Co je sarkopenie?
Co se dozvíte v článku
Jde o stav, kdy u pacientů dochází k úbytku svalové hmoty, svalové síly a fyzického výkonu, což obvykle souvisí s přibývajícím věkem. Jako jeden z projevů stařecké křehkosti (frailty syndrome) vede ke ztrátě soběstačnosti a sociální izolovanosti, ale může mít na svědomí i zvýšenou mortalitu. Díky tomu se sarkopenie v posledních letech stala předmětem zájmu mnoha lékařů a pracovních skupin.
Poprvé byla sarkopenie definována roku 1989 v publikaci Irvinga Rosenberga jako úbytek tělesné síly a svalové hmoty v důsledku stárnutí. Název tohoto zdravotního problému přitom vznikl spojením dvou řeckých slov, a to konkrétně sarx (tělo či maso) a penia (ztráta). Podle nejnovější definice pak sarkopenie představuje svalové onemocnění (selhání), které má významný dopad na celkový zdravotní stav člověka i jeho běžný život.
Těžké svalové ztráty negativně ovlivňují pacientovu chůzi, rovnováhu i schopnost vykonávat naprosto běžné činnosti. Pokles svalové hmoty je navíc přímo zodpovědný za funkční poškození a úbytek fyzické síly, za ztrátu autonomie a samozřejmě i za vyšší riziko pádů, zlomenin nebo jiných poranění. Výrazně tak snižuje kvalitu pacientova života a může dokonce způsobit invaliditu nebo smrt. [1, 2]
Definice sarkopenie
Navzdory své závažnosti zůstává sarkopenie v klinické praxi nedostatečně rozpoznána a špatně léčena, jelikož mnozí donedávna považovali tento proces za zcela normální součást stárnutí. Dnes se to ovšem lékaři a vědci snaží změnit, a proto byla vytvořena řada pracovních skupin, které se tomuto tématu obšírně věnovaly nebo stále věnují.
V roce 2010 publikovala EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People) definici sarkopenie s cílem zajistit jednodušší identifikaci tohoto problému a lepší péči o pacienty, kteří se s ním potýkají. Tato definice se stala celosvětově uznávanou, přičemž sarkopenii popisovala jako syndrom charakterizovaný progresivní a generalizovanou ztrátou kosterní svalové hmoty s rizikem negativních následků, jako je fyzické postižení, špatná kvalita života nebo dokonce smrt.
Během následujících let pak své doplňkové definice sarkopenie publikovali různí výzkumníci po celém světě, ale mnoho jejich zjištění bohužel dosud nebylo převedeno do klinické praxe. Z toho důvodu se v roce 2018 znovu sešla původní pracovní skupina (tentokrát označovaná jako EWGSOP2) a rozhodla se původní definici aktualizovat, aby odrážela nové vědecké a klinické důkazy, které je nutné vzít v potaz.
Podle této nové definice je dnes sarkopenie považována za svalové onemocnění (svalové selhání), jehož hlavním kritériem se stala nízká svalová síla, na rozdíl od nízké svalové hmoty, která byla hlavní determinantou v minulosti. Důvodem je skutečnost, že přesné měření svalové hmoty a kvality svalů je technicky velice obtížné. Proto se dnes tyto parametry využívají spíše ve výzkumu než v praxi.
Přestože je pak sarkopenie již dlouhá léta spojována především se stárnutím a geriatrickými pacienty, nově lékaři uznávají, že k jejímu rozvoji může docházet mnohem dříve a existují i další příčiny, které mohou vznik tohoto onemocnění způsobit. To je důležitý poznatek pro zařazení intervencí, které mohou pomoci danému stavu předcházet nebo jeho rozvoj oddálit. [3, 4, 5]
Výskyt sarkopenie
Sarkopenii, která je definována úbytkem svalové hmoty a síly, si většina lidí spojuje se staršími pacienty. Svalovou hmotu však člověk postupem času začíná ztrácet již kolem 30. roku života, což je nejvíce patrné u fyzicky neaktivních jedinců. Viditelná na první pohled pak sarkopenie bývá u pacientů starších 65 let, přičemž s přibývajícím věkem její prevalence stále stoupá.
