Text se zabývá organizací péče o duševně nemocné a aktuálním stavem reformy psychiatrické péče, kterou připravilo Ministerstvo zdravotnictví ČR. Shrnuje vývoj systému psychiatrické péče v nedávných desetiletích a jeho aktuální stav. Srovnání se zahraniční praxí a výčet nejdůležitějších mezinárodních doporučení a závazků ČR dokresluje motivaci zahájení reformy. Představuje základní ideje a kroky zahajovaného procesu změny a diskutuje rizika.
Klíčová slova
reforma psychiatrické péče • deinstitucionalizace
Organizační rámec
Psychiatrická péče je nedílnou součástí zdravotní péče. Hlavními orgány, které tvoří strukturu zdravotnických institucí v České republice, jsou Ministerstvo zdravotnictví ČR, Všeobecná zdravotní pojišťovna a ostatní zdravotní pojišťovny a zdravotnická zařízení.
Ministerstvo zdravotnictví České republiky je ústředním orgánem státní správy. V okruhu své působnosti plní funkce stanovené zákonem a jinými obecně závaznými předpisy. Zpracovává koncepce rozvoje zdravotnictví a je oprávněno podávat legislativní návrhy. Tvoří návrh státního rozpočtu pro kapitolu zdravotnictví. Vydává vyhlášky ministerstva zdravotnictví pro úpravu agendy, která je mu svěřena. Pro otázku financování zdravotnictví jsou obzvláště podstatné jeho zásahy do veřejného zdravotního pojištění, např. vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou vydalo, seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami nebo vyhláška č. 457/2000 Sb., upravující rámcové smlouvy mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními. Ministerstvo zdravotnictví ke své činnosti čerpá prostředky ze státního rozpočtu.(1) Psychiatrie je medicínský obor zahrnující psychiatrii dospělých, dětskou a dorostovou psychiatrii, gerontopsychiatrii, psychiatrickou adiktologii, psychiatrickou sexuologii a psychiatrickou rehabilitaci. Zabývá se prevencí, diagnostikou, léčbou, rehabilitací a výzkumem duševních poruch. Psychiatrie je úzce propojena s oborem klinické psychologie, společnou funkční specializací je psychoterapie. Cílem je poskytování kvalitní diferencované péče, dle potřeb jednotlivce i společnosti.
Psychiatrická péče je realizovaná prostřednictvím systému vzájemně propojené sítě péče o duševně nemocné. Základními prvky této sítě jsou psychiatrické ambulance, klinicko-psychologické ambulance, lůžková zařízení a zařízení systému komunitní péče, která jsou průnikem psychiatrie do oblasti sociálních služeb.
Česká republika patří mezi menšinové země v Evropské unii, které nemají vládní program péče o duševní zdraví. Důsledkem je nesystematičnost při zřizování psychiatrických institucí, chybějící nebo nerovnoměrně rozmístěné ambulantní služby, zastaralá struktura lůžkové kapacity, nedostatek zařízení komunitní péče. Dostupnost psychiatrické péče je neuspokojivá, obor psychiatrie je v České republice dlouhodobě nedostatečně finančně zajištěn a jeho rozvoj je ve srovnání s většinou zemí Evropské unie zanedbán a opožděn. Podhodnocen je i ve srovnání s tuzemskými somatickými medicínskými obory. Mimo jiné i proto, že z principu věci psychiatrie nevykazuje množství drahých instrumentálních výkonů a diagnostická i léčebná vysoce specializovaná a psychicky náročná práce v psychiatrii je podceněná. Toto zanedbání oboru se projevuje ve všech jeho hlavních složkách – ambulantní, komunitní a lůžkové.(2) Základními prvky stávajícího systému péče o duševně nemocné v ČR jsou psychiatrické ambulance a lůžková psychiatrická zařízení. Ve srovnání s mezinárodními doporučeními není rozvinutá péče v komunitě.
