Renální denervace je invazívní metoda, spočívající v katetrizační radiofrekvenční ablaci sympatických nervových pletení lokalizovaných ve stěnách renálních tepen. Výsledky studií Symplicity HTN-1 a HTN-2 prokázaly, že renální denervace může bezpečně snížit krevní tlak u pacientů s rezistentní hypertenzí. K ověření těchto údajů, vyjasnění nezodpovězených otázek a zhodnocení budoucích aplikací renální denervace je zapotřebí dalšího výzkumu.
Je uveden přehled stávajících a připravovaných denervačních přístrojů.
Klíčová slova renální denervace sympatiku • rezistentní hypertenze • radiofrekvenční ablace • denervační zařízení
Summary
Monhart, V. Renal denervation in the treatment of resistant hypertension Renal denervation is an invasive method of catheter-based radiofrequency ablation of the sympathetic nerves located around renal arteries. Results from the Symplicity HTN-1 and HTN-2 trials have demonstrated evidence that renal denervation can safely reduce blood pressure in patients with resistant hypertension. More research is needed to verify these data, clarify unanswered questions and assess future applications of RSD. An overview of current and upcoming denervation devices is also included.
Key words renal sympathetic denervation • resistant hypertension • radiofrequency ablation • denervation devices
Arteriální hypertenze je závažným celosvětovým zdravotnickým problémem. Postihuje 30–40 % dospělé populace a její prevalence má stoupající tendenci, zvláště v rozvojových zemích. Účinná kontrola hypertenze brání vzniku cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční a postižení ledvin. Přestože režimová opatření a farmakologická léčba jsou úspěšné u většiny nemocných, v klinické praxi se setkáváme přibližně u 10–15 % hypertoniků s rezistencí na medikamentózní léčbu. Definice rezistentní hypertenze znamená přetrvávání systolického krevního tlaku (TK) v ordinaci > 140 mmHg a/nebo průměru systolického TK při 24hodinové ambulantní monitoraci TK > 130 mmHg při podávání nejméně trojkombinace antihypertenzív (včetně diuretika) v maximálních tolerovaných dávkách.
Sympatický nervový systém, ledviny a hypertenze
Zvýšená aktivita sympatického nervového systému a její vliv na ledviny představuje jeden z rozhodujících faktorů při rozvoji a udržování hypertenze. Ledviny mají aferentní i eferentní sympatickou inervaci lokalizovanou nejen podél stěn ledvinných tepen, ale také kolem žil a močovodů (Obr. 1). Aferentní senzorická vlákna přenáší mechanické a ischemické impulzy z ledvin do centrálního nervového systému. K aktivaci centrálního sympatiku dochází především ovlivněním zadní hypotalamické oblasti. Ledvinná sympatická eferentní nervová zakončení jsou přítomná v renálních arteriolách, juxtaglomerulárním aparátu a tubulech. Výsledkem jejich stimulace je uvolnění řady klíčových působků regulujících renální perfúzi a funkci ledvin (renin, adenozin). Dochází ke snížení průtoku krve ledvinami, poklesu glomerulární filtrace, zvýšené tvorbě reninu a k retenci sodíku následkem vystupňované reabsorpce v tubulech. Aktivace centrálního sympatiku tak zpětně ovlivňuje nejen ledviny, ale i další orgány se zvýšenou inervací – srdce a periferní cévní systém.
Renální denervace (RDN) snižuje aktivitu jak eferentního, tak aferentního sympatiku. RDN eferentních vláken omezuje působení noradrenalinu v ledvinách s následným poklesem tvorby reninu a plazmatické reninové aktivity. Současně dochází ke zvýšení průtoku krve renálními tepnami. RDN omezuje také přenos aferentních impulsů z ledvin do CNS. Výsledkem je snížení celkového tonu sympatiku s poklesem plazmatické koncentrace noradrenalinu a také sympatické aktivity nervů kosterního svalstva prokazatelné mikroneurografií.
