Schizofrenie

Sdělení se zabývá schizofrenní poruchou, nejzávažnějším psychickým onemocněním, které je charakterizováno poruchou všech psychických funkcí. Výskyt onemocnění zůstává v průběhu času a v různých částech světa stejný. Předpokládáme, že schizofrenie vzniká interakcí mezi geneticky podmíněnou neurobiologickou zranitelností a negenetickými rizikovými faktory.
Dále jsou uvedena diagnostická kritéria, klinický obraz, průběh a prognóza. Detailněji je popsáno vyšetření nemocného. Nejvíce pozornosti je věnováno současným trendům léčby. K těmto patří preference léčby založené na důkazech, měřitelnost efektu léčby, komplexnost a individuální přístup. Základem léčby schizofrenie zůstává farmakoterapie.

Klíčová slova schizofrenie • epidemiologie • etiopatogeneze • diagnostika • léčba • optimalizace léčby

Summary

Ceskova, E. Schizophrenia The paper deals with schizophrenia, the most serious psychiatric disorder, which is characterized by dilapidation of all cognitive functions. The occurrence of schizophrenia remains the same over the time and in different parts of the word. It is commonly assumed that schizophrenia results from interactions between a genetically mediated neurobiological vulnerability and nongenetic risk factors. The paper further discusses the diagnostic criteria, clinical picture, course of the disease and prognosis. The patient examination is also described in greater detail. Much attention is devoted to the current trends in treatment of schizophrenia. Evidence-based, measurement-based, complex and individualized treatment is preferred. Pharmacotherapy remains the fundamental part of the treatment of the disease.

Key words schizophrenia • epidemiology • etiopathogenesis • diagnosis • treatment • treatment optimization

Psychiatrie je na počátku 3. tisíciletí již vnímána jako součást medicínských věd s nutností interdisciplinárního přístupu. Sdílí řadu společných problémů nejen s neurologií, ale i s interními obory. Některé psychické poruchy jsou dnes již diagnostikovány a léčeny lékaři prvního kontaktu, například deprese. Navzdory veškerému pokroku však zůstává schizofrenie záhadným postižením nejkomplexnějšího lidského orgánu – lidského mozku. Jde o jedno z nejzávažnějších psychických onemocnění, charakterizované poruchami téměř všech psychických funkcí.

Epidemiologie, výskyt

Výskyt schizofrenie je rovnoměrně rozvrstven po celém světě. Celoživotní prevalence schizofrenie se pohybuje kolem 1 %. Incidence je stejná u obou pohlaví, tj. 2–4 případy na 10 000 obyvatel ročně. U žen je pozorován mírnější průběh onemocnění, onemocnění začíná později (nejčastěji mezi 25. a 35. rokem, u mužů mezi 15. a 25. rokem), ženy jsou méně často hospitalizovány a lépe sociálně fungují. Za to zřejmě vděčí vlivu estrogenů na dopaminergní systém.
Schizofrenie je diagnostikována zhruba u 25 % pacientů psychiatricky hospitalizovaných a 50 % pacientů přijatých do psychiatrických zařízení za rok.(1)

Etiopatogeneze

Na schizofrenii pohlížíme jako na výsledek interakce mezi geneticky podmíněnou neurobiologickou zranitelností, stresem a rizikovými faktory, ke kterým patří řada zevních okolností, které byly spojeny s vyšším výskytem schizofrenního onemocnění (např. migrační status, starší otcové, přítomnost protilátek proti toxoplazmóze, hladovění v období gravidity, dlouhodobé užívání kanabisu, porodní komplikace, život ve městě, narození v zimě nebo na jaře). Dochází k dysfunkci centrální nervové soustavy (CNS), která má svoje funkční a diskrétní strukturální koreláty. Tato dysfunkce vede ke změnám v chemismu mozku a poruše zpracování informací (Obr.).(2) Informace jsou přenášeny mezi nervovými (elementy) buňkami chemickými látkami – neurotransmitery. Základní neurotransmitery patří do skupiny monoaminů. Účinkují na příslušných receptorech a vedou k celé kaskádě změn v nitru buňky. U schizofrenní poruchy zjišťujeme narušení různých neurotransmiterových systémů i poruchu nitrobuněčného přenosu signálu. Nejvíce zkoumaný neurotransmiter z hlediska etiopatogeneze i z hlediska léčebných možností je dopamin. Stále aktuální dopaminová teorie, postavená na základě účinku antipsychotik (AP), předpokládá nedostatek dopaminu v korových oblastech a jeho nadbytek subkortikálně. Další neurotransmiter, který je intenzívně zkoumán, je glutamát. Glutamát patří k excitatorním neurotransmiterům. Glutamátergní teorie schizofrenie je založena na schopnosti antagonistů glutamátergních N-metyl-D-aspartát receptorů navodit schizofrenii podobné příznaky a na literatuře dokumentující poruchy exprese genů souvisejících s uvedenými receptory. Vzhledem k tomu, že mozek je nejkomplexnější lidský orgán, je pravděpodobné, že nejde o narušení jednoho neurotransmiterového systému, ale o jejich interakci.(3) Strukturální abnormity zahrnují snížení objemu celého mozku, včetně snížení objemu některých mozkových struktur (frontální kortex a hipokampus), a zvětšení likvorových prostor ve srovnání se zdravými jedinci. Byla také popsána reSchizofrenie dukce bílé hmoty mozkové. Z funkčních změn je nejčastěji nacházena hypofrontalita a zvýšená presynaptická aktivita dopaminu ve striatu.(4) Dědičnost nesleduje mendelovský přenos dědičnosti, jedná se spíše o polygenetický model. Geny spojené s vulnerabilitou pro schizofrenii nejčastěji nesou kód pro molekuly, které se podílejí na neuronální a synaptické plasticitě CNS. Celogenomové asociační studie jsou schopny zhodnotit nesmírné množství bodových polymorfismů („single nukleotide polymorphism“ – SNP), které ovlivňují jednu nukleotidovou bázi. Pokud jsou shledány genetické rozdíly mezi zdravými a nemocnými, předpokládáme, že jsou zodpovědné za rozvoj onemocnění. Roli hrají také CNV („copy number variant“), tj. mikrodelece nebo mikroduplikace částí DNA (kyseliny deoxyribonukleové) s rozsahem větším než 1000 nukleotidových bází Tyto mutace mohou vzniknout de novo. V budoucnosti může jejich identifikace vést k novým léčebným přístupům, genetickému poradenství a také destigmatizaci schizofrenie.(5)

