Od první instalace robotického systému daVinci od výrobce Intuitive Surgical (IS) v ČR v roce 2005 si tato roboticky asistovaná operativa získala pevné místo v urologii, a to zejména v případě roboticky asistované radikální prostatektomie (RARP).
RARP hraje hlavní roli v počtu všech výkonů prováděných v naší republice. Spektrum prováděných výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění je limitováno respektováním cca tři roky starého doporučení exministra zdravotnictví, a proto se roboticky provádí pouze radikální výkony při karcinomu prostaty a dělohy, v případě karcinomu rektosigmatu pak pouze nízká přední resekce. Tento stav je pro urologickou robotickou operativu v ČR určitou limitací, protože nedochází k rozvoji robotické operativy v dalších urologických indikacích jako v západním světě. Další, roboticky asistované urologické výkony, jako jsou resekce ledviny, pyeloplastiky, cystektomie či uzávěry vezikovaginálních píštělí, se provádějí z důvodu finančních limitací pouze okrajově, i když ve světě můžeme v rozvoji této miniinvazívní techniky v urologii pozorovat trendy opačné.
Klíčová slova roboticky asistovaný výkon * radikální prostatektomie * resekce ledviny * radikální cystektomie
Summary
Schraml, J. Robotic surgery in urology Since the installation of the daVinci robotic system, made by Intuitive Surgical (IS), in the Czech Republic in 2005, this robotic assisted surgical system gained a firm position in urology, especially for robotic-assisted radical prostatectomy (RARP).
RARP plays the main role in terms of the number of procedures that are carried out in our country. The spectrum of procedures paid for by the public health insurance system is limited by the roughly 3 year old recommendation of the former minister for health, which in practice means that only radical procedures for prostate carcinoma, uterus carcinoma and in case of rectosigmal carcinoma only low frontal resection. This of affairs is limiting for urologic robotic surgery in the Czech Republic, because development of robotic surgery for other indications is thus stunted. Further robotic-assisted urologic procedures, like kidney resections, pyeloplastics, cystectomies, or vesico-vaginal fistula closures are only done marginally due to financial limitations, but globally we can see contrary trends and these mini-invasive techniques are seeing much development.
Key words robotic-assisted urologic procedures * radical prostatectomy * kidney resection * radical cystectomy
Roboticky asistovaná chirurgie je „vyšší“ technologický stupeň laparoskopie, protože využívá jejích základů, které jsou manipulátorem - robotem vylepšeny o 3D obraz a jemnější a ohebnější nástroje, takzvaný EndoWirst. Pomocí robota byl odstraněn chirurgický třes rukou - robot se nechvěje. V posledních modelech se již využívá kvalita zobrazení HD. Schematicky robotický systém s jednotlivými částmi a jeho výhody ukazuje Obr.
Robotické nástroje pracují v dutině břišní a jsou ovládány operatérem přeneseně pomocí elektromechaniky na ramenech robota. Robot není schopen udělat sebemenší krok sám, v podstatě se v pravém slova smyslu jedná o telemanipulátor. Role operatérů a asistentů je i nadále zcela nezastupitelná. Nevýhodou systému je jeho ekonomická náročnost, a to i přes to, že od 1. ledna 2013 má výrobce IS zastoupení v ČR napřímo, z řetězce totiž vypadl lokální distributor. Cena systému se při nákupu pohybuje v řádu 1,8 miliónu EUR + DPH a bohužel tolik očekávaný příchod konkurence na trh se stále nekoná. Již mnoho let avizovaný a vyhlížený příchod Titan Medical z Kanady se neustále odkládá, i když na webových stránkách společnosti je možné sledovat slibně vypadající produkty, které by mohly stávající monopol narušit a změnit situace na trhu a v cenové politice IS.
