Článek je věnován přehledu a rozdělení povrchové hypotermie. Uvádí metody řízené hypotermie a projevy typických změn na EKG. Cílem je seznámit čtenáře s principy a přínosy nové metody chlazení přístrojem „Arctic Sun“.
Hypertermie pacientům škodí všeobecně, pacientům po srdeční zástavě zhoršuje neurologické postižení i celkové přežívání. Naopak hypotermie či striktní normotermie (36 °C) po kardiopulmonální resuscitaci (KPR) zmírňuje neurologické postižení a zlepšuje celkové přežití. Tělesná teplota jádra se měří podle zavedení čidla – v jícnu, v močovém měchýři – a provádí se intravaskulární měření.
Využití hypotermie/ normotermie
Hypotermie je definována jako pokles tělesné teploty pod 35 °C. Rozlišujeme ji na mírnou ( 32–35 °C), střední (28–32 °C) a těžkou (pod 28 °C).
Hypotermie se využívá po KPR (pro FK/KT) s obnovením spontánní cirkulace, ale s přetrvávajícím bezvědomím. Řízení tělesné teploty se využívá také u febrilních stavů, které není možné zvládnout farmakoterapií, a při těžším podchlazení (chladné prostředí, ve vodě) s potřebou řízeného ohřevu. Může se také vyskytovat v kombinaci s úrazem, poruchou vědomí a intoxikací léky či alkoholem. Řízení teploty je vhodné zahajovat již při transportu do nemocnice. Dosažení požadované tělesné teploty je cílem číslo jedna. Důležité je, aby oteplování probíhalo pozvolna, o 0,5 °C za hodinu. Jako prevence chladového třesu může být využita myorelaxace, která je často nezbytná.
EKG u hypotermie
Teplota tělesného jádra a její snižování je spojena s patofyziologickými mechanismy včetně změn na EKG křivkách. Při poklesu tělesné teploty klesá i tepová frekvence a tím se prodlužuje převod elektrického impulsu. Typická arytmie, která je spojená s hypotermií, se nazývá bradykardie (u teplot pod 32 °C) a také AV blokáda I. stupně (vyšší stupně). Pokud se pacient nachází ve střední či těžší hypotermii, současně je i zvýšená dráždivost myokardu. Poklesne-li teplota tělesného jádra pod 28 °C, znamená to ohrožení života, které je podmíněno komorovými arytmie mi, fibrilací komor a asystolií.
Na EKG křivce můžeme pozorovat tzv. Osbornovu vlnu, která je specifická pro hypotermii u pacientů s teplotou pod 30 °C. Je to charakteristická elevace v přechodu QRS komplexu v ST segment. Osbornova vlna je nejvíce patrná v prekordiálních svodech z levé komory a její velikost závisí na hloubce hypotermie.
Metody hypotermie • ledové infuze krystaloidů (4 °C) • Rhinochill (viz obr. 1) • výplachy žaludku a močového měchýře Povrchové chlazení • obklady ledovými vaky • chladicí přikrývky, podložky a helmy (Blanketrol) • speciální CŽK s průtokem ledové tekutiny (viz obr. 2) • Thermo guard • Cool guard
Úskalí povrchového chlazení
U povrchového chlazení je velká pravděpodobnost menší rychlosti ochlazení oproti intravaskulárnímu systému. Naopak můžeme pozorovat rychlejší zahájení. Při automatickém řízení tělesné teploty je riziko střídání příliš nízké teploty s ohříváním. Minimální teplota chlazení by měla být 34 °C. Můžeme zde pozorovat i nebezpečí dekubitů, a to především v místech, kde tělo leží plnou vahou na velmi chladné podložce. Užívání jednotlivých přikrývek nezpůsobuje dekubity, ale přikrývka nechladí v dostatečném množství.
Nové možnosti povrchové hypotermie
Nalepovací chladicí polštářky „Pads“ jsou třívrstvé, ve spodní části se nachází lepivá vrstva – hydrogel. Tekutina v jednotlivých kapilárách má vysokou hustotu. Polštářky jsou na jedno použití. Existují různé velikosti podle tělesné hmotnosti pacienta. Je možné jejich přemísťování i přechodné odstranění. V případě jejich používání (po dobu cca 5 dní) riziko dekubitů odpadá.
Další výhody Arctic Sun • Léčbu lze zahájit za několik minut, • automatická regulace a monitorace TT, • ochlazení je rychlé (do 30 min. 32–34 °C), • Pads (chladicí polštářky) umožňují přístup k tříslům (např. pro SKG po KPR), • v případě propíchnutí z podložky nic nevyteče, • přerušování a opětovné spouštění.
Zahájení léčby
Důležité je připojit přívodní kabel tekutiny, pacientský kabel a plnicí trubici. Napájecí kabel zasunout do elektřiny. Po zapnutí přístroj spustí krátké samotestování. Po testu můžeme zvolit druh terapie pacienta. Po naplnění zásobníku destilovanou vodou do 3,5 l můžeme na přístroji stisknout „start“.
Úloha sestry na naší jednotce
Sestra především připraví lůžko s chladicím přístrojem Arctic Sun s příslušenstvím a pacienta svlékne. Pokud je to možné, okamžitě zahájí řízenou hypotermii. Po celou dobu se monitoruje tělesná teplota a všechny životní funkce. Po dosažení požadované teploty se hypotermie velice pozvolně ukončí.
Monitoring • Teplota: jícnový teploměr, PMK s termočidlem.
• Životní funkce: P – hrozí bradykardie (často důvod, proč začít postupně ohřívat).
• Celkový stav: sestra si všímá především třesu, což je obranný mechanismus, kterým si tělo vytváří teplo. Pacient proto musí být kvalitně tlumený a relaxovaný.
• Účinky léku: léky se eliminují z těla v prodlouženém čase.
• Ohřívání: snažit se udržet teplotu ve fyziologických mezích – při následných febriliích hrozí edém mozku a může se zhoršit neurologická prognóza pacienta.
Důležité
Správné nastavení parametrů pro pacienta a také vhodná volba léčebných cílů. Dostatečná kontrola teplotní sondy, třasu pacienta, vlhkosti a přilnavosti jednotlivých polštářků. Kontrolujeme i kůži pod jednotlivými „pady“. Nikdy nesmíme používat polštářky přes transdermální náplasti, kde je vysoká pravděpodobnost většího úniku léku do těla pacienta. Nepoužíváme je ani při manipulaci s hořlavými činidly a s vysokofrekvenčními chirurgickými nástroji.
Přínos metody
Metody mírné hypotermie a normotermie po zavedení do rutinní poresuscitační péče zažívají velký rozmach. Nové technologie, jako je ta popisovaná v našem článku, tuto léčebnou metodu zefektivňují a dělají bezpečnější i jednodušší na provedení.
Literatura u autorky
O autorovi| Mgr. Michaela Navrátilová, III. Interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, Koronární jednotka, miska711@seznam.cz
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3 Povrchové chlazení Arctic Sunem
Obr. 4 Chladicí polštářky – „Pads“
Obr. 5 Monitoring