V závislosti na různých diagnostických metodách a používané literatuře se však údaje o výskytu sarkopenie značně liší. U osob ve věku od 60 do 70 let je prevalence údajně až 14 % (uvádí se zhruba 5–14 %). V případě pacientů starších 80 let se pak prevalence sarkopenie pohybuje až kolem 50 % (v různých publikacích najdete rozmezí 11–50 %), přičemž častěji jde o ženy.
Počet seniorů, kteří jsou tímto onemocněním nejvíce postiženi, navíc celosvětově stoupá. Tím také stále narůstají náklady na léčbu sarkopenie a veškerých zdravotních komplikací, které s jejím rozvojem souvisí. I přes konzervativní odhady ve spojitosti s prevalencí sarkopenie se lékaři domnívají, že momentálně se s tímto zdravotním problémem potýká více než 50 milionů lidí a během následujících 40 let toto číslo stoupne až na 200 milionů. [6]
Pokud jde o výskyt sarkopenie v České republice, podle studie publikované v roce 2017 byla nízká svalová síla zaznamenána u 6 % pacientů ve věku od 70 do 79 let. Při zkoumání stejných parametrů u jedinců ve věku od 80 do 84 let se však prevalence vyšplhala až na 21 % a v případě osob starších 85 let to bylo dokonce 25 %. [7, 8]
Ačkoliv je sarkopenie primárně pozorována u starších osob, její rozvoj může být spojený také s nečinností (nepohyblivostí), podvýživou nebo kachexií, kterou je však nutné od sarkopenie striktně odlišovat. Lze ji definovat jako multifaktoriální syndrom, pro který je typická zvýšená ztráta tělesné hmotnosti, tuku a svalů a zvýšený katabolismus proteinů v důsledku primárního onemocnění.
Stejně jako osteopenii je pak možné sarkopenii pozorovat u mladších pacientů nebo třeba u pacientů, kteří se potýkají se zánětlivými chorobami. Podle některých autorů se rizikovou skupinou mohou stát například mladší věkové skupiny, které mají vlivem moderního způsobu života nedostatek pohybu. Z toho důvodu byly vytvořeny referenční hodnoty množství svalové hmoty také u mladších pacientů. [9]
Příčiny vzniku sarkopenie
Na rozvoji sarkopenie se může podílet celá řada faktorů, jejichž konkrétní podíl ovšem není zcela přesně definován. Svalová hmota i velikost jednotlivých svalových vláken jsou výsledkem biosyntézy a degradace svalové bílkoviny. Ve stáří se pak schopnost regenerace svalů výrazně snižuje, ale dochází také k dalším změnám, a to na systémové a buněčné úrovni.
Kromě toho pak u starších jedinců lékaři zaznamenali pokles endokrinní i parakrinní produkce IGF-I (inzulinu podobný růstový faktor 1), což má významný vliv na prevenci a adaptivní způsoby kompenzace ztráty spinálních motorických neuronů. Ke ztrátě svalové hmoty a síly přispívá také pokles koncentrace hormonů, jako je testosteron, růstový faktor nebo hormon štítné žlázy, a vzniklá nerovnováha hormonů a cytokinů.
Vlivem probíhajících změn pak stárnutí doprovází také reorganizace neuromuskulárního systému, což snižuje pacientovu výkonnost. Aby toho nebylo málo, dospělé svalové kmenové buňky (satelitní), které pomáhají s regenerací svalových vláken a přispívají ke zvětšování buněk i orgánů, mívají vlivem přibývajícího věku pacientů nižší myogenní potenciál. Existuje ale i celá řada neurologických vlivů, které k rozvoji sarkopenie mohou přispět. [10]
Ačkoliv se jedná o proces spojený s hormonálními změnami a klesající schopností svalové regenerace, svou roli zde mohou hrát i různé zevní faktory. U mnoha pacientů je etiologie sarkopenie multifaktoriální, takže je často obtížné odhalit, co přesně zde hrálo největší roli. Mezi vnější vlivy, které podle lékařů mají na vzniku sarkopenie často svůj podíl, se řadí:
- sedavý způsob života,
- nedostatek pohybové aktivity,
- imobilita či invalidita v důsledku nemoci,
- nedostatečný příjem energie a bílkovin,
- snížený přísun vitamínu D,
- užívání tabákových výrobků.