V ČR pracují roboty první generace (Standard), kterým je letos avizováno ukončení oficiální servisní podpory ze strany IS. Další generací je typ S - tento typ pracuje ve dvou robotických centrech v ČR. V loňském roce byl instalován poslední model Si v Ústřední vojenské nemocnici v Praze výměnou za dosluhující systém Standard z roku 2005. Na tomto posledním modelu je možné již využívat poslední výdobytky moderní technologie, jako je imunofluorescence k lepší peroperační identifikaci cévního zásobení, lymfatických cév či hranice nádorové léze. Další možností na Si systému je využívání pokročilých forem koagulace tkáně přímo robotickým nástrojem (Vessel Sealer) či každým dnem očekávaný příchod robotického stapleru.
Na letošním kongresu EAU ve Stockholmu proběhla (dříve než v USA, mateřské zemi výrobce) první urologická prezentace nového systému Xi s integrovaným zdrojem energie pro koagulaci. Tento systém by se měl začít distribuovat koncem roku a má zcela inovativním způsobem pojatou pacientskou část, tzn. část s chirurgickými rameny (ovládací konzola vychází z předchozího modelu Si). Na tomto modelu jsou i nadále čtyři ramena, ale není přesně definován účel jejich použití, tzn. kameru či instrumenty lze mezi nimi zcela volně zaměňovat, což u předchozích modelů nebylo možné. Dále je zde možnost použití více nástrojů s jedním typem koagulace najednou během jedné operace. Za nejrevolučnější změnu považuji způsob dokování (spojení robota s trokáry v pacientovi), kdy je, mimo jiné, možnost dokování paralelně s tělem pacienta, což umožní snadný přístup k hrázi. Vlastní dokování a způsob rozložení je usnadněn pomoci laserového zaměření a automatického najetí systému do polohy na typ operace u daného pacienta. Na jaro příštího roku byl IS avizován příchod dalšího doplňku z jejich dílny, a to operačního stolu, který bude plně komunikovat s vlastním robotem, a tak případná změna polohy stolu bude automaticky kompenzována systémem ramen. V tomto období by měl být i uveden nový flexibilní systém umožňující na Xi snadné provádění jednoportové robotické chirurgie, která zatím v ČR nebyla provedena.
Roboticky asistovaná radikální prostatektomie (RARP)
V případě časného záchytu karcinomu prostaty u pacientů s očekávaným přežitím 10 a více let je ideální volbou radikální léčba, ať už operační či radioterapie (RTO). Čím dříve je tato léčba aplikována, v časnější fázi onemocnění, tím může být co nejšetrnější při zachování radikality. V operační léčbě je zlatým standardem u pacientů s lokalizovaným a u selektované skupiny nemocných s lokálně pokročilým onemocněním radikální prostatektomie, a to jak otevřená retropubická (RRP) nebo perineální (PRR), tak i laparoskopická (LRP) či robotem asistovaná (RARP).(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Popularita moderní (anatomii respektující) radikální prostatektomie roste, a to nezávisle na jejím typu či modifikaci. To je dáno kvalitativními výsledky této radikální onkologické léčby. Záchyt iniciální fází CaP umožnil další rozvoj nervy šetřících technik, a tím zlepšení následných funkčních výsledků, jako jsou kontinence a erektilní funkce, při zachování radikality výkonu. Optimální výsledek radikální prostatektomie je kompletní odstranění karcinomu a operace bez nežádoucích následků. Nejčastější komplikace jsou erektilní dysfunkce, inkontinence, striktura v anastomóze a hyperaktivní detrusor. Na vznik inkontinence má vliv peroperační poškození svěrače, nervových svazků a dysfunkce hrdla močového měchýře. Prevencí je přesná preparace, odpovídající hemostáza a snaha o zachování co nejdelšího pahýlu močové trubice. Na kontinenci má vliv i šetření nervově-cévních svazků popisované u prevence erektilní dysfunkce (ED), která je nejčastější komplikací po prostatektomii. Na vznik ED má největší podíl poranění nervového svazku.(8) I přes svou určitou technickou náročnost na vybavení si RARP metoda získala nejen ve světě, ale i u nás pevné místo a je spojována s nižším výskytem per- a pooperačních komplikací při zachování odpovídajících onkologických principů a výsledků.(9, 10, 11)