Historie renálních denervací
První informace o chirurgickém přerušení sympatických nervů spojujících ledviny s centrálním nervovým systémem (splanchnicectomy), které pomohlo snížit TK, je z roku 1921(1) Chirurgická denervace se používala až do 50. let minulého století, kdy s rozvojem farmakologie a vývojem moderních antihypertenzív od ní bylo upuštěno.
Novodobou RDN provedenou nechirurgickou katetrizační technikou poprvé představil Schlaich se svým kolektivem z Melbourne v roce 2009.(2) Katétrovou radiofrekvenční (RF) ablaci sympatického nervového systému ledvinných tepen provedl u 59letého muže s rezistentní hypertenzí s průměrným TK 161/107 mmHg léčeného kombinací sedmi antihypertenzív! RDN obou renálních tepen proběhla bez komplikací, TK poklesl během 12 měsíců na 127/81 mmHg.
Současný stav renálních denervací
Postup při provádění RDN: výkon za krátkodobé hospitalizace začíná intraarteriální aplikací bolusu heparinu. Pak se cestou femorální tepny provede přehledná angiografie břišní aorty s cílem zobrazit obě renální tepny a event. i další přídatné renální tepny. Je nezbytná účinná analgosedace, protože ablace v renální tepně je provázená poměrně velmi silnou bolestí v bederní krajině. Poté se zaváděcím katétrem do renální tepny (obvykle se začíná levou) zavede speciální ablační katétr Symplicity spojený s generátorem RF proudu (Obr. 2). Distální konec katétru se před větvením renální tepny ohnutím a/nebo rotací přiloží ke stěně renální tepny. Vlastní aplikace RF proudu probíhá po dobu 120 sekund (v místě ablace má stoupnout teplota na 45–65 °C). Tento úkon se za postupného zpětného stahování a současné rotace ablačního katétru opakuje v jedné renální tepně 4–6krát se snahou spirálového umístění ablačních bodů ve stěně tepny (vzdálenost mezi jednotlivými body musí být 5 mm). Poslední ablace (směrem k aortě) má být umístěna na kraniální stěně renální tepny, kde je největší hustota sympatických nervových pletení. Po poslední ablaci a vytažení katétru se provede selektivní angiografie denervované tepny. Stejný postup se opakuje na druhostranné renální tepně. Celý výkon (od vpichu do tepny až po vytažení posledního katétru) trvá zpravidla 45–60 minut a je při něm podáno 60–100 ml kontrastní látky. Po skončení výkonu je nemocný sledován až do úplného odeznění analgosedace. Antihypertenzní léčba v den RDN i po ní pokračuje beze změn. Pokles TK po RDN nikdy nenastává okamžitě (přechodný pokles TK již během výkonu souvisí s analgosedací), ale až v průběhu týdnů či měsíců. Dávky nebo počet antihypertenzív po RDN lze postupně snížit, pokud došlo k trvalému a významnému poklesu TK. Důležitou prevencí trombotických komplikací po RDN je podávání kyseliny acetylsalicylové nejméně po dobu 4 týdnů.(3) V České republice RDN poprvé provedla v roce 2011 dvě specializovaná pracoviště – Kardiologická klinika UP a FN Olomouc a Kardiocentrum 3. LF UK a FNKV Praha.(4)
Dokončené klinické studie s renální denervací
První studie(5) byla zaměřená na ověření bezpečnosti a potvrzení účinnosti metody RDN (katétr Symplicity). Prospektivní multicentrické nerandomizované studie se účastnilo 45 pacientů s dlouhodobou rezistentní hypertenzí (5 pacientů z původně 50 zařazených bylo vyloučeno pro abnormální anatomii renálních tepen). Průměrný TK souboru před zákrokem byl 177/101 mmHg – pacienti denně užívali v průměru 4,7 antihypertenzíva. TK poklesl o 14/10 mmHg za jeden měsíc po RDN, o 21/10 mmHg za tři měsíce, o 22/11 mmHg za 6 měsíců a dokonce o 27/17 mmHg za 12 měsíců. Výhrady ke studii: 1. U 13 % pacientů byl po RDN jen minimální pokles TK. Usuzovalo se, že zvýšená aktivita sympatiku nemusí být ve všech případech příčinou rezistentní hypertenze, a také na možnost selhání systému Symplicity při ablaci nervových zakončení. 2. Vstupní TK nebyl konzistentní, protože část léčených měla měřený TK v ordinaci (možný efekt bílého pláště) a ostatní mimo zdravotnické zařízení. 3. Pacienti měli možnost upravovat si medikaci během následného sledování.(4) Chyběla kontrolní skupina, byl nízký počet zařazených do studie a také při následném sledování – v 9. měsíci bylo k dispozici jen 9 osob (20 % z původních 45 denervovaných pacientů).
