Radiofrekvenční denervaci hrudního sympatiku začali před několika lety provádět čeští odborníci z Kardiocentra Nemocnice Na Homolce v Praze pod vedením prof. MUDr. Petra Neužila, CSc., FESC, ve spolupráci s Klinikou anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze. Informace o tom, komu je metoda určena a proč jí nejsou léčeni všichni, kdo ji potřebují, nám poskytl doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph. D., DESA, MSc., který na uvedené klinice působí jako intervenční algeziolog.
Můžete přiblížit, o jakou metodu se jedná a v čem spočívají její benefity?
Radiofrekvenční denervace jako taková je známá od 70. let minulého století a využívá se v rámci intervenční algeziologie a kardiologie v různých oblastech lidského těla. V našem případě jde o působení v oblasti hrudních sympatických ganglií. Tyto nervy jsou odpovědné za přenos sympatických impulsů, tedy za vnímání chladu, tepla, bolesti a kontrolu prokrvení. Primární indikací metody byla léčba bolesti a až v posledních deseti letech jsme ji začali ve spolupráci s kolegy z Bostonu využívat i v kardiologii. Na začátku stála myšlenka, že blokáda sympatiku by mohla nejen odstraňovat bolest, ale i pozitivně ovlivňovat srdeční činnost, čili pomáhat pacientům s poruchami srdečního rytmu a nemocným s neztišitelnými epizodickými bolestmi na hrudi. Jedná se především o pacienty s refrakterními arytmiemi a také refrakterní anginou pectoris. V uvedené indikaci metoda do té doby nebyla využívána. Od roku 2010 jsme společně s profesorem Neužilem provedli radiofrekvenční denervaci u 15 pacientů a výsledky jsme opakovaně prezentovali na domácích a zahraničních konferencích, publikovány byly v zahraničních odborných časopisech. Přesto mezi lékařskou veřejností není metoda příliš známá. V ČR přitom žije asi 100 pacientů, kteří by mohli z daného výkonu profitovat.
Pokud se pacient trpící refrakterní arytmií nedostane do jednoho ze dvou center, kde se provádí radiofrekvenční denervace, jaká je jeho prognóza?
Zmíněná metoda je v současnosti poslední léčebnou možností po vyčerpání ostatních terapeutických intervencí. Bez této léčby velká část pacientů zemře v důsledku arytmogenních bouří. Naopak po provedení radiofrekvenční ablace se srdeční činnost stabilizuje a pacienti dlouhodobě přežívají. U refrakterní anginy metoda sníží četnost a intenzitu záchvatů a tím zlepší kvalitu života nemocného. Zatím nemáme dostatečně velký soubor pacientů pro provedení studie, což by mohlo být jedním z důvodů, proč metoda dosud nevstoupila do povědomí odborníků. Může u nich přetrvávat určitá nedůvěra či skepse. Dosavadní výsledky jsou však povzbudivé.
Jaká je pravděpodobnost, že tato metoda pomůže? Je efekt radiofrekvenční denervace trvalý? A jaké hrozí komplikace?
Vzhledem k malému počtu provedených výkonů a relativně krátkému (pětiletému) období, po které pacienty po výkonu sledujeme, nelze zatím dát spolehlivou odpověď. Z našich 15 případů však metoda nebyla účinná jen u jednoho pacienta, a co se týče trvalosti, žádný pacient se zatím s problémem nevrátil. Ze závažnějších komplikací zde hrozí pneumotorax, neboť se pohybujeme v hrudní oblasti. V zásadě by ale při použití radiofrekvenční denervace nemělo docházet ke komplikacím ohrožujícím život.
A co vedlejší efekty sympatektomie?
Výkony tohoto charakteru se obecně provádějí již téměř sto let a zdá se, že vedlejším účinkem hrudní sympatektomie může být snad jen snížené pocení či zvýšená teplota v oblasti, která ztrácí sympatickou inervaci. Je tomu tak proto, že sympatické nervy nevedou pohyb ani dotek. Jiná situace je například u bederní denervace, kde může dojít k poruše některých reflexů, jako je erekce, ejakulace a podobně. Tam je třeba postupovat u mužů opatrně.
Jak probíhá příprava na radiofrekvenční denervaci a samotný výkon?
Pacient s danou indikací je vyšetřen intervenčním algeziologem, který posoudí, zda nejsou kontraindikace k výkonu, například nádor, malformace či zvýšený sklon ke krvácení. Dále se provede testovací blokáda pod ultrazvukem a pacient je 24 hodin sledován na lůžku. Poté je propuštěn domů, kde je po dobu dalších 24 hodin monitorován pomocí holtera. Přetrvává-li efekt blokády, to znamená nejméně 50procentní zlepšení, pacient může podstoupit vlastní výkon při jednodenní hospitalizaci.
Lékaři jsou patrně mnohem lépe obeznámeni s metodou radiofrekvenční ablace, která se provádí u fibrilace síní. V čem spočívá hlavní rozdíl mezi těmito metodami?
Jde o stejnou metodu a stejný princip, kdy se pomocí tepelné energie „spálí“ cílová tkáň. U fibrilace síní jde o destrukci aberantních drah v převodním systému srdečním, zatímco v našem případě provádíme destrukci nervů sympatiku v hrudní oblasti.
Na některých pracovištích se provádí také renální denervace…
Ano, opět jde o tentýž princip, s cílem léčit refrakterní hypertenzi. I zde se provádí denervace sympatiku, ale u cév zásobujících ledviny.
Plánujete do budoucna tuto metodu rozvíjet, modifikovat nebo využívat v dalších indikacích?
Možnost rozšíření kardiologických indikací zatím nevidím, ačkoli se spekuluje o možnosti využití radiofrekvenční denervace u syndromu dlouhého Q-T u adolescentů. Jedná se o jedince, u nichž hrozí v důsledku této poruchy syndrom náhlé smrti. Jinak, většinu kardiologických problémů v současné době řeší intervenční kardiologie nebo kardiochirurgie.
doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph. D.