Deficit pohybu může způsobit úbytek svalové hmoty a síly u starších pacientů, ale důležitou roli hraje často i v mladším věku. Ačkoliv postupný pokles počtu svalových vláken a s tím spojené rychlosti a síly zaznamenají i profesionální sportovci, mnohem výraznější je u pacientů, kteří mají sedavý způsob života, nepraktikují žádné pravidelné pohybové aktivity a jsou obézní.
Svou roli pak hraje i výživa. Sarkopenie často vzniká v důsledku nedostatečného příjmu energie a bílkovin, což může být způsobeno třeba malabsorpcí nebo některou z poruch příjmu potravy (především mentální anorexie). Na vině ovšem může být také omezený přístup ke zdravým potravinám nebo omezená schopnost se normálně najíst.
U starších osob pak k rozvoji sarkopenie přispívají také akutní nebo chronické komorbidity (současný výskyt více nemocí). Ty na jedné straně způsobují snížení fyzické aktivity a na druhé straně vedou ke zvýšené tvorbě prozánětlivých cytokinů. V každém věku je pak samozřejmě problematická osteoporóza, inzulinová rezistence nebo cukrovka, přičemž sarkopenie často vzniká vlivem systémové choroby, která může vyvolat zánětlivé procesy (malignita, selhání orgánů). [11, 12, 13]
Typy sarkopenie
Zatímco u některých osob je sarkopenie způsobena převážně stárnutím, v dalších případech je možné identifikovat také jiné příčiny, které mají vznik těchto obtíží na svědomí. Z toho důvodu lékaři rozlišují následující kategorie:
- primární sarkopenie – v tomto případě úbytek svalové hmoty a síly souvisí s přibývajícím věkem pacienta a neexistuje zde žádná jiná zjevná příčina obtíží,
- sekundární sarkopenie – jde o stav doprovázející jiné onemocnění, nedostatek pohybové aktivity či malnutrici.
Pokyny, které roku 2010 zveřejnila EWGSOP, zahrnovaly také rozdělení na presarkopenie, sarkopenie a těžké sarkopenie. Stádium označované jako presarkopenie je charakterizováno sníženým množstvím svalové hmoty bez úbytku svalové síly nebo výkonu. Pro sarkopenii je typická nízká svalová hmota v kombinaci se sníženou svalovou silou, či fyzickou výkonností. Jako těžká sarkopenie se pak označuje stádium, kdy pacientův stav naplňuje všechna tři kritéria (úbytek svalové hmoty, síly i fyzického výkonu).
EWGSOP2 pak nově identifikovala dvě podkategorie, a to sarkopenii akutní a chronickou. V případě akutní varianty obtíže trvají méně než 6 měsíců a obvykle souvisí s nějakým akutním onemocněním nebo úrazem. Chronická varianta naopak pacienta trápí déle než 6 měsíců a bývá spojena s chronickými a progresivními stavy, což zároveň zvyšuje mortalitu. [14]
Sarkopenická obezita
Jako sarkopenická obezita se označuje úbytek svalové hmoty v důsledku nadváhy či obezity. Nadbytečná tělesná hmotnost nejen zvyšuje riziko rozvoje sarkopenie, ale zároveň limituje i pacientovu fyzickou aktivitu. U pacientů pak dochází k infiltraci svalstva tukovou tkání, která ho nahrazuje a způsobuje také ztrátu svalové síly.
Spolu s přibývajícím věkem se navíc zvyšuje množství tukové hmoty hlavně v intraabdominální oblasti, a to i v případě váhově stabilních a zdravých jedinců. Obezita a sarkopenie se pak mohou vzájemně umocňovat a způsobovat fyzické poškození i metabolické poruchy. [15, 16]
Jaké má sarkopenie příznaky?
Charakteristickým projevem sarkopenie je ztráta čisté svalové hmoty. Zpočátku se může tento stav manifestovat pouze jako zmenšování svalů, čehož si pacient někdy ani nevšimne, ale později dochází také ke snižování kvality svalové tkáně. Dochází tedy k náhradě svalových vláken za tuk, narůstá fibróza a typické jsou také změny svalového metabolismu, oxidativní stres a degenerace nervosvalového spojení. To následně způsobí ztrátu funkčnosti.
Mezi příznaky se tedy řadí také svalová slabost a ztráta výkonnosti, což vede k fyzické inaktivitě, která ještě více prohlubuje úbytek svalové hmoty. Kromě toho pacienti často zaznamenají také váhový úbytek, ztrátu síly a zhoršení pohyblivosti. Mezi další projevy se pak řadí zvýšené riziko pádů, přičemž nemocní se velice rychle unaví a vlivem sarkopenie postupem času ztrácí soběstačnost. To může vést později vést až k invaliditě. [17, 18]
Diagnostika sarkopenie
V současné době je k dispozici široká škála testů a diagnostických nástrojů, které se k odhalení sarkopenie v běžné praxi používají. Jejich výběr často závisí na pacientově stavu, možnostech daného zdravotnického zařízení, ale i na účelu testování (diagnostika, monitorování progrese, monitorování rehabilitace). Důležité je především měření parametrů sarkopenie, kam patří svalová síla, svalová hmota a fyzický výkon.
K lékaři pacienta obvykle přivede skutečnost, že se u něj rozvinou některé z typických projevů sarkopenie, jako jsou pocity slabosti, problémy se vstáváním, zpomalení chůze nebo třeba nepříjemný pád způsobený úbytkem svalové síly. EWGSOP2 pak doporučuje využití dotazníku SARC-F, kde pacient subjektivně zhodnotí své zdravotní problémy. Alternativou je pak Ishiiho screeningový test, který hodnotí pravděpodobnost sarkopenie v závislosti na věku, síle úchopu a obvodu lýtka.
Pokud jde o měření svalové síly, zde hraje důležitou roli právě nízká síla úchopu, která se dá změřit poměrně snadno pomocí kalibrovaného ručního dynamometru. Vzhledem k tomu, že síla úchopu do určité míry koreluje se silou v jiných částech těla, slouží jako poměrně spolehlivá náhrada za složitější měření síly paží a nohou.
Není-li možné provést měření úchopu kvůli postižení ruky, náhradou pak může být měření síly dolních končetin pomocí izometrické metody točivého momentu. Kromě toho se pak využívá také test zvedání ze židle, který měří dobu potřebnou k tomu, aby pacient pětkrát vstal ze sedu bez použití paží, což vyžaduje sílu a vytrvalost.
Množství svalové hmoty se poté měří různými technikami, jejichž výsledky se dají upravit pro konkrétní tělesnou výšku nebo BMI. K dispozici je například magnetická rezonance nebo CT vyšetření, ale vzhledem k nízké dostupnosti se častěji využívá duální RTG absorpce (DEXA), což je nástroj pro neinvazivní stanovení svalové kvantity. Kromě toho se pak využívá také stanovení skladby těla elektrickou bioimpedancí.
K posouzení nutričního stavu u starších osob se někdy využívá antropometrické vyšetření (měření obvodu paže, od nějž se odečte vrstva podkožního tuku měřená kaliperem), ale nejde o příliš dobré měřítko svalové hmoty. Jako diagnostický prostředek lze použít měření obvodu lýtka, což u starších lidí předpovídá jejich fyzický výkon, ale pouze v případě, že nejsou dostupné žádné jiné diagnostické metody.
Pacientovu fyzickou výkonnost lze měřit různými způsoby, a to například pomocí rychlosti chůze, testu SPPB (zahrnuje hodnocení rychlosti chůze, test rovnováhy a test vstávání ze židle) či testu TUG, jenž hodnotí fyzické funkce. Ne vždy je to ale možné (například u pacientů trpících demencí). Kromě toho pak existuje i celá řada alternativních metod, které mohou na sarkopenii poukázat, přičemž lékaři se soustředí například na tyto bioindikátory:
- kreatinin-výškový index,
- stanovení 3-metylhistidinu,
- myostatin a TGFβ,
- aktivin A a B,
- irisin,
- proteiny regulující kontraktilitu svalstva.
Dále pak mezi alternativní vyšetření patří třeba měření svalů střední části stehna nebo měření svalové kvality, které se soustředí na mikroskopické i makroskopické změny ve svalové architektuře a jejich složení. Někteří ale k diagnostice sarkopenie využívají také test ředění kreatinu nebo ultrazvukové vyšetření svalu. [19, 20]
Léčba sarkopenie
Ať už máte podezření na výskyt sarkopenie ve stáří, z důvodu malnutrice, nebo vlivem nedostatečné fyzické aktivity, jistě přemýšlíte, jaká by měla být u sarkopenie léčba. Základem je samozřejmě včasné rozpoznání problému, který mnohdy lékařům uniká. Vyšetření svalové síly a fyzických funkcí by se tak především u starších pacientů mělo stát součástí pravidelných kontrol.
Žádné léky, které by mohly rozvoj sarkopenie zpomalit, nebo mu zcela zabránit, v současné době schválené nejsou. Řada medikamentů je momentálně v klinickém vývoji, ale prozatím se terapie soustředí hlavně na nefarmakologické možnosti léčby. Kromě toho je ale důležité zaměřit se také na preventivní bezpečnostní opatření, která pacientům se sarkopenií pomohou vyvarovat se pádů nebo jiných zranění.
Léčba sarkopenie v dnešní době spočívá hlavně v režimových opatřeních. Pacient by měl ve své stravě přijímat dostatek energie a bílkovin, takže je důležité vytvořit nemocnému vyvážený jídelníček. Jelikož se pak sarkopenie pojí také s fyzickou nečinností, která má na ztrátu svalové síly a hmoty velký vliv, pomoci může samozřejmě i změna životního stylu a pravidelné cvičení.
Pohybová aktivita může rozvoj sarkopenie částečně zbrzdit, takže se dá využít zároveň jako léčebný prostředek, ale i jako prevence. Lékaři přitom doporučují kombinaci různých činností, jako jsou protahovací cvičení, progresivní odporový trénink, aerobní cvičení a cviky, které pomáhají rozvíjet rovnováhu.
Například odporový trénink pozitivně ovlivňuje nervosvalový systém, zvyšuje koncentrace hormonů a syntézu proteinů. Důležitá je ovšem správná intenzita a frekvence jakéhokoliv cvičení, a proto by měl pacient na vypracování cvičebního plánu vždy spolupracovat s fyzioterapeutem nebo jiným odborníkem. Ten doporučí vhodné cviky i četnost jejich provádění a zároveň poradí, jak se vyhnout zranění nebo jiným problémům.
Co se týče stravy, pro seniory se doporučuje denní příjem bílkovin v rozmezí od 1,0 do 1,5 g/kg tělesné hmotnosti. Důležité je však dbát také na dostatečnou konzumaci vitamínu D a omega-3 mastných kyselin, přičemž pozitivní vliv může mít také správný přísun kreatinu nebo aminokyseliny označované jako leucin. V některých případech může být prospěšné také užívání doplňků stravy, ale tento způsob léčby je vždy nutné konzultovat s ošetřujícím lékařem. [21, 22]
Zdroje: ncbi.nlm.nih.gov, lekarske.slovniky.cz, rehabilitace.info, medicalnewstoday.com, healthline.com, academic.oup.com