Aterosklerotická stenóza renální tepny byla dlouho považována za léčitelnou formu sekundární hypertenze, zejména s rozvojem angioplastiky a stentů. Randomizované studie však neprokázaly zlepšení tlaku ani renální funkce u pacientů léčených revaskularizací oproti konzervativní léčbě antihypertenzívy, statiny a antiagregační léčbou. Tyto studie ovšem čelí i velké kritice, protože zařazovaly pacienty s nízkým stupněm stenózy a nekomplikovaným klinickým stavem, ať již jde o hypertenzi nebo renální funkci. Aktivní vyhledávání a léčení aterosklerotické stenózy renálních tepen není tedy doporučováno. Některé podskupiny pacientů, například s náhlými atakami plicního edému, mohou mít z revaskularizace prospěch. Stenóza renální tepny však není jen hemodynamický problém, ale aktivuje i zánětlivé a fibrotizační procesy v postižené tkáni. Další výzkum by tedy měl být zaměřen na nová léčiva ovlivňující tyto mechanismy.
Klíčová slova stenóza renální tepny • angioplastika • stent • renovaskulární hypertenze
Summary
Certikova Chabova, V. Revascularisations in patients with atherosclerotic renal artery stenosis – current indications Atherosclerotic renal artery stenosis was considered a treatable cause of secondary hypertension, especially after development of angioplasty and stents. However, randomized trials have not proven either blood pressure or renal function improvement in patients treated with revascularization over conservative treatment with antihypertensives, statins and anti-aggregation therapy. On the other hand, these studies face substantial criticism because they included patients with low grade of stenosis and uncomplicated clinical course of hypertension or renal function. Active screening and treatment of atherosclerotic renal artery stenosis is thus not recommended. Some subgroups of patients, e.g. with flash pulmonary oedema may profit from revascularization. Renal artery stenosis is not only a hemodynamic problem, it also activates pro-inflammatory and fibrosing processes in the renal tissue. Following research should be directed at new drugs targeting these mechanisms.
Key words renal artery stenosis • angioplasty • stent • renovascular hypertension
Stenóza renální tepny je jednou z dobře známých příčin sekundární hypertenze a selhání ledvin na podkladě ischemické nefropatie. Její častou příčinou může být ateroskleróza nebo fibromuskulární dysplazie, vzácnější jsou vaskulitidy, neurofibromatóza, kongenitální malformace nebo zevní komprese. S postupujícím věkem vzrůstá prevalence aterosklerotické stenózy a nad 40 let tvoří až 90 % všech případů. S rozvojem revaskularizačních metod a stentů se v 90. letech výrazně zvýšila četnost těchto procedur. Brzy se však ukázalo, že zlepšení renální funkce ani krevního tlaku není vždy pravidlem. Zejména u polymorbidních starších nemocných je výkon zatížen nezanedbatelnou morbiditou a raritou nejsou ani úmrtí v důsledku komplikací. Observační a převážně retrospektivní studie ukázaly, že pacienti mohou být dlouhodobě stabilní i bez revaskularizačního výkonu,(1) ačkoliv intervenční nerandomizované studie přinášely uspokojivé výsledky.