Ambulantní psychiatrie – vývoj a současná situace
O systematický rozvoj ambulantní psychiatrie se zasloužil v druhé polovině minulého století doc. Josef Prokůpek, tehdejší vedoucí katedry Ústavu pro doškolování lékařů (dnešní IPVZ).(3) Mimonemocniční péče byla součástí ústavů národního zdraví (ÚNZ), kam patřili také praktičtí lékaři, ostatní specialisté, nemocnice, lékárny, záchranná a pohotovostní služba, hygienické stanice, střední zdravotní škola a technické a hospodářské služby. ÚNZ byl plně v rukou státu a úhrady zdravotních služeb byly financovány z daní prostřednictvím státního rozpočtu.(4) Ambulantní služby byly financovány pomocí „lékařských míst“. Ministerstvo zdravotnictví řídilo zdravotnictví převážně pouze metodicky. Byla zavedena „rajonizace“ lékařských služeb. Každý obyvatel byl přidělen k určitému obvodnímu lékaři, poliklinice nebo nemocnici dle místa bydliště.(5) Z výše zmíněného plyne, že péče v ambulancích byla regionalizovaná, tudíž dostupná, orientovaná i na sociální potřeby pacientů.(6) Vytvořilo se však nesoutěživé prostředí mezi poskytovateli zdravotní péče. Jednotlivá pracoviště byla hodnocena více podle formálně ideologických kritérií než podle úrovně péče o pacienty. Celkově se dá říci, že celý systém byl neefektivní a nereagoval na změny a rostoucí nároky na poskytování zdravotní péče.(4) Po změnách společenských poměrů v roce 1989 došlo také ke změně v systému organizace zdravotnictví. Ústředním prvkem nového systému se stala samostatná zdravotnická zařízení s vlastní právní subjektivitou. Ambulantní zdravotnická zařízení byla z velké části zprivatizována.(7) Tato decentralizace však přinesla i řadu problémů s nerovnoměrným rozložením péče.(8) Stát vykonává svou působnost garanta zdravotní péče prostřednictvím krajských úřadů. Krajské úřady mají povinnost zajistit na svém území poskytování zdravotních služeb, provádí registrace a povolují zřízení zdravotnického zařízení. Faktickým regulátorem jsou však i zdravotní pojišťovny, pro které není stanovisko krajského úřadu závazné. Psychiatrické ambulance jsou placeny na základě vykázaných výkonů. Regulace ze strany zdravotních pojišťoven však limituje celkovou výkonnost ambulance.(7, 8)
V roce 2012 bylo dle UZIS registrováno 853 zařízení, ve kterých bylo evidováno 790 lékařů a 400 zdravotnických pracovníků nelékařů s odbornou způsobilostí. Celkem bylo v ambulancích v roce 2012 provedeno více než 2,8 miliónu vyšetření/ošetření. Od roku 2000 jejich počet vzrostl o téměř 38 %. Ve sledovaném roce bylo ošetřeno 600 000 pacientů a při porovnání s rokem 2000 dochází u dospělé populace k nárůstu počtu pacientů o téměř 60 %.(9)
Dle analýzy údajů Všeobecné zdravotní pojišťovny a jejich extrapolací na všechny pojišťovny vyplynula reálná průměrná vytíženost ambulantních psychiatrů více než 170 % oproti základní ordinační době. Regulace ze strany pojišťoven ani při této vytíženosti nedovolují strávit s pacientem v průměru víc než 2,6 hodiny ročně.(10) Nedílnou součástí systému péče o duševně nemocné jsou psychologické ambulance. Celorepublikově v roce 2012 bylo 552 psychologických ambulancí se smlouvou s pojišťovnou, celkem bylo nasmlouváno 581,7 úvazků, což je průměr 1,05 na jednu ambulanci. Jedna ambulance průměrně ošetřila 240 pacientů (unicitních).(10) Mnohem méně rozvinutá je síť ambulantních zařízení pedopsychiatrických, sexuologických a specializovaných k léčbě závislostí.(8)
Lůžková péče – vývoj a současný stav
Lůžková péče svojí strukturou prakticky kopíruje historicky zakotvenou síť psychiatrických ústavů vzniklých na přelomu 19. a 20 století. V té době se jednalo o masivní investice zemské vlády do péče o lidi s duševním onemocněním, které byly prováděny v souladu s tehdejšími možnostmi léčby.(11) Od vzniku těchto ústavů se způsob léčby v psychiatrii radikálně změnil. Nepochybně největší vliv měl a má rozvoj farmakologické léčby. Jako první je nutné zmínit fakt, že velkou část pacientů tehdejších ústavů tvořili nemocní trpící syfilitickou progresivparalýzou. Rozšířením možností léčby a prevence infekce Treponema pallidum se počet případů hospitalizací těchto, do té doby neléčitelných pacientů, snížil až k raritním kazuistikám. Skutečnou revolucí v léčbě však přinesl objev antipsychotického účinku chlorpromazinu v roce 1952. Od poloviny 50. let minulého století (tj. přibližně půlstoletí po vybudování většiny psychiatrických ústavů v nynější ČR) rozšíření antipsychotické léčby radikálně změnilo charakter ústavní péče.(12) Zkrátila se nutná ošetřovací doba, mohla se zmírnit restriktivní role instituce. Celosvětově docházelo k poklesu vytíženosti lůžkových zařízení a k jejich postupné redukci. V USA klesl počet lůžek mezi lety 1955–2000 z 339/100 000 obyvatel na 22/100 000 obyvatel. Tento prudký pokles přinesl řadu problémů a mimo jiné poukázal na nutnost vytvořit garantovaný alternativní servis pro pacienty propuštěné z psychiatrických institucí.