Důvodů k reformě stávajícího systému psychiatrické péče v České republice existuje řada: * zvyšují se počty lidí s duševními problémy -oproti roku 2000 došlo v ČR k nárůstu počtu pacientů v psychiatrických ambulancích o 54 %, * duševní poruchy představují pro společnost velmi výraznou zátěž - podíl neuropsychiatrických poruch na celkovém množství let ztracených předčasnou úmrtností a nemocností je 22 %, což představuje první místo před nemocemi kardiologickými (20,4 %) a onkologickými (13,7 %), * stávající systém péče postavený na existenci velkých psychiatrických léčeben s neodpovídající úrovní hotelových služeb je zastaralý, rigidní a neumožňuje efektivní poskytování služeb a podporu pacienta v jeho přirozeném prostředí, * obor psychiatrie je podfinancován - na psychiatrickou péči v ČR jde zhruba 3,5 % z rozpočtu na zdravotní péči, zatímco průměr ve vyspělých evropských zemích je asi 8 %, * stigmatizace lidí s duševním onemocněním je velkým problémem, jehož důsledkem je oddalování vyhledání odborných služeb a také negativní sociální dopady v návaznosti na využívání psychiatrické péče, * Česká republika je terčem kritiky evropských institucí za nedodržování práv duševně nemocných. Toto jsou nejčastěji uváděné důvody k reformě, ale existuje řada dalších, jako je stárnutí populace a s ním související „epidemie“ demence, nedostatečně rozvinutá oblast dětské psychiatrie, neodpovídající síť ambulantní a komunitní péče atd.
Organizace transformačních snah
Ministerstvo zdravotnictví s vědomím výše uvedených problémů ustanovilo pracovní skupinu pro přípravu strategie reformy péče o duševně nemocné a vyvolalo rozsáhlou debatu nad možnou podobou moderního systému péče o duševní zdraví, v jehož centru bude pacient. Součástí pracovní skupiny zodpovědné za tvorbu strategie jsou nejen zástupci odborných společností lékařů, ale také zástupci psychiatrických sester, zdravotních pojišťoven i uživatelů služeb. Strategie, tedy plán, jak a do jaké podoby systém přetvořit, by měla spatřit světlo světa v polovině roku 2013. Financování reforem by měly zajistit dotace z Evropských strukturálních fondů. V programovém období 2014-2020 plánuje MZ ČR na změnu psychiatrické péče získat až šest miliard korun. Z těchto šesti miliard korun budou zhruba čtyři miliardy využity na modernizaci psychiatrických léčeben, psychiatrických oddělení nemocnic a na budování komunitních center. Dvě až tři miliardy poslouží na vzdělávání zdravotníků a na kampaň, která by měla psychiatrii destigmatizovat. Reformu psychiatrické péče nelze zužovat na rušení psychiatrických léčeben, jak bývá mylně prezentováno v některých médiích.
Jejím smyslem je vytvořit takový systém péče, který bude flexibilní, vstřícný k potřebám pacientů a jejich rodin, postihující všechny oblasti psychiatrické problematiky, pružně reagující na rozmanité situace, se kterými se pacienti denně potýkají. Důležité je, aby byl systém nastaven regionálně tak, aby v každém regionu bylo zajištěno odpovídající spektrum zdravotních a sociálních služeb.
Role psychiatrických sester v péči o duševně nemocné
Plánované změny systému péče o duševní zdraví představují nové výzvy pro psychiatrické sestry. Ty tvoří největší profesní skupinu podílející se na péči o duševně nemocné. V současné době pracuje v oblasti péče o duševní zdraví asi 4000 všeobecných sester, z nichž má 28 % specializaci pro psychiatrii (tzv. psychiatrické sestry). S případnou změnou systému budou kladeny nové požadavky na odbornou přípravu psychiatrických sester, jejich znalosti, kompetence a také odpovědnost.
Ambulantní psychiatrická péče
Stávající síť psychiatrických ambulancí v ČR je nerovnoměrně rozložená, ambulantní psychiatři jsou přetíženi a nejsou schopni plnit všechny služby, které od nich systém očekává. Podle Koncepce oboru psychiatrie by měl být ambulantní psychiatr koordinátorem péče o nemocného, zajišťovat kontinuitu služeb a organizovat potřebnou péči. Podle ambulantních psychiatrů je však stávající úhradový systém nastaven takovým způsobem, aby stimuloval kvantitu péče na úkor kvality. Psychiatr má na pacienta málo času, prakticky rezignuje na provádění psychoterapie a nemá ani kapacitu na to, aby koordinoval případné navazující služby. Velká část psychiatrů pracuje samostatně, bez všeobecné či psychiatrické sestry. Činnost sester v ambulantním sektoru by proto mohla pomoci k rozšíření spektra nabízených služeb a také k jejich zkvalitnění. Psychiatrická sestra v primární péči je samostatným nositelem výkonů a svou činností může přispívat k chodu ambulance. V souvislosti s reformou je potřeba diskutovat nad spektrem těchto výkonů a vyjednávat s plátci péče o přínosech nasmlouvání nových výkonů pro celý systém péče. Činnosti psychiatrické sestry v ambulantní péči mohou být rozmanité: aplikace depotních injekcí, sledování parametrů fyzického zdraví (měření fyziologických funkcí, BMI, obvodu pasu, glykemie a jiných rizikových faktorů), edukace pacientů (psychoedukace má prokázané výsledky ve zlepšení adherence pacientů s léčbou a také při kontrole stabilní hmotnosti a zajištění zdravého životního stylu pacientů, význam má také ve vztahu ke spánkové hygieně nebo zvládání úzkosti; edukace se nemusí vždy týkat pouze pacientů, stejně důležitá je též pro jejich blízké), terapeutické aktivity pod supervizí lékaře (např. trénink kognitivních funkcí, nácvik relaxačních technik aj.), pomoc při organizaci činnosti ambulance (objednávání pacientů, kontakt s veřejnými opatrovníky a s poskytovateli sociálních služeb, podpora příbuzných pacientů aj.). Velký prostor pro zapojení sester existuje v návštěvních službách u pacientů v domácím prostředí. Sestra může kontaktovat, eventuálně navštívit pacienty, kteří se nedostavili k pravidelné kontrole, může zajistit aplikaci depotních léků v přirozeném prostředí pacienta apod. V souvislosti s reformou péče o duševně nemocné je vhodné hledat další možnosti a rozšiřovat kompetence psychiatrických sester v ambulantní péči tak, aby přítomnost psychiatrické sestry v ambulanci byla přínosem pro pacienty, jejich blízké i ambulantní psychiatry.