Diagnostická kritéria

V současné době jsou platné dvě velké klasifikace duševních poruch, klasifikace Světové zdravotnické organizace, tj. 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10), používaná u nás, a Diagnostický a statistický manuál ve IV. vydání (DSM IV), používaný v USA. Oba diagnostické systémy definují schizofrenii podobně. Kritéria MKN 10 pro diagnostiku schizofrenní poruchy požadují přítomnost minimálně jednoho z příznaků a) až d), nebo dvou z příznaků e) až i), trvajících minimálně po dobu jednoho měsíce:(6) a) manipulace s myšlenkami nemocného,b) bludy ovládání (kontrolovatelnosti), c) sluchové halucinace (komentující chování nemocného), d) jiné bludy, e) jiné halucinace, f) formální poruchy myšlení (zárazy, inkoherence), g) katatonní příznaky (poruchy psychomotoriky, negativismus, mutismus, stupor), h) negativní příznaky (apatie, ochuzení řeči, emočních reakcí).
i) nápadné kvalitativní změny v chování (ztráta zájmů, bezcílnost, nečinnost, sociální stažení).
Psychiatrická diagnóza je založena na stanovení příznaků a jejich dynamice. K manifestaci schizofrenních příznaků dochází u mužů nejčastěji v období puberty, která sama o sobě představuje rizikové období charakterizované bouřlivými změnami organismu.
Samotnému rozvoji onemocnění často předchází různě dlouhé prodromální období. Klinický obraz v této fázi bývá neurčitý (převažují nespecifické příznaky – poruchy spánku, pozornosti, snížený pracovní a školní výkon, snížená tolerance zátěže, změna dosavadního zaměření, osobních cílů, motivací a zájmů) a měnlivý (psychotické příznaky jsou přechodné a mírné). Důležitým ukazatelem je změna chování a zhoršená schopnost zvládání běžných životních problémů. Tyto změny mohou nastat u premorbidně méně funkčních jedinců nebo u doposud normálně fungujících jedinců. Rizikovou skupinou jsou osoby s rodinnou zátěží pro schizofrenii.
Lékaři prvního kontaktu hrají důležitou roli při časné diagnóze, protože mohou zachytit prodromální příznaky. Včasnou diagnostikou a zahájením léčby lze pozitivně ovlivnit průběh onemocnění. Kromě této iniciální fáze se praktický lékař setkává se schizofrenním nemocným v případě akutního zhoršení psychického stavu, kdy může být přivolán, aby zorganizoval převoz nemocného do psychiatrického zařízení. Dále je významnou styčnou osobou mezi nemocným, jeho příbuznými a psychiatrem.

Klinický obraz Pozitivní příznaky Pozitivní (psychotické) příznaky jsou nejčastější příčinou hospitalizace. Do této kategorie řadíme halucinace (poruchy vnímání), bludy a dezorganizaci (poruchy myšlení) s dopadem na jednání nemocného.
Negativní příznaky Představují ochuzení psychiky, nejvýrazněji v emotivitě a volní složce. Zahrnují apatii, ztrátu motivace a prožitku radosti, sociální stažení, ochuzení řeči a myšlení. Mohou být přítomny již u nemocných s první epizodou schizofrenní poruchy (tzv. primární negativní příznaky). Sekundární negativní symptomy souvisí s pozitivními příznaky (pokud nemocný halucinuje, není schopen přiměřené komunikace s okolím), depresí, extrapyramidovými nežádoucími účinky antipsychotik (snížená motorika) a hospitalizací na uzavřeném oddělení (nedostatek sociálních stimulů). Přetrvávající negativní příznaky souvisí se špatnou funkční prognózou.

Kognitivní dysfunkce

Spočívá v narušení kognitivních (poznávacích) schopností. Kognitivní dysfunkce se skládá z řady jednotlivých složek, které lze měřit. Je přítomna již před manifestací psychózy a představuje hlavní příčinu sociální maladaptace po odeznění pozitivních příznaků. U schizofrenie bývá postižena paměť, včetně pracovní paměti (schopnost uchovat informace a použít je pro zpracování), exekutivní funkce (schopnost iniciovat, plánovat a řešit úkoly) a pozornost. Je dnes považována za klíčovou diagnostickou komponentu, i když není v současné klasifikaci zabudována.