(13) V našich podmínkách nebyla míra institucionalizace tak výrazná. Od poloviny 20. století do doby společensko-politických změn v roce 1989 se počet lůžek významně neměnil. K významnějšímu, avšak neřízenému poklesu došlo až v 90. letech – Obr. 1.(14) Psychofarmaka nenaplnila původní nadšená očekávání a ukázalo se, že jejich zřejmý účinek není dostatečný k úplné úzdravě nemocných.(12) Bylo to podnětem k dalšímu rozvoji psychiatrické rehabilitace. Mnohé z ústavů vytvořily komplex rehabilitačních programů. To však neměnilo jejich základní urbánní dispozici (obvykle okraj města či venkovská oblast) a základní architektonický charakter, který byl promyšleně naplňující původní kustodiální charakter institucí. Pokud k tomu připočteme významnou investiční zanedbanost, kterou je možné odhadovat ve stamiliónech na jednu instituci, tak je zřejmé, že charakter lůžkové péče neodpovídá standardu 21. století.(15) Průměrný počet lůžek na jednu psychiatrickou nemocnici se blíží pěti stovkám,(16) což generuje spádovou oblast s několika sty tisíci obyvatel.(8) Mimo lůžkový fond v psychiatrických léčebnách (od 1. 7. 2013 se rozhodnutím porady vedení ministerstva zdravotnictví většina přejmenovala na psychiatrické nemocnice) existuje 30 psychiatrických oddělení v nemocnicích. Je však zřejmá nevyváženost v počtu lůžek koncentrovaných v 18 velkých psychiatrických institucích a na psychiatrických odděleních nemocnic – 8847 vs. 1260. Alarmující je trend v posledním desetiletí, kdy počet lůžek mimo psychiatrické ústavy klesl o cca 20 %.(16) Za zmínku stojí rovněž fakt, že ze 188 nemocnic v ČR má svoje psychiatrické oddělení pouze 29, jedno oddělení existuje jako samostatné zdravotnické zařízení (Psychiatrické Centrum Praha, od roku 2015 Národní ústav duševního zdraví).(17) O nízké penetraci psychiatrických oddělení do systému nemocnic svědčí i to, že ve všech nemocnicích (vyjma samostatných psychiatrických nemocnic) bylo v roce 2012 hospitalizováno 35 823 pacientů s psychiatrickou diagnózou, z toho na psychiatrických odděleních pouze 18 134.(18)
Komunitní péče – vývoj a současný stav
Pojem komunitní péče je často vnímán nejednotně. Koncepce oboru psychiatrie, revize z roku 2008, ji charakterizuje jako soubor služeb, programů a zařízení, jehož cílem je pomoci lidem s duševní poruchou žít co nejvíce v podmínkách běžného života tak, aby mohly být co nejvíce uspokojeny jejich zdravotní, psychologické a sociální potřeby. Mezi postupy komunitní péče patří kromě léčby i podpora sociálních rolí, zejména v oblasti práce, bydlení, sociálních kontaktů, podpora vztahů s rodinou, přáteli a dalšími lidmi. Cílovou skupinou komunitní péče jsou nejen osoby s duševní poruchou, ale i další členové komunity, kteří jsou podporováni tak, aby mohli těmto lidem poskytovat dopomoc. Komunitní péče v oblasti zdravotních služeb zahrnuje všechny typy péče, včetně péče lůžkové, určuje jim však pozměněnou roli.(2) K rozvoji komunitních služeb došlo až koncem 80. let. Síť se však nepodařilo systémově podchytit a v zásadě je velmi podobná stavu z první poloviny 90. let. Souhrnně lze konstatovat, že v roce 2011 u nás existovalo 30 neziskových organizací poskytujících služby psychiatrické rehabilitace s 326 odbornými pracovníky, kteří měli v péči 3870 klientů.(8) Chybí denní stacionáře, krizová centra, chráněná bydlení a další služby, které můžeme vnímat jako součást komunitní péče. V roce 2012 dle ÚZIS byla poskytnuta péče v krizových centrech a psychoterapeutických stacionářích cca 5000 pacientům.(15, 16, 19) Vzhledem k nedostatku komplexních služeb v komunitě (v některých regionech praktické absenci) se dostáváme do situace, kdy je nízká lokální dostupnost lůžkové psychiatrické péče a ambulantní servis je ve své funkci výrazně omezen limitací plateb.(8) Tím je podmíněna i dlouhá průměrná ošetřovací doba v psychiatrických nemocnicích, která v roce 2012 činila 83,8 dne.(16) Podíl resortu práce a sociálních věcí na přímé péči o duševně nemocné není z dostupných dat jasně kvantifikovatelný. Převážně jde o klienty s dlouhodobě probíhající nemocí s funkčním postižením. V ústavních zařízeních sociální péče jsou osoby s duševním onemocněním umísťovány jak do domovů se zvláštním režimem (8 zařízení pro osoby s duševním onemocněním s celkovou kapacitou cca 900 lůžek, 8 zařízení pro osoby s chronickou závislostí na alkoholu či psychoaktivních látkách s kapacitou cca 350 lůžek), tak i v domovech pro osoby se zdravotním postižením. Z dostupných statistik není možné určit, kolik osob z celkového počtu umístěných v těchto zařízeních jsou osoby, které budou vyžadovat speciální pomoc a podporu jako osoby s duševním onemocněním. Kvalifikovaným odhadem se jedná zhruba o 2000 osob.