Do rozšířené prospektivní multicentrické nerandomizované studie Symplicity HTN-1(6) vstoupilo 153 rezistentních hypertoniků (počet zahrnoval také pacienty z předchozí studie). Výchozí TK byl 176/98 mmHg, pacienti měli průměrně 5,1 antihypertenzíva. TK po RDN v 1, 3, 6, 12, 18 a 24 měsíci byl snížen o 20/10 – 24/11 – 25/11 – 23/11 – 26/14 a 32/14 mmHg. Dvouleté sledování nemocných prokázalo, že pokles TK nejenže vydrží déle než rok od provedení RDN, ale dokonce se časem zvýrazňuje. Výhrady ke studii: Obdobné jako v předchozí studii.(5) Např. pouze 18 osob (necelých 12 %) bylo dostupných pro vyšetření po 24 měsících. Rovněž existovala možnost změn antihypertenzívní medikace během sledování.
První multicentrická prospektivní randomizovaná studie Symplicity HTN-2(7) potvrdila bezpečnost i účinnost RDN. Vstupní kritérium TK alespoň 160 mmHg (150 mmHg u diabetiků) splnilo106 nemocných s rezistentní hypertenzí. Celkem 52 osob podstoupilo RDN (výchozí průměrný TK byl 178/97 mmHg při užívání průměrně 5,2 antihypertenzíva) a zbylých 54 bylo v kontrolní skupině (průměrný TK byl 178/98 mmHg při užívání průměrně 5,3 antihypertenzív). Pacienti obou skupin pokračovali v původní farmakoterapii. V rámci primárního cíle byly posuzované hodnoty systolického TK měřeného vsedě v ordinaci. Sledování šest měsíců po RDN proběhlo u 49 pacientů (94 %) s výsledným snížením TK o 32/12 mmHg. V kontrolní skupině nedošlo k významnější změně TK ve srovnání s výchozí hodnotou. U 20 léčených RDN 24hodinová ambulantní monitorace TK prokázala po šesti měsících průměrný pokles o 11/7 mmHg (u 25 léčených konzervativně beze změn průměrného TK). 12měsíčním sledování ve skupině léčené RDN přetrvávalo snížení systolického TK o 28 mmHg. Výhrady ke studii: 1. Chybění dvojitého zaslepení studie (s provedením analgosedace a angiografie bez RDN u kontrolní skupiny). 2. Při zařazování nebyli vyloučeni jedinci se sekundární hypertenzí a hypertenzí bílého pláště.(8)
Bezpečnost renální denervace
V první multicentrické nerandomizované studii(5) byly pouze dvě procedurální komplikace (ještě před provedením ablace): disekce renální artérie při zavádění katétru (léčené stentingem renální tepny) a pseudoaneuryzma při vstupu do femorální tepny (konzervativně léčené). V rozšířené multicentrické nerandomizované studii Symplicity HTN-1(6) byly celkem čtyři procedurální komplikace (ještě před provedením ablace): první dvě příhody (disekce renální artérie při zavádění katétru a pseudoaneuryzma při vstupu do femorální tepny) u jedinců zavzatých z předchozí studie + dvě další pseudoaneuryzmata s hematomy při vstupu do femorální tepny zhojené konzervativní léčbou. Při vyšetření 81 pacientů po šesti měsících byla pouze u jednoho léčeného jedince zjištěná progrese preexistující stenózy renální tepny, ale v místě kde nebyla aplikovaná RF energie. V multicentrické prospektivní randomizované studii Symplicity HTN-2(7) mělo sedm osob (13 %) během RDN bradykardii úspěšně ovlivněnou atropinem. U dalších pěti pacientů se vyskytla vždy jedna nevýznamná komplikace – pseudoaneuryzma v místě vpichu (léčené manuální kompresí), pokles TK (nutnost redukce medikace), uroinfekce, prodloužení hospitalizace pro přetrvávající parestézie a bolest v zádech (analgetika). Zobrazovací vyšetření (UZ, MRI nebo CT angiografie) provedené u 43 pacientů za šest měsíců od RDN prokázalo pouze jednu abnormalitu, a to progresi preexistující aterosklerotické tepenné léze mimo místo aplikace RF energie.