Tyto rozdíly byly vysvětlovány převážně tím, že populace pacientů nebyly stejné, protože na konzervativní terapii byli ponecháni pacienti s primárně stabilní funkcí i krevním tlakem. To vedlo postupem doby k naplánování randomizovaných studií. Žádná z nich však neprokázala lepší výsledky revaskularizace, případně aplikace stentu oproti konzervativní léčbě. Na základě toho se počet výkonů prudce snížil i u pacientů, kde byly renální tepny vyšetřeny a stenóza prokázána. V poslední době se úsilí v tomto směru zaměřilo na identifikaci subpopulací pacientů, kteří by přesto mohli z výkonu mít prospěch. Prevalence a klinický obraz
Přesná prevalence není známa, protože populační screening se neprovádí. Ve velké populační studii u pacientů nad 65 let z USA se ukázalo, že prevalence byla v roce 1992 cca tři případy/1000 obyvatel, ale do roku 2004 vzrostla 3,5krát, což je pravděpodobně dáno zlepšením diagnostiky a hlavně rozvojem neinvazívních metod. Pravděpodobnost revaskularizace rostla až do r. 1999, od té doby klesá, i když rozdíly nedosahují signifikantních hodnot. (2) Prevalence stenózy renální tepny se liší podle věku, pohlaví a rasového složení populace. Je udávána až 8% u hypertenzních pacientů, 20% u pacientů s rezistentní hypertenzí a až 30% u pacientů s hypertenzí a generalizovanou aterosklerózou.(3) Kromě výše zmíněných objektivních rozdílů v prevalenci závisí tento výsledek i na intenzitě a způsobu vyšetřování dané populace a také na definici stenózy renální tepny. Podle studie se liší od 50 do 80 %, přičemž hemodynamicky významné jsou pravděpodobně až hodnoty nad 70 %. Vzhledem k asymetrickému postižení průřezu tepny u aterosklerózy mohou různé roviny zobrazení dávat různé výsledky. Navíc ateroskleróza je často provázena kalcifikacemi, což u většiny diagnostických metod buď prakticky znemožňuje zobrazení tepny v místě kalcifikace, nebo alespoň produkuje artefakty, které hodnocení znesnadňují.
Klinický obraz je velmi různorodý. Charakteristickým nálezem jsou hypertenze a ischemická nefropatie. Ateroskleróza renální tepny se však často rozvíjí u pacientů s dlouhotrvající hypertenzí a „renovaskulární“ podíl na vysokém tlaku lze tak jen obtížně kvantifikovat. Postupný pokles renální funkce nebo přímo renální selhání jsou také často přičítány stenóze renálních tepen. Pokud však není stenóza oboustranná nebo jednostranná při funkčně solitární ledvině, pak sama o sobě nemůže renální selhání vysvětlit. Těchto pacientů je pouze asi 20 % ze všech případů stenózy renální tepny.(4) Britská data uvádějí cca 7 % dialyzovaných pacientů, na podkladě renovaskulárního onemocnění, ale není jasné, na základě jakých kritérií se k této diagnóze dospělo. Charakteristickým projevem oboustranné stenózy je také opakovaný rychlý rozvoj plicního edému při zachované funkci levé komory. Podezření by mělo vzbudit rychlé zhoršení renální funkce po zahájení léčby ACE-inhibitorem. Není výjimkou, že stenóza renální tepny je vedlejším nálezem u pacienta s generalizovanou aterosklerózou, aniž jí lze přičíst nějaké klinické projevy. Přesto zůstává u takových pacientů nezávislým prediktorem mortality. Příčinou však nejspíše není renovaskulární onemocnění jako takové, ale spíše velký rozsah aterosklerózy u postižených jedinců. Podle již výše zmíněné studie z USA však mortalita pacientů s diagnostikovanou aterosklerotickou stenózou renální tepny významně klesla a od r. 2000 zůstává stabilní.(2)
Které pacienty máme vyšetřovat
Základní otázkou je, zda máme nechat pacienty podstupovat vyšetření s nezanedbatelnými náklady a potenciálními nežádoucími účinky v případě, kdy není na místě jiná než konzervativní léčba hypertenze a aterosklerózy, ke které by byl pacient indikován i bez potvrzení případné stenózy renální tepny. Klinická kritéria, kdy bychom měli na renovaskulární hypertenzi pomýšlet podle AHA (American Heart Association), jsou v Tab.