Charakter postižení, resp. typ potřebné podpory osob umístěných v zařízeních sociální péče či v psychiatrických léčebnách se od sebe častokrát mnoho neliší. Setrvávání některých klientů v psychiatrických nemocnicích je dáno nedostatkem kapacit specializované péče v ústavech se zvláštním režimem.(20)
Mezinárodní srovnání
Obr. 2 ukazuje přehled počtu lůžek pro duševně nemocné v některých státech Evropy a jejich rozdělení.(21) ČR patří mezi země s výrazným zastoupením dlouhodobé ústavní péče ve zdravotnickém sektoru. V mezinárodním kontextu se systém poskytované péče duševně nemocným řadí k méně rozvinutým,(22) přestože v ostatních odbornostech patří Česká republika k rozvinutým zdravotnickým systémům.(17) Jedním ze zřejmých důvodů tohoto stavu je dlouhodobé podfinancování psychiatrie. Z pohledu podílu výdajů na péči o duševně nemocné na celkových zdravotnických výdajích je ČR s 2,91 % dlouhodobě na jednom z posledních míst pomyslného řebříčku v Evropě. Vybrané evropské země a jejich podíl na zdravotních výdajích je uveden na Obr. 3.(19) V jasném kontrastu s nízkým finančním zajištěním péče o duševně nemocné jsou celkové společenské náklady, které jsou spojené s duševními poruchami. Ehler odhadl součet přímých (zdravotnických i nezdravotnických) a nepřímých nákladů na duševní nemoci v České republice v roce 2010 na více než 100 miliard Kč. Nepřímé náklady jsou způsobeny invalidiní pracovní neschopností a zkrácením střední délky života u duševně nemocných.(23) Více než 1 invalidních důchodů III. stupně je zapříčiněna duševní poruchou.(24, 25) Je paradoxní, že tak ekonomicky významné problematice je dlouhodobě věnovaná tak malá pozornost (vyjádřeno alokací prostředků na léčbu a investice do systému péče).
Dalším neméně významným fenoménem je posun ve vnímání lidských práv a jejich kodifikace.(22)
Evropský kontext
Většina rozvinutých zemí reflektovala jak ekonomickou, tak lidskoprávní realitu. Podpora duševního zdraví, prevence a terapie poruch duševního zdraví spolu s odpovídající péčí se pro Světovou zdravotnickou organizaci (World Health Organization, WHO) a její členské státy, Evropskou unii a Radu Evropy stávají prioritou, jak to dokládají rezoluce přijaté Světovým zdravottou, nickým shromážděním a Výkonnou radou WHO, Regionálním výborem WHO pro Evropu a Radou Evropské unie. Tyto rezoluce se obracejí na členské státy, aby podnikly kroky ke zmírnění zátěže spojené s poruchami duševního zdraví a ke zlepšení pocitu duševní pohody. V tomto směru zatím nejdůležitější mezinárodní iniciativou jsou závěry přijaté na Evropské konferenci 11 ministrů k otázkám duševního zdraví, pořádané Světovou zdravotnickou organizací v Helsinkách v lednu 2005. Ministři zdravotnictví členských států v Evropském regionu WHO se ve své Deklaraci duševního zdraví pro Evropu zavázali k realizaci Akčního plánu duševního zdraví pro Evropu v souladu s potřebami a zdroji každé z jednotlivých členských zemí. Výzva je formulována tak, že v průběhu příštích pěti až deseti let (2010–2015) se mají připravit, realizovat a vyhodnotit politické koncepce a legislativa, jež pomohou začlenit duševně nemocné do společnosti s akcentem na jejich funkčnost. Priority určily následující kroky:
• zdůrazňovat a podporovat povědomí důležitosti pocitu duševní pohody;
• kolektivně řešit stigmatizaci, diskriminaci a nerovnost, podpořit jedince s psychickými problémy a jejich rodiny, aby se aktivně zapojili do tohoto procesu; • navrhnout a zavést komplexní, integrované a výkonné systémy duševního zdraví, zahrnující podporu, prevenci, léčbu a rehabilitaci, péči a rekonvalescenci;
• řešit potřebu kvalifikovaných pracovních sil, efektivních ve všech těchto oblastech;
• uznat zkušenosti a poznatky uživatelů služby a opatrovníků jako platformu pro plánování a rozvoj služeb.
Politika a služby mají usilovat o dosažení sociálního zařazení a rovnosti, s komplexním pohledem na rovnováhu mezi potřebami a přínosy různých aktivit duševního zdraví, zaměřených jak na populaci jako celek, tak i na ohrožené skupiny a jedince s psychickými problémy. Služby se mají poskytovat v rámci širokého spektra komunitních zařízení, a ne výlučně v izolovaných a velkých institucích. Akční plán rovněž klade důraz na zajištění zastoupení uživatelů a opatrovníků ve výborech a skupinách, odpovědných za plánování následujících aktivit:
• organizování uživatelů, kteří jsou zapojeni do přípravy svých vlastních aktivit, včetně zakládání a činnosti svépomocných skupin a školení v oblasti rekonvalescence;
• zmocnění zranitelných a marginalizovaných jedinců a prosazování jejich zájmů;
• poskytování komunitních služeb s účastí uživatelů;
• rozvíjení dovedností při péči a zvládání situace včetně zdatnosti rodin a opatrovníků a jejich aktivní účasti na programech péče;
• vypracování programů ke zlepšení rodičovství, vzdělávání a tolerance a k řešení poruch v souvislosti s užíváním alkoholu a jiných drog, násilí a zločinu;
• rozvoj místních služeb, zaměřených na potřeby marginalizovaných skupin;
• provozování linek pomoci a internetového poradenství pro jedince v krizových situacích, jedince, kteří se stávají oběťmi násilí nebo mají sebevražedné tendence;
• vytváření pracovních míst pro handicapované.