Afektivní příznaky

Z afektivních příznaků bývá často přítomna deprese, hlavně v iniciální fázi onemocnění. Někdy se depresivní komponenta dostává více do popředí po odeznění psychotické symptomatologie (tzv. postpsychotická deprese). Kolem 5 % nemocných se schizofrenní poruchou spáchá suicidium. K rizikovým faktorům suicidia patří pozitivní rodinná anamnéza, předchozí suicidální pokusy, přetrvávající suicidální myšlenky, deprese a beznaděj bez ohledu na diagnózu.
Na základě převažující psychopatologie se schizofrenní poruchy dělí na několik klinických forem (Tab. 1).(6)

Paranoidní schizofrenie (F 20.0)

Je nejběžnějším typem schizofrenie, relativně snadno diagnostikovatelným. V klinickém obraze dominují bludy (relativně stálé, nejčastěji paranoidní), obvykle provázené halucinacemi (nejčastěji sluchovými – hlasy, které pacientovi hrozí nebo dávají příkazy).

Hebefrenní schizofrenie (F 20.1)

Začíná nejčastěji v dospívání a časné dospělosti. Karikuje pubertální projevy, charakteristické je nepřiléhavé chování (chování je neodpovědné a nepředvídatelné, časté bývá manýrování) a emoce, inkoherentní verbální projev.

Katatonní schizofrenie (F 20.2)

V popředí jsou poruchy motoriky. Mohou být plusové ve smyslu zvýšené až bezcílné motorické aktivity, grimasování, manýrování, stereotypií ve verbálním projevu i chování (produktivní forma), nebo naopak minusové ve smyslu nástav (setrvání v nepřirozené poloze), voskové ohebnosti, mutismu a stuporu (neproduktivní forma).

Nediferencovaná schizofrenie (F 20.3)

Zahrnuje příznaky více forem a nelze rozhodnout, která je v popředí.

Reziduální schizofrenie (F 20.5)

Představuje chronický stav přetrvávající po odeznění a dezaktualizaci akutních příznaků schizofrenní ataky. Projevuje se podivínstvím, zanedbáváním sebe i okolí.

Simplexní forma (F 20.6)

Je charakterizována postupným stažením se do sebe, ztrátou zájmu o okolí, snížením až vymizením smysluplné aktivity, redukcí volní složky, oploštěním emotivity. Bludy ani halucinace nejsou přítomny.

Vyšetření

Opírá se o klinický rozhovor, pozorování a porovnání údajů nemocného s údaji jeho nejbližších (relativně objektivní pohled, tzv. objektivní anamnéza). Jejich pomocí hodnotíme základní psychické funkce. Struktura objektivní anamnézy by měla být shodná s anamnézou nemocného. Jsou také dostupná různá strukturovaná interview. Umění diagnostiky v psychiatrii zatím spočívá převážně v umění naslouchat, ptát se a pozorovat.(1) Akutní psychóza může být spojena s rizikem agresivního chování vůči personálu. V některých případech nelze navázat s nemocným verbální kontakt. Proto je nutné nejprve nemocného zklidnit a až pak přistoupit ke klinickému pohovoru. Při jednání s agitovaným a ustrašeným pacientem je nutné vždy dbát na svoji bezpečnost, zajistit, aby neměl pacient pocit ohrožení a zajistit přítomnost dalšího personálu. Rozhovor je vhodné začít jednoduchými, konkrétními otázkami, použít navádějící otázky, konstatování, neprojevit svoje emoce strachu či zlosti.
U pacientů s první epizodou a u pacientů s nedostupnou anamnézou předchozího psychotického onemocnění provádíme podrobnější vyšetření, cílená na vyloučení tělesného onemocnění a organického postižení mozku.
Stanovení diagnózy schizofrenie velmi podstatně ovlivní život nemocného a jeho nejbližších. Proto bychom se v případě pochybnosti neměli bát stanovit diagnózu syndromologickou (akutní a přechodná psychotická porucha, F 23) a nemocného dále sledovat, aby v dalším průběhu mohla být diagnóza upřesněna.
U opakované epizody je nejdůležitější zjistit, co vedlo k relapsu a zjistit průběh předchozích epizod a hospitalizací.
Nezbytnou součástí je základní tělesné a neurologické vyšetřením a základní laboratorní vyšetření.

Pomocná vyšetření

Psychologické vyšetření

Je pomocnou metodou, která kromě klinického pohovoru a pozorování využívá standardizované metody (psychologické testy). Klinickému psychologovi je nejčastěji pokládána otázka na diferenciální diagnózu porucha osobnosti versus psychóza. Dalším častým požadavkem je vyšetření hloubky kognitivního deficitu. Výběr metod, způsob použití a výběr norem závisí na psychologovi.

Strukturální a funkční zobrazovací metody mozku

Vyšetření magnetickou rezonancí (MR) nebo komputerovou tomografií (CT) bývá doporučováno u prvních epizod, někteří je indikují jenom u těch pacientů, kde je podezření na primární onemocnění mozku (přetrvávající bolesti hlavy, anamnéza traumatu hlavy, lateralizace nebo významná kognitivní dysfunkce).