Dnešní doporučení navrhují vyšetřovat pacienty s náhlým začátkem hypertenze po 55. roce věku, zejména pokud mají navíc zhoršení renální funkce nebo srdeční selhávání, a pacienty s maligní, akcelerovanou nebo rezistentní hypertenzí. Dále je vhodné vyšetřit pacienty se zvýšením kreatininu o 50 % během 12 měsíců, pokud pro ně není jiné vysvětlení. Stejně postupujeme i u nemocných, kteří mají rychlé zhoršení glomerulární filtrace po zahájení léčby inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) nebo sartanem. Vyšetření by se mělo provést také u pacientů s náhle vznikajícím plicním edémem, kteří nemají srdeční onemocnění, které by ho vysvětlilo.(5) Přehledný algoritmus vyšetřování a léčby podle návrhu prof. Textora et al. byl publikován v obsáhlém přehledu z r. 2010 (Obr.).(6)
Jak vyšetřovat
Zlatým standardem zůstává intraarteriální digitální subtrakční angiografie. Jde však o vyšetření invazívní, vyžadující podání kontrastní látky a dávku rtg záření, které je samo o sobě zatíženo rizikem potenciálně závažných komplikací. Dalšími možnostmi je dopplerovský ultrazvuk, digitální subtrakční angiografie s podáním kontrastu intravenózně, CT angiografie, angiografie pomocí magnetické rezonance a scintigrafie s podáním kaptoprilu. Nedávná studie provedená na 61 pacientech ukázala relativně dobrou korelaci dopplerovského ultrazvuku a CT angiografie s intraarteriální angiografií. Jako velmi nevhodné vyšetření nekorelující s arteriografií se ukázala scintigrafie,(7) která je ovšem zavrhována již v deset let starých doporučeních AHA a ve vyšetřovacím programu by tedy již neměla mít místo. Z dopplerovského ultrazvuku má nejlepší korelaci nejvyšší systolická rychlost, dosahující senzitivity 85 % a specificity 92 %.(8) Při ultrazvuku se doporučovalo využít také index rezistence k odhadnutí odpovědi na revaskularizaci. Index vyšší než 0,8 měl být indikátorem horší prognózy revaskularizace, ne všechny studie to však potvrdily. Rozhodování o dalším postupu by tak na tomto indexu nemělo záviset. V jedné z posledních studií byl index rezistence větší než 0,73 v kontralaterální ledvině indikátorem selhání, pokud šlo o zlepšení renální funkce. Nebyla však prokázána prediktivní hodnota pro zlepšení krevního tlaku po výkonu.(9) Přestože rentgenové zobrazovací metody s kontrastem a magnetická rezonance jsou obecně považovány za spolehlivější, nemusí tomu tak být vždy. Rizikem je zejména nadhodnocení stupně stenózy. Ve studii STAR nebyly revaskularizace a stent stenózy provedeny u 12 pacientů z randomizovaných 64 (19 %), protože stenóza se při vlastním výkonu ukázala jako nesignifikantní,(10) a několik takových pacientů bylo i ve studii CORAL.(4) Přesto jsou důležité, protože před vlastním výkonem ozřejmí anatomické poměry v renálním řečišti.
Důležité randomizované studie
STAR (Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal Function – zavedení stentu u pacientů s aterosklerotickou stenózou renální tepny a sníženou renální funkcí) Multicentrická randomizovaná studie STAR (holandsko-francouzská) zařadila 140 pacientů se sníženou renální funkcí (pod 80 ml/min), stabilním krevním tlakem a ostiální stenózou renální tepny minimálně 50 %, zjištěnou různými zobrazovacími metodami. Definitivní výsledky byly publikovány v roce 2009.(10) Doba sledování byla dva roky. Ke konzervativní léčbě (statin, antihypertenzíva a kyselina acetylsalicylová) bylo randomizováno 76 pacientů a k angioplastice a stentu spolu s konzervativní léčbou 64 pacientů. V intervenční skupině nedostalo stent z různých důvodů 18 pacientů, 12 z nich proto, že stenóza při angiografii byla méně než 50 %. Z intervenční skupiny dva pacienti zemřeli periprocedurálně a jeden šest měsíců po výkonu, všichni v souvislosti s komplikací angioplastiky. Ze skupiny původně randomizované ke konzervativní léčbě jeden pacient následně podstoupil angioplastiku a stent z důvodu refrakterní hypertenze.