Akční plán duševního zdraví pro Evropu poukazuje na to, že mnohé z aspektů politiky a služeb v oblasti duševního zdraví procházejí napříč celým evropským regionem procesem transformace.(8) Dalším důležitým faktem je ratifikace Úmluvy Organizace spojených národů (OSN) o právech osob se zdravotním postižením v roce 2009, která ve svém článku 19 říká: Státy, které jsou smluvní stranou této Úmluvy, uznávají rovné právo všech osob se zdravotním postižením žít v rámci společenství, s možnostmi volby na rovnoprávném základě s ostatními. Přijmou účinná a odpovídající opatření, aby osobám se zdravotním postižením umožnily plné užívání tohoto práva a jejich plné zapojení a začlenění do společnosti, mimo jiné tím, že zajistí, aby:
• osoby se zdravotním postižením měly možnost si zvolit, na rovnoprávném základě s ostatními, místo pobytu, kde a s kým budou žít, a nebyly nuceny žít ve specifickém prostředí;
• osoby se zdravotním postižením měly přístup ke službám poskytovaným v domácím prostředí, rezidenčním službám a dalším podpůrným komunitním službám, včetně osobní asistence, která je nezbytná pro nezávislý způsob života a začlenění do společnosti a zabraňuje izolaci nebo segregaci;
• komunitní služby a zařízení určená široké veřejnosti byly přístupné, na rovnoprávném základě s ostatními, i osobám se zdravotním postižením a braly v úvahu jejich potřeby.(26)
Tato úmluva byla ratifikována Parlamentem i prezidentem ČR a vstoupila v platnost 28. 10. 2009 a 12. 2. 2010 se stala součástí právního řádu ČR.(27) Recentním klíčovým mezinárodním dokumentem je The European Mental Health Action Plan 2013, který stanovil čtyři základní cíle: • každý má rovné právo realizovat svojí duševní pohodu v kterémkoli věku a toto právo je zajištěno zvláště těm, kteří jsou nejvíce zranitelní a ohrožení; • lidská práva lidí s duševními problémy jsou naplňována, ceněna, podporována a chráněna; • služby v oblasti duševního zdraví jsou dostupné, finančně dosažitelné a poskytované v komunitě; • lidé mají právo na respektující, bezpečnou a efektivní léčbu, o které mohou spolurozhodovat.
Dokument přijala a ratifikovala WHO a slouží jako doporučení pro vytváření národních zdravotních politik.(28) V návaznosti na všechna uvedená fakta se rozhodlo ministerstvo zdravotnictví připravit strategický materiál, který má sloužit jako základní dokument k reformě psychiatrické péče. Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., vytvořil organizační strukturu, která od podzimu roku 2012 začala připravovat materiál Strategie reformy psychiatrické péče. Kromě interní motivace MZČR přistoupit k přípravě reformy psychiatrické péče byl ministr zdravotnictví vyzván Vládním výborem pro zdravotně postižené občany (VVZPO) k ustanovení Národní skupiny pro transformaci systému péče o osoby s duševním onemocněním a k zahájení práce na přípravě Národního plánu péče o osoby s duševním onemocněním, jehož cílem bude transformace psychiatrické péče. Po více než roce práce ministr zdravotnictví MUDr. Martin Holcát, MBA, představil dne 8. 10. 2013 Strategii reformy psychiatrické péče (SRPP), která obsahovala základní ideová východiska a konsenzuální návrhy na změny v poskytování psychiatrické péče v nejbližším desetiletí.
Základním referenčním rámcem změny je kvalita života osob s duševním onemocněním. Strategické cíle jsou následující:
• zvýšit kvalitu psychiatrické péče systémovou změnou organizace jejího poskytování;
• omezit stigmatizaci duševně nemocných a oboru psychiatrie obecně;
• zvýšit spokojenost uživatelů s poskytovanou psychiatrickou péčí;
• zvýšit efektivitu psychiatrické péče včasnou diagnostikou a identifikací skryté psychiatrické nemocnosti;
• zvýšit úspěšnost plnohodnotného začleňování duševně nemocných do společnosti (zejména zlepšením podmínek pro zaměstnanost, vzdělávání a bydlení aj.);
• zlepšit provázanost zdravotních, sociálních a dalších návazných služeb;
• humanizovat psychiatrickou péči.(15) Z uvedených cílů je zřejmé, že jde o komplexní změnu systému. Zásadním krokem je posunout celkové systémové nastavení z výrazně institucionálního modelu péče směrem k péči vyvážené, tak jak ji charakterizoval Thornicroft:
• služby reflektují priority uživatelů a těch, kteří o ně pečují;
• existuje vyvážený poměr mezi komunitními a nemocničními službami;
• služby jsou poskytovány blízko bydliště;
• existuje vyvážený poměr mezi stacionárními a mobilními službami;
• intervence se zaměřují jak na symptomy, tak na disabilitu;
• léčba specificky odpovídá na potřeby.(29) Winkler vyhodnocuje zahraniční zkušenosti s reformními aktivitami v evropských státech v několika bodech: mají stejný cíl, směřování, jehož podstatou je zkvalitnění péče a zlepšení kvality života a společenské integrace pacienta; probíhají postupně a různou rychlostí a jsou spoluurčeny historickou zkušeností, sociokulturním prostředím, ekonomickými možnostmi a výchozími podmínkami; nikdy nejde o jednorázový zásah, ale o dynamicky se vyvíjející proces.(22) Právě poslední bod motivoval tvůrce SRPP k tomu, aby její součásti byly analytické projekty (SKVP – Standardní klasifikace vybudovaného prostředí a EKODUZ – Ekonomika duševního zdraví), které poskytnou nejenom další přesnější údaje o výchozím stavu systému péče, ale i nastaví metodiku měření naplňování zásadních ukazatelů efektivity reformního procesu.(15) V celé Evropě se hlavní reformní kroky soustředí na skupinu pacientů, která se obvykle označuje Severe Mental Illneses (SMI), vážně duševně nemocní. Tato skupina je charakterizovaná diagnostickým vymezením (onemocnění psychózou nebo poruchou nálady, event. obsedantně kompulzívní poruchou nebo poruchou osobnosti), trvající minimálně dva roky, a GAF skóre pod 50 bodů (Global Assessment of Functioning).(30) SRPP přirozeně počítá i s ostatními skupinami pacientů (v základě je možno mluvit o gerontopsychiatrické populaci a pacientech závislých na návykových látkách). Při tvorbě strategie byl zachován obecně inkluzívní přístup a materiál se připravoval s naprostou většinou stakeholdrů.(15)
Základní kroky reformy
Nepochybně i nadále bude základním pilířem psychiatrické péče psychiatrická ambulance. Psychiatrickým ambulancím přinese reforma větší možnosti v rozšíření služeb. Bude vítána spolupráce s centry duševního zdraví, nebude však podmínkou fungování ambulance.