Trvající nejistoty a limitace RDN
Poškození renálních tepen: abnormality přímo související s aplikací RF energie do cévní stěny u lidí nebyly zjištěné. Nebyly přítomné ani klinicky významné stavy, např. stenóza či trombóza renálních tepen nebo zánětlivé změny. Při zvířecím experimentu byla za šest měsíců od RDN prokázaná v tepenné stěně fibróza medie a přilehlé adventicie jako důkaz poškození sympatických nervových zakončení a účinnosti RF ablace.
Ambulantní 24hodinová monitorace TK nebo TK měřený v ordinaci: v první studii(5) mělo ambulantní monitoraci TK 12 pacientů po 30 dnech od výkonu. U devíti osob došlo ke snížení systolického TK v ordinaci o 27 mmHg, ale při ambulantní monitoraci TK jen o 11 mmHg. Ve studii Simplicity HTN-2(7) bylo za šest měsíců po RDN snížení TK v ordinaci o 32/12 mmHg, ale při ambulantní monitoraci TK (provedené u 20 osob) jen o 11/7 mmHg. Také ve dvou studiích s RDN mimo Simplicity byl po šesti měsících pokles při ambulantní monitoraci TK jen o 11/4 mmHg a o 9/4 mmHg.
Chybějící odpověď na léčbu: ve studii zaměřené na ověření bezpečnosti a potvrzení účinnosti RDN(5) byla chybějící odpověď na léčbu (definovaná dosažením TK < 10 mmHg) u šesti pacientů (13 %). V Symplicity HTN-2 nedošlo za 6 měsíců ke snížení systolického TK u pěti pacientů (10 %). Možné vysvětlení: a) selhání systému Symplicity, b) některé podtypy rezistentní hypertenze nemusí reagovat na RF ablaci – sekundární hypertenze, hypertenze bílého pláště, c) nerovné skupiny ve studiích Symplicity, kdy u aktivně léčených bylo větší zastoupení mužů, častější výskyt diabetu a ischemické choroby srdeční.
Trvání účinku léčby a možná následná reinervace: současné aktuální údaje ze sledování dosahují přibližně 24–36 měsíců. Vyvozování závěrů z relativně krátké doby sledování málo početného souboru je obtížné. Studie Symplicity HTN-1 a HTN-2 prokázaly přetrvávání snížení TK po 24 měsíců. Otázkou zůstává, zda to bude platit i pro další časové období. Úvahy o možné následné reinervaci vycházejí z transplantací orgánů, kde mohou vlákna sympatických nervů dorůst, ale zatím nebylo u lidí prokázáno obnovení sympatické funkce.