Elektrofyziologické metody

U schizofrenní poruchy nacházíme při elektroencefalografickém (EEG) vyšetření změny, které však nebývají specifické. Jednorázové podání antipsychotik vede ke změnám EEG, které je možno využít pro predikci účinku. Pro výzkumné účely používáme sofistikovanější metody, například kvantifikované EEG a evokované potenciály.

Diferenciální diagnostika Tělesná onemocnění

Příznaky podobné schizofrenii se mohou projevovat u stavů po traumatech mozku, při neuroinfekci (virové, bakteriální a specificky treponemové, boreliové), expanzívních intrakraniálních procesech (frontální a temporální lokalizace), některých typech epilepsie (hlavně temporální epilepsie), demyelinizačních onemocněních, vzácně také u endokrinTab. ních poruch, zejména poruch štítné žlázy či nadledvin. Odlišení je však obyčejně snadné na základě charakteristických somatických projevů nebo laboratorních abnormalit.

Nežádoucí účinky některých typů léčby

Nežádoucí účinky typu schizofrenních příznaků bývají někdy přítomny při užívání L-DOPY, používané v terapii Parkinsonovy nemoci, či při podávání glukokortikoidů. Lékově navozené psychotické poruchy jsou obyčejně krátké a ustoupí během několika dní po vysazení příslušné látky.

Jiná psychická onemocnění

Nejčastější diferenciální diagnózou bývá toxická psychóza. Amfetaminy, kyselina lysergová (LSD) a extáze mohou navodit pozitivní příznaky, fencyklidin (PCP) může napodobit i negativní příznaky. U vulnerabilních jedinců lze někdy pozorovat přechod v klasickou schizofrenní poruchu.
Poruchy schizofrenního spektra zahrnují hlavně schizofreniformní poruchy (důležitá je doba trvání příznaků) a schizoafektivní poruchy, kdy se opíráme o časovou posloupnost, převažující příznaky a obsah psychotické symptomatologie. U poruchy s bludy nebývají kromě bludů další poruchy myšlení, emotivita není narušena. Problematické může být odlišení od mánie a deprese s psychotickými rysy. Vodítkem je určitá pochopitelnost a větší srozumitelnost myšlení a jednání.
Urgentní z hlediska časového může být odlišení afektivního stuporu a stuporu v rámci katatonní schizofrenie (stupor je stav, kdy nemocný nereaguje, je hypoaktivní, při závažné formě autistický). Afektivní stupor se rozvíjí obyčejně pomalu za přítomnosti základních příznaků afektivní poruchy. U stuporu v rámci katatonní schizofrenie předchází projevy svědčící pro schizofrenní poruchu.
Z hlediska léčby se u schizofrenie i dalších uvedených psychických onemocnění preferují antipsychotika, takže i eventuální diagnostická nejistota nemusí vést k odkladu terapeutické intervence a nemocného poškodit.
Z poruch osobnosti se diferenciální diagnostika se týká hlavně paranoidní, schizoidní a emočně nestabilní specifické poruchy osobnosti. Nejdůležitější pomůckou je pečlivá anamnéza zaměřená na dynamiku projevu. U poruch osobnosti kromě dekompenzací (zhoršení dominujících charakteristik) jde o trvalou poruchu. Na rozdíl od ní u schizofrenie obyčejně dochází v určité fázi ke změně osobnosti.(1)

Průběh a prognóza

Onemocnění probíhá většinou epizodicky. Období remise (částečné nebo úplné vymizení příznaků) se střídají s relapsy (opětný rozvoj psychotických příznaků). Důvodem relapsu může být přirozený průběh nemoci, chybění náhledu doprovázené nízkou adherencí k léčbě, nedostatek podpory v blízkém okolí, ale také nedostatky zdravotního systému. Udává se, že až 50 % pacientů nepřijde k první doporučené ambulantní kontrole po propuštění z hospitalizace. Pokud není vyvinuta iniciativa ze strany rodiny, jsou tito nemocní vystaveni veškerému riziku, které vyplývá z toho, že nepokračují v antipsychotické léčbě. Relapsy mohou mít zhoubný vliv na další průběh onemocnění.
Schizofrenie má sklon k chronickému průběhu a často vede k trvalé invaliditě. Celosvětově patří mezi deset nejvýznamnějších příčin úplné invalidity. Představuje třetí vedoucí příčinu pracovní neschopnosti u mužů a žen ve věku 15–44 roků. Přes snahu o návrat do pracovního a vzdělávacího procesu jen méně než 10 % nemocných pracuje na celý úvazek a žije samostatně.
S dobrou prognózou bývá spojeno ženské pohlaví, stabilní partnerský vztah, dobré premorbidní sociální fungování, akutní začátek onemocnění, převaha pozitivních příznaků nad negativními a lepší socioekonomické zázemí.