Největší systémová změna, která je obsahem prvního strategického cíle, spočívá v jednoznačném začlenění center duševního zdraví (CDZ) do systému péče. CDZ je zařízení, umístěné v běžné občanské zástavbě, které poskytuje komplexní zdravotně sociální péči klientům ze skupiny SMI s cílem pomoci jim žít v jejich přirozeném prostředí, případně jim ho pomoci spoluvytvořit. Budou mít jednoznačnou regionální vazbu ve smyslu zodpovědnosti za region, přibližně o velikosti 100 000 obyvatel. Důležitým faktorem je však také lokální dostupnost, která by měla být do 1 hodiny. Z toho důvodu může parametr počtu obyvatel v některých řidčeji osídlených regionech variovat. CDZ by mělo poskytovat asertivní mobilní službu pro cca 150–200 klientů (anticipace dle prevalence) s komplexními potřebami. V CDZ bude pracovat multidisciplinární tým, který je schopen na tyto komplexní potřeby reagovat, event. dokáže zprostředkovávat služby v daném regionu. Bude tedy plnit i roli koordinační s ostatními zdravotními (somatická péče, ev. psychiatrická ambulance) a sociálními službami (chráněné bydlení, poradenství) v regionu. Klíčové pro systémovou efektivitu v procesu transformace je 24hodinová dostupnost CDZ. Nejvíc ucelenou metodikou, která popisuje práci multidisciplinárních týmu, je metodika FACT (Flexible Assertive Community Treatment).(31) Psychiatrická společnost ČLS JEP pracuje na standardech, jejichž naplnění bude podmínkou k fungování CDZ. Standardy budou obsahovat hlavně portfolio poskytovaných služeb a personální obsazenost. V průběhu roku 2015 by se měly tyto standardy ověřit v pilotních projektech cca 10 CDZ.
Dalším pilířem, kterému by reforma měla přinést významný rozvoj, jsou psychiatrická oddělení všeobecných nemocnic, která by měla poskytovat akutní péči s akcentem na diferenciální diagnostiku prvních epizod duševních nemocí a konziliární péči v nemocnicích. Kvalitní konziliární péče sníží míru skryté psychiatrické nemocnosti. To povede k efektivnějšímu vynakládání prostředků v péči somatické. Podobně jako CDZ budou pro akutní oddělení nemocnic vypracované standardy včetně dostupnosti (do 1 h).
Psychiatrické nemocnice budou vytvářet vlastní transformační plány, které budou respektovat jejich specifické regionální podmínky a v nich budou specifikovat základní směřování. V zásadě je možné, aby psychiatrická nemocnice provozovala jak akutní psychiatrická lůžka pro adekvátně velký region, tak CDZ – pokud ho dokáže provozovat v souladu se standardy (např. běžná občanská zástavba). Obecně ale reforma povede ke snižování počtu lůžek v psychiatrických ústavech, jejich větší specializací na dlouhodobou rehabilitaci pacientů, kteří nejsou schopni se udržet v extramurálních podmínkách.
Kritickým bodem naplnění reformních kroků je dohoda s klíčovými partnery, bez kterých není možné uvažovat o dlouhodobé udržitelnosti systému. Jedná se hlavně o zdravotní pojišťovny a ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV). Oba stakeholdeři byli od začátku do procesu přizváni formou nominace členů v pracovní skupině, kterou připravovala SRPP. Jsou jmenovány speciální vyjednávací skupiny, které hledají prostor spolupráce. Ve vyjednávání pomůže rozjíždějící se projekt EKODUZ, který přinese data o ekonomické efektivitě nově zavedených intervencí. Reformní kroky jsou rozplánovany na období do roku 2020, což by mělo zajistit to, že proces bude řízený a dostatečně bezpečný pro klienty.(15)
Diskuse
Rozsáhlá změna jistě přináší rizika, na která ukazovali mnozí autoři z různých zemí. Některé práce měly spíše charakter formulovaných obav(32) a poukazovaly na problematickou akceptaci změny systému. Některé práce ukazovaly také na nevhodné časování jednotlivých kroků nebo absenci alternativních služeb, resp. jejich postupný zánik.(33) Často formulované riziko reinstitucionalizace nebo transinstitucionalizace je fenomén, kdy pacienti, kteří byli propuštěni z psychiatrických ústavů, se nesetkají s dostatečnou podporou v komunitě, resp. služby nejsou adekvátně připravené. Proto končí v jiných institucích, někdy ve vězení.(13) Zajímavé jsou studie Priebeho, který zpočátku přisuzoval procesu reformy vznik vyššího počtu forenzních lůžek a vyššího počtu duševně nemocných ve vězeních.(34) V pozdějších studiích při širším mezinárodním srovnání vysvětloval tento fenomén šířeji, jako důsledek vícero faktorů. Přesto však autor upozorňuje na nutnost dalších výzkumů a široké debaty nad tímto komplexním tématem.(35) Proti tomu stojí studie Leffa, který dlouhodobě sledoval skupinu pacientů propuštěných ze dvou velkých ústavů v době transformace systému péče ve Velké Británii. Z pětiletého sledování 670 propuštěných dlouhodobě hospitalizovaných (hospitalizace > 1 rok) pacientů bez demence bylo 80 % propuštěno do komunitních rezidenčních zařízení, po pěti letech jich ve službě setrvaly 2/3. Nezvýšily se úmrtnost ani sebevražednost, bezdomovectví bylo pozorováno u 0,6 % vzorku. Rehospitalizace nastala u více než 1/3 pacientů, u třetiny z nich trvala déle než rok. Na konci pětiletého sledování bylo hospitalizováno 10 % pacientů.(36) Další studie Leffa ukázaly, že je potřeba věnovat zvláštní pozornost takzvaně „obtížně umístitelným pacientům“, u kterých připravenost akceptovat komunitní službu nastává až ve druhém roce intenzívní rehabilitace.(37) V rámci transformačních procesů se ukazuje, že jednou z významně ohrožených skupin pacientů jsou ti, kteří jsou somaticky komorbidní.(38) U nich je obtížný přístup k somatické péči, kterou v rámci ústavní péče měli alespoň bazálně poskytnutou. Dalším rizikem je skrytá psychiatrická nemocnost a nastavování kapacity systému pouze na identifikované pacienty.(39) S tím souvisí riziko bariér, které stojí v cestě poskytování péče rizikovým skupinám, například bezdomovcům.(40) Systematické studie z Cochrane database prokázaly pozitivní efekt asertivní komunitní léčby vůči standardnímu servisu hlavně v oblasti míry rehospitalizace a zkrácení doby na lůžku. Také bylo zaznamenáno frekventnější vytvoření nezávislého bydlení a vyšší spokojenosti klientů. Naopak neprokázaly zlepšení, ale ani zhoršení v rovině symptomů.(41) Rovněž je prokázána lepší kvalita života u klientů komunitních služeb ve srovnání se standardní péčí v psychiatrických institucích.(42) SRPP je strategií ve vlastním smyslu slova. To znamená, že určuje základní směr a hlavní principy změny, ale bude reagovat na vývoj situace a změny, které v procesu nastanou. Maximum rizik je identifikováno a kroky reformy jsou postupné i z toho důvodu, aby se mohlo těmto rizikům předcházet.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. Zákon č. 2/1969 Sb. o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy České republiky, ve znění pozdějších předpisů.
2. Psychiatrická společnost ČLS JEP. Koncepce oboru psychiatrie – 1. revize 2008. Praha, 2008.
3. VINAŘ, O. Sto let od narození Josefa Prokůpka. Čes Slov Psych, 2006, 7, s. 393–394. 4. ZAVÁZALOVÁ, H. Vybrané kapitoly ze sociálního lékařství. Praha : Karolinum, 1992. 5. GLADKIJ, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Nakladatelství Computer Press, 2003.
6. PROKŮPEK, J. Mimonemocniční psychiatrická péče. 1961, 9, s. 419.
7. REKTOŘÍK, J. Ekonomika veřejného sektoru. Brno : ESF MU Brno, 2001.
8. RABOCH, J., WENIGOVA, B. Mapování stavu psychiatrické péče, odborná zpráva z projektu. Praha : Ministerstvo zdravotnictví, 2011.
9. NECHANSKÁ, B. Činnost ambulantních psychiatrických zařízení v roce 2012. http: www.uzis.cz/rychle-informace/cinnost-ambulantnich-psychiatrickych-zarizeni-roce-2012. [Online] 2013.
10. MORCINEK, T. Zpracování statistických dat pro odbornost 305 a 901 za roky 2011 a 2012, podkladový materiál pro MZd. 2013.
11. DONĚK, E., a kol. Zemské ústavy pro choromyslné v Českém království. Psych Praxi, 2006, 6, s. 305–306.
12. CARPENTER, WT., KOENIG, JI. The Evolution of Drug Development in Schizophrenia. Neuropsychopharmacol, 2008, 33, p. 2061–2079.
13. LAMB, HR., WEINBERGER, LE. The shift of psychiatric inpatient care from hospitals to jails and prisons. Am Acad Psychiatry Law, 2005, 33, p. 529–534.
14. Ústav zdravotnických informací a statistiky. Psychiatrická péče v psychiatrických lůžkových zařízeních ČR v roce 1995–1996. www.uzis.cz. [Online] 1998. http://www. uzis.cz/rychle-informace/psychiatricka-pece-psychiatrickych-luzkovych-zarizenichcrroce-1995-1996.
