Role chirurgické léčby u kolorektálního karcinomu vždy byla a stále zůstává zcela zásadní a rozhodující pro další vývoj tohoto onemocnění i osud nemocného. Ani v dohledné budoucnosti se léčba kolorektálního karcinomu bez chirurgie určitě neobejde. V závislosti na stadiích onemocnění a žádoucích změnách v jejich proporcích ve prospěch časnějších nálezů se budou ještě více uplatňovat operace miniinvazívního typu a modernější operační technika, tedy především operace laparoskopické a robotické.
Klíčová slova
kolorektální karcinom • strategie léčby • multidisciplinární posouzení • specializace
Summary
Zaloudik, J. The role of surgery in combined treatment of colorectal carcinoma The role of surgical treatment of colorectal carcinoma has always been and still remains crucial for managing the development of the disease and the patient‘s prognosis and this is not going to change in the near future either. Depending on the stage of the disease and the desired changes in their ratio towards having more earlier diagnosed cases, mini-invasive surgeries and modern surgical techniques are going to be used more and more, especially laparoscopic and robotic surgeries.
Key words
colorectal carcinoma • treatment strategy • multidisciplinary evaluation • specialisation
Role chirurgické léčby u kolorektálního karcinomu vždy byla a stále zůstává zcela zásadní a rozhodující pro další vývoj tohoto onemocnění i osud nemocného. Z databáze Národního onkologického registru České republiky vyplývá, že v posledních letech je při diagnóze kolorektálního adenokarcinomu bez ohledu na věk pacientů či stadium nemoci operováno 83 % nemocných. Ve věku do 70 let činí proporce operovaných až 86 %. V podskupině lokoregionálně limitovaných karcinomů I.–III. klinického stadia je operováno dokonce 89–91 % nemocných. Naděje na vyléčení nebo delší přežití je u operovaných nemocných ve všech stadiích kolorektálního karcinomu výrazně vyšší než u neoperovaných, jak dokladují také analýzy z Národního onkologického registru (Obr. 1).
Možnosti chirurgické intervence jsou spíše než pouze kalendářním věkem pacienta limitovány rozsahem onemocnění a celkovým stavem. Přestože IV. klinické stadium orgánově diseminovaného kolorektálního karcinomu se již zpravidla vymyká možnostem úplného vyléčení, je i v takto prognosticky nepříznivé situaci operováno 69 % nemocných, a to buď pro zajištění průchodnosti střeva nebo jeho derivaci stomií, ovšem stále více také ve snaze o chirurgické odstranění máločetných jaterních metastáz, případně jde o kombinaci obou těchto indikací.
I přes jisté úspěchy screeningové a časné endoskopické diagnostiky kolorektálního karcinomu, které se již projevují dokonce ve stabilizaci i mírném poklesu incidence a mortality, se dosud nedaří zvrátit nepříznivé poměry zastoupení jednotlivých klinických stadií primárně diagnostikovaných případů. Lze říci, že čtyři klinická stadia jsou zatím zastoupena zhruba rovným čtvrtinovým dílem, takže stále každoročně diagnostikujeme polovinu nemocných primárně s uzlinovými metastázami (stadium III) nebo se vzdálenou orgánovou diseminací (stadium IV).
Hlavní strategii pro snížení úmrtnosti na kolorektální karcinom je třeba vidět v osvětě, dobrých podmínkách pro časný záchyt těchto nádorů a následném chirurgickém odstranění lokálně situovaného nádoru ať již klasickou otevřenou cestou, laparoskopickou či robotickou operací, nebo dokonce jen endoskopicky. Zatímco u řady dalších nádorů trávicího traktu jsme za obtížnějších diagnostických podmínek schopni nabídnout jen sekundární prevenci či dokonce diagnostiku až při symptomech, uplatňuje se v oblasti kolerekta už velmi výrazně i prevence primární spočívající v endoskopickém odstraňování prekanceróz, tedy hlavně dysplastických adenomů a preinvazívních in situ karcinomů. To umožňuje nejen redukci mortality na kolorektální karcinom, nýbrž i faktické snížení jeho incidence, která je v naší populaci ve srovnání s okolním světem stále extrémně vysoká.