Funkce ledvin – je možný její pokles? Obavy, že RDN má potenciální negativní dopad na funkci ledvin vychází z výsledků studie Symplicity HTN-1.(6) Údaje o výši glomerulární filtrace (GF) po 24měsíčním sledování byly k dispozici pouze u 10 pacientů – průměrný pokles GF dosáhl 16,0 ml/min/1,73 m2. U pěti z nich byl po prvním roce sledování přidán k léčbě spirolakton nebo jiná diuretika. U zbylých osob (bez nově přidané léčby) byl úbytek GF menší. U žádného z pacientů nedošlo ke dvojnásobnému zvýšení výchozí hodnoty sérového kreatininu, přechodu do 4. stadia chronického onemocnění ledvin nebo k zahájení dialyzační léčby.(9) Není jasné, proč u části pacientů došlo ke zhoršení funkce ledvin, patrně to souvisí se změnami jejich medikace mezi 12. a 24. měsícem sledování, a nikoliv s RDN samotnou. Zdá se, že renální sympatické nervy nejsou nezbytně potřebné k uchování funkce ledvin. Podporuje to pozorování, že transplantované ledviny (totálně denervované) jsou schopné udržet elektrolytovou a homeostatickou rovnováhu.(10) V Symplicity HTN-2 pouze u dvou pacientů došlo ke snížení GF o více než 25 %.(7)
Probíhající klinická studie s renální denervací
Multicentrická, prospektivní, zaslepená, randomizovaná a kontrolovaná studie Symplicity HTN-3 byla zahájená v roce 2011 s plánovaným dokončením v letech 2013–2014.(11) Předpokládaný počet účastníků studie je 530. Primárním cílem jsou změny v systolickém TK měřeném v ordinaci za šest měsíců po RDN. Sekundární cíl – změna průměrného TK při 24hodinové ambulantní monitoraci, sledování výskytu celkové mortality, změn renální funkce, komplikací (perforace a disekce renální tepny) a hospitalizace z důvodu hypertenze. Získané výsledky budou velmi užitečné k objasnění současných rozdílů mezi hodnotami TK získanými v ordinaci a při 24hodinové ambulantní monitoraci. Studie zaslepením zlepší metodiku předchozích studií všichni pacienti podstoupí analgosedaci a vyšetření renální angiografií, ale pouze u léčebné skupiny bude provedená RF ablace systémem Symplicity.
Současné přístroje pro provádění renální denervace (Tab.)
Medtronic Symplicity System, původně vyvinutý společností Ardian, se skládá z katétru a RF generátororu (Obr. 2). Generátor uvolňuje RF energii k ablaci nervů ve stěně tepny. Špička katétru umožňuje rotaci k aplikaci RF energie ve spirálním směru tak, aby zajistila ablaci všech nervových zakončení. Medtronic Symplicity System má v současnosti vedoucí postavení na poli RDN díky použití ve dvou dokončených studiích (Symplicity HTN-1 a Symplicity HTN-2) a v další probíhající studii Symplicity HTN-3. Medtronic má v současnosti již 2. generaci systému pro RDN s výrazným zkrácením doby uvolňované energie.(12) ReCor Medical Paradise (Menlo Park, USA) používá místo RF energie nově ultrazvuk. V distální části katétru je ultrazvukový převodník obsahující nafukovací balónek. Po aktivaci se cirkulárně uvolní UZ energie pro denervaci. Výhodou je kratší cyklus působení energie a menší oblast zásahu. Katétrový balónek umožňuje cirkulaci chladné tekutiny během uvolnění energie, což by mohlo snížit poškození endoteliální stěny. Dosud jsou známé výsledky u 11 pacientů. Po třech měsících došlo k poklesu průměrného TK v ordinaci o 36/17 mmHg a domácího TK o 22/12 mmHg.(13) Efekt je srovnatelný s RF ablací ve studiích Symplicity HTN-1 a HTN-2. Probíhá nábor pacientů do studie REALISE (Renal Denervation by Ultrasound Transcatheter Emission). Covidien’s OneShot Renal Denervation Device (Dublin, Irsko – původně Maya Medical Saratoga, USA) se skládá z RF balónkového katétru a RF generátoru. Katétr může být zaveden přes standardní 0.014’ zavaděč a je dostupný v 5mm, 6mm a 7mm průměru balónku. RF energie se uvolňuje cestou spirálové elektrody, která je obklopená irigačními otvory umožňujícími chlazení okolní tkáně. OneShot systém umožňuje jednorázový RF výboj pro jednu tepnu díky spirálové konfiguraci elektrody. Zatím nejsou k dispozici žádná klinická data. Výsledky probíhající studie RAPID (Rapid Renal Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension) se očekávají koncem roku 2013.
