Cukrovka 1. a 2. typu – příznaky a léčba

Cukrovka - Příznaky, projevy a léčba

Cukrovka

Cukrovka neboli diabetes mellitus je zatím nevyléčitelné, avšak zvládnutelné onemocnění. Projevem cukrovky je zvýšená hladina cukru v krvi (hyperglykemie) a obvykle i v moči. Za normálních okolností bývá hladina cukru v krvi udržována ve velmi úzkém rozmezí 3,5 až 6,9 mmol/l (měrná jednotka milimol na litr).

Rozhodující měrou se na regulaci množství cukru v krvi podílí hormon inzulin. Pomáhá buňkám v těle cukr získávat z krve, aby ho mohly využít jako zdroj energie. Inzulin tvoří beta-buňky ve slinivce břišní. Odtud se vylučuje do krve a potom se váže na inzulinové receptory, které jsou uložené zejména na povrchu jaterních, svalových a tukových buněk.

Teprve po navázání inzulinu na receptor může cukr vstoupit do cílové buňky. Až pak může buňka přeměnit cukr (glukózu) z krve na energii, kterou tělo využije k metabolickým pochodům, tvorbě tepla či k pohybu. Mezi jídly slinivka vylučuje do krve malé, tzv. bazální, množství inzulinu. Po jídle se výrazně zvyšuje hladina cukru v krvi a současně s ní se zvyšuje i vylučované množství inzulinu. Tak se všechen cukr dostane do buněk a je využit jako zdroj energie nebo uložen do zásoby. Jakmile inzulin splní svoji úlohu, je rozložen.

Obsah článku:

 

Příčiny onemocnění

Příčinou každého typu cukrovky je nedostatečné působení hormonu inzulinu na receptorech cílových buněk. Tím se sníží transport cukru do buněk, které tak trpí nedostatkem energie. Následkem toho se zvyšuje uvolňování cukru z jater. V játrech cukr (glukóza) vzniká buď novotvorbou, nebo štěpením zásobní látky glykogenu.

Tak hladina cukru v krvi paradoxně ještě víc stoupne. Když vzroste množství cukru v krvi nad určitou mez, tzv. ledvinný práh, cukr odchází močí a strhává s sebou vodu. Krev se zahustí, a tím se koncentrace cukru opět zvýší. Vzniká bludný kruh.

U osob s genetickou predispozicí dochází k reakci buněk, které za normálních podmínek ničí jen cizorodé a změněné buňky, proti normálním beta-buňkám vlastní slinivky břišní. Tento proces bývá označován jako autoimunitní zánět.

Rozvoji autoimunitního zánětu často předchází virová infekce. Cukrovka se u nemocného projeví teprve, když je zničeno asi 90% procent buněk produkujících inzulin. Rychlost zániku těchto buněk bývá různá. Velmi prudce tento proces probíhá v dětství a dospívání. Pro dospělé je typický spíš pomalý průběh. K manifestaci onemocnění dojde zpravidla po větší fyzické, eventuálně psychické zátěži.

Typy cukrovky

Rozlišujeme dva typy cukrovky:

  • cukrovka 1. typu
  • cukrovka 2. typu

Cukrovka 1. typu

Cukrovka 1. typu se vyznačuje absolutním nedostatkem inzulinu v těle. Tímto typem cukrovky trpí sedm procent diabetiků v České republice. Tento typ diabetu začíná obvykle v dětství či dospívání. V některých případech je možný i pozdní vznik tohoto onemocnění po třicátém roce věku, pak ho označujeme jako LADA (latent autoimmune diabetes in adults), tedy pomalu probíhající cukrovka dospělých.

Cukrovka 2. typu

Cukrovka 2. typu se vyvíjí z rezistence na inzulin – slinivka inzulin vylučuje, ale tělesné buňky na něj dostatečně neodpovídají. Nejběžnější příčinou diabetu 2. typu je obezita.

Cukrovka a dědičnost

Cukrovkou 1. typu trpí v naší populaci necelých 7 procent diabetiků. Skutečnost, že se tato choroba dědí, je poměrně známá. Riziko, že když je jeden z rodičů diabetik, bude mít cukrovku i jeho dítě, však není velké.

