Pro ověření diagnózy je důležitý kontakt se sladkou vodou v endemické oblasti, negativní výsledek vyšetření na malárii a nález eozinofilie
Schistosomóza je nákaza způsobená několika druhy červů – drobných krevních motolic rodu Schistosoma. Nemoc je známa od starověku. Popis příznaků nalezneme v egyptských papyrech a zvápenatělá vajíčka schistosom se nalezla v mumiích z období 1250 až 1000 let před naším letopočtem. Původce onemocnění objevil v Káhiře německý lékař Bilharz v roce 1851 a na jeho počest bývá nemoc označována také jako bilharzióza.
Po malárii je to druhé nejčastější tropické parazitární onemocnění. Na světě je infikováno téměř 200 miliónů lidí a 650 miliónů žije v oblastech s rizikem této nákazy. V roce 2002 zemřelo v jejím důsledku asi čtvrt miliónu osob. Z 85 procent dochází k nákaze v Africe. Přehled původců nákazy, forem onemocnění a oblastí výskytu podává tabulka č. 1. Mansonská schistosomóza se vyskytuje v Africe a v Latinské Americe, ale močová schistosomóza se v Americe nevyskytuje. V řadě zemí se oblasti výskytu obou motolic překrývají a souběžné nákazy oběma druhy nejsou výjimkou.
Životní cyklus motolic
Zdrojem nákazy je člověk a vzácně i někteří savci jako skot nebo vepř. K přenosu dochází ve vodním a vlhkém prostředí. Člověk vylučuje močí nebo stolicí vajíčka, ze kterých se ve vodě líhnou larvy. Ty se dále vyvíjejí v mezihostiteli, kterým jsou různé druhy sladkovodních plžů. Z nich se uvolňují infekční larvální stadia zvaná cerkárie, které při koupání, mytí, namáčení rukou či nohou pronikají neporušenou kůží do krevního řečiště. K nákaze dochází i pitím vody obsahující cerkárie. K jejich průniku kůží nebo sliznicí postačí doba několika minut. V krvi se cerkárie mění ve schistosomuly, které se krevním řečištěm přes plíce šíří do jater, kde dospívají v pohlavně zralé červy. Oplozené samičky putují do žilních pletení břišních orgánů a tvoří zde vajíčka. Sch. mansoni sídlí především v povodí dolní mezenteriální žíly a v portální oblasti, zatímco Sch. haematobium v žilních pleteních močového měchýře a močovodů. Samičky kladou denně 300 až tři tisíce vajíček. Ta uvolňují lytické substance, které umožňují průnik vajíček cévní stěnou i tkáněmi, a tím jejich vyloučení stolicí nebo močí. Vylučování vajíček začíná po pěti až 12 týdnech od nákazy. Víc než polovina vajíček zůstává v tkáních a působí zde granulomatózní zánět. Motolice přežívají v člověku čtyři až pět let.
Klinické projevy závisejí na rozsahu nákazy
Klinické projevy závisejí na druhu motolice a jsou přímo úměrné počtu usídlených červů a nakladených vajíček. V prvých 24 hodinách po průniku cerkárií se na kůži může objevit svědivá makulopapulózní vyrážka. Vzniká v místech, která přišla do styku s kontaminovanou vodou. Označuje se jako cerkáriová dermatitida a přetrvává několik dnů. Za dva až 16 týdnů po nákaze, v době migrace motolic do cílových orgánů, vzniká akutní schistosomóza. Jde o horečnatý stav s únavou, bolestmi hlavy, břicha, svalů a kloubů, suchým kašlem, lehkým průjmem, urtikariální vyrážkou, otoky alergického charakteru, přechodnou hepatosplenomegalií, lymfadenopatií a nápadnou eozinofilií. Horečka trvá několik týdnů a označuje se jako horečka Katayama nebo katajamský syndrom. Jde o reakci organismu na usídlení zralých motolic. Syndrom vzniká především u japonské či mansonské schistosomózy a častěji postihuje dospělé osoby, které se s nákazou setkávají poprvé. Za několik let po nákaze se mohou objevit příznaky chronické schistosomózy s poškozením různých orgánů vajíčky. Klinické projevy uvádí tabulka č. 2. Při nízké infekční dávce řada nákaz probíhá asymptomaticky a projeví se pouze eozinofilií a bezpříznakovým vylučováním vajíček.
Situace u nás
V České republice se setkáváme se schistosomózou jako s importovanou nákazou. Diagnostikujeme ji především u cizinců pocházejících z endemických oblastí, u českých občanů žijících dlouhodobě v těchto oblastech a v poslední době se s ní setkáváme i u cestovatelů, kteří v rizikových oblastech pobývali pouze krátkou dobu. V letech 1982 až 2004 bylo na infekční klinice FN Na Bulovce ošetřeno 69 osob se schistosomózou. U 61 nemocných se jednalo o mansonskou variantu, u sedmi pacientů o močovou schistosomózu a u jedné cestovatelky z tropické Afriky byla diagnostikovaná asymptomatická nákaza Sch. intercalatum. Ze 61 nemocných s mansonskou schistosomózou bylo 57 cizinců a čtyři čeští občané, kteří vesměs cestovali do tropické Afriky. Mezi sedmi nemocnými s močovou schistosomózou byl pouze jeden český občan, u něhož se za 10 týdnů po návratu z dvouměsíční expedice do západní Afriky objevily dysurie a hematurie. V průběhu expedice se brodil bažinami přítoků řek Niger a Senegal a v místech promáčeného oděvu měl svědivou vyrážku. U cizinců se setkáváme buď s asymptomatickým průběhem nákazy, nebo s chronickou schistosomózou manifestující se různým stupněm postižení střeva, jater či močového ústrojí. U českých občanů se vedle asymptomatického průběhu nákazy může objevit i obraz akutní schistosomózy, který může být příčinou diferenciálně diagnostických rozpaků. Zavlečení nákazy do ČR nehrozí, protože u nás nežijí vhodní mezihostitelé.
V posledním roce jsme na infekční klinice ošetřovali další tři nemocné s horečnatým onemocněním po návratu z Afriky, u nichž sérologické vyšetření prokázalo akutní schistosomózu. Tito nemocní se nakazili při koupání ve vodopádech v oblasti Dogon v Mali, v přítocích řeky Zambezi v Mosambiku a při koupání ve Viktoriině jezeře v Keni.
Osvěta před cestou
Zkušenosti z našeho pracoviště potvrzují, že při diferenciální diagnostice horečky bez významnějších orgánových příznaků musíme u navrátilců z tropů pomyslet i na akutní schistosomózu. Pro její diagnostiku je důležitá trias - kontakt se sladkou vodou v endemické oblasti, negativní výsledek vyšetření na malárii a nález eozinofilie. V Africe jsou rizikovými oblastmi například povodí řek Niger, Volta, Zambezi nebo řeky Omo v Etiopii a také turisty oblíbená jezera (Malawi, Victoria aj.). Je třeba si uvědomit, že ke kontaktu s kontaminovanou vodou dochází nejen při koupání, ale i při rybolovu, jízdě na člunu, surfování, raftingu, praní prádla nebo při brodění se v bahně či vlhké trávě. K nákaze může dojít také při koupání v nedostatečně chlorované vodě bazénu nebo při sprchování vodou z kontaminovaného rezervoáru. Nebezpečná je voda zavodňovacích kanálů a rýžových polí. Riziko nákazy je větší v mělké, stojaté a pomalu tekoucí vodě blízko břehu než v rychle proudící vodě dále od břehu. Protože mezihostiteli jsou sladkovodní plži, při kontaktu se slanou mořskou vodou k nákaze nedochází. Bezpečná je voda ošetřená převařením, chlorací či filtrací. Diagnózu potvrdí přítomnost specifických protilátek, které se však v séru objevují až po pátém týdnu od nákazy. Horečka při akutní schistosomóze odezní během několika týdnů i bez specifické léčby. Antiparazitární léčbu aplikujeme až po potvrzení diagnózy, abychom zabránili pozdějšímu orgánovému postižení. Lékem volby je v ČR neregistrovaný praziquantel. V rámci prevence je třeba cestovatele do endemických oblastí důrazně upozornit na nebezpečí kontaktu s kontaminovanou vodou.
doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc., MUDr. RNDr. František Stejskal,
infekční klinika FN Na Bulovce,
RNDr. Libuše Kolářová, CSc.,
Národní referenční laboratoř pro tkáňové helmintózy, Praha