Teprve po zajištění preventivních opatření jako hlavní strategie v boji s kolorektálním karcinomem jako jistou civilizační epidemií je na místě věnovat pozornost také účinnější léčbě pokročilejších a metastatických stadií tohoto onemocnění. Jako nepochybně účinnější postup se u kolorektálního karcinomu vyšších stadií ukázala a prosadila léčba kombinovaná. Dobrým nástrojem, jak se nedopouštět omylů nebo subjektivních a nesprávných úsudků pro stanovení optimálního léčebného postupu u každého jednotlivého onkologického pacienta, je týmové multidisciplinární posouzení každého případu, jak je prosazujeme v České chirurgické společnosti – a věříme že i v dalších odborných společnostech – v podobě mandatorní víceoborové indikační komise (VIK), jejíž doporučení je doloženo pro plátce péče signálním kódem 51881.
Nepochybně je toto týmové doporučení nutné hlavně u všech pokročilejších případů, tedy ve stadiích II–IV, což představuje tři čtvrtiny všech ročně registrovaných kolorektálních karcinomů, kde připadá v úvahu nebo je zcela nezbytná kombinovaná léčba s účastí více oborů a modalit. Týká se to také velkého počtu případů recidivujících onemocnění, situací diagnosticky složitějších nebo případů hereditárních nádorů tlustého střeva a konečníku. Ani sebelepší operatér nebo chirurgická technika se pozitivně nezúročí ve výsledku pro nemocného, pokud není případ dokonale diagnostikován a nejsou-li plně probrány a aplikovány přínosné možnosti kombinované léčby. Mnohé chirurgy může takové obšírné vnímání role operační léčby kolorektálního karcinomu rušit z jejich soustředění na technickou stránku úkolu. Právě v oné šíři pohledu a orientaci na celkový výsledek se však liší pohled obecného chirurga a onkochirurga, tedy onkologicky profilovaného chirurga vybaveného atestační certifikací a v praxi angažovaného v komplexní péči o nemocné s kolorektálním karcinomem. Přestože operace pro kolorektální karcinom jsou prováděny v různém rozsahu na všech našich asi 130 lůžkových chirurgických pracovištích, je nepochybné, že lepších výsledků je dosahováno tam, kde dochází ke koncentraci těchto nemocných tak, aby řešeny a operovány byly minimálně 1–2 případy týdně, tedy 50–100 ročně, lépe však ještě více.
Potřeba specializace je naléhavější u karcinomů rekta než u nádorů tlustého střeva, což souvisí s obtížnější operační technikou, náročnějšími požadavky na patologa a významem kombinované léčby, respektive již předoperačně indikované radiochemoterapie. Další oblastí pro nutnou užší specializaci v souvislosti s kolorektálním karcinomem je chirurgické řešení jeho jaterních metastáz, kterou se důkladněji a kvalifikovaně zabývá jen menší část chirurgických pracovišť. V těchto případech jde také o zajištění metodami specializované invazívní radiologie. Hlavně nastupující generaci chirurgů by mělo být od počátku zřejmé, že snazší je ve vlastní praxi prostudovat a zvládnout dílčí operace a chirurgické metody léčby kolorektálního karcinomu než odpovědně a se všemi aspekty diagnostiky a kombinované léčebné taktiky zajistit kvalifikovanou komplexní péči o nemocné trpící tímto velmi častým onkologickým onemocněním. Proto má být právě tento celkový pohled zdůrazněn dříve, než pouze popisovány dílčí chirurgické výkony a postupy.