Léčba

Dle současných požadavků by léčba měla být: • prokazatelně účinná (s účinností založenou na důkazech), • měřitelná (v psychiatrii měříme efekt zmírněním intenzity a frekvence příznaků), • komplexní (zahrnovat péči o psychický i tělesný stav a psychosociální intervence),• individualizovaná (na základě obecných znalostí a informací o nemocném).
V doporučených léčebných postupech (algoritmech, vodítcích) jsou léky s největší sílou důkazů léčbou první volby. V ČR máme české doporučené postupy, ty nejnovější jsou garantovány Českou psychiatrickou společností ČLS JEP a vyšly počátkem roku 2010.(7) Jejich inovace by měla být prováděna každé čtyři roky. Všechna současná mezinárodní a naše doporučení uvádí jako léčbu první volby antipsychotika (AP) II. i I. generace. Výjimku tvoří sertindol, vzhledem k doporučovanému monitorování EKG pro možnost prolongace QT intervalu, a klozapin pro nutnost monitorování krevního obrazu pro riziko agranulocytózy. Volba mezi jednotlivými AP vychází z individuálního přístupu k nemocnému.
Měřitelnost efektu léčby spočívá v psychiatrii pouze ve snížení výskytu a intenzity příznaků. Zatím chybějí objektivní ukazatele onemocnění, tzv. biologické markery. Zkoumané markery zahrnují strukturální a funkční abnormity mozku, změny v hladinách neurotransmiterů, jejich prekurzorů a metabolitů v likvoru a na periferii, imunologické parametry a stresové hormony. V současné době se ke stanovení psychopatologie a její intenzity používají různé škály. Nejvíce celosvětově používaná je škála PANSS (Škála pozitivních a negativních příznaků, Pozitive and Negative Symptom Scale), která byla přeložena do českého jazyka a zahrnuje širokou škálu možných příznaků schizofrenního onemocnění. V rámci komplexní léčby je velmi důležitá péče o tělesný stav již proto, že nemocní se schizofrenní poruchou mají o 50 % vyšší riziko smrti na tělesná onemocnění a o 20 % kratší délku života.(5) Na zvýšené morbiditě a mortalitě se nepochybně podílí chování a životní styl nemocných, úloha antipsychotické léčby není v tomto směru zcela jasná. Psychiatr je často jediný lékař, kterého nemocný se schizofrenií navštěvuje. Optimální formou dlouhodobé péče je dispenzární forma s individuální frekvencí návštěv. Lékař by měl kromě psychopatologie a nežádoucích účinků léků monitorovat tělesný stav. Nejméně jednou ročně by mělo být u nemocného provedeno kontrolní laboratorní vyšetření zahrnující jaterní testy, glykémii a lipidové spektrum.(8, 9) Invalidní důchod sice umožňuje bazální ekonomické zajištění, avšak při nedostupnosti psychosociální intervence může vést k sociální izolaci. Většina nemocných je schopna žít různě dlouhou dobu mimo psychiatrická zařízení. Řada z nich potřebuje pomoc a podporu, umožňující nemocným žít v podmínkách běžného života co nejuspokojivějším způsobem. Tyto služby poskytuje komunitní psychiatrie. Komunitní služby zahrnují krizová centra, domácí léčení, denní sanatoria a stacionáře, podporu v práci a zaměstnání. Těchto služeb je v současných podmínkách v ČR velmi málo a poskytují je většinou nestátní zařízení. Z psychologických metod je kromě režimové léčby a kognitivně behaviorálního přístupu vyvíjena snaha ovlivnit kognitivní deficit. U nemocných s výrazným kognitivním deficitem se jeví nadějně kognitivní rehabilitace a nácvik sociálních dovedností. V poslední době se objevily počítačové programy kognitivní rehabilitace. Jejich výhodou je komplexnost administrovaných úloh, přesná a okamžitá zpětná vazba, často vyšší motivace pacienta k výkonu a možnost uchovávat a zpracovávat data. Výsledky, i když nejsou konzistentní, naznačují, že kognitivní rehabilitace je do určité míry účinná. Nezodpovězena je otázka trvání efektu léčby a jejího vlivu na běžné denní aktivity pacientů. Ideální cestou se zdá být kombinace farmakoterapie, edukace, tréninku kognitivních funkcí a nácviku sociálních dovedností.(10) Na základě odborných znalostí a detailních informacích o nemocném bychom se měli snažit nalézt optimální léčbu pro každého jednotlivého nemocného. Individualizovaná léčba patří k aktuálním trendům současné medicíny.

Léčba farmakologická – antipsychotika

Základem léčby schizofrenie zůstává léčba farmakologická.

Dělení antipsychotik

Antipsychotika (AP) dělíme na starší, typická (AP I. generace, typická) a nová (AP II. generace, atypická). Průměrná účinnost obou generací AP je přibližně stejná (u 70 % pacientů vedou k významnému ústupu akutních psychotických příznaků), rozdíly jsou hlavně v profilu nežádoucích účinků, tedy ve snášenlivosti.(11)

Typická AP (AP I. generace)

Klasická AP lze dělit dle chemické struktury (fenothiaziny, thioxanteny, butyrofenony) a dle klinického účinku (bazální či sedativní a incizívní).
Bazální (sedativní) AP jsou charakterizována relativně nižší blokádou dopaminových receptorů typu D2 a současnou blokádou dalších receptorů (histaminových, cholinergních a alfa-adrenergních). Mají hypnosedativní účinek, malou miligramovou účinnost a dávkují se většinou ve stovkách miligramů. Klasickým zástupcem je chlorpromazin, často je užíván pro svůj výrazný hypnosedativní účinek levomepromazin.
Incizívní AP jsou charakterizována silnou blokádou D2-receptorů a minimální blokádou dalších receptorů. Jsou spojena s vysokou incidencí neurologických nežádoucích účinků. Patří k nim akutní dystonie, akatizie a parkinsonoid v rámci akutní léčby a tardivní dyskineze u dlouhodobé léčby. Často vyžadují přídatnou léčbu antiparkinsoniky. Dávkují se v jednotkách miligramů, klasickým představitelem je haloperidol.
Blokáda D2-receptorů v mezolimbické oblasti je považována za mechanismus antipsychotického působení. Jejich blokáda v jiných oblastech CNS však vede k nežádoucím účinkům, jako jsou extrapyramidová symptomatika, zvýšení prolaktinu, farmakogenní negativní příznaky ve smyslu apaticko-hypobulického syndromu.