Radikální prostatektomie je i nadále jeden z nejnáročnějších výkonů v urologii a provádí se výlučně z důvodů histologicky potvrzené rakoviny prostaty. Složitost tohoto výkonu je dána lokalizací prostaty hluboko v malé pánvi, přítomností rozsáhlých cévních struktur a intimním vztahem k přední straně rekta. Jednou z nejobávanějších peroperačních komplikací každé radikální prostatektomie je poranění rekta. Četnost poranění rekta během radikální prostatektomie v literatuře kolísá mezi 0,1-8 %,(12, 13, 14, 15, 16, 17, 18) dle guidelines Evropské urologické společnosti z roku 2012 se tato komplikace vyskytuje až u 5,4 % operovaných. U center s velkým objemem těchto operací se tato komplikace vyskytuje minimálně.(19) Indikace k RARP se provádí i s ohledem na anesteziologické kontraindikace k tomuto výkonu, z nichž většina se neslučuje s life expectancy odpovídající tomuto radikálnímu onkologickému výkonu.(20) Osobně pokládám za největší problematiku RARP předoperační určení přesné onkologické strategie, tzn., jak rozsáhlý onkologický výkon budeme na základě dostupných předoperačních vyšetření provádět - zdali výkon povedeme oboustranně nervy šetřícím způsobem, intra- či extrafasciálně, či dokonce intrakapsulárně. V této oblasti čekáme na zdokonalení zobrazovacích metod, abychom před operací mohli co nejdetailněji určit rozsah postižení. Zde se nyní asi nejvíce očekává od zpřesnění MRI, které je dostupnější než histoscanning prostaty.
Závěrem lze říci že RARP si získává stále větší oblibu a velká část pacientů je ochotna cestovat a vyhledat péči ve specializovaném centru provádějícím tuto léčbu pomocí nejmodernější technologie.
Roboticky asistovaná resekce ledviny (RARL)
Na druhém místě co do počtu prováděných robotických výkonů v ČR byla až do roku 2011 RARL, avšak na základě již zmíněného doporučujícího dopisu exministra zdravotnictví stran úhrady je prováděna zcela okrajově, a to hlavně pro samoplátce. V případě našeho centra toto vedlo k poklesu o 95 %.
Jedná se o miniinvazívní výkon, který nám díky jasné a přesné 3D vizualizaci umožňuje detailní anatomickou orientaci v oblasti ledviny, a to zejména k cévním strukturám. Tato výhoda umožňuje i intrarenální resekci nádorů uložených v oblasti hilu a vede i ke snadnějšímu ošetření krvácejících cév a snadné sutuře vlastního parenchymu zachované ledviny. Umožňuje nám redukovat čas teplé ischémie ledviny,(21) a tak snižuje riziko poškození vlastní funkční ledvinné tkáně.
O bezpečnosti výkonu jsme se přesvědčili na našem souboru, kdy u žádného ze 110 pacientů nebylo nutno provádět revizi pro krvácení či z jiného důvodu.(22)
Roboticky asistovaná pyeloplastika
V dospělé urologii zcela okrajový výkon, který je doménou urologie dětské, kde si zatím robot v ČR uplatnění nenašel. To by se mohlo změnit s příchodem prvního Xi modelu do centra s vazbou na dětské pracoviště, protože tento nový model již disponuje 8mm optikou endoskopu.
Jinak vlastní výkon pomoci flexibilních nástrojů bez třesu v trojrozměrném obrazu je naprosto excelentní a patří mezi výkony s nejnižší náročností.
Roboticky asistovaná radikální cystektomie
V této indikaci dochází v poslední době k nárůstu počtu výkonů prováděných pomocí robota. Tato složitá operace se provádí dvěma způsoby, a to buď jako kompletně provedený robotický výkon, včetně intrakorporální konstrukce derivace moče, anebo se derivační část operace provádí z minilaparotomie, kterou se i odstraňuje preparát.