Diabetik Procentní pravděpodobnost výskytu cukrovky 1. typu u dítěte
Matka Otec
X 2 – 3%
X 7 – 9%
X X 30%

Pokud je diabetičkou 1. typu matka dítěte, je pravděpodobnost, že dítě bude mít tento typ cukrovky 2–3 procentní. Riziko postižení potomků vzrůstá u matek diabetiček, které onemocněly před 8. rokem věku. Zde je riziko až 13 procent. Je-li diabetikem otec dítěte, bývá pravděpodobnost vzniku diabetu 7–9 procentní. Jsou-li diabetiky oba rodiče, stoupá riziko vzniku diabetu u potomků až na 30 procent.

U cukrovky 2. typu je dědičnost polygenní a riziko jejího vzniku pro potomky diabetiků není tak přesně vyčísleno. Problémem je, že diabetes 2. typu vzniká až v dospělém věku. Onemocnění navíc může probíhat i dlouhou dobu skrytě, proto informace o jeho výskytu v rodině mohou být značně zkresleny.

Diabetik Procentní pravděpodobnost výskytu cukrovky 2. typu u dítěte
Matka Otec
X 33%
X 33%
X X 75%

Jestliže má diabetes 2. typu jeden z rodičů, pravděpodobnost vzniku cukrovky u jejich dětí bývá asi 33 procent. Mají-li cukrovku 2. typu oba rodiče, vzrůstá riziko až na 75 procent. Tyto údaje nelze brát na lehkou váhu.

Zdravým životním stylem lze vzniku diabetu 2. typu zabránit nebo ho alespoň oddálit o mnoho let. Lidé, kteří jsou ohroženi jeho vznikem, by měli sportovat a snažit se o maximální pohybovou aktivitu, udržovat si normální tělesnou hmotnost a stravovat se racionálně, bez nadbytku jednoduchých cukrů a tuků.

Příznaky cukrovky

Mezi klasické příznaky diabetu patří

  • žízeň,
  • časté močení i během noci,
  • hubnutí při normální chuti k jídlu,
  • únavnost,
  • přechodné poruchy zrakové ostrosti,
  • náchylnost k infekcím.

U dětí a dospívajících může být začátek onemocnění náhlý a někdy dost dramatický, spojený s váhovým úbytkem, velkou žízní, častým močením. Počátek choroby může být provázen rovněž nechutenstvím nebo naopak nadměrným příjmem potravy.

Jestliže není stav včas rozpoznán, může vyvrcholit zvracením, bolestmi břichabezvědomím. Rozvíjí se totiž akutní komplikace cukrovky odborně nazývané hyperglykemické (hladina cukru v krvi je vysoká) a ketoacidotické (v krvi jsou přítomny ketolátky) kóma.

Při vzniku hyperglykemického ketoacidotického kómatu se situace může vyvinout následovně: inzulin v těle chybí, cukr nemůže vstupovat do buněk, buňky nemohou přeměnit cukr na energii a trpí jejím nedostatkem. Proto začnou používat jako zdroj energie tuky. Při spalování tuků vznikají a dostávají se do krve tzv. ketolátky, které okyselují vnitřní prostředí těla.

Tím se zvýší v krvi množství některých minerálů, které vystupují z buněk jako reakce na zvýšení hladiny cukru v krvi a přítomnost ketolátek. Cukr při překročení určité koncentrace odchází ledvinami do moči, strhává s sebou vodu a minerály. Do moči odcházejí i ketolátky (aceton).

Nadměrným vylučováním vody ledvinami dochází k nežádoucímu „zahuštění“ vnitřního prostředí a následně i k nepříznivým změnám poměru jednotlivých minerálních látek a celý rozvrat vnitřního prostředí se stále prohlubuje.

V důsledku popsaného stavu pacient pociťuje následující příznaky: slabost, malátnost, únavu, žízeň, často močí, nevolnost, nechutenství, zvracení, bolesti břicha. Kůže nemocného je suchá a teplá, sliznice jsou oschlé.

Z dechu postiženého je cítit aceton, který vzniká z výše zmíněných ketolátek. Když není nemocný neodkladně léčen, končí kóma brzy bezvědomím a smrtí. Stav se vyvíjí během hodin a dní. Buňky produkující inzulin jsou zničeny, proto ho musíme po celý další život pacienta dodávat do těla injekčně. Dietní a režimová opatření jsou samozřejmě nezbytná.

Je-li léčba inzulinem zahájena včas, dokud má nemocný ještě zachovánu vlastní sekreci inzulinu, je možné zpomalit zánik beta-buněk. Prodloužení období, kdy má pacient vlastní zbytkovou sekreci inzulinu, je výhodné.