Diagnostická role chirurgie
Na operační léčbu kolorektálního karcinomu je zpravidla nahlíženo jen jako na soubor terapeutických výkonů a technik s poměrně jasnými indikacemi, které jsou aplikovány zejména s ohledem na konkrétní anatomické uložení nádoru. Chirurgický výkon má však zároveň značný význam diagnostický, protože upřesňuje rozsah i prognózu onemocnění a určuje další léčebný postup. S výjimkou velmi akutních stavů, které jsou spíše vzácné, by k operaci kolorektálního karcinomu nemělo být přistoupeno bez znalosti stadia onemocnění. Předoperačně, tedy na základě zobrazovacích metod a endoskopie, je určené klinické stadium nicméně jen předpokladem skutečného klinického stadia nemoci, jak ho dále upřesní při operaci a po ní chirurg ve spolupráci s histopatologem. V jisté pokoře si i poté musíme být stále vědomi, že ani pak nebudeme v běžné praxi schopni s jistotou vyloučit subklinickou mikroskopickou diseminaci nádoru, a to ani případným nadstandardním vyšetřením cirkulujících nádorových buněk v periferní krvi nebo kostní dřeni (Obr. 2). Celé onkologii je vlastní v rozhodování o léčebných postupech pravděpodobnostní hodnocení prognózy a rizik. Musíme tedy využívat těch ukazatelů a faktů, které v perioperační a pooperační diagnostice nádoru k dispozici máme nebo mít můžeme. Jde o nutné pooperační upřesnění parametrů pT, pN a pM, vyšetření resekčních okrajů (parametr R) a bližší typizační a receptorovou charakterizaci nádoru, zpravidla adenokarcinomu, která může pomoci v prognóze a indikaci pooperační, tedy adjuvantní zajišťovací léčby. Zdaleka už nejde jen o stupeň diferenciace nádoru hodnocený klasickým histopatologickým gradingem, nýbrž o proliferační a receptorové markery a charakteristiky cévní a perineurální mikroinvaze, které vypovídají o agresivitě nádoru a riziku subklinické mikrodiseminace, případně také o hodnocení citlivosti nádoru na medikamentózní léčbu. V poslední době se znovu obrací pozornost také k hodnocení leukocytárního infiltrátu v nádoru, který podle novějších studií koreluje s dalším vývojem onemocnění a snad odráží zatím ne úplně poznané mechanismy protinádorové obranyschopnosti organismu.
Pro snadné zapamatování povinných parametrů, které operace a následné histopatologické vyšetření resekátu má upřesnit, jsme už před lety doporučili ve výuce studentům i pro praxi chirurgům anglický akronym NoT ReStIng (No – nodes, T – typing and T – cathegory, Re – resection margins, St – postoperative stage, InG – investigation on grade, čímž je ovšem míněn celý soubor biologických charakteristik nádoru, nejen grading). Zatímco hodnocení invaze nádoru a jeho dalších proliferačních i receptorových charakteristik provádějí pouze patologové, hodnocení resekčních okrajů je již více věcí domluvy chirurga a patologa na orientaci resekátu, případně označení kritických úseků, jak se jevily in situ při operaci. Pouze na chirurgovi pak zůstává, aby byl schopen peroperačně identifikovat šíření nádoru v operované oblasti, tedy nejen jeho přímé prorůstání, ale také třeba diskrétní rozsev metastáz po peritoneu nebo implantační metastázy nebo jiné nádorové změny mimo obvyklé oblasti.
Zvýraznění odpovědnosti chirurga za tuto diagnostickou stránku operačního výkonu se nyní projevuje zejména u nádorů rekta, kde se stává nutným standardem odstranění konečníku i s mezorektem a pokud možno neporušenou fascií. Předpokládá se už důkladné vyšetření okraje resekátu nejen na okrajích střevní stěny či ze staplerového resekátu, ale podrobně také na cirkumferenci celého preparátu, protože lokální recidivy mívají základ hlavně v radiálním šíření a chirurgicky ponechaném reziduu v okolní tukově-lymfatické tkáni. Chirurg, který se chystá operovat karcinom rekta, musí mít už obligátně k dispozici předoperační snímek rekta a malé pánve z magnetické rezonance nebo alespoň nález z rektální endosonografie.