Lůžková péče
Většina psychiatrických sester dnes pracuje v lůžkovém sektoru. V souvislosti s transformací systému služeb lze očekávat, že dojde k restrukturalizaci lůžkového fondu a změnám v rozvržení počtu a charakteru lůžek v různých regionech. Role psychiatrických sester v lůžkové péči však je a bude nezastupitelná. Jejich činnost vyžaduje celou škálu specifických znalostí a kompetencí, které se liší podle toho, zda se jedná o intenzivní psychiatrickou péči, péči o pacienty se závislostí, gerontopsychiatrické pacienty apod.
Specifické kompetence psychiatrických sester jsou komplexně popsány v Deklaraci z Turku (www.psychiatrickasekcecas.estranky.cz), patří k nim například: * komunikační dovednosti - psychiatrická sestra musí být schopna komunikovat s nespolupracujícími pacienty, pacienty úzkostnými, psychotickými, s pacienty s narušenou schopností komunikace, musí být schopna reagovat na krizové situace aj., * provádění terapeutických technik - psychiatrická sestra by měla být schopna využívat různé terapeutické techniky, např. relaxaci, trénink kognitivních funkcí, expresivní terapii, krizovou intervenci, podpůrnou psychoterapii aj., * specifická edukační činnost psychiatrické sestry se může zaměřovat např. na spánkovou hygienu, práci s úzkostí, zdravý životní styl, adherence therapy, * schopnost zvládat projevy agrese a autoagrese - deeskalační techniky, včasné odhalení projevů agrese a autoagrese, vyhodnocování rizikového chování, užívání omezovacích prostředků.
Vzhledem k tomu, že je stávající příprava psychiatrických sester orientována převážně na péči v lůžkových zařízeních, bude potřeba vytvořit nové formy vzdělávání (certifikované kurzy), které pomohou sestrám se zájmem o práci v přirozeném prostředí pacienta získat odpovídající znalosti a kompetence.
Komunitní péče
Jedním z hlavních témat přípravy reformy péče o duševně nemocné je rozvoj komunitních služeb, které budou pomáhat duševně nemocným žít co nejvíce v podmínkách běžného života. Jedná se o rozmanitou škálu služeb zdravotních i sociálních. Zde se otevírá velký prostor pro uplatnění psychiatrických sester, např. v rámci center krizových služeb, v denních stacionářích a v terénních týmech poskytujících služby v přirozeném prostředí pacientů. Tyto služby (s výjimkou stacionářů) jsou v ČR zatím téměř nerozvinuté. V ČR pracuje v současné době 5 týmů terénních psychiatrických sester (z toho 4 jsou v Praze). Jejich dalšímu rozvoji brání zejména neochota pojišťoven nasmlouvat a hradit prováděné výkony a také stávající úhradový systém, který není dostatečně motivující pro přesun sester z lůžkového sektoru do komunitní sféry. V rámci přípravy reformy bude proto nezbytné rozšířit spektrum výkonů, které může psychiatrická sestra provádět, a také diskutovat o nastavených úhradách. V dosavadních koncepčních materiálech se hovoří o potřebě 5-10 psychiatrických sester na 100 000 obyvatel. To by znamenalo potřebu minimálně dalších 500 psychiatrických sester připravených na práci v přirozeném prostředí pacienta. V současné době probíhá specializační příprava na dvou pracovištích v ČR (Brno, Havlíčkův Brod) a ročně studium ukončí asi 50 sester. Přibližně stejný počet jich však ze zaměstnání odchází (nejčastěji do starobního důchodu). V souvislosti s přípravou reformy je proto důležité nezapomenout na vytvoření takového systému odborné přípravy, který zajistí dostatečný počet kvalifikovaných zdravotníků.
Přípravě strategie reformy psychiatrické péče předcházely rozsáhlé a četné diskuse, které probíhaly na půdě MZ ČR, Poslanecké sněmovny PČR, Senátu PČR, v televizních debatách i jiných médiích. Cílem byla snaha dojít ke konsenzuálnímu řešení, které povede k vytvoření balancované sítě služeb, kde budou zastoupeny všechny moderní složky psychiatrické péče. Zajímá-li vás průběh přípravy reformy v ČR, můžete navštívit webové stránky, které Ministerstvo zdravotnictví ČR v rámci tohoto projektu spustilo: www.reformapsychiatrie.cz
O autorovi| Mgr. Tomáš Petr, předseda psychiatrické sekce ČAS (tomas.petr@uvn.cz)