Kompenzace cukrovky bývá v tomto případě snadnější, než když slinivka již není schopna žádný inzulin produkovat. Nemocný má šanci sžít se s onemocněním a naučit se zvládat s přehledem dietní, režimová opatření, aplikaci inzulinu i selfmonitoring.

Dopady zvýšené hladiny cukru v krvi na cévy

Diabetici jsou často velmi dobře obeznámeni s tím, že zvýšená hladina cukru v krvi poškozuje cévy a nervy. Poruchy postihují ve zvýšené míře oči, ledviny, dolní končetiny, krevní oběh, trávicí ústrojí, močopohlavní orgány. Není možné předvídat, jaká komplikace se u kterého diabetika projeví. Určitou roli tady hraje dědičný sklon.

Postižení očí, ledvin a nohou (diabetická noha), takzvané mikrovaskulární komplikace, se mohou projevit pouze u diabetiků, na rozdíl od tzv. makrovaskulárních komplikací, které se objevují i u osob bez diabetu.

Základem jejich vzniku je ateroskleróza hlavně velkých cév, jež časem vyústí v různé chorobné projevy, například v ischemickou chorobu srdeční, ischemickou chorobu dolních končetin, přechodné ischemické ataky či cévní mozkovou příhodu. Bohužel právě makrovaskulární komplikace jsou stále nejčastější příčinou předčasných úmrtí diabetiků.

Cukrovka a srdce

O možných problémech s nehojícími se defekty na nohou a s případnými následnými amputacemi bývají diabetici také podrobně informováni, avšak na skutečnost, že pozdním následkem jejich onemocnění, zejména pokud je nedostatečně léčeno nebo neléčeno vůbec, bývá urychlení vzniku ischemické choroby srdeční, se často zapomíná. Řada diabetiků si toto riziko vůbec neuvědomuje.

Ischemická choroba srdeční se může projevit jako angina pectoris či infarkt myokardu. Ty jsou zpravidla provázeny výraznou bolestí, i když to nemusí být pravidlem. Mezi typicky nebolestivé formy řadíme srdeční selhání vzniklé na podkladě ICHS, arytmie, náhlou smrt či němou ischemii. Bolestivé formy ICHS (hlavně angina pectoris a infarkt myokardu) se projevují svíravou, pálivou nebo tlakovou bolestí zpravidla na hrudi za hrudní kostí, ale bolest se může šířit do levého podžebří a nadbřišku, levé, případně i pravé ruky (šíří se typicky po malíkové straně), do krku, do zad.

Bolest vzniká typicky v situacích, kdy je zvýšená spotřeba kyslíku tkáněmi, například po fyzické námaze, po nadměrném jídle, při vdechování studeného vzduchu. Velmi alarmující je situace, kdy bolest vzniká po námaze s malou intenzitou nebo úplně v klidu.

Pro vznik infarktu myokardu svědčí to, že se nemocný zpotí a má velmi rychlý tep a zároveň bolest na hrudi trvá více než 20 minut. Někdy může být podrážděním bloudivého nervu vyprovokována symptomatologie svědčící spíše pro podráždění zažívacího traktu, například zvracení, nevolnost, křeče v břiše a průjmy.

Srdeční selhání je situace, kdy funkce srdce jako pumpy nepokrývá potřeby organismu. Může se projevit náhle nebo pomalu, plíživě. Příznaky bývají dušnost, únava, otoky. Jako arytmie označujeme nepravidelnou srdeční akci. Činnost srdce může být zrychlená i zpomalená, což mívá nepříznivé následky pro zásobení tkání živinami a kyslíkem.

Arytmie vznikají při postižení převodního systému srdečního, například při nedostatečném prokrvení těchto oblastí srdce. Lékaři je dělí na arytmie vznikající v síních (síňové arytmie) a vznikající ve svalovině komor (komorové). Ty mají velmi nepříznivý dopad na srdeční výdej a hemodynamiku krevního oběhu. Komorové arytmie mohou být proto velmi nebezpečné a mnohdy život ohrožující stavy.

Jako němou ischemii označujeme situaci, kdy jsou poruchy prokrvení a funkce myokardu zjištěny objektivním průkazem, například zátěžovým radioizotopovým vyšetřením, ale nemají žádné příznaky. Pacient je tedy nepociťuje, neví o nich. Jako u všech komplikací diabetu i zde platí, že pacient může předcházet riziku vzniku makrovaskulárních komplikací cukrovky. I v případě, že se u něj již projevila ischemická choroba srdeční, lze správnou životosprávou, dodržováním diabetické diety a léčebně preventivních režimových opatření svoji situaci zlepšit a odvrátit nebo snížit riziko možných dalších zdravotních komplikací.