Atypická AP (AP II. generace)

Na rozdíl od typických AP mají širší spektrum účinku (ovlivnění afektivních příznaků, relativně lépe ovlivňují negativní příznaky a kognitivní dysfunkce). Vedou k nižšímu výskytu neurologických nežádoucích účinků, avšak častěji jsou spojována s metabolickými nežádoucími účinky (zvýšení hmotnosti, dyslipidémie, rozvoj diabetu typu 2). Dnes je tato skupina preferována, zvláště u prvních epizod psychózy. AP I. generace podáváme, pokud si to pacient přeje, pacientům, jejichž stav je při jejich užívání dlouhodobě stabilizován, nebo těm, kterým v minulosti účinně pomohla.
Mezi dostupnými AP II. generace jsou rozdíly, které ovlivňují individuální volbu. Jsou dány jejich rozdílnou afinitou k jednotlivým typům receptorů. Týká se to hlavně dopaminových, serotonerTab. gních, adrenergních a muskarinových receptorů, tedy receptorů spojených se základními neurotransmitery, o nichž se předpokládá, že hrají významnou roli při vzniku onemocnění.
V klinické praxi je v současné době dostupných třináct AP II. generace, v ČR z nich máme k dispozici deset. Celou skupinu atypických AP lze rozdělit do čtyř skupin, které se liší svým receptorovým profilem a z toho odvozenými nežádoucími účinky (Tab. 2, 3)(12,13).
• specifičtí D2 a D3-antagonisté – amisulprid • antagonisté serotoninu a dopaminu (SDA) – risperidon, ziprasidon, sertindol, paliperidon, (asenapin, iloperidon, lurasidon – u nás zatím nedostupné)• multireceptoroví antagonisté (MARTA) – klozapin, olanzapin, quetiapin, zotepin• parciální agonisté dopaminových receptorů (také nazývané dopaminové a serotoninové stabilizátory) – aripiprazol.

Nežádoucí účinky antipsychotik IIII. generace Individuální náchylnost k jednotlivým nežádoucím účinkům zjistíme hlavně na základě rodinné a osobní anamnézy.
Většina AP II. generace má vyšší afinitu k serotoninovým receptorům typu 5HT2 než k dopaminovým receptorům typu D2. Proto mají nižší výskyt extrapyramidových účinků, nižší tendenci zvyšovat prolaktin, nezpůsobují sekundární negativní příznaky a ovlivňují i afektivní komponentu schizofrenie. Naopak jsou více spojeny s poruchou metabolismu glukózy a lipidů a s nárůstem hmotnosti.

Metabolické nežádoucí účinky

Přírůstek hmotnosti AP II. generace způsobují v průměru vyšší váhový přírůstek než AP I. generace. Nejčastější a největší přírůstek hmotnosti je pozorován při podávání olanzapinu a klozapinu, na druhé straně ziprasidon vede k minimálnímu přírůstku hmotnosti, aripiprazol je váhově neutrální. V často citované studii se po 10 týdnech léčby průměrný přírůstek hmotnosti pohyboval kolem 2 kg u amisulpridu a risperidonu, kolem 4 kg u olanzapinu a klozapinu.(14) Glukózová intolerance a dyslipidémie S obezitou do určité míry souvisí i abnormality v glukózovém metabolismu a dyslipidémie (hlavně zvýšení cholesterolu a triglyceridů). Je popisováno narušení glukózové tolerance, exacerbace preexistujího diabetu, rozvoj diabetu typu 2. Multireceptorová AP, hlavně klozapin a olanzapin, jsou z tohoto hlediska nejrizikovější.(15)

K metabolickým nežádoucím účinkům jsou zvláště náchylní jedinci s pozitivní osobní a rodinnou anamnézou obezity, hypertenze, diabetu a hyperlipidémie. Nejlepší léčbou je prevence, která spočívá ve správné individuální volbě AP a pečlivém monitorování nežádoucích účinků (sledování hmotnosti, TK, laboratorních testů).(16)

Hyperprolaktinémie Z AP II. generace je výrazné a trvalejší zvýšení prolaktinu časté u risperidonu a amisulpridu.(17) Hyperprolaktinémie nebývá diagnostikována často. Ke klinickým projevům dochází obyčejně při hladinách nad 30 ng/ml, je však velká interindividuální variabilita. Klinické účinky hyperprolaktinémie je možno hodnotit pozorováním a tělesným vyšetřením prsou (gynekomastie, galaktorea), cílenými dotazy u žen na menstruaci (anovulace, oligomenorea a amenorea), u obou pohlaví na sexuální funkce.
Prodloužení QT intervalu K prodloužení QT intervalu a rozvoji maligní arytmie při podávání psychotropních látek obyčejně dochází jen při kombinaci více rizikových faktorů (polyfarmakoterapie, starší věk, multimorbidita). Z AP II. generace relativně nejvíce prodlužuje QT interval ziprasidon, s vyšším rizikem je nyní v ČR registrován a dostupný pouze sertindol. Při jeho podávání je nutno dodržovat určitá doporučení. (1)