15. Ministerstvo zdravotnictví. Strategie reformy psychiatrické péče. Praha : Ministerstvo zdravotnictví, 2013.
16. Ústav zdravotnických informací a statistiky. Psychiatrická péče 2012. Praha : ÚZIS ČR, 2013.
17. Ústav zdravotnických informací a statistiky. Zdravotnická ročenka České republiky 2012. Praha, 2013.
18. Ústav zdravotnických informací a statistiky. Hospitalizovaní v nemocnicích ČR 2012. Praha, 2013.
19. WHO. Mental health policy and financing. WHO Global Health Observatory Data Repository . [Online] 2014. http://apps.who.int/gho/data/node.main. MHPOLFIN?lang=en.
20. Národní centrum podpory transformace sociálních služeb. Doporučení k transformaci služeb pro osoby s duševním onemocněním. Praha : Ministerstvo práce a socialnich věcí, 2013.
21. WHO. Mental Health Care Delivery. Global Health Observatory Data Repository. [Online] 2014. http://apps.who.int/gho/data/node.main. MHCAREDEL?lang=en.
22. WINKLER, P. Reforma systému psychiatrické péče: mezinárodní politika, zkušenost a doporučení. Praha : PCP, 2013.
23. EHLER, E., et al. Náklady na poruchy mozku v České republice. Čes Slov Neurol, 2013, 3, s. 282–291.
24. Ústav zdravotnických informací a statistiky. Psychiatrická péče 2011. Praha, 2012. 25. Ministerstvo práce a sociálních věcí. Pojistněmatematická zpráva o důchodovém pojištění 2012. www.mpsv.cz. [Online] http://www.mpsv.cz/files/clanky/13783/ PMZ-2012.pdf.
26. European Coalition for Community Living. Náhled na Článek 19 Úmluvy OSN o právech osob se zdravotním postižením. 2009.
27. MAKOVCOVÁ, S. Úmluva OSN o právech osob se zdravotním postižením.
28. WHO. The European Mental Health Action Plan. 2013.
29. THORNICROFT, G., TANSELLA, M., LAW, A. Steps, challenges and lessons in developing community mental health care. World Psychiatry, 2008, 7, p. 87–92.
30. RUGGERI, MIRRELA, A DALŠÍ. Definition and prevalence of severe and persistent mental illness. B J Psych, 2000, 177, p. 149–155.
31. Factfacts. [Online] http://www.factfacts.groenestein.org/.
32. FURLONG, R. Closure of Large Mental Hospitals–Practicable or Desirable? The Psychiatric Bulletin, 1985, 9, p. 130–134.
33. PRIEBE, S. Reinstitututionalisation in mental health care. BMJ, 2003, 326, p. 175–176. 34. PRIEBE, S, et al. Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service provision from six European countries. BMJ, 2005, 330, p. 123–126. 35. PRIEBE, S., FROTTIER, P., GADDINI, A. Mental Health Care Institutions in Nine European Countries, 2002 to 2006. Psychiatric Services, 2008, 59, p. 570–575.
36. LEFF, J., et al. The TAPS Project. A report on 13 years of research, 1985–1998. The Psychiatric Bulletin, 2000, 24, p. 165–168.
37. LEFF, J., SZMIDLA, A. Evaluation of a special rehabilition programme for patients who are difficult to place. Soc Psychiatry Psychiatr Eppidemiol, 2002, 37, p. 532–536. 38. MAJ, M. Physical health care in persons with severe mental illness: a public health and ethical priority. World Psychiatry, 2009, p. 1–2.
39. MECHANIC, D. Mental Disorders: Is The Prevalence Of Mental Disorders A Good Measure Of The Need For Services? Health Aff, 2003, 5, p. 8–20.
40. CANAVAN, R., et al. Service provision and barriers to care for homeless people with mental health problems across 14 European capital cities. www.biomedcentral. com. [Online] 2012.
41. MARSHALL, M., LOCKWOOD, A. Assertive community treatment for people with severe mental disorder. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 13.
42. KILLASPY, H., et al. Quality of Longer Term Mental Health Facilities in Europe: Validation of the Quality Indicator for Rehabilitative Care against Service Users Views. PLOS, Published: June 04, 2012, DOI: 10.1371/journal.pone.0038070.
e-mail: martin.holly@bohnice.cz
Summary
Holly, M. Psychiatric care reform The text deals with the organisation of care for mentally ill patients and the current status of the psychiatric care reform prepared by the Ministry of Healthcare of the Czech Republic. It summarises the development of the psychiatric care system in the recent decades and its current state. Comparisons with practice abroad and a list of the most important international recommendations and commitments that the Czech Republic agreed to provide the background for the motivation to get the reform going. This article presents the basic ideas and steps of the whole process and discusses its risks.
Key words
psychiatric care reform • deinstitutionalisation
O autorovi| MUDr. Martin Hollý Psychiatrická nemocnice Bohnice, Praha
Obr. 1 Vývoj psychiatrických lůžek 1985–2012
Obr. 2 Přehled lůžek pro duševně nemocné v některých evropských státech a jejich rozdělení
Obr. 3 Podíl výdajů na péči o duševně nemocné ve vybraných evropských státech