Komunikace jako společenský proces výměny informací a interpretací významů je pro zdravotnické pracovníky důležitou součástí jejich profesionální činnosti. Správným přístupem, znalostí a využíváním metod komunikace se před zdravotnickým personálem otvírá množství možností pro získání důvěry pacienta, u kterého se zvyšuje vnímavost na citlivý přístup a vroucí lidské slovo.
Komunikace je velmi důležitým aspektem při poskytování ošetřovatelské péče a právě „dovednost umět správně komunikovat“ napomáhá snáze získávat důvěru, upevňovat jistotu, zdraví, předcházet právním problémům a často i vážným komunikačním a profesionálním chybám, které jsou spojeny s ošetřovatelskou praxí.
Na oddělení anesteziologie a intenzivní medicíny (OAIM), kde je škála onemocnění pacientů vzhledem k závažnosti nemoci velmi různorodá, považujeme za velmi důležité maximální skloubení a vzájemný soulad všech komunikačních prostředků. Svou pozornost bychom však chtěli upřít na některé prostředky, které nemají verbální povahu a které lze využít při poskytování ošetřovatelské péče o kriticky nemocného pacienta hospitalizovaného na OAIM.
Prostředky neverbální komunikace používané v podmínkách OAIM
Neverbální komunikace umožňuje tlumočit pocity a postoje i bez slov. Zahrnuje širokou oblast toho, co vyjadřujeme beze slov nebo spolu se slovy jako součást verbálního projevu, při kterém hrají, kromě slovního obsahu, důležitou roli i tělesný postoj, pohled, výraz tváře, intenzita a tón hlasu a podobně (Musilová et al., 1993).
Gestika – gesta představují pohyb některé části těla, nejčastěji rukou (gestikulace), někdy i nohou, hlavy nebo celého těla. Někteří odborníci tvrdí, že gesty je možné vyjádřit tisíce významů. Vzdělaná, zkušená a především vnímavá sestra dokáže prostřednictvím gestikulace klasifikovat u pacienta nespočetné množství pocitů, problémů a identifikovat jeho potřeby.
Mimika a výraz tváře – mají pro nonverbální komunikaci základní význam, protože právě tvář je výrazově nejbohatší část těla, která odráží mnoho cenných informací (Musilová et al., 1993). Tvář prostřednictvím mimiky může vyjádřit sedm tzv. primárních emocí: štěstí – neštěstí, překvapení – splněná očekávání, strach – jistotu, radost – smutek, klid – rozčilení, spokojenost – nespokojenost až znechucení, zájem – lhostejnost. Horní polovina tváře poskytuje informace zejména o negativních emocích, zatímco dolní polovina poskytuje prostor pro vyjadřování pozitivních emocí a štěstí.
Haptika – taktilní kontakty pravděpodobně představují prvotní východisko všech neverbálních projevů. Dotek má jasný, srozumitelný a lehce čitelný statusový a dominantní význam. Autoři rozlišují několik druhů dotyků: držení, hlazení, ohmatávání, protitlak, bodové dotyky a podobně. Dotyková aktivita sehrává v komunikačním procesu významnou signalizační funkci.
Pohled očí – zrakový kontakt tvoří významnou složku sociální komunikace. Prostřednictvím zraku jsou totiž dekódovány mnohé nonverbální informace – gesta, pohyby, prostorová umístění apod. – a stávají se „čitelnými“. Pohled funguje jako vysílač a ve zrakovém kontaktu se velmi rychle uzavírá komunikační kruh. Proto platí: Jeden pohled může povědět víc než tisíc slov. Při pohledu rozlišujeme jeho nasměrování a zaměření, dobu upření na určitý cíl, častost opakování pohledu na konkrétní cíl, sled za sebou následujících pohledů, zaujatou polohu víček, velikost zornic, mžourání a jiné.
Využití bazální stimulace v podmínkách OAIM
Koncept bazální stimulace (BS) byl vyvinut německým profesorem Andreasem Fröhlichem roku 1975 s cílem zachovat a podporovat schopnosti vnímání, které byly jakýmkoli způsobem narušeny. Tato dnes již osvědčená metoda redukuje závislost pacienta na ošetřovatelské péči a vede k lokomoci, komunikaci a vnímání pacienta (Friedlová, 2000).
Pacienta přitom chápeme jako rovnocenného partnera, jako osobu, která má schopnost a právo vyjádřit se, jako člověka s neuspokojenými biologickými, psychickými, sociálními a spirituálními potřebami.
Bazálně stimulující ošetřovatelská péče se vyvíjí ze vztahu mezi pacientem a sestrou. Je vysoce individualizovaná a systematická a umožňuje sestře provázet pacienta na jeho cestě ke zdraví, využívat kreativitu a volit optimální formu komunikace s hospitalizovaným pacientem, u kterého může být mnohými vlivy narušena schopnost pociťování a vnímání (Friedlová, 2000).
Prvky bazální stimulace
Ošetřovatelský personál pečuje často o pacienty, u kterých je z důvodu jejich onemocnění snížená schonost vnímání či ve značné míře ohraničená jen na jejich tělo. Jsou to především pacienti, kteří nemohou používat svoje ruce, nemohou změnit svou tělesnou pozici, mají ohraničený výhled na okolní svět a ohraničený životní prostor.
Je proto potřeba poznat jednotlivé prvky konceptu BS, protože od nich se odvíjejí i oblasti bazálně stimulující péče (Tatranská, 2001).
Prvky konceptu BS rozdělujeme:
* základní – somatické, vibrační a vestibulární,
* nadstavbové – orální/nazální, akustické (auditivní), taktilně-haptické, vizuální.
Předpoklady uplatnění bazální stimulace:
* odborné kompetence, znalost principů BS,
* úzká spolupráce se všemi zainteresovanými osobami,
* ochota navázat s pacientem blízký kontakt, pohotovost k profesionální interakci,
* poznatky o individuálních schopnostech a hranicích pacienta,
* schopnost identifikovat potřeby pacienta a uspokojit je,
* dobré komunikační schopnosti vzhledem k nevyhnutelnosti kooperace s rodinou pacienta.
Kategorie bazální stimulace
Somatická stimulace: Základním prvkem somatické stimulace je první – začáteční dotek, tzv. iniciální dotek. Tato kategorie BS umožňuje sestře při manipulaci s pacientem komunikovat prostřednictvím doteků. Na ARO jsou pacienti obklopeni mnoha přístroji a zařízeními, která spolu s personálem tvoří pestrou směs neznámých a neidentifikovatelných zvuků. Tato situace pro pacienty znamená neustálý stres. Iniciální dotyk se stává pro pacienta znamením, že se s ním bude něco dít – měl by se používat na začátku každého kontaktu s pacientem a na konci, resp. po ukončení každého výkonu (Tatranská, 2001).
Je žádoucí, aby byl celý ošetřovatelský tým obeznámen s místem iniciálního dotyku. Z dotyků sestry musí pacient vycítit, co se s ním bude dít, co se od něj očekává a jaký postoj k němu sestra zaujala. Letmý a povrchní dotyk konečky prstů si pacient vysvětluje jako nezájem a odpor. Z hlediska BS jsou dotyky povrchní, trhavé, nervózní, mdlé či provedené konečky prstů absolutně nevhodné (Tatranská, 2001). Somatická stimulace má v porovnání s ostatními kategoriemi BS nejširší možnosti uplatnění. Obsahuje problematiku polohy pacienta (leh), celkovou koupel na lůžku, vliv oblečení pacienta a problematiku kineziky (zejména správný úchop, zvedací a přemisťovací techniky).
Vibrační stimulace: Tato kategorie je založena na principu hloubkové citlivosti. Vibrace mohou být vytvářeny speciálními přístroji, elektrickým zubním kartáčkem nebo rukama sestry. Na OAIM se denně setkáváme s problémem odvykání uměle ventilovaného pacienta od přístrojové techniky. Z vlastní praxe víme, že u pacientů v tomto stadiu léčby převládá pocit strachu ze selhání vlastního dýchání. V takovémto případě (kromě jiného) může pomoci vibrující zařízení, které se přikládá na jednotlivé oblasti plicních laloků v závislosti na rytmu dýchání. Pacient si tak uvědomuje sílu vlastního dechu a tím se redukuje jeho strach.
Vestibulární stimulace: Vestibulární stimulace je zaměřená na podporu rovnováhy, prostorové orientace, mobility a udržení primárního svalového tonu. U dlouhodobě ležících pacientů dochází k útlumu orientačního smyslu. Ztrácí se schopnost rychle reagovat na změnu polohy. Pokud jsou na odděleních vytvořeny vhodné podmínky (vertikální postele, speciální polohovatelná lůžka s možností vytvoření nakloněné roviny), má vestibulární stimulace široké možnosti uplatnění.
Orální a nazální stimulace: Ústní dutina obsahuje receptory, které jsou schopné přijímat mnoho podnětů – horké, kyselé, sladké a slané. I přes to, že většina pacientů OAIM má zavedenou nazogastrickou sondu, orální stimulace nám nabízí několik možností stimulace, které vedou k zachování schopnosti pociťování a diferenciace přijaté stravy.
Nos má nejen filtrační, ale i signalizační úlohu. Upozorňuje nás na cizorodé látky v ovzduší nebo na vůni blízké osoby.
Taktilně-haptická stimulace: Poskytuje možnost poznávat předměty dotykem. Pacient vnímá jejich tvar, povrch, teplotu, konzistenci, vibrace a podobně. Nejcitlivějším místem jsou dlaně, chodidla a ústa. Je to právě sestra, která prostřednictvím uvedeného typu stimulace umožňuje pacientovi zprostředkovat mnoho informací z okolního prostředí (teplota vody na koupel, povrch krytí operační rány, charakter přikrývek, přítomnost centrálních, periferních vstupů a jiné), a záleží jen na toleranci pacienta a nápadech a kreativitě sestry.
Akustická stimulace: Většina pacientů hospitalizovaných na OAIM trpí různým stupněm poruchy vědomí. Oči mají obvykle zavřené, a musí se tedy spoléhat převážně na svůj sluch. Často si však slyšené okolní zvuky zaměňují, a tak se z alarmu ventilátoru může stát zvonek v bytě nebo z hlasu sestry hlas blízké osoby.
V podmínkách našich oddělení nabízíme pacientům nahrávky známých zvuků, hlasů příbuzných, čtení z oblíbené knihy, přehrávání oblíbených skladeb. Uvedené možnosti stimulace (komunikace) mají podle našich zkušeností na pacienta pozitivní vliv při poskytování medicínské a ošetřovatelské péče.
Vizuální stimulace: Stojí na vrcholu hierarchie prvků BS. Umožňuje pacientovi zrakově posuzovat situaci, prostorově se orientovat, sledovat probíhající aktivity, rozeznávat barvy, světlo a tmu, poznávat osoby okolo sebe.
Neklid, zmatenost a dezorientace mohou být pro ošetřující personál varovným signálem, že pacient cítí nedostatek vhodných podnětů. V podmínkách většiny nemocničních zařízení lze vykonat opatření, která uvedený deficit mohou minimalizovat. Někdy postačí nakreslit obrázek, nasměrovat lůžko k oknu, přinést televizor, respektovat denní rytmus (ztlumeným osvětlením v noci), respektovat noční klid, umístit přístroje a infuzní stojany tak, aby nepřekážely ve výhledu, či přiměřená výzdoba stropu a stěn.
Zásady realizace BS na odděleních ARO a JIP
1. Přivítejte a rozlučte se s pacientem, pokud možno vždy stejnými slovy.
2. Při oslovení se pacienta vždy dotkněte, pokud možno na stejném místě.
3. Hovořte zřetelně, jasně a ne příliš rychle.
4. Nezvyšujte hlas, mluvte přirozeným tónem.
5. Dávejte pozor, aby tón vašeho hlasu, vaše mimika a gestikulace odpovídaly významu vašich slov.
6. Při rozhovoru s pacientem používejte takovou formu komunikace, na kterou byl zvyklý dříve.
7. Nepoužívejte v řeči zdrobněliny.
8. Nehovořte s více osobami najednou.
9. Při komunikaci s pacientem se pokuste redukovat rušivý hluk okolního prostředí.
10. Umožněte pacientovi reagovat na vaše slova (Tatranská, 2001).
Závěr
Každý z nás je zvláštní jedinec se svým vlastním sociálním a kulturním pozadím. Naše minulost určuje, co pokládáme za přijatelné a nepřijatelné, důležité a méně důležité. Proto každého pacienta musíme vnímat individuálně. Role sestry by měla být založena na cítění, lásce k člověku a touze pomáhat lidem i v nejtěžších životních situacích. Pouze hluboce lidským, citlivým, upřímným a laskavým přístupem k pacientovi můžeme přispět k důstojnému naplnění jeho smyslu života.
Na základě teoretických vědomostí a zkušeností z ošetřovatelské praxe se domníváme, že bazální stimulace, jako jedna z mnoha metod komunikace s pacientem v podmínkách intenzivní péče, těží z holistického přístupu maximum. Vždy individuální, komplexní a přesně šitá na míru každého pacienta umožňuje nám sestrám – učitelkám ošetřovatelství – využít ideální příležitosti vnímat pacienta/klienta jako jedinečnou bytost.
Nevyžaduje téměř žádné náklady, ale klade vysoký důraz na empatii, entuziasmus a erudovanost ošetřujícího personálu. Její myšlenka by proto měla provázet každý náš krok při poskytování ošetřovatelské péče u pacientů hospitalizovaných na OAIM.
prof. PhDr. Ivica Gulášová, Ph. D.1, MUDr. Ján Hruška 2, RNDr. Zuzana Bačíková 3, Ján Breza, Ph. D., ml.4 Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o., Bratislava1, ZDRAVSTAR, gynekologická ambulancia, Ružomberok, Katolícka univerzita, Ružomberok 2, Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Považská Bystrica 3, LF Univerzita Komenského, Bratislava4 (ivica.gulasova@post.sk)