Protože často je léčba invazívního karcinomu rekta zahájena radiochemoterapií, je třeba mít pro orientaci operatéra jak nález primární, tak změny nálezu po provedené neoadjuvantní čili předoperační léčbě. Lze říci, že čím je předoperační radiochemoterapie úspěšnější, tím složitější může být úloha chirurga zvolit pravou míru nezbytné radikality, zejména hrozí-li amputace celého rekta a trvalá stomie. Nezřídka totiž dochází po radiochemoterapii také ke klinické kompletní remisi nálezu a pro operatéra je jistě nepříjemné, pokud se na amputovaném rektu ověří remise histopatologická s výčitkou, že rektum vlastně mohlo být ponecháno jen k dalšímu bedlivému sledování. Stejným dilematem pro chirurga je však rektum v klinické kompletní remisi ponechat a případ řešit třeba jen lokální excizí jizvy nebo sledováním místa s vysokým rizikem možné další progrese, třeba pak i nezachycené endoluminálním vyšetřováním a zobrazovacími metodami. Tak či onak zůstává zpravidla odpovědnost na chirurgovi, přestože jde vlastně o úspěch předoperační léčby redukující nádor.
Podobně nejistá může být situace u ložiskových lézí jater, které nejsou či nemohou být biopticky ověřeny, změní se nebo i vymizí po celkové léčbě a na chirurgovi zůstává zvažování resekčního výkonu na játrech, který už nepatří k banálním a běžným operacím. V rozhodování přímo při operaci může pomoci peroperační sonografie nebo rychlé histopatologické vyšetření „na zmrzlo“, i tak však zůstávají chirurgům dilemata situací, v nichž není problémem operační technika, ale správnost diagnostiky a volba odpovídajícího postupu.
Vyšší odpovědnost chirurga se očekává také při pátrání po uzlinových metastázách u nádorů tlustého střeva. Mezinárodně přijatá kritéria TNM klasifikace kladou pro stanovení parametru pN požadavek vyšetření nejméně dvanácti lymfatických uzlin. Nezřídka se v běžné praxi stává, že tento počet uzlin není naplněn, a zpravidla to pak vede ke sporům, zda chirurg uzliny v potřebném rozsahu neodstranil, nebo zda je patolog v resekátu neidentifikoval. Protože tento parametr bývá rozhodující pro rozhodování mezi stadiem II a III a indikaci adjuvantní chemoterapie, vnímají takový deficit citlivě i chemoterapeuté, a ostatně celý víceoborový tým, pokud na pracovišti řádně funguje. Pro chirurgy musí platit především striktní požadavek dodržování radikality operace jako výkonu lokoregionálního s dostatečnou resekcí mezokolon a vysokým podvazem kolických cév, neboť ponechávány bývají zejména uzliny vzdálenější od střeva. V případě nádorového postižení pravého kolon se nezřídka objevují uzlinové metastázy uložené až vysoko preaortálně. Je velmi nutné se před operacemi kolon podrobně věnovat analýze CT nálezů právě z hlediska podezření na uzlinové metastázy ve vzdálenějších etážích. Vyšetření pozitronovou emisní tomografií nás poučila, že uzlinové metastázy karcinomu sigmatu je možno nečekaně nalézt i vysoko v mediastinu. U nádorů T2-T4 není radno podcenit právě výkon na lymfatických uzlinách, jakkoli se může zdát samotná resekce tlustého střeva s následnou anastomózou jen běžnou chirurgickou rutinou.
Ve spolupráci chirurga s patologem si lze pomoci také velmi prostým mapováním hlavní trajektorie lymfatické drenáže nádoru prostou peroperační injekcí patentní modři do stěny střeva k nádoru, která zpravidla obarví hlavní cestu lymfatického šíření a přilehlé – a co do metastazování nejpravděpodobnější – lymfatické uzliny (Obr. 3). Toto takzvané mapování uzlin v mezokolon může selhávat pouze při zjevných hmatných uzlinových metastázách, kde barvivo hlavní trajektorii, ucpanou již nádorovými buňkami, obtéká alternativními cestami. Je ostatně diskutabilní, zda onen požadavek TNM klasifikace na minimum dvanácti odstraněných uzlin má mít univerzální platnost, protože není lhostejné, zda je tento počet naplněn spíše v oblasti trajektorie lymfatické drenáže nádoru, nebo v mezokolon vzdálenějším od nádoru a s uzlinami pro šíření méně relevantními. Na tuto skutečnost upozornil svými podrobnými chirurgicko-patologickými studiemi již před léty například Cserni, který doporučil odlišovat uzliny z hlavní spádové zóny a zón ostatních.
Aktuální problémy operativy kolorektálního karcinomu
Jistě není účelné na tomto místě opakovat výčet a charakterizaci chirurgických operací užívaných v posledním století v léčbě karcinomu kolorekta. Pravostranná hemikolektomie, resekce transverza, levostranná hemikolektomie, resekce sigmatu či rektosigmatu, přední nízká resekce rekta a abdominoperineální amputace, případně transanální excize, tvoří základ obecné abdominální chirurgie stejně jako derivační operace střeva ileostomií, transverzostomií nebo v praxi nejčastější kolostomií v levém hypogastriu. Četné modifikace operací existují zejména pro oblast rekta, jsou motivované snahou o zachování kontinence a zlepšení funkčních výsledků operační technikou. Samozřejmě se také liší i taktika operací elektivních a prováděných pro nádor akutně, třeba v ileu.
Problémy může při resekci činit identifikace drobných nádorů střeva, které byly třeba už i částečně odstraněny endoskopicky a reziduum počínající invaze nádoru bylo identifikováno jen histopatologicky. Zde je nezbytná dobrá kooperace s endoskopisty, kteří mohou předoperačně označit místo klipem nebo stabilním barvivem, protože při operaci není nález hmatný a nemusí být z pouhého endoskopického popisu zřejmý. Podobně je třeba využít i peroperační kolonoskopie, kdekoli není jasný nález u časných nádorů a prekanceróz a zejména při nádorech vícečetných.
Zcela samostatnou problematiku tvoří operativa metastáz kolorektálního karcinomu v játrech, které se systematicky věnuje jen část chirurgických pracovišť. Protože skoro čtvrtina nemocných je již primárně diagnostikována s jaterními metastázami, vzniká otázka taktiky chirurgické léčby, respektive bezpečného a účelného sladění obou operačních výkonů na střevě i játrech. Provedení obou operací v jedné době bývá vhodné jen u proximálních lokalizací primárního nádoru po sigma a při menším postižení jater nevyžadujícím náročný resekční výkon. I tak jsou tyto operace více rizikové a zatíženy větším počtem komplikací než operace dvoudobé, které jsou prakticky obligátním postupem při metastazujících nádorech rektosigmatu a rekta.
Při synchronním nálezu nádoru na střevě a jeho metastáz v játrech a rozhodování o dvoudobém řešení vzniká dále otázka sekvence obou výkonů. Dříve se preferovalo primární řešení nádoru střeva jako místa hrozící obstrukce a dalších komplikací. Dnes se v případech, kdy nádor nevyvolává významnější symptomatologii a je uložen v úsecích, které zpravidla k neprůchodnosti střevní nevedou, preferuje přístup „liver first“, tedy primární resekce jaterních metastáz jako lokality náročnější a více ohrožující život nádorovou progresí. Objevují se dokonce návrhy na kombinace s dočasným stentováním nádorem zúžených úseků střeva, případně pokusy zahajovat léčbu nejprve chemoterapií s vírou v redukci nádorových ložisek a jejich následné snazší chirurgické odstranění. Pro oblast kolon však nemáme zřejmě dostatek dokladů věřit, že primární chirurgické řešení tak snadno nahradíme nebo usnadníme medikamentózní léčbou.
Nicméně v oblasti karcinomu rekta přináší předoperační radioterapie, respektive radiochemoterapie, už prokazatelně lepší dlouhodobé výsledky než primární operační léčba. Přínosem oproti chirurgické monoterapii je také pooperační radioterapie a chemoterapie, a to jak ve stadiu III, tak i ve IV klinickém stadiu (Obr. 4).
Klinická praxe přináší ovšem mnoho různých situací jak v kombinatorice víceložiskových nálezů, tak i při různé léčebné odpovědi a různé toleranci léčby pacientem, včetně jeho vlastního přání. Bylo by tedy nemoudré vytvářet rigidní schémata zejména pro situace IV. klinického stadia a recidivující onemocnění. Klíčem k řešení každého složitějšího případu je opět jen kvalifikované posouzení ve víceoborové indikační komisi na pracovišti, která respektuje známé poznatky z klinických studií, problematikou se systematicky zabývá a má ji zvládnutu nejen ve výčtu léčebných modalit, ale také diagnosticky, indikačně a z hodnocení vlastních, nikoli jen z literatury vyčtených léčebných výsledků.
V uplynulých dvou a třech desetiletích se významně zlepšila technika jaterních resekcí, což se odráží i v aktivním chirurgickém přístupu k léčení metastáz kolorektálního karcinomu. Resekční výkony na játrech se staly bezpečnější a jsou už běžnou součástí léčebné praxe všech chirurgických pracovišť, které se více věnují komplexní terapii kolorektálního karcinomu. Kromě využití přístrojů a nástrojů pro bezpečnější a méně krvavou resekci jaterního parenchymu (harmonický skalpel, termoablační Habibova svorka apod.) se uplatňuje také příprava pomocí embolizačních technik, které umožní i velké resekční výkony hypertrofizací reziduální jaterní tkáně. Na specializovaných pracovištích se provádějí i kombinované víceložiskové resekce, zprávy jsou také o opakovaných resekčních výkonech.
Přes nepochybné technické úspěchy chirurgie jater je však zřejmé, že většina chirurgických problémů je opět spíše záležitostí dobré předoperační i peroperační diagnostiky. Patří sem správný předoperační odhad či CT volumometrie bezpečného rozsahu resekce a dostatečné funkce zbylé části jater. Patří sem ovšem i správná lokalizace ložisek i záchyt dosud předoperačně nerozpoznaných metastáz s využitím peroperační ultrasonografie, ovšem také stanovení bezpečného resekčního okraje zvláště v anatomicky exponovaných a rizikových oddílech jater. To všechno vyžaduje specializovanou týmovou spolupráci i koncentraci případů a zkušenost, kterou se tříbí indikační a technické aspekty efektivní léčby kolorektálního karcinomu i v tomto pokročilém a dříve inkurabilním stadiu nemoci.
Perspektivy chirurgické léčby kolorektálního karcinomu
Dohledná budoucnost účinné léčby kolorektálního karcinomu pokročilejších stadií bude nepochybně nadále v kombinovaném přístupu. Předoperační radiochemoterapie karcinomu rekta, adjuvantní pooperační chemoterapie, včasná detekce rekurence onemocnění, aktivní kombinovaná léčba jaterních metastáz a dobrá individualizovaná sekvence metod, respektive léčebná taktika u každého případu nebudou vbrzku nahrazeny ničím lepším nebo převratným. A to bez ohledu na stále širší nabídku protinádorových preparátů s více nebo méně specifickým účinkem.
Hlavní strategie redukce mortality na kolorektální karcinom tkví ovšem především v časnější diagnostice primárních nádorů. Současná pouhá čtvrtina nádorů zachycených v I. klinickém stadiu je velmi nízkou proporcí případů, které lze vyléčit jen operací samotnou. Je třeba také poznamenat, že i tak jednoduchý léčebný výkon, jakým je endoskopické snesení adenomu střeva nebo dysplastického polypu, je onkologicky velmi významným zákrokem, který dokáže vzniku karcinomu předejít. Takže jen od systematické preventivní kolonoskopické diagnostiky a endoskopických minimálních intervencí lze očekávat z celopopulačního hlediska zároveň také redukci incidence zhoubných nádorů kolorekta. V dohledné budoucnosti se léčba kolorektálního karcinomu bez chirurgie určitě neobejde. V závislosti na stadiích onemocnění a žádoucích změnách v jejich proporcích ve prospěch časnějších nálezů se budou ještě více uplatňovat operace miniinvazívního typu a modernější operační technika, tedy především operace laparoskopické a robotické.
Z ryze onkologického hlediska není nijak rozhodující, zda byl nádor i s regionálními uzlinami odstraněn operací klasickým otevřeným přístupem, laparoskopicky nebo pomocí operační robotické techniky. Bude-li však klasická operace otevřeným přístupem nadále ceněna jako dosud jen v tisícikorunách, laparoskopické výkony v desetitisících a robotické výkony ve stotisícových hodnotách, zůstanou nám nadále rozhodovací dilemata spíše ekonomická. A to za situace, kdy moderní chemoterapie kolorektálního karcinomu se počítá už běžně jen ve statisících a může dosahovat i miliónů korun. Už v blízké budoucnosti se tedy budeme muset zabývat přiměřeností, proporcionalitou a cost/benefit analýzami, máme-li dostát zásadám medicíny, k nimž nezbytně patří vědeckost a etika, a k ní i ekvita. Kontroly kvality dílčích provozních postupů a procesů se musejí dostat na úroveň definice a kontroly kvality péče komplexní, kterou pak dokládá především celkový výsledek, ovšem i dlouhodobá udržitelnost. Od chirurgů budou nepochybně i v řešení kolorektálního karcinomu očekávány minimální počty výkonů dokládající zkušenost a specializaci týmu, ovšem i sledování a parametrické hodnocení vlastních léčebných výsledků. Revoluční změny v chirurgických principech a postupech bez ohledu na technická a nástrojová vylepšení čekat nelze, facilitovanou evoluci si lze ovšem dopřát i poměrně nenákladně lepší organizací celého komplexu procesů spojených s péčí o nemocné (nejen) kolorektálním karcinomem, což má v angličtině krátce výstižný termín cancer management. Radost chirurga z dobře provedené operace kolorektálního karcinomu na operačním sále samozřejmě zůstane, do života mu však ještě více a povinně vstupují radosti další, tedy organizační, diagnostické, analytické, komunikační a ekonomické.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
BECKER, HD., HOHENGERGER, W., JUNGINGER, T., a kol. Chirurgická onkologie (český překlad). Praha : Grada Publishing, 2005, s. 457–545.
FERKO, A. Karcinom rekta – současný pohled na kritéria radikality resekčních výkonů. Rozhl Chir, 2013, 92, s. 295–296.
FERKO, A., ORHALMI, J., NIKOLOV, DH., et al. Radikalita resekční léčby pro karcinom rekta. Analýza prediktivních faktorů spojených s nekompletní mezorektální excizí. Rozhl Chir, 2013, 96, p. 304–310.
HOVORKOVÁ, E., HADŽI-NIKOLOV, D., FERKO, A. Problematika stanovení bezpečných resekčních okrajů u karcinomu rekta. Rozhl Chir, 2014, 93, p. 92–99.
IHNÁT, P., MARTÍNEK, L., RUDÍNKA, L., et al. Cirkumferenčný resekčný okraj v moderněj liečbe karcin´mu rekta. Rozhl Chir, 2013, 96, s. 297–303.
VYZULA, R., ŽALOUDÍK, J., a kol. Rakovina tlustého střeva a konečníku. Praha : Maxdorf, 2007, 286 s.
ŽALOUDÍK, J. Resekční okraje – onkologicky významný parametr. Rozhl Chir, 2014, 93, s. 90–91.
e-mail: jan.zaloudik@gmail.com
Obr. 1 Kolorektální karcinom (C18-20) – všechna stadia – věk do 70 let
Obr. 2 Subklinická mikrodiseminace kolorektálního karcinomu: nádorové buňky v kostní dřeni znázorněny červeně vazbou anti-CEA protilátky a imunohistochemicky technikou APAAP
Obr. 3 Barvení trajektorie lymfatické drenáže nádoru a uzlin v mezokolon
Obr. 4 Srovnání desetiletého přežití nemocných s karcinomem rekta III. stadia léčených pouze chirurgicky nebo kombinacemi operace s radioterapií či radiochemoterapií (analýza z databáze NOR 2001–2005)