Nové lékové formy

AP I. generace jsou dostupná v depotní injekční formě. Dnes je pro depotní preparáty preferován název dlouhodobě účinkující injekce (long-acting injections, LAI). S příchodem AP II. generace ustoupila aplikace depotních AP I. generace poněkud do pozadí, protože se předpokládalo, že perorální AP II. generace s výhodnějším profilem nežádoucích účinků, a tedy lepší snášenlivostí povedou i k lepší adherenci k léčbě se všemi důsledky pro dlouhodobou prognózu. Přes veškeré naděje v AP II. generace vkládané, nebyla zatím v akutní léčbě potvrzena vyšší adherence ve srovnání s perorálními AP I. generace, jsou však účinnější v prevenci relapsu.
Dlouhodobě účinkující injekce zlepšují adherenci a vedou k rychlé identifikaci nemocného, který není adherentní k léčbě. Lze je aplikovat v intervalech 2–6 týdnů, zajišťují spolehlivé podání léku, mají výhodné farmakokinetické parametry (není metabolismus prvního průchodu, predikovatelné a stabilní lékové hladiny, nižší účinná dávka). Potenciální nevýhodou je nemožnost rychlého vysazení při výskytu nežádoucích účinků, kdy je nutno vyčkat, až se lék z organismu vyloučí.
V současné době je z AP I. generace v této formě k dispozici flufenazin dekanoát, flupentixol dekanoát, haloperidol dekanoát a zuklopenthixol dekanoát. První AP II. generace v této formě byl risperidon, následoval paliperidon palmitát a olanzapin pamoát. U všech je účinnost srovnatelná s perorální formou a základní indikací je udržovací léčba u pacientů stabilizovaných na perorální formě, kteří mají problémy s adherencí k léčbě. Nevýhodou olanzapinu pamoátu je možnost výskytu postinjekčního syndrom (příznaky shodné s předávkováním), který se vyskytuje přibližně u 2 % léčených, proto je nutné nemocného bezprostředně po aplikaci několik hodin sledovat.(18)

Volba antipsychotika

Volba AP u konkrétního pacienta je založena:• na dynamice onemocnění, tj. na jeho jednotlivých fázích a klinickém obraze (hlavně je nutno zohlednit nonadherenci a farmakorezistenci s převládající přetrvávající symptomatikou), • individuální náchylnosti k nežádoucím účinkům, • preferenci a předchozí zkušenosti nemocného a jeho nejbližších (farmakologická anamnéza – předpokládáme, že předchozí reakce na AP predikuje účinnost v dalších epizodách).
Léčba nefarmakologická Důraz na schopnost smysluplně fungovat v osobním životě a ve společnosti vedla k rozvoji specifických psychologických léčebných přístupů. Patří sem např. integrovaná psychologická terapie (IPT) schizofrenie. Jedná se o skupinový terapeutický program pro nemocné se schizofrenií. IPT zahrnuje psychoedukaci a rodinnou terapii, kognitivně behaviorální terapii, terapii zaměřenou na zlepšení sociální kompetence, řešení problémů a kognitivní rehabilitaci. V praxi se kombinují jednotlivé přístupy podle potřeb nemocného, jeho stavu, charakteru deficitu a jeho schopností rehabilitace. Kromě IPT jsou známy i další integrované terapeutické přístupy. Často jsou u nás používány některé z psychoedukačních programů zaměřených hlavně na prevenci relapsů. Nedávno byla publikována analýza studií provedených v posledních 30 letech zaměřených na hodnocení účinnosti IPT. Bylo hodnoceno 36 kontrolovaných nezávislých studií u 1601 nemocných. Pacienti, kteří prošli IPT, se více zlepšili v řadě sledovaných výstupů ve srovnání s kontrolní skupinou, která byla nejčastěji léčena standardně. Pozitivní efekt se udržel ještě po dobu několika měsíců.(24)

Jiné způsoby biologické léčby

Patří sem zejména elektrokonvulzívní terapie (EKT). Kromě prolomení farmakorezistence ji používáme u katatonní schizofrenie, výrazného nebezpečí suicidálního jednání, výrazné agitovanosti a neuroleptického maligního syndromu (vzácná komplikace podávání AP). Dále sem patří některé zatím více experimentální metody, jako jsou repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS).

Volba léčby dle dynamiky onemocnění

Schizofrenní porucha je proces, který prochází různými fázemi, které vyžadují poněkud odlišnou strategii a taktiku léčby.

Akutní léčba

Cílem je odstranění pozitivních příznaků bez rozvoje extrapyramidových nežádoucích účinků. Farmakoterapie zmírní pozitivní příznaky u většiny nemocných (70 %) v průběhu několika týdnů. Psychosociální intervence spočívá hlavně v toleranci a podpoře nemocného, včetně blízkých rodinných příslušníků. AP podáváme v adekvátní dávce minimálně 3–6 týdnů, když po této době nedojde k žádnému léčebnému efektu, měníme nejčastěji za další AP, nejlépe z jiné skupiny. Při částečné reakci vyčkáváme obyčejně déle. Provedené studie ukazují, že nedostatek odpovědi po dvou týdnech je spojen s malou pravděpodobností následného zlepšení na stejné medikaci.
Při relapsu onemocnění se snažíme nejprve zjistit jeho příčiny. Pokud nemocný medikaci užíval, obyčejně zvyšujeme dávku, pokud nemocný medikaci vysadil, opět zahájíme dříve úspěšnou léčbu.

Fáze stabilizace

Cílem je udržet získané zlepšení a obnovit fungování. Obvykle ještě přetrvávají negativní příznaky a kognitivní deficit, které ustupují pomalu (po 6–12 měsících). V této době nemocného obyčejně propouštíme z nemocnice a musíme si uvědomit, že nemocný je v této fázi velmi náchylný k relapsu. Psychosociální intervence je nadále podpůrná, snažíme se o edukaci ohledně průběhu, prognózy, o adherenci k léčbě. Pokračujeme v léčbě AP ve stejných dávkách jako při akutní léčbě.

Fáze stabilní

Farmakoterapie zahrnuje dlouhodobou, udržovací kontinuální léčbu minimálními účinnými dávkami s cílem prevence relapsu (tj. prevence exacerbace psychotické symptomatologie), dosažení remise (minimalizace jádrových schizofrenních příznaků po dobu delší než 6 měsíců) a udržení remise. Více ambiciózním cílem je dosažení úzdravy, která zahrnuje také schopnost fungovat v oblasti sociální a pracovní. Současný koncept úzdravy zdůrazňuje osobní cíle nemocného, včetně kvality života.

Volba léčby dle klinických charakteristik Adherence k léčbě

Nonadherence se může projevit různými způsoby: nemocný se nedostaví ke kontrole, nenechá si vystavit předpis, nevyzvedne si recept, nedodržuje frekvenci dávkování, dávku omylem nebo úmyslně vynechá nebo lék vysadí zcela. Obecně je shoda v tom, že adherence je hodnocena jako velmi dobrá, pokud nemocný bere více než 75 % doporučené dávky. Měření adherence je možné provádět jednoduchými metodami (přímý dotaz, kontrola preskripce, počítání tablet), tyto však nejsou spolehlivé. Nejsnazší je pravidelný kontakt s nemocnými a rodinnými příslušníky, kdy se cíleně ptáme, jak nemocný dodržuje léčebný režim, včetně braní medikace. Spolehlivá metoda, tj. měření plazmatických hladin AP, je dnes již dostupná, avšak velmi málo využívaná, protože je finančně náročná. Atraktivní, zatím v běžné klinické praxi nedostupnou metodou, je zjištění míry obsazení dopaminových receptorů typu D2, jež koreluje s léčebným efektem a nabízí „vizualizaci“ působení AP v CNS.
Z řady faktorů, které jsou spojovány s nonadherencí, lze nejvíce ovlivnit faktory, které souvisí s léčbou (Tab. 4). (1)

Farmakorezistentní schizofrenie

V klinické praxi je obyčejně považován za farmakorezistentního ten nemocný, který nereaguje dostatečně na dvě adekvátní kúry AP (z nichž alespoň jedna by mělo být z AP II. generace). Za zlatý standard v léčbě farmakorezistentní schizofrenie je považován klozapin. Klozapin je také lékem volby u pacientů s anamnézou neuroleptického maligního syndromu, s tardivními dyskinezemi a u pacientů s výrazným agresivním či suicidálním chováním.
Bohužel 30–40 % léčených nereaguje ani na klozapin dostatečně. U těchto nemocných je prokazatelně účinných dostupných léčebných přístupů málo, proto bychom se měli ujistit, zda nemocný klozapin opravdu bere a zda je jeho plazmatická koncentrace v terapeutickém rozmezí. Tento údaj je důležitý pro rozhodování o dalším léčebném postupu. Častou příčinou nedostatečné reakce na léčbu je nonadherence nebo jen částečná adherence k léčbě. Na základě malé pilotní brněnské studie bylo zjištěno, že dvě třetiny nemocných se schizofrenií, kteří byli hospitalizováni pro nedostatečnou reakci na klozapin, měly plazmatické hladiny mimo optimální terapeutické rozmezí.(19)

U těchto nemocných bychom se měli hlavně zaměřit na převažující příznaky, protože víme, že některé léčebné postupy relativně lépe ovlivňují některé příznaky. Při přetrvávání afektivních a negativních příznaků je možná augmentace (tj. přidání léků, které nejsou primárně určeny k léčbě schizofrenie) klozapinu antidepresivy, při přetrvávajících pozitivních příznacích saháme nejčastěji ke kombinaci s dalším AP komplementárním z hlediska farmakodynamického profilu. Výsledky těchto léčebných postupů nejsou konzistentní a je zde vyšší riziko lékových interakcí.
Dalším možným terapeutickým přístupem je elektrokonvulzívní terapie (EKT), z moderních stimulačních metod používáme hlavně při perzistenci negativních příznaků transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS). Oba tyto přístupy se používají jako přídatná léčba ke stávající farmakoterapii.

Léčba speciálních subpopulací nemocných Ženy v reprodukčním věku a gravidní ženy AP jako lékové skupina nejsou teratogenní (nezpůsobují narušení vývoje orgánu nebo poruchu jeho funkce během embryonálního či fetálního vývoje) a jsou řazeny do skupiny C dle FDA (Food and Drug Administration), to znamená, že riziko teