Souhrn
Dvojčetná těhotenství s sebou přinášejí celou řadu rizik pro matku i oba plody. Pečlivá prenatální péče může včas odhalit specifická rizika a přispět k adekvátnímu managementu těhotenství a plánování porodu. Cílem sdělení je upozornit na problematické skupiny dvojčetných gravidit se zaměřením na komplikace monochoriálních gravidit, jejich možné prediktory a možnosti intrauterinní terapie.
Klíčová slova
dvojčata • monochoriální • bichoriální • TTTS • sIUGR • TAPS • první trimestr • predikce rizika
Ultrazvukové vyšetření v časném těhotenství posuzuje lokalizaci, vitalitu a počet plodů v dutině děložní. U vícečetných gravidit je navíc nezbytné určení chorionicity. Těhotenství s monochoriální komponentou má významně vyšší riziko komplikací ve srovnání s těhotenstvím bichoriálním. Je to dáno zejména přítomností interfetálních cévních anastomóz, které propojují placentární řečiště obou plodů. Tyto anastomózy jsou příčinou rozvoje specifických onemocnění monochoriálních dvojčat, jako je transfúzní syndrom (twin-to-twin transfusion syndrome – TTTS) či twin anemia-polycythemia sequence (TAPS), zvyšující riziko nitroděložního úmrtí. V případě úmrtí jednoho z plodů lze u monochoriálních dvojčat očekávat závažné neurologické poškození či odumření druhého plodu.(1) Monochoriální dvojčata tedy sdílejí společnou placentu a přežití jednoho plodu závisí na vývoji druhého. Proto vyžadují zvláštní přístup i při řešení komplikací běžných pro gravidity bichoriální, jako je růstová restrikce jednoho z plodů (selective intrauterine growth restriction – sIUGR) či vrozená vada jednoho z plodů.(2)
Stanovení chorionicity
Porody dvojčat tvoří kolem 2 % všech porodů v České republice (Tab.).(3) Kolem 30 % všech dvojčetných gravidit tvoří dvojčata monozygotická (jednovaječná) (Obr. 1). Tato těhotenství vznikají rozdělením jedné zygoty, a v závislosti na čase od oplození, ve kterém k dělení dojde, se dále vyvíjejí jako bichoriální (30 %) nebo monochoriální (70 %) (Obr. 2).(4) Rozlišit bichoriální graviditu od rizikovější monochoriální lze ideálně v průběhu 1. trimestru, kdy je amniální membrána stále oddělená od choria (Obr. 3).(5, 6) Bichoriální biamniální dvojčata (Obr. 4) jsou oddělena celkem třemi vrstvami obalů – dvě tenké vrstvy amnia a mezi nimi jedna silná vrstva choria. Naproti tomu monochoriální biamniální dvojčata (Obr. 5) oddělují pouze dvě tenké vrstvy amnia. V pozdější fázi gravidity dochází ke splynutí amnia s choriem, což činí rozlišení jednotlivých obalů obtížným, zvláště u plodů se stejným pohlavím. Součástí vyšetření by měla být i fotodokumentace a archivace ultrazvukového nálezu pro případ budoucích pochybností. U gravidity monochoriální monoamniální (Obr. 6) se oba plody nacházejí ve společné amniové dutině, a není tedy možné posoudit případný rozdíl v množství plodové vody.
Komplikace dvojčetných gravidit
Dvojčetná těhotenství mohou být komplikována poruchou růstu, rozdílem v množství plodové vody, předčasnou porodní činností, přítomností vrozené vývojové vady nebo intrauterinním úmrtím jednoho z plodů. U dvojčetných gravidit s monochoriální komponentou se navíc přidává riziko vyplývající z přítomnosti cévních anastomóz a společného sdílení placentárního parenchymu. Rozdíl v množství plodové vody je typickým nálezem u transfúzního syndromu (TTTS), který komplikuje cca 10 % monochoriálních gravidit mezi 16. a 26. týdnem těhotenství.(7) Hlavním kritériem pro TTTS je polyhydramnion recipienta – nejhlubší vertikální depo plodové vody (deepest vertical pocket – DVP) > 8 cm a současně oligohydramnion u donora – DVP < 2 cm. Patofyziologickým mechanismem vzniku TTTS je nebalancovaná transfúze mezi plody. Pro recipienta je typická hypervolémie, polyurie a polyhydramnion, pro donora naopak hypovolémie, oligurie a oligohydramnion až anhydramnion. Neléčený TTTS má velmi špatnou prognózu. Zlatým standardem terapie je fetoskopická laserová koagulace cévních anastomóz. Dříve prováděné výkony jako série amniodrenáží či amnioseptostomie dle publikované literatury prokazatelný vliv na zlepšení přežití plodů nemají.(8) Rozdílná velikost plodů (více než 25 % hmotnosti) je diagnostickým kritériem selektivní růstové restrikce plodu (sIUGR). V těchto případech často pozorujeme i úbytek množství plodové vody u menšího plodu, ovšem při normálním množství plodové vody u eutrofického plodu. Selektivní forma IUGR komplikuje cca 15 % monochoriálních gravidit. Mortalita sIUGR je v porovnání s TTTS relativně nižší (10 % proti 55 % u TTTS).(9) Přesto je nezbytné plody s růstovou restrikcí pečlivě dispenzarizovat, protože zhruba ve 20 % případů se stav plodů může komplikovat rozvojem TTTS.
Další možnou komplikací je přítomnost vrozené vývojové vady (VVV) u jednoho z plodů. U monochoriálních gravidit je riziko výskytu VVV 6 %, a to většinou pouze u jednoho z plodů. Nejčastěji se vyskytují vady srdce,(9) proto by měl screeningové ultrazvukové vyšetření provádět zkušený sonografista.
Twin anemia-polycythemia sequence (TAPS) patří mezi pozdní komplikace monochoriálních gravidit. Jedná se o jednotku, která se vyvíjí podobně jako TTTS. Pro toto onemocnění je typický rozdíl v koncentraci hemoglobinu mezi plody, kdy jeden plod je velký polyglobulický a druhý drobný anemický. Diagnostickým kritériem pro TAPS je rozdíl v maximální rychlosti toku krve v arteria cerebri media (PSV-MCA) (Obr. 7) mezi oběma plody (> 1,5 MoM pro anemický plod, < 0,8 MoM pro polycytemický plod)(10) při nepřítomnosti známek TTTS. V postnatálním období je typický nález polycytémie u recipienta a známek chronické anémie a retikulocytózy u donora. K vyloučení feto-maternální transfúze je možné vyšetřit cirkulující fetální erytrocyty v mateřské krvi. K rozvoji TAPS může dojít u doposud nekomplikovaného těhotenství, ale je jednou ze známých komplikací po nekompletním laserovém výkonu pro TTTS.(10) Specifickým rizikem monochoriální monoamniální gravidity jsou komplikace spojené se zauzlením pupečníků plodů ve společné amniové dutině.
Predikce rizika
Všechna monochoriální těhotenství by měla být považována za riziková a měla by být sledována v intervalu každých 14 dnů. Pro lepší posouzení míry rizika je zde řada parametrů, které můžeme vyšetřit v 1. trimestru gravidity. Jako vysoce riziková hodnotíme těhotenství s rozdílem v množství plodové vody (DVP), rozdílem v temeno-kostrční vzdálenosti (crown-rump length, CRL) > 12 mm, rozdílem v tloušťce šíjového projasnění (nuchal translucency – NT), reverzní vlnou A v pulzaci ductus venosus (DV) (Obr. 8) nebo velamentózním úponem pupečníku (v blanách) u jednoho z plodů.(2) Tyto markery mohou významně pomoci i v rozhodování při selektivní fetoredukci u trojčetných a vícečetných gravidit s monochoriální komponentou.
Přestože není možné v 1. trimestru s jistotou odlišit, která gravidita rozvine symptomy některé z výše popsaných diagnóz, posuzování těchto parametrů nám umožňuje lépe identifikovat skupinu těhotných s vysokým rizikem. Na místě je zkrácení intervalu a individualizace vyšetřovacího schématu. Včasná diagnóza je klíčová pro adekvátní a efektivní intrauterinní výkon.
Závěr
S rozšiřující se dostupností prvotrimestrálního screeningu dochází ke zlepšení diagnostiky patologických dvojčetných gravidit. Specifickou pozornost věnujeme komplikacím gravidit s monochoriální komponentou. Vzhledem k relativně nízké incidenci přináší centralizace těchto pacientek na specializovaném pracovišti nespornou výhodu. Pečlivá dispenzarizace těchto těhotných ovlivní nejen průběh těhotenství, ale i plánování a způsob vedení porodu. Včasná detekce rizikových faktorů je nezbytná pro případnou intrauterinní intervenci.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou. Literatura
1. LEWI, L., Van SCHOUBROECK, D., GRATACOS, E., et al. Monochorionic diamniotic twins: complications and management options. Curr Opin Obstet Gynecol, 2003, 15, p. 177–194.
2. LEWI, L., GUCCIARDO, L., Van MIEGHEM, T., et al. Monochorionic diamniotic twin pregnancies: natural history and risk stratification. Fetal Diagn Ther, 2010, 27, p. 121–133. 3. ČSÚ, Demografická ročenka České republiky 2002–2012.
4. OHM KYVIK, K., DEROM, C. Data collection on multiple births – establishing twin registers and determining zygosity. Early Hum Dev, 2006, 82, p. 357–363.
5. CARROLL, SG., SOOTHILL, PW., ABDEL-FATTAH, SA., et al. Prediction of chorionicity in twin pregnancies at 10–14 weeks of gestation. BJOG, 2002, 109, p. 182–186. 6. STENHOUSE, E., HARDWICK, C., MAHARAJ, S., et al. Chorionicity determinativ in twin pregnancies: how accurate are we? Ultrasound Obstet Gynecol, 2002, 19, p. 350–352.
7. LEWI, L., JANI, J., BLICKSTEIN, I., et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199, p. 514.e1–514.e8.
8. SENAT, MV., DEPREST, J., BOULVAIN, M., et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med, 2004, 351, p. 136–144.
9. LEWI, L., CANNIE, M., BLICKSTEIN, I., et al. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am J Obstet Gynecol, 2007, 197, 587, p. e1–587.e8.
0. ROBYR, R., LEWI, L., SALOMON, LJ., et al. Prevalence and management of late fetal complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol, 2006, 194, p. 796–803.
e-mail: jiri.vojtech@upmd.eu
Tab. 1 Přehled porodů vícečetných gravidit v České republice
Rok 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
celkem porodů 93 047 93 957 97 929 102 498 106 130 114 947 119 842 118 667 117 446 108 990 10 8955
dvojčata 1502 1591 1813 1926 2115 2298 2381 2378 2446 2049 1987
trojčata 20 14 19 13 15 22 16 14 12 10 8
Zdroj: ČSÚ, Demografická ročenka České republiky 2002–2012
Summary
Vojtech, J., Haslik, L., Krofta, L., Feyereisl, J. High-risk twin-pregnancies: Basics of ultrasound diagnostics and risk prediction in first trimester Twin-pregnancies bring higher risks for both the mother and the fetuses. Careful prenatal care can detect risks factors and contribute to adequate management of pregnancy and delivery planning. The aim of this article is to draw attention to the problematic groups of twin-pregnancies focusing on specific complications of monochorionic pregnancies, potential risk predictors and possibilities of intrauterine therapy.
Key words
twins • monochorionic • dichorionic • twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) • selective intrauterine growth restriction (sIUGR) • twin anemia-polycythemia sequence (TAPS) • first trimester • risk prediction
O autorovi| MUDr. Jiří Vojtěch, MUDr. Lubomír Hašlík, doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc., doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc. Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta
Obr. 1 Schematické rozdělení dvojčetných gravidit
Obr. 2 Rozdělení monozygotických dvojčat podle chorionicity
Obr. 3 Vlevo – bichoriální biamniální gravidita, vpravo – monochoriální biamniální gravidita
Obr. 4 Bichoriální biamniální gravidita, vlevo – 4. gestační týden, vpravo nahoře i dole – 9. gestační týden
Obr. 5 Monochoriální biamniální gravidita, vlevo – 5. gestační týden, vpravo – 9. gestační týden
Obr. 6 Monochoriální monoamniální gravidita – 9. gestační týden
Obr. 7 Dopplerovská spektrální analýza a měření maximální systolické rychlosti v arteria cerebri media (PSV-MCA)
Obr. 8 Dopplerovská spektrální analýza toku v ductus venosus (DA). Písmena označují jednotlivé fáze odpovídající srdečnímu cyklu, s – systola, d – diastola, a – systola síní
R