Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN, II. interní klinika
Klíčová slova
průjem • patogeneze • klasifikace • diagnostika • léčba
Průjem je onemocnění, které je z celosvětového pohledu druhým nejčastějším, hned po zánětech dýchacích cest. Udává se například, že na světě ročně onemocní akutním průjmem asi 500 miliónů dětí. Akutní průjem je obvykle onemocnění lehké a většinou se zhojí bez následků. Někdy ale může vážně ohrozit zdraví nebo být i příčinou smrti. Hlavními ohroženými skupinami jsou:
děti, zejména mladší 4 let,
velmi staří lidé,
osoby oslabené jinou chorobou,
osoby žijící v nepříznivých sociálních a hygienických podmínkách.
Účelem prezentovaného článku je podat základní informace o patogenezi a etiologii průjmů a vymezit racionální postup při diagnostice a léčbě. Článek je určen zejména praktickým lékařům.
Definice
Průjem definujeme jako časté vyprazdňování, tj. více než 3krát denně, řídké stolice, v množství větším než 250 g/den. O akutním průjmu mluvíme, netrvá-li déle než 3 týdny (u dětí 4 týdny)(1).
Fyziologie vyprazdňování
Fyziologicky dochází k defekaci 3 až 20 stolic za týden. Její váha nepřekračuje 250 g/den. Stolice je formovaná, polotuhá, vytváří přiměřeně široký válec, bez zbytků nenatrávené potravy. Není v ní, ani na jejím povrchu hlen, hnis ani krev. Je hnědé barvy. Páchne sice fekálně, nicméně zápach není intenzívní a nepřevládá v něm ani složka hnilobná ani kyselá. Po defekaci následuje uspokojivý pocit vyprázdnění. Okolí análního okolí zůstane čisté a na toaletním papíře nejsou žádné nebo jen malé stopy po stolici. Pokud provedeme po takové defekaci rektoskopii, najdeme anorektální sliznici čistou, prakticky bez zbytků stolice.
Popsaný stav je ideální a do protichůdných patologických pólů, tj. zácpy a průjmu, vybočuje v závislosti na charakteru stravy, na funkci trávicího systému a na jiných okolnostech (kulturní zvyky, psychosociální okolnosti, věk a jiné). Někdy je těžké přesně vymezit stav patologický od ještě fyziologického vyprazdňování, a proto jsou definice průjmu i zácpy arbitrární. Z klinického hlediska má největší význam náhlá změna některého z popsaných parametrů defekace.
Hlavní složkou stolice je voda, představuje 70 až 85 % její hmotnosti. Zbytek je sušina. Tu z jedné poloviny tvoří baktérie (95 % jsou obligátní anaeroby), druhou polovinu neresorbované zbytky potravy. Z uvedeného je patrné, že prakticky existují jen dvě příčiny zvýšeného množství stolice:
zvýší se množství vody, pak mluvíme o průjmu;
zvýší se množství nenatrávených nebo nedokonale natrávených živin, pak mluvíme o malabsorpci.
V klinické patologii se nejčastěji setkáváme se stavy, ve kterých jsou zastoupeny obě složky, nicméně i z důvodů didaktických je třeba vědět, že průjem je ztráta vody stolicí, zatímco malabsorpce je ztráta živin stolicí. K pochopení důsledků průjmu je nutné znát složení tekutiny stolice, jejíž iontový obsah ve srovnání se sérem ukazuje tabulka (Iontové složení tekutiny stolice ve srovnání se sérem). Průjmem dochází ke ztrátám zejména iontů K+ a NH3+/ NH4+. Také osmolalita tekutiny stolice je vyšší než osmolalita séra, je to dáno zejména vyšší koncentrací organických aniontů.
Za 24 hodin projde trávicím ústrojím asi 10 litrů vody. Potravou se do trávicího ústrojí dostanou 2 litry vody, slinami 1 litr, žaludeční šťávou 2 litry, žlučí 1 litr, pankreatickou šťávou 2 litry a intestinálním sekretem 2 litry. V tenkém střevě se do portální krve a do lymfy resorbuje 8 až 8,5 litru vody a v tlustém střevě 1,5 až 2 litry. Stolicí se vyloučí pouze 1 až 1,5 % vody, pasážované během 24 hodin trávicím ústrojím, tj. 100 až 150 ml, viz Obr. (Pasáž vody trávicím ústrojím)(1).