St Jude Medical EnligHTN (Little Canada, USA) zahrnuje renální ablační katétr, který je připojený k RF generátoru. Špička katétru má čtyři elektrody, jež se uvnitř renální tepny postupně aktivují. Výhodou je pevné umístění, sekvenční aktivace, minimální potřeba repozice katétru a zkrácení času RDN. První zkušenosti získané u 47 pacientů s rezistentní hypertenzí ukazují, že po 1 měsíci od RDN byl systolický TK snížen o 28 mmHg (z výchozího průměrného TK 176/96 mmHg na 148/87 mmHg). Předpokládané ukončení probíhající klinické studie EnligHTN 1 (Safety and Efficacy Study of Renal Artery Ablation in Resistant Hypertension Patients) je plánované na rok 2013.
Vessix Vascular V2 System (Laguna Hills, USA) se skládá z V2 katétru a bipolárního RF generátoru. Katétr je opatřen nafukovatelným balónkem s elektrodami, které uvolňují RF energii do stěny renální tepny. Výhodou je doba aplikace pouze 30 vteřin na 1 tepnu. Výsledky z probíhající studie REDUCE-HTN (Treatment of Resistant Hypertension Using a Radiofrequency Percutaneous Transluminal Angioplasty Catheter) budou k dispozici v roce 2014.
Budoucnost renálních denervací(12) Chemická RDN – The Bullfrog Microinfusion Catheter by Mercator MedSystems (San Leandro, USA) umožňuje lokální podání guanethidin monosulfátu přímo do adventicie renálních tepen, což by mělo minimalizovat systémové nežádoucí účinky.
Ultrazvuková RDN – systém Kona Medical (Campbell, USA) je založen na zevní, cílené a neinvazívní metodě aplikace ultrazvuku k provedení ablace renálních nervů.
Kryoablační RDN – použití perkutánního kryoablačního katétru je zatím ve stadiu zvířecího experimentu.
Širší aplikace renální denervace
Sympatická hyperaktivita se účastní i u jiných stavů, než je rezistentní hypertenze, např. u srdečního selhání, esenciální hypertenze, inzulínové rezistence, rezistence na diuretika a kardiorenálních poruch. Z výsledků studie u 46 pacientů s oboustrannou RDN vyplývá, že by tato léčba mohla snížit hmotnost levé srdeční komory a zlepšit diastolickou funkci(14) V jiné studii sledující kardiopulmonální funkce byl za tři měsíce po RDN zjištěn pokles TK během fyzické zátěže, ale bez zásahu do srdeční frekvence.(15) U pacientů s rezistentní hypertenzí došlo po provedení RDN k příznivému ovlivnění glykémie, inzulinémie a inzulínové senzitivity.(16, 17) V současné době se výzkum RDN soustřeďuje na oblast rezistentní hypertenze u pacientů v dialyzačním programu, možnosti ovlivnění syndromu spánkové apnoe a srdečního selhání se systolickou dysfunkcí levé komory srdeční.
Závěr
Invazívní katétrová denervace sympatických nervových zakončení v renálních tepnách se v posledních třech letech prosazuje jako metoda léčby rezistentní esenciální hypertenze. I přes prokázanou účinnost renální denervace při déletrvajícím sníTK je nezbytné v dalších klinických studiích řešit některé otázky týkající se dlouhodobé účinnosti, sledování možných vedlejších účinků a vhodných dalších indikací. Pokračující inovace denervačních zařízení je slibná z hlediska vyšší účinnosti, snížení doby trvání výkonu a zvýšení bezpečnosti pro pacienta.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. FREIS, E. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York, USA : Raven Press Ltd.; 1995.
2. SCHLAICH, MP., SOBOTKA, PA., KRUM, H., et al. Renal sympathetic-nerve ablativ for uncontrolled hypertension. N Engl J Med, 2009, 361, p. 932–934.
3. WIDIMSKÝ, P., FILIPOVSKÝ, J., WIDIMSKÝ, J. Jr., BRANNY, M., MONHART, V., TÁBORSKÝ, M. Odborné stanovisko České kardiologické společnosti a České společnosti pro hypertenzi k provádění katetrizačních renálních denervací (RDN) v České republice. Cor et Vasa, 2012, 54, s. 155–159.