Robotika nám přináší možnost miniinvazívního precizního provedení rozšířené pánevní lymfadenektomie s minimálním rizikem poranění velkých cév. Vlastní odstranění močového měchýře se díky lepší přehlednosti a přístupnosti provádí s maximálním šetřením nervových pletení (pokud nám to onkologická strategie umožňuje), což má velký přínos při následné konstrukci kontinentní derivace moče.
U tohoto typu operace mají přínos pokročilé inteligentní formy koagulace, což dává velkou příležitost zde použít, v případě operování na Si či Xi systému, přímo tohoto typu robotického nástroje s Vessel Sealer. Stejně tak tomu je i v případě staplerů při konstrukci střevní derivace moče a zde bude otázka možnosti a využití staplerů přímo z dílny IS, tzn. robotického staplerového nástroje.
Celkově robotická cystektomie snižuje peroperační zátěž pacienta
a minimalizuje chirurgické komplikace během výkonu a v pooperačním období.
Uzávěr vezikovaginální píštěle
Ve srovnání s otevřenou cestou robot umožňuje snadný přístup hluboko do pánve při zachování miniinvazivity, a takto se snadno dostat k postiženému místu. Pomocí flexibility nástrojů lze efektivně provést vlastní přehlednou preparaci píštěle a izolace jednotlivých vrstev s následným snadným uzávěrem vícevrstevnou suturou. Naštěstí výkonů není tolik, ale v případě této komplikace po např. gynekologickém výkonu, je s výhodou postup použít, protože díky své miniinvazivitě výrazně zkracuje dobu rekonvalescence a eventuální následné pracovní neschopnosti.
Závěr
Roboticky asistovaná chirurgie je moderní operační metoda, která má uplatnění nejen v urologii. V naší republice hraje hlavní roli v této operativě urolog díky počtu prováděných roboticky asistovaných radikálních prostatektomií, které si našly pevné místo ve spektru prováděných a z veřejného zdravotního pojištění hrazených výkonů.
Implementace dalších roboticky asistovaných výkonů v naší zemi bude i nadále záviset na formě a rozsahu možné úhrady ze strany pojišťoven, což je nyní největší limitací dalšího rozvoje této perspektivní metody.
Pevně věřím (a očekávám) v příchod nejen dalšího výrobce obdobného systému, ale i ve vznik dalších center robotické chirurgie v ČR, protože za poslední tři roky se žádné další nové centrum v ČR, na rozdíl od zbytku Evropy, neotevřelo.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.
**
Literatura
1. BROĎÁK, M., KOŠINA, J., HOLUB, L., et al. Radikální prostatektomie u pacientů s předoperačním PSA nad 20 ng/ml. Urol praxi, 2012, 13, s. 173-175.
2. ŠTUDENT, V., et al. Má vyšetření PSA stále význam při vyhledávání karcinomu prostaty? Urol praxi, 2006, 5, s. 214-218.
3. KRÁL, M., ŠTUDENT, V., VIDLÁŘ, A., HRABEC, M., MAREK, D. Nomogram predikce up-gradingu Gleasonova skóre v biopsii prostaty. Čes Urol, 2007, 11, p. 159-163. 4. KRAL, M., ROSINSKA, V., STUDENT, V., et al. Genetic determinants of prostate cancer: a review. Biomedical Papers, 2011, 155, p. 3-9.
5. BALÍK, M., BROĎÁK, M. Lokalizovaný karcinom prostaty - diagnostika a léčba. Urol praxi, 2011, 12, p. 105-110.
6. GREPL, M., KRÁL, M., BUREŠOVÁ, E., ŠTUDENT, V. Agresivní karcinom prostaty u pacientů s nízkým PSA. Čes Urol, 2010, 14, s. 48-54.