Primárním zakončením studie byl pokles odhadované glomerulární filtrace o 20 % v průběhu dvouletého sledování. Při hodnocení analýzou „intention-to-treat“ byl dosažen u 22 % pacientů ze skupiny na famakologické léčbě a u 16 % pacientů se stentem. Analýza „podle protokolu“ hodnotila 90 pacientů, kteří nedostali stent, a 50 těch, kteří tuto léčbu skutečně podstoupili. Zde byl rozdíl ještě menší, 19 resp. 18 %. Signifikantní rozdíl nebyl prokázán. Sekundární výsledky (celková úmrtnost, kardiovaskulární úmrtí a kombinace primárního end-pointu a úmrtí) se v obou skupinách nelišily. Hlavním nedostatkem této studie bylo dosažení primárního ukončení v podstatně menší míře, než se očekávalo (22 % oproti 50 %), a studie tak neměla dostatečnou sílu, aby prokázala rozdíl ve výsledku.
ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions – angioplastika a stent při poškození renální tepny) Studie probíhala v 57 centrech (53 ve Velké Británii, tři v Austrálii, jedno na Novém Zélandu). Medián sledování byl 33,6 měsíce a definitivní výsledky byly publikovány v roce 2009.(11) Randomizováno bylo 806 pacientů, 403 k intervenci a 403 k farmakologické léčbě, která podobně jako ve studii STAR zahrnovala antihypertenzíva, statiny a antiagregační léčbu. Z pacientů, kteří byli původně randomizováni k intervenci, podstoupilo výkon pouze 335 pacientů a u 317 z nich byl výkon považován za technicky úspěšný (tj. necelých 79 % z původně uvažovaného počtu). Šest procent pacientů původně randomizovaných k medikamentózní terapii bylo později revaskularizováno. Průměrná hodnota kreatininu byla cca 180 µmol/l, ale byli zařazeni i pacienti s normální renální funkcí a jeden pacient již hemodialyzovaný. Primárním výsledkem byl sklon křivky 1/S-kreatinin. Sekundárními výsledky byly doba do významné renální příhody, doba do významné kardiovaskulární příhody a mortalita. Třicet jedna závažných komplikací revaskularizace u 23 pacientů vzniklo do jednoho měsíce od výkonu, mezi nimi i dvě úmrtí a tři amputace prstců nebo dolních končetin v důsledku cholesterolové embolie. Pokles reciproké hodnoty sérového kreatininu byl -0,13krát 10-3l/µmol u skupiny na medikamentózní léčbě a -0,07krát 10-3l/µmol u skupiny s revaskularizací. Tato hodnota byla 10krát menší než hodnota původně plánovaná a vycházející z předchozích studií. Skupiny byly zcela srovnatelné co do výsledků na konci sledování, statistické významnosti dosáhl pouze rozdíl poklesu diastolického tlaku, který byl rychlejší ve skupině randomizované k medikamentózní terapii. Ani analýza „podle protokolu“, která hodnotila pouze pacienty, kteří měli buď revaskularizaci, ke které byli původně randomizováni, nebo pouze medikamentózní terapii, neodhalila žádné rozdíly.
Limitací studie byl zejména fakt, že byli zařazeni pacienti, kteří nebyli jednoznačně indikováni k medikamentózní léčbě nebo revaskularizaci. Mnoho pacientů, kteří prošli screeningem ke studii, tak podstoupilo revaskularizaci mimo protokol, a jejich výsledky tedy nebyly hodnoceny.
Výsledky autoři uzavírají tak, že revaskularizace přináší zásadní riziko, ale žádný klinicky významný přínos pro pacienty s aterosklerotickou renovaskulární stenózou.
CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions – kardiovaskulární výsledky u aterosklerotického renálního poškození) Studie Coral zahrnovala pacienty s aterosklerotickou stenózou renální tepny větší než 60 % a hypertenzí nebo renální insuficiencí (clearance kreatininu méně než 60 ml/s, ale kreatinin nesměl být vyšší než 4,0 mg/dl – cca 350 µmol/l). Na studii se podílela centra ze Severní a Jižní ameriky, Evropy a Austrálie, většina byla ze Spojených států. Medián sledování byl 43 měsíců a konečné výsledky byly publikovány v roce 2014.(4) Celkem bylo randomizováno 947 pacientů, 467 k medikamentózní léčbě a stentu renální artérie nebo pouze k medikamentózní terapii. Medikamentózní léčba zahrnovala antiagregační terapii, candesartan, amlodipin a atorvastatin, případně hydrochlorothiazid. Plánovanou intervenci skutečně podstoupilo 442 pacientů. I zde se našli pacienti, kteří neměli signifikantní stenózu renální tepny, ale bylo jich pouze 13 z celkového počtu, tedy daleko menší procento než ve studii STAR. Studie byla zaměřena na klinický prospěch pacientů, ne pouze na zlepšení tlaku nebo renální funkce. Primární výsledek byl tedy složen ze smrti z kardiovaskulárních nebo renálních příčin, mozkové příhody, infarktu myokardu, hospitalizace pro městnavé srdeční selhání, progresivního selhávání ledvin nebo nutnosti léčby náhradou funkce ledvin. Ve skupině se stentem 35,1 % pacientů a ve skupině pouze na medikamentózní terapii 35,8 % pacientů dosáhlo primárního výsledku a rozdíl nebyl statisticky signifikantní. Nelišily se ani komponenty primárního výsledku, celková mortalita a pokles krevního tlaku. Obě skupiny měly na konci sledování vzestup průměrného počtu léků z 2,1 na 3,3, resp. 3,5.
Limitací studie bylo zařazení pacientů s pravděpodobně málo signifikantní stenózou a hypertenzí, která nesplňovala kritéria rezistentní hypertenze. Pacienti s renální insuficienci byli zařazováni až po modifikaci kritérií. Potřeba léků na konci studie však svědčí o závažnosti hypertenze, která pravděpodobně nebyla při vstupu do studie dostatečně korigována.
Protože většina randomizovaných studií neměla nakonec dostatečnou sílu k prokázání rozdílu ve výsledcích, byla provedena jejich metaanalýza.(12) Hodnotila 2155 pacientů randomizovaných v devíti studiích. Vzhledem k rozdílné době sledování pacientů hodnotila jen výsledky po roce od randomizace. Ty byly k dispozici pouze u 81 % (872 randomizovaných k intervenci a 869 ke konzervativní léčbě). Na rozdíl od publikovaných randomizovaných studií a ještě nepublikované studie NITER ukázala, že revaskularizace vedla k signifikantnímu snížení diastolického tlaku, snížení množství léků a nižší incidenci srdečního selhání ve skupině s revaskularizací. U diabetiků byla odpověď na revaskularizaci nižší, což autoři vysvětlují pravděpodobným postižením mikrocirkulace u diabetu. Přestože technicky angioplastika, případně stent obnoví průtok renální tepnou relativně úspěšně, randomizované studie ukazují, že se to málokdy promítne do zlepšení krevního tlaku nebo funkce ledvin. Možných příčin je několik: 1. Do randomizovaných studií jsou zařazováni pacienti málo rizikoví, jinak by je ošetřující lékaři nebyli pravděpodobně ochotni léčit dlouhodobě konzervativně. Ve většině publikací je také stenóza definována jako zúžení nad 50 % průsvitu, které je jistě hemodynamicky nevýznamné.
2. Po dlouhé době stenózy může být tkáň ischemicky poškozená,
proto ani obnovení průtoku již nemůže vrátit funkci.
3. Stenóza renální tepny nemá pravděpodobně důsledky pouze čistě hemodynamické. Za zúžením dochází k aktivaci cytokinů a TGF-beta, rozvoji zánětu a fibrózy.(13) Po obnovení průtoku nedochází současně k reparaci těchto změn.
Jak léčit
Cíle léčby pacientů s RAS jsou zaměřeny na dvě oblasti: 1. zlepšit aktuální stav u pacientů s nekorigovatelnou nebo obtížně korigovatelnou hypertenzí nebo s rychlým rozvojem renálního selhání; 2. zabránit zhoršování stenózy nebo případně úplnému uzávěru,
a tím zániku ledvinové tkáně.
Názory na léčbu pacientů se stenózou renální tepny se postupně vyvíjely. S rozvojem intervenční radiologie, angioplastiky, a zejména zavedením stentů se stále větší důraz kladl na revaskularizaci. RAS byla považována za „léčitelnou“ příčinu sekundární hypertenze, proto se zejména v 90. letech
minulého století zvyšoval počet revaskularizací.(2) Radiologické intervence představují 97 %, zbytek jsou chirurgické nebo kombinované výkony. Po zveřejnění výše uvedených randomizovaných studií počet intervencí velmi výrazně poklesl. Doporučení American College of Cardiologists/American Heart Association z roku 2005(14) doporučují zvážit revaskularizaci i u asymptomatických nemocných, kteří mají oboustrannou stenózu renální artérie nebo stenózu tepny při solitární funkční ledvině. Pokud jde o hypertenzi, revaskularizaci indikují u akcelerované, rezistentní nebo maligní hypertenze, dále při intoleranci medikamentózní terapie a hypertenze se zmenšenou jednou ledvinou. Při progresivním renálním onemocnění se doporučuje intervence u bilaterální stenózy nebo solitární ledviny. Perkutánní intervenci také doporučují u pacientů s RAS a opakovanými epizodami kardiálního selhání nebo náhlého plicního edému. Další indikací je nestabilní angina pectoris. Metodou volby je balónková angioplastika se zavedením stentu, zejména u ostiálních stenóz. Tato doporučení byla ovšem vytvořena před publikací posledních randomizovaných studií. Ani jejich výsledky však zatím nevedly k přehodnocení těchto guidelines, ačkoliv jsou již starší.
Letos publikovaná doporučení pro léčbu hypertenze z Kanady už doporučují stenózy renálních tepen léčit primárně medikamentózně.(15) Revaskularizaci je vhodné zvážit pouze u komplikované nebo nezvládnutelné hypertenze.
Z kazuistik i ze studií ovšem vyplývá, že jsou pacienti, kterým revaskularizace přináší významný prospěch. V poslední době je tedy snaha nalézt podskupinu pacientů, pro které by tato procedura byla vhodná. Pravděpodobně bude třeba hledat takové, kteří by vůbec do randomizovaných studií zařazeni nebyli. Jde většinou o jedince s komplikovaným klinickým obrazem, který ošetřující lékaři považují přímo za indikaci k terapii a nejsou tak ochotni zařadit pacienta do studie, kde by mohl být randomizován ke konzervativní léčbě. V loňském roce byla publikována retrospektivní studie z jednoho britského centra.(16) Podle uvážení ošetřujícího lékaře nebo podle protokolu randomizovaných studií bylo léčeno 467 pacientů s více než 50% prokázanou stenózou (celkem 37 pacientů prošlo studiemi ASTRAL a CORAL). Byli rozděleni na skupinu s vysokým rizikem (237), která byla definována jako přítomnost náhlého plicního edému, refrakterní hypertenze nebo rychle se zhoršující renální funkce. Zbylých 230 pacientů nemělo v anamnéze žádný z těchto faktorů. Relativně překvapivé je, že z vysoce rizikové skupiny podstoupilo revaskularizaci 24 % pacientů, zatímco z málo rizikové 30 %. Ostatní měli pouze konzervativní terapii. Medián sledování byl 3,8 roku. Ukončení sledování znamenalo úmrtí, závažnou kardiovaskulární příhodu nebo terminální renální selhání. U pacientů s náhlým plicním edémem revaskularizace snižovala riziko úmrtí. U ostatních rizikových fenotypů nebyly statisticky signifikantní rozdíly. Pokud však pacienti měli kombinaci refrakterní hypertenze a rychle se zhoršující renální funkce, revaskularizace přinesla snížení rizika úmrtí i kardiovaskulárních příhod. Studie má jako všechny nerandomizované studie velké riziko chyby výběru, navíc revaskularizovaní pacienti byli významně mladší než pacienti s konzervativní terapií a skupiny se lišily i v některých jiných charakteristikách. Výsledky jistě ovlivňuje i chyba malých čísel. Přesto lze pravděpodobně vyvodit závěr, že pacienti s bilaterální stenózou a náhlým plicním edémem mají být k revaskularizaci indikováni.