Diagnostika cukrovky

Diagnóza diabetes mellitus v ordinaci praktického lékaře je stanovena na základě laboratorního měření hyperglykémie. Přítomnost klinické symptomatologie je nekonstantní, a proto její chybění diagnózu diabetu nevylučuje. Vzhledem k absenci symptomů zůstává onemocnění často dlouhou dobu nediagnostikované. Starší studie ukázaly, že průměrná doba trvání diabetu v době stanovení diagnózy je 4–7 let.

Mezi pacienty s DM2 zařazenými do studie UKPDS mělo v době stanovení diagnózy 25 % pacientů retinopatii, 9 % neuropatii a 8 % nefropatii. U části pacientů na přítomnost diabetu upozorní klasické symptomy jako časté močení, nadměrná žízeň, váhový úbytek. Nakonec slovo diabetes pochází z řečtiny a znamená sifon, protože již antičtí lékaři si všimli, že u nemocných pacientů prochází voda tělem jako sifonem. Slovo mellitus znamená latinsky medový, podle sladké chuti moči, jejíž ochutnávání sloužilo ve středověku k diagnostice onemocnění.

Dnešní diagnostika diabetes mellitus se již naštěstí neopírá o ochutnávání moči, ale o celou škálu biochemických metod:

  1. přítomnost klasických příznaků cukrovky + náhodná glykémie = 11,1 mmol/l,
  2. glykémie nalačno = 7 mmol/l – opakovaně,
  3. glykémie ve 120 min orálního glukózového tolerančního testu se 75 g glukózy (oGTT) = 11 mmol/l.

Jedná se o hodnoty glykémie stanovené v laboratoři z žilní krve pacienta. Do vybavení ordinace praktického lékaře patří mj. i glukometr, který umožňuje stanovení glykémie z kapilární krve. Jeho výhodou je především rychlost, s jakou máme k dispozici výsledek. To je velmi výhodné zejména u nejasných akutních stavů.

Glukometr pro měření cukrovky

Glukometr pro měření cukrovky

Většina praktických lékařů nemá v místě své praxe k dispozici laboratoř a je limitována časy svozu vzorků do laboratoře (obvykle 1–2krát denně), což znamená znalost hodnoty glykémie se zpožděním několika hodin. Glukometr je rovněž vítaným pomocníkem při poskytování návštěvní služby u imobilních pacientů.

Nález hyperglykémie v kapilární krvi je nutné potvrdit stanovením hladiny glukózy ze žilní krve nalačno. Glykémie nalačno nižší než 5,6 mmol/l diagnózu diabetu vylučuje. U pacientů se zvýšeným rizikem diabetu (např. metabolický syndrom či kardiovaskulární příhoda v osobní anamnéze) nepostačuje k vyloučení diabetu. Vhodné je doplnění glykémie postprandiální či doplnění oGTT.

K provedení oGTT praktický lékař již obvykle odesílá pacienta do biochemické laboratoře. Indikací k provedení oGTT jsou hraniční lačné glykémie 5,6– 6,9 mmol/l. Chybou je odesílání pacientů s opakovanými lačnými glykémiemi nad 6,9 mmol/l na oGTT. Zde se již jedná o pacienty s diabetem a není třeba doplňovat oGTT.

Nejčastěji je hyperglykémie zachycena náhodně při vyšetřování jiných obtíží pacienta. Záchyt diabetu u asymptomatických pacientů je i náplní preventivních prohlídek, které praktický lékař pro dospělé provádí ve dvouletých intervalech. Řada případů je tedy zachycena v počínajícím stadiu nemoci.

Řada rizikových pacientů s nevhodnou životosprávou se ale preventivním prohlídkám vyhýbá. Někdy i správně tuší možné zdravotní komplikace svého nezdravého životního stylu a argumentují, že pokud o diagnóze neví, jsou vlastně zdraví. Léčba tedy začne až po manifestaci diabetu, popř. diabetem akcelerovaným kardiovaskulárním onemocněním.

Součástí každé preventivní prohlídky u praktického lékaře je orientační chemické vyšetření moči, a tedy i detekce případné melliturie, testovací papírky jsou součástí výbavy každé ordinace praktického lékaře. Výhodou je okamžitý výsledek a nízká cena vyšetření. Nevýhodou pak nízká citlivost, kdy nezachytíme pacienty v časné fázi onemocnění.