4. WIDIMSKÝ, P., OSMANČÍK, P., WIDIMSKÝ, J., jr. Renální denervace: naděje pro nemocné s refrakterní hypertenzí? Cor et Vasa, 2011, 53, s. 517–521.
5. KRUM, H., SCHLAICH, M., WHITBOURN, R., et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet, 2009, 373, p. 1275–1281.
6. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension, 2011, 57, p. 911–917.
7. ESLER, MD., KRUM, H., SOBOTKA, PA., et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2010, 376, p. 1903–1909.
8. ESLER, MD., KRUM, H., SCHLAICH, M., et al. Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension: One year results from the Symplicity HTN-2 randomized controlled trial. Circulation, 2012, 126, p. 2976–2982.
9. MONHART, V. Vliv renální denervace na ledvinné a metabolické parametry. In WIDIMSKÝ, J., jr. a kol. Arteriální hypertenze – současné klinické trendy X. Praha : Triton, 2012, s. 111–115.
10. SCHLAICH, MP., KRUM, H., SOBOTKA, PA. Renal sympathetic nerve ablation: the new frontier in the treatment of hypertension. Curr Hypertens Rep, 2010, 12, p. 39–46.
11. MAFELD, S., VASDEV, N., HASLAM, P. Renal Denervation for Treatment-Resistant Hypertension. Ther Adv Cardiovasc Dis, 2012, 6, p. 245–258.
12. MAFELD, S. Renal Sympathetic Denervation: a Rapidly Evolving Field. Posted on 27 November 2012. www.whichmedicaldevice.com/editorial/article/249/ 13. MABIN, T., SAPOVAL, M., CABANE, V., et al. First experience with endovascular ultrasound renal denervation for the treatment of resistant hypertension. Eurointervention, 2012, 8, p. 57–61.
14. BRANDT, M., MAHFOUD, F., REDA, S., et al. Renal sympathetic denervation reduces left ventricular hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant hypertension. J Am CollCardiol, 2012, 59, p. 901–909.
15. UKENA, C., MAHFOUD, F., KINDERMANN, I., et al. Cardiorespiratory response to exercise after renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension. J Am Coll Cardiol, 2011, 58, p. 1176–1182.
16. MAHFOUD, F., SCHLAICH, M., KINDERMANN, I., et al. Effect of Renal Sympathetic Denervation on Glucose Metabolism in Patients With Resistant Hypertension. A Pilot Study. Circulation, 2011, 123, p. 1940–1946.
17. WITKOWSKI, A., PREJBISZ, A., FLORCZAK, E., et al. Effects of Renal Sympathetic Denervation on Blood Pressure, Sleep Apnea Course, and Glycemic Control in Patients With Resistant Hypertension and Sleep Apnea. Hypertension, 2011, 58, p. 559–565. e-mail: monhart@uvn.cz
**
Tab. Přehled zařízení používaných pro provedení renální ablace
společnost Medtronic ReCor Medical Covidien St. Jude Medical Vessix Vascular
označení Symplicity Paradise Oneshot EnligHTM V2
velikost katétru 6 F 7 F 8 F variabilní
metoda RDN RF ablace UZ ablace RF ablace RF ablace RF ablace
studie Symplicity REALISE RAPID EnligHTN-1 REDUCE-HTN
HTN-1
Symplicity
HTN-2
Symplicity
HTN-3
RDN – renální denervace, RF – radiofrekvenční, UZ – ultrazvuk
O autorovi| Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice Praha, Interní klinika; Synlab Czech s. r. o., Nefrologická ambulance Praha
Obr. 1 Fyziologické a patofyziologické účinky aferentních a eferentních renálních sympatických nervů Podle Krum, H., et al. Circulation, 2011, 123, p. 209–215. RAAS – renin-angiotenzin-aldosteronový systém; RBF – renální krevní průtok; BNP – mozkový natriuretický peptid
Obr. 2 Schéma radiofrekvenční ablace v renální tepně