Ne zcela vyřešená je i otázka ACE-inhibitorů nebo blokátorů AT1-receptorů v konzervativní terapii renovaskulární hypertenze. Zejména u oboustranné stenózy dochází často k prudkému poklesu glomerulární filtrace a k renálnímu selhání po zahájení léčby. V experimentech na prasatech s jednostrannou renální stenózou bylo prokázáno, že valsartan nesnižuje glomerulární filtraci stenotické ledviny, ale zlepšuje perfúzi kůry a zabraňuje prořídnutí mikrocirkulace za stenózou oproti léčbě diuretikem.(17) Po revaskularizaci se sice zlepší glomerulární filtrace, ale mikrostrukturální změny do značné míry zůstávají,(18) což může být jedním z vysvětlení, proč revaskularizace nemá očekávaný účinek, zejména u pacientů s dlouhotrvající stenózou. Za předpokladu pečlivého sledování se nyní ACE-inhibitory mohou podávat i u oboustranné stenózy.
Podávání ACE-inhibitorů u pacientů s oboustrannou stenózou může kromě velkého poklesu tlaku a glomerulární filtrace vyvolat paradoxně jev zcela opačný – rychlý a významný vzestup krevního tlaku.(19) Vysvětlením může být, že pokles glomerulárního tlaku vyvolá vzestup produkce reninu. V organismu existují i alternativní cesty vzniku angiotenzinu II, při zablokování ACE, proto experimentální zvířata i pacienti léčení ACEinhibitory mají paradoxně vysoké koncentrace angiotenzinu II v krvi. Aktivace osy renin-angiotenzin-aldosteron pak způsobí paradoxní zvýšení tlaku, které odezní po vysazení léku.
Závěr
V současné době je nepravděpodobné, že by se měla naplánovat další randomizovaná revaskularizační studie, která by byla dostatečně velká a netrpěla nedostatky studií výše zmíněných. Řešením by pravděpodobně bylo zavedení registrů, ideálně mezinárodních, na jejichž základě by bylo možno hodnotit velké skupiny pacientů. V současné době je na místě primárně konzervativní postup, zahrnující léčbu vysokého tlaku, podávání statinů a antiagregační léčbu. Pacienti s vysoce rizikovým klinickým obrazem, zejména s opakovaným náhlým plicním edémem, by měli podstoupit revaskularizaci. Zároveň se experimentálně ověřují další možnosti, zejména pomocí kmenových buněk, ovlivnění zánětlivých pochodů a podobně.
Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nespolupracovala v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. CHÁBOVÁ, V., SCHIRGER, A., STANSON, AW., et al. Outcomes of atherosclerotic renal artery stenosis managed without revascularization. Mayo Clin Proc, 2000, 75, p. 437–444.
2. KALRA, PA., GUO, H., GILBERTSON, DT., et al. Atherosclerotic renovascular disease in the United States. Kidney In, 2010, 77, p. 37–43.
3. RIMOLDI, SF., SCHERRER, U., MESSERLI, FH. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J, 2014, 35, p. 1245–1254.
4. COOPER, CJ., MURPHY, TP., CUTLIP, DE., et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med, 2014, 370, p. 13–22.
5. WING, LM., REID, CM., RYAN, P., et al. A comparison of outcomes with angiotensinconverting – enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med, 2003, 348, p. 583–592.
6. TEXTOR, SC., LERMAN, L. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Am J Hypertens, 2010, 23, p. 1159–1169.
7. BORELLI, FA., PINTO, IM., AMODEO, C., et al. Analysis of the sensitivity and specificity of noninvasive imaging tests for the diagnosis of renal artery stenosis. Arq Bras Cardiol, 2013, 101, p. 423–433.
8. WILLIAMS, GJ., MACASKILL, P., CHAN, SF., et al. Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: paired and unpaired analysis. AJR Am J Roentgenol, 2007, 188, p. 798–811.
9. BRUNO, RM., DAGHINI, E., VERSARI, D., et al. Predictive role of renal resistive index for clinical outcome after revascularization in hypertensive patients with atherosclerotic renal artery stenosis: a monocentric observational study. Cardiovasc Ultrasound, 2014, 12, p. 9.
10. BAX, L., WOITTIEZ, AJ., KOUWENBERG, HJ., et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med, 2009, 150, p. 840–848, W150–841.
11. WHEATLEY, K., IVES, N., GRAY, R., et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med, 2009, 361, p. 1953–1962.
12. CAIELLI, P., FRIGO, AC., PENGO, MF., et al. Treatment of atherosclerotic renovascular hypertension: review of observational studies and a meta-analysis of randomized clinical trials. Nephrol Dial Transplant, 2015, 30, p. 541–553.
13. AL-SURAIH, M., GRANDE, JP. Management of renal artery stenosis: What does the experimental evidence tell us? World J Cardiol, 2014, 6, p. 855–860.
14. HIRSCH, AT., HASKAL, ZJ., HERTZER, NR., et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation, 2006, 113, e463–e654.
15. DASKALOPOULOU, SS., RABI, DM., ZARNKE, KB., et al. The 2015 Canadian hypertension education program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol, 2015, 31, p. 549–568.
16. RITCHIE, J., GREEN, D., CHRYSOCHOU, C., et al. High-risk clinical presentations in atherosclerotic renovascular disease: prognosis and response to renal artery revascularization. Am J Kidney Dis, 2014, 63, p. 186–197.
17. ZHANG, X., EIRIN, A., LI, ZL., et al. Angiotensin receptor blockade has protective effects on the poststenotic porcine kidney. Kidney Int, 2013, 84, p. 767–775.
18. FAVREAU, F., ZHU, XY., KRIER, JD., et al. Revascularization of swine renal artery stenosis improves renal function but not the changes in vascular structure. Kidney Int, 2010, 78, p. 1110–1118.
19. CRONIN, EM., LEAVEY, SF., WALKER, JF. Severe paradoxical hypertension with angiotensin-converting enzyme inhibitors: an unusual feature of renal artery stenosis. Hypertension, 2009, 54, e17–e18.
e-mail: vera.certikova@seznam.cz
Tab. Klinická kritéria k vyšetřování aterosklerotické renovaskulární hypertenze
akcelerovaná, rezistentní, maligní hypertenze
zhoršení funkce ledvin po podání ACE-inhibitorů nebo blokátorů
receptorů pro angiotenzin
nový začátek hypertenze po 50. roce věku
asymetrické ledviny (rozdíl více než 1,5 cm) a jinak nevysvětlené
zhoršení funkce ledvin
náhlý nevysvětlený otok plic
Volně podle AHA(14)
O autorovi| Doc. MUDr. Věra Čertíková Chábová, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika nefrologie
Obr. Algoritmus vyšetřování a léčby při podezření na renovaskulární hypertenzi Volně podle(6)