Většina praktických lékařů má rovněž k dispozici testovací proužky na stanovení mikroalbuminurie, a tedy časnou detekci ev. nefropatie. Minimální náplň preventivních prohlídek je stanovena vyhláškou 70/2012, která stanovuje povinnosti vyšetření glykémie při první preventivní prohlídce po převzetí pacienta do péče od pediatra, a následně ve 40 letech a pak každé dva roky. S přibývající prevalencí diabetu druhého typu přibývá i počet gestačních poruch glukózové tolerance.

Těhotenská cukrovka

Zvláštní situací bývá cukrovka vzniklá v těhotenství. Těhotenství je zátěžovou situací, a proto se v jeho průběhu mohou projevit všechny typy cukrovky. Po odeznění zvýšených nároků na produkci inzulinu, tedy po ukončení těhotenství, z tohoto důvodu může cukrovka „zmizet“, alespoň na nějaký čas.

Těhotenská cukrovka bývá v největším procentu případů varováním, že matka bude v budoucnu ohrožena diabetem 2. typu. Pokud měl, nebo má, někdo z rodiny diabetes, žena by se v těhotenství určitě neměla bránit provedení glukózotolerančního testu.

I „stařecká“ cukrovka u prarodičů těhotné ženy se počítá mezi rizikové faktory. Změnou životního stylu v posledních 70 letech se zvýšilo riziko, že se cukrovka 2. typu projeví u naší generace v podstatně mladším věku, než tomu bylo u našich prarodičů.

Cukrovka v těhotenství

Jako gestační diabetes je označena porucha tolerance glukózy vzniklá v těhotenství. Dnes gynekologové provádějí u všech gravidních pacientek celoplošný screening na diabetes mellitus.

S výjimkou pacientek velmi málo rizikových, tj.:

  • žen mladších než 25 let,
  • které nejsou ani nebyly obézní či s nadváhou (BMI pod 25 kg/m2),
  • které nemají diabetes v rodinné ani osobní anamnéze,
  • které nemají komplikaci v porodnické anamnéze.

Diagnóza gestačního diabetu se provádí u vysoce rizikových žen (přítomnost aspoň dvou z rizikových faktorů) co nejdříve v prvním trimestru gravidity, u ostatních pak mezi 24.–28. týdnem těhotenství vyšetřením glykémie nalačno a následně standardním oGTT, pokud samotná glykémie nalačno v žilní plazmě není vyšší než 7,0 mmol/l. O´Sullivanův test s 50 g glukózy se již neprovádí.

Pacientku s diabetem jakéhokoli typu by měl v průběhu gravidity sledovat diabetolog. (Jako další z kritérií stanovení diagnózy diabetes mellitus je v některých zemích používána hodnota glykovaného hemoglobinu HbA1c, která koreluje s hodnotou glykémií v posledních 2–3 měsících (tedy po dobu životaschopnosti červené krvinky). Pro diabetes by svědčily hodnoty HbA1c opakovaně nad 7 % dle DCCT (tedy více než 5,3 u nás používané IFCC). Metoda měření ale není mezinárodně standardizována a není dostatečně citlivá pro časný záchyt diabetu. Použití HbA1c jako jediného parametru pro screening vedlo k o 20 % nižší detekci diabetu oproti screeningu s použitím měření glykémií a oGTT. Glykovaný hemoglobin je velmi užitečný pro sledování diabetiků, v případě diagnostiky se jedná o metodu doplňkovou. Testování HbA1c je nepřesné u pacientů s abnormitou červených krvinek (hemolytické či ferriprivní anémie). Léčba preparáty železa a erytropoetinem u pacientů s chronickou renální insuficiencí pak může vést ke zvýšení hladin HbA1c, aniž by ovlivňovala glykémii pacienta.

Léčba cukrovky

Pacienti s diabetem mellitus tvoří velkou část pacientů v ordinacích praktických lékařů. Většina nemocných je dnes diagnostikována právě praktickými lékaři, a to často náhodně. Praktický lékař by měl sledovat a léčit nekomplikované diabetiky 2. typu a koordinovat péči o ně s ostatními specialisty. Komplikovanější nemocné a diabetiky 1. typu by měl odeslat k dispenzarizaci na odborné pracoviště. Součástí dispenzarizace je potom i léčba přidružených onemocnění a očkování diabetiků. U seniorů nelze pominout ani vlivy psychosociální, vliv rodiny a opatrujících osob.