7. ŠTUDENT, V., FIALA, R. První výsledky studie KAPROS v Olomouckém kraji. Čes Urol, 2006, 1, s. 19-22.
8. BROĎÁK, M.., MORÁVEK, P., NAVRÁTIL, P., a kol. Funkční výsledky radikální retropubické prostatektomie provedené na Urologické klinice FN a LF UK v Hradci Králové. Urol praxi, 2011, 12, s. 120-122.
9. DECLAN, GM., KERG, MI., CROWE, H., et al. Operative Details and Oncological and Functional Outcomes of Robotic-Assited Laparoscopic Radical Prostatectomy: 400 Cases with a minimum of 12 Month Follow-up. Eur Urol, 2009, 55, p. 1358-1367. 10. CHOPRA, S., SRIVASTAVA, A., TEWARI, A. Robotic radical prostatectomy: The new gold standard. Arab J Urol, 2010, 10, p. 23-21.
11. TRINH, QD., SAMMON, J., MAXINE, S., et al. Perioperative Outcoms of Robot-Assisted Radical Prostatectomy Compared With Open Radical Prostatectomy: Results From Nationwide Inpatient Sample. Eur Urol, 2012, 61, p. 679-685.
12. HU, JC., NELSON, RA., WILSON, TG. Perioperative Complications of Laparoscopic and Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. J Urol, 2006, 175, p. 541-546. 13. BLUMBERG, JM., LEADER, T., TRAN, VQ., et al. Management of Rectal Injuries Sustained During Laparoscopic Radical Prostatectomy. Urology, 2009, 73, p. 163-166. 14. CASTILLO, OA., BODDEM, E., VITAGLIANO, G. Management of Rectal Injury during Laparoscopic Radical Prostatectomy. Int Braz J Urol, 2006, 32, p. 428-433. 15. KATZ, R., BORKOWSKI, T., HOZNEK, A., et al. Operative Management of Rectal Injuries During Laparoscopic Radical Prostatectomy. Urology, 2003, 62, p. 310-313. 16. MASUDA, T., KINOSHITA, H., NISHIDA, S., et al. Rectal injury during laparoscopic radical prostatectomy: Detection and management. Int J Urol, 2010, 17, p. 492-495. 17. YEE, DS., ORNSTEIN, DK. Repair of Rectal Injury During Robotic-Assisted Laparoscopic Prostatectomy. Urology, 2008, 72, p. 428-431.
18. CONSTANTINIDES, CA., TYRITZIS, SI., SKOLARIKOS, A., et al. Short- and long-term complications of open radical prostatectomy according to the Clavien classification system. BJU Int, 2009, 103, p. 336-340.
19. SCHRAML, J., BROUL, M., BOČAN, M., ČEGAN, M. Poranění rekta během miniinvazivní radikální prostatektomie - roboticky asistované radikální prostatektomie. Urol praxi, 2013, 14.
20. KOKOŠKA, V., SCHRAML, J., NALOS, D., et al. Roboticky asistovaná radikální prostatektomie z pohledu anesteziologa a intenzivisty. Urol praxi, 2012, 13, s. 17-21. 21. ROGERS, CC., MENON, M., WEISE, AS., et al. Robotic partial nephrectomy: a multi-institutional analysis. J Robotic Surg, 2008, 2, p. 141-143.
22. BROUL, M., SCHRAML, J., BOČAN, M., et al. Resekce tumorů ledvin pomocí systému da Vinci S HD. Naše první zkušenosti. Endoskopie, 2011, 20, s. 86-88.
O autorovi| MUDr. Jan Schraml, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., Krajská zdravotní, a. s., Klinika urologie a robotické chirurgie - Centrum robotické chirurgie e-mail: jan.schraml@kzcr.eu
Obr. Schematicky systém a jednotlivé komponenty robotického systému daVinci S HD, 3D optikou, ovládací a zobrazovací část, manipulovatelnost nástrojů robota, včetně demonstrace velikosti instrumentu