Patogeneze
a klasifikace průjmů
Základní mechanismy průjmů jsou tři. Prvním je retence osmoticky aktivní vody ve střevě. Druhým mechanismem je sekrece elektrolytů do střeva. Třetím jsou strukturální změny střevní sliznice nebo celé stěny. Podle mechanismu vzniku dělíme průjmy do pěti skupin:
průjmy osmotické,
průjmy sekreční,
průjmy zánětlivé – exsudativní,
průjmy motorické,
průjmy při zvýšené filtraci.
V diferenciální diagnostice je potřeba vyloučit stavy podobné průjmům. V první řadě to je nepravý průjem – fecal impaction. Jde o stav, kdy v rektální ampule dojde k „zaklínění“ většího či menšího množství stolice. Typicky taková situace může nastat u starších nebo starých nemocných, například při hospitalizaci. Pobyt na lůžku, ostych, dehydratace nebo vliv léků mohou způsobit zácpu. Stolice sice dojde do rektální ampuly, nemocný ale již necítí potřebu anebo není již schopen se spontánně vyprázdnit. V rektální ampule se stolice hromadí, vytvoří se tuhý až kamenný konvolut dráždící střevo k zvýšené peristaltice a sliznici k sekreci vody a hlenu. Ty mohou spontánně odcházet (soiling) a imitovat průjem. Prevencí nepravého průjmu je v první řadě péče o pravidelné vyprazdňování u rizikových osob. V nezbytných případech je nutné i manuální vyprázdnění.
Druhým příznakem, chybně interpretovaným jako průjem, je steatorea. Znamená obsah tuků ve stolici vyšší než 5 g/den. Steatorea je typická pro malabsorpci primární či sekundární. Stolice je mazlavá, jílovitá, světle hnědá a výrazně páchne. Při těžším stupni malabsorpce dochází nejen k zvýšeným ztrátám tuků, ale i jiných živin a také vody. Pak může být stolice průjmovitá.
Řitní inkontinenci (incontinentia alvi) definujeme jako neschopnost zadržet plyny a stolici mimo defekační akt. Nejedná se o průjem. Může být částečná nebo úplná a je důvodem velkých nesnází. Její příčinou může být motorická porucha (porušená inervace svěračů, poškození svěračů úrazem, při porodu, při operacích píštělí, stařecká involuce a další) nebo porucha senzorická.
Tenezmus je příznak, který může napodobit průjem svým nepříjemným až trýznivým nucením na stolici. Po defekaci však neodejde adekvátní množství stolice nebo odchází jen hlen, hnis či krev a není uspokojivý pocit vyprázdnění. Tenezmus je typický pro zánětlivé nebo nádorové onemocnění rektosigmoidea nebo jeho okolí. Zejména u nemocných s idiopatickými střevními záněty musíme – s ohledem na rehydratační léčbu – odlišit, kolikrát denně odešla stolice a kolikrát měl nemocný jen tenezmus.
Někdy může tlusté střevo (v případě dolichokolon obzvlášť) zvýšenou resorpcí vody kompenzovat „podmínky“ pro vznik průjmu, vzniklé patologickými změnami v tenkém střevě či orálnějších částech trávicího systému. Skutečná nepřítomnost průjmu může potom mitigovat symptomatologii takových patologických stavů (vnitřní průjem)(1, 4).
Průjmy osmotické
Charakteristika:
jsou způsobeny zvýšenou koncentrací osmoticky aktivních látek ve střevě,
při hladovění ustávají,
dehydratace je normonebo hypernatremická.
Příčiny:
neabsorbovatelné látky: osmotická laxativa (salinická projímadla, laktulóza, glycerol), sorbitol;
primární nebo sekundární deficit disacharidáz (intolerance laktózy, trehalózy).
Průjmy sekreční
Charakteristika:
jsou charakterizovány zvýšenou sekrecí elektrolytů a vody,
mechanismus vzniku je složitý. Jeden z nich, nejvíce studovaný, předpokládá aktivaci adenylátcyklázy na membráně enterocytů bakteriálními toxiny, hormony, prostaglandiny, žlučovými kyselinami event. jinými látkami,
průjem při hladovění nepřestává,
dehydratace je hyponatremická s metabolickou acidózou.
Příčiny:
bakteriální enterotoxiny – V. cholerae, St. aureus, E. coli, Cl. perfringens a jiné,
laxativa kontaktní – Properistol, Regulax, Sennagran, Extralax, Fenolax, Guttalax a jiné,
žlučové kyseliny – při jejich malabsorpci (chologenní průjem), např. biliární cirhóza, sklerózující cholangitida a jiné,
mastné kyseliny – při poruše zevní sekrece slinivky břišní,
hormonální příčiny – sy Vernerův-Morrisonův, medulární karcinom štítné žlázy, karcinoid a jiné.
Průjmy zánětlivé – exsudativní
Charakteristika:
ve stolici je často krev, hlen, hnis,
průběh může být akutní i chronický,
mohou být projevy malabsorpce,
jsou i další klinické, laboratorní, rentgenologické, endoskopické a histologické projevy akutního nebo chronického zánětu střeva.
Příčiny:
bakteriální infekce – salmonelózy, shigelózy, yersiniózy, záněty způsobené Cl. difficile a jiné,
virové gastroenteritidy – rotaviry, enterální adenoviry, virus Norwalk, kaliciviry a jiné,
parazitární nákazy – entamébóza, giardióza, střevní schistosomóza, teniózy a jiné,
nespecifické střevní záněty – ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, celiakie,
poškození střeva cytostatiky, iradiací, ischémií a dalšími mechanismy(5, 6, 7).
Průjmy motorické
Charakteristika:
příčina je často funkční, může ale být také kombinovaná,
zejména funkční průjem můžeme diagnostikovat až po vyloučení všech organických příčin. V poslední době vznikají snahy o aktivní diagnostiku funkčních chorob trávicího systému, tedy i průjmu. Příkladem jsou Římská kritéria II, publikovaná v roce 1999.
Příčiny:
funkční průjem,
hormonální příčiny, např. hypertyreóza,
autonomní diabetická neuropatie,
pooperačně: po resekci žaludku, po vagotomii, po resekci střeva, střevní bypassy(2, 3, 8).
Průjmy při zvýšené filtraci
Charakteristika:
vznikají zvýšenou kapilární střevní filtrací.
Příčiny:
portální hypertenze,
inkompletní střevní obstrukce.
Diagnostika
Při diagnostice průjmu, hned při prvním kontaktu s nemocným, je třeba, ještě před zahájením příslušných vyšetření nebo před odesláním k hospitalizaci na infekční či interní oddělení, si ujasnit některé okolnosti:
má být nemocný hospitalizován? Důvodem akutní hospitalizace, bez ztráty času případným ambulantním vyšetřováním, jsou následující stavy:
– známky dehydratace, zejména u starých nemocných. Jsou to ortostatická hypotenze a snížený turgor kožní,
– výrazná enteroragie,
– výrazný váhový úbytek,
– teplota s hmatnou rezistencí v břiše;
má průjem společný zdroj a jsou nutná příslušná opatření?
– infekce,
– intoxikace;
jedná se o onemocnění akutní, nebo první projevy chronické choroby?
přibližná lokalizace příčiny průjmu:
– tenké střevo: vodnaté, objemné průjmy, bez krve, ale se zbytky nenatrávené potravy,
– tlusté střevo: stolice méně objemná, je často krev, hlen, hnis.
Další diagnostický postup je stejný jako u jiných onemocnění. Začínáme anamnézou, pak následuje objektivní vyšetření, vyšetření laboratorní a vyšetření pomocná.
anamnéza. Pátráme a ptáme se na:
– současný výskyt průjmu: rodina, pracoviště, jiný kolektiv, cestování,
– příčiny alimentární: mléko, umělá sladidla, některé houby, alimentární infekce,
– ptáme se na účinek hladovění,
– léky: laxativa, antibiotika, digitalis, cholinergika, soli zlata, kolchicin, chenodeoxycholát a řada dalších,
– chemoterapie, radioterapie, event. jiné okolnosti iridiace,
– vznik průjmu po operaci,
– dále se ptáme na teplotu, bolesti břicha, tenezmy, noční průjmy, váhový úbytek, známky malabsorpce (šeroslepost, tetanické křeče, krvácivé projevy a jiné známky nedostatku vitamínů A, D, E, K), alkoholismus, infekci HIV, drogovou závislost, homosexualitu a psychické faktory,
– všímáme si sociální a hygienické úrovně prostředí, ve kterém se nemocný nachází;
popis průjmu: délka trvání, frekvence, konzistence stolice, barva, příměs krve, hlenu, hnisu, doprovodné bolesti břicha, intenzita obtíží;
inspekce stolice: množství, zdali je vodnatá, pěnivá, jílovitá, zda jsou nestrávené zbytky potravy, příměs krve (nenatrávené – enteroragie, natrávené – meléna), intenzita a charakter zápachu;
objektivní vyšetření: hmotnost, výška, krevní tlak, puls, teplota, stav hydratace, nález na břiše, příznaky extraintestinální, vyšetření indagační;
laboratorní a pomocná vyšetření: FW, KO, moč, CRP, sérové hladiny sodíku, draslíku, chloru, vápníku, případně železa s vyšetřením vazebné kapacity. Dále vyšetřujeme celkovou bílkovinu séra, albumin, močovinu, kreatinin, bilirubin, amylázu séra a moči, transaminázy ALT, AST, dále ALP, GMT, cholesterol, Quickův test. Provedeme sérologické, bakteriologické, a parazitologické vyšetření na původce případné infekce. Ze zobrazovacích metod je to v první řadě USG břicha. Již sama rektoskopie může potvrdit ulcerózní kolitidu, koloskopie pak většinou potvrdí či vyloučí choroby tlustého střeva.
Syntézou uvedených diagnostických postupů je možné určit správnou příčinu průjmu až v 90 %. Nejčastějšími příčinami jsou:
infekční průjem,
funkční průjem,
léky podmíněný a poradiační průjem,
průjem při nespecifických střevních zánětech,
průjem při malabsorpčním syndromu primárním či sekundárním,
průjem pooperační.
Léčba
Nejčastějšími průjmy jsou infekční. Jak bude uvedeno níže, jejich kauzální léčba není náročná. Je ale nutné, zejména u dětí a u starých osob, dbát na hydrataci. To platí i o ostatních průjmech, u nichž je obvykle již nutná léčba komplexní. Rozlišujeme léčbu symptomatickou a kauzální.
Léčba symptomatická:
substituce tekutin a elektrolytů. Může být parenterální či enterální. Pro enterální substituci lze užít roztok:
NaCl 3,5 g
NaHCO3 2,5 g
KCl 1,5 g
Glucosae 20 g
Aq. dest. ad 1000 ml,
antidiaroika,
– střevní adsorbencia: carbo activatus – Carbantox, attapulgitum – Kaopectate, diosmectitum – Smecta a jiné,
– střevní antiseptika a adstringencia: cloroxinum – Endiaron, Endiform, ftalylsulfathiazol – Ftalazol, a jiná,
– opioidy: codeini dihydrogenophosphas – Codein, diphenoxylati hydrochloridum – Reasec, loperamidi hydrochloridum – Imodium a jiné,
muskulotropní spazmolytika, spazmo analgetika:
– Spasmoveralgin, Algifen, Duspatalin, Buscopan, Dicetel, Spasmomen a další.
Léčba kauzální
infekční průjem:
– lehký průjem – antibiotika nepodávat;
– těžší průjem s teplotou, event. s krví – antibiotika po kultivaci. Kotrimoxazol, event. chinolony jsou účinné proti shigelám, salmonelám, E. coli a lze je nasadit ještě před kultivací. Metronidazol podáváme při amébiáze či lamblióze;
dietní opatření;
cílená léčba ostatních příčin.
Literatura
1. AMMON, HV., SOERGEL, KH. Diarrhea. In BERK, JE. (Ed.), Bockus Gastroenterology. Philadelphia : W. B. Saunders Company, 1985, p.125–141.
2. DROSSMAN, DA. (Ed.), The Functional Gastrointestinal Disorders, Diagnosis, Pathophysiology and Treatment: A Multinational Consensus. Rome II. Degnon Associatess McLean, VA, USA, 2000.
3. EHRMANN, J. Funkční střevní poruchy, Římská kritéria II. Postgraduální medicína, 2001, 3, s. 267–271.
4. MAŘATKA, Z., KMENT, M., LUKÁŠ, M., ŠIMEK, I. Tlusté střevo. In MAŘATKA, Z. (Ed.), Gastroenterologie. Praha : Karolinum, 1999, s. 227–246.
5. POLJAK,V. Alimentární otravy bakteriálního původu. In POLJAK, V., KRČ, I., EHRMANN, J. (Eds), Manuál infekčních nemocí. Solen Březsko, 2000, s. 46–66.
6. POLJAK,V. Parazitární nákazy. In POLJAK, V., KRČ, I., EHRMANN, J. (Eds), Manuál infekčních nemocí. Solen Březsko, 2000, s.185–224.
7. POLJAK,V. Virové gastroenteridity. In POLJAK, V., KRČ, I., EHRMANN, J. (Eds), Manuál infekčních nemocí. Solen Březsko, 2000, s. 166–164.
8. THOMPSON, WG., LONGSTRETH, G., DROSS MAN, DA., et al. Functional Bowel Disorders and Functional Abdominal Pain. In DROSSMAN, DA. (Ed.), The Functional Gastrointestinal Disorders, Rome II. Degnon Associates McLean, VA, USA, 2000, s. 351–432.
e-mail: ehrmanj@fnol.cz