Nejdůležitějšími součástmi léčby diabetika jsou dieta a fyzická aktivita. Prakticky neexistuje farmakologická léčba, kterou by pacient nemohl „přejíst“. Podle situace volíme diety diabetické se sníženým obsahem sacharidů nebo diety redukční. Velmi důležitá je pravidelná aerobní fyzická aktivita (rychlá chůze, rotoped, běh) minimálně 5 krát týdně 30–40 minut, optimálně 7 krát týdně 30–40 minut. Efekt je ale bezprahový a každá pravidelná i menší a méně častá aerobní fyzická aktivita má pozitivní efekt.

Volně dostupné léky na cukrovku

K nejoblíbenějším volně dostupným lékům, které vám pomohou snížit hladinu cukru v krvi patří DiaChrom, GurmarDiaregul. Podívejte se na všechny dostupné léky na cukrovku.

Zvláštnosti léčby diabetu u seniorů

Při péči o seniory je velmi důležitá individualizace léčby dle fyzických schopností, prognózy a odhadu délky dalšího života pacienta.

Jedná se o velmi heterogenní skupinu populace od tzv. „křehkých“ polymorbidních seniorů až po aktivně sportující jedince s minimem chorob. Obtížná je někdy indikace pohybové aktivity, vzhledem k omezujícím degenerativním onemocněním páteře a nosných kloubů DKK. Rovněž požadovaná změna diety často u nemocného naráží jak na psychologickou bariéru, kdy akceptace jakékoli změny je vyšším věku horší, tak na limity finanční.

Důležitá je nejen edukace nemocného, ale také jeho okolí. Pokud je jedinec odkázán na pomoc dalších osob, tak tyto značně ovlivňují složení nákupu, to, jakým způsobem je potom potrava upravována, a také jak často je konzumována. Pokud si senioři připravují stravu sami, je tato často z důvodů ekonomických i z důvodů co nejjednodušší přípravy, velmi jednostranně složená.

Je třeba vidět nejen složku medicínskou, ale i sociální. Osobně někdy při výkonu návštěvní služby kontroluji obsah ledniček a spíží, což bývá v některých případech poučnější než obsáhlá anamnéza. Vyšetření nemocného v jeho domácím prostředí obecně lépe vypovídá o zázemí, motivaci, a tudíž i další prognóze nemocného než vyšetření v ambulanci. Vydání kontaktu na další sociální služby, dovážku obědů, centra aktivit pro seniory je nezbytnou součástí intervence praktického lékaře v léčbě seniora.

Zdroje:

  1. KAREN, I., SVAČINA, Š., ŠKRHA, J. Všeobecné praktické lékařství. Praha : Galén, 2013, s. 350–362. 2. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet, 1998, 352, p. 854–865. 3. Vyhláška o preventivních prohlídkách 70/2012 Sb. 4. Česká diabetologická společnost ČLS JEP. Standardy péče o diabetes mellitus v těhotenství. http: www.diab.cz/dokumenty/tehotenstvi.pdf. 5. WANG, W., LEE, ET., HOWARD, BV., et al. Fasting plasma glucose and hemoglobin A1c in identifying and predicting diabetes: the strong heart study. Diabetes Care, 2011, 34, p. 363–368. 6. American Association of Clinical Endocrinologists Statement on the Use of A1C for the Diagnosis of Diabetes. Available at https://www.aace.com/files/ AACEpositionA1cfeb2010.pdf. Accessed May 14 2012. 7. Guidelines. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2010, 33( Suppl 1), S62–69. 8. NG, JM., COOKE, M., BHANDARI, S., et al. The effect of iron and erythropoietin treatment on the A1C of patients with diabetes and chronic kidney disease Diabetes Care, 2010, 33, p. 2310–2313 . 9. Česká diabetologická společnost ČLS JEP. Doporučený postup diagnostiky a léčby diabetické neuropatie. http://www.diab.cz/dokumenty/Standardy_ DN_2011.pdf 10. KAREN, I., SVAČINA, Š., ŠKRHA, J. Diabetes mellitus – novelizace 2013. Doporučený postup SVL ČLS JEP. http://www.svl.cz/Files/public/svl/DM-sekce/ DP_DM.pdf.
Cukrovka 1. a 2. typu – příznaky a léčba
5 (100%) 3 votes

Napsat komentář

Your email address will not be published.

top