagil tbl. a 150 mg báze) podává v dávce 300 mg týdně a proguanil (Paludrine tbl. a 100 mg báze) v jednorázové dávce 200 mg ráno nebo rozděleně do 2 dávek 100 mg ráno a večer. Vedlejší účinky současného podávání obou preparátů zhruba odpovídají výše popsaným účinkům chlorochinu.
Meflochin
(Lariam, Mephaquin) Jedná se o antimalarikum, které je stále ještě nejpoužívanějším a nejefektivnějším preparátem v místech s výskytem Plasmodium falciparum rezistentním na chlorochin. Přestože při jeho podávání pozorujeme řadu vedlejších účinků popisovaných v příbalovém letáku samotným výrobcem, je v ČR prakticky jediným dostupným účinným antimalarikem pro oblasti s rezistencí.
Do ČR je dovážen jako Mephaquin tbl. s obsahem 250 mg báze nebo Lariam tbl. s obsahem 250 mg báze.
Dávkování při profylaxi
Profylaxi začínáme nejpozději 1 týden před vstupem do malarické oblasti dávkou 250 mg meflochinu týdně, touto dávkou pokračujeme po celou dobu pobytu a pokračujeme 4 týdny po výjezdu z malarické oblasti. Pokud potřebujeme ověřit snášenlivost preparátu, můžeme začít profylaxi 2–4 týdny před odjezdem do zahraničí tak, aby bylo možno nechat vedlejší účinky odeznít nebo je event. zvládnout medikamentózně ještě doma.
Při potřebě rychlého odcestování do malarické oblasti podáme první dvě dávky po 250 mg meflochinu v intervalu 3 dnů a pokračujeme dále s jedinou dávkou vždy po týdnu.
Kontraindikace profylaktického podávání
Nikdy ne současně s halofantrinem, nepodáváme při přecitlivělosti na 4-aminochinoliny. Kontraindikací podávání jsou křečové stavy (i v anamnéze), epilepsie (i v rodinné anamnéze), psychózy, deprese, neurotické potíže, psoriáza, funkční poruchy ledvin, poruchy srdečního rytmu, změny na EKG, beta-blokátory, chinin, antidiabetika a antikoagulantia (vyzkoušet).
První trimestr těhotenství je absolutní kontraindikací, další trimestry jsou kontraindikací relativní.
Omezení při profylaxi
Po 2–3 týdnech se objevuje maximum nežádoucích účinků. Může nastat zhoršení prostorového vidění, soustředěnosti, vznik psychické tenze, závratě, zaujatost hlavy.
Nedoporučuje se 3 měsíce po dobrání preparátu otěhotnět. Při podávání meflochinu je třeba očkovat atenuovanými bakteriálními vakcínami a očkování ukončit 3 dny před podáním meflochinu.
Při podávání meflochinu je třeba zakázat potápění a vykonávání činností náročných na přesnost a soustředění, obsluhování náročných strojů s nutnou kontrolou zrakem. Nevhodná je vysokohorská turistika a horolezectví
Vedlejší účinky
Časté: poruchy koncentrace a spánku, nezvyklé sny, pocit slabosti, závratě, bolesti hlavy, poruchy rovnováhy, nevolnost, nauzea, vomitus.
Méně časté: poruchy zraku, průjem, zácpa, nechutenství, bolesti břicha, senzorická a motorická neuropatie, reverzibilní psychické poruchy, deprese, pocit strachu, halucinace, konvulze, paranoia, poruchy vědomí, palpitace, poruchy krevního oběhu, pokles krevního tlaku.
Vzácné: bradykardie, poruchy rytmu, kolísání krevního tlaku, AV blok, pruritus, urtikální exantém, padání vlasů, erythema exsudativum multiforme, vzestup transamináz, přechodná leukopenie, leukocytóza, trombocytopenie, artralgie, myalgie, křeče.
Preparát nelze podávat těhotným a kojícím ženám. Při podávání meflochinu či bezprostředně po ukončení profylaxe není vhodné otěhotnět.
Nepodáváme pilotům, potápěčům, řidičům hromadné dopravy a podobně exponovaným osobám. Pozor na kombinaci s horskou nemocí.
Malorone
(atovaquon 250 mg + proquanil 100 mg) Malarone je určen především pro léčbu tropické malárie v případech, kdy selhala předchozí léčba onemocnění vyvolaného rezistentními kmeny Plasmodium falciparum. Výhodou preparátu je především krátká doba užívání a jeho relativně dobrá snášenlivost, nevýhodou zůstává cena. Další nevýhodou je jeho účinnost pouze na P. falciparum, a proto je zcela nevhodné jeho použití v místech výskytu terciány a kvartány.
Dávkování
Pro profylaxi se dávkuje 1 tbl. denně. S profylaxí se začíná 1–2 dny před vstupem do oblasti a končí 7 dní po výjezdu z oblasti výskytu tropické rezistentní malárie. Používáme maximálně po dobu 28 dní a u cestovatelů s minimální tělesnou váhou 40 kg. Malorone chrání v 98 %, je nevhodný k léčbě terciány Pro terapii či samoléčení podáváme 4 tbl. v jedné dávce 3 dny po sobě během jídla nebo s mlékem. Při zvrácení dávku opakovat.
Vedlejší účinky, kontraindikace
Kontraindikací je nesnášenlivost preparátu (u 0,5 % případů nutno přerušit podávání), nervová a psychická onemocnění, těžká poškození jater, těhotenství a laktace, děti do 12 let. Vhodné pro profylaxi při vycestování na dobu 1 měsíce, maximální doba podávání 3 měsíce.
Jedná se o velice perspektivní preparát, i když je již hlášena rezistence z Nigérie (Anglie), Pobřeží slonoviny (Švédsko) nebo v západní Africe (Dánsko). Nasazení léčebné dávky pouze zmírnilo průběh. V případech s potlačením příznaků a vymizením parazitémie však došlo k recidivě a k uzdravení došlo až při léčbě meflochinem. Lék je vylučován žlučí.
Tetracyklin, doxycyklin
Mají nevýhody známé při podávání tetracyklinových antibiotik. Kromě možné nesnášenlivosti nebo trávicích obtíží je hlavní nevýhodou fotosenzibilita, kterou tetracyklinové preparáty obecně vyvolávají. Pro profylaxi lze užít samostatně, v terapii malárie vždy v kombinaci. Nepodáváme dětem do 8 let a těhotným. Tetracykliny mohou rušit účinek perorální antikoncepce. Nejlépe snášeným přípravkem je Doxyhexal (100 mg tbl.).
S výhodou jej lze proto nasadit při krátkodobé expozici, zejména u osob, které nemají za cíl cesty rekreační pobyt na slunci. Pro armádní účely nebo na krátkodobá obchodní jednání je velice vý hodný. Při známé nesnášenlivosti meflochinu dáváme rovněž přednost tetracyklinům. Lék je třeba polykat při jídle a hodně zapít.
Pro úplnost a na okraj
Tachenoquine, etaquine, WR 238605
V současné době je zkoušen nový 8-aminochinolin etaquine, tachenoquine. Má výrazný antirelapsový účinek a je vhodný pro radikální léčbu Plasmodium vivax. Dávkuje se 300 mg denně po dobu 7 dní, má 100 % účinek. Jeho účinnost je mnohonásobně vyšší (10–15krát) než účinnost primachinu.
Vhodný je pro léčení multirezistentních kmenů Plasmodium falciparum, pro léčení chlorochin rezistentních. kmenů Plasmodium vivax (výskyt v Indonésii, Guayaně, Kolumbii, Indii). Je vhodný pro pobyty celkově nepřesahující délku 30 dní. Podává se při odjezdu v dávce 500 mg po 3 dny. Toto schéma je třeba opakovat za 30 dnů a po návratu již lék neužívat. Podle zatím dostupných údajů se nedoporučuje podávání dětem a těhotným.
Riamet tbl.
Riamet tbl. obsahuje 120 mg benfumetolu a 20 mg artemeteru. Je určen pouze pro léčbu, event. stand-by-treatment multirezistentní nekomplikované tropické malárie. Vždy je třeba kombinovat s meflochinem. Není vhodný k profylaxi.
Lap Dap
V srpnu 2003 proběhlo ve Velké Británii schvalovací řízení MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) k povolení klinických zkoušek preparátu s názvem Lap Dap. Nový preparát je složen z chlorproguanil hydrochloridu a dapsonu. Je určen pro léčbu tropické malárie vyvolané P. falciparum.
Kombinace látek použitých v léku byla vyvinuta především pro použití v subsaharské Africe, kde jsou nové zásahy naléhavě zapotřebí ke snížení morbidity a mortality způsobené Plasmodium falciparum. Lék je určen pro léčbu nekomplikované malárie vyvolané P. falciparum u dospělých a dětí s hmotností nad 5 kilogramů.
Výsledky 3. fáze klinických zkoušek, prováděných v subsaharské Africe, ukazují že kombinace chlorochin/dapson (C/D) dosáhla celkově významně vyšší léčebný efekt v porovnání s hodnotami při podání sulfadoxin/pyrimethamin (S/P) (96 % vs 89 %, p
Seskviterpenický lakton. Rychle působící krevní schizontocid určený k perorální léčbě nekomplikované tropické malárie při rezistenci na chlorochin, sulfadoxin-pyrimethamin, meflochin a chinin. Artemisin byl poprvé izolován v čisté formě v roce 1972 v Číně. Je to přírodní látka extrahovaná z pelyňku Artemisia annua. Byl používán v lidovém léčitelství.
Artemisin se vždy používá s meflochinem. Kontraindikací podání je 1. trimestr gravidity. Nepoužívá se k profylaxi, uvádíme jej pouze pro úplnost.
Artemether a Arteether
Je určen pro léčbu těžkých tropických malárií potvrzených laboratorně v případě selhání léčby zejména chininem. S užitím jako s lékem první volby váháme, zejména s ohledem na jeho kardiotoxicitu při vyšších dávkách. V těhotenství se užívá jen v život zachraňujících případech. Nepoužívá se k profylaxi, uvádím jej pouze pro úplnost. Rovněž se testuje preparát pod označením WR 238 605.
MUDr. Jan Rutsch
Medpharm Consulting s. r. o., Centrum cestovní medicíny a ambulance pro infekční choroby
e-mail: markeru23@hotmail.com
*
Literatura
BERAN, J. Cestovní medicína. Update, 2004, 5, č. 5, s. 19–26.
COUMES, E. Health and Travel. 1999 edition, PM MSD, Lyon, 168 p.
NESVADBOVÁ, L., KOŽNEROVÁ, J., RUTSCH, J. Cestovní medicína. Zdravotnictví a medicína, Lékařské listy, 2001, 34, s. 29–32.
ŠERÝ, V., BÁLINT O. Tropická a cestovní medicína. Praha : Medon, 1998, 569 s.
ŠERÝ, V. Zdravotní příprava cestovatelů před odjezdem do tropů a subtropů. Interní medicína v praxi, 2002, č. 6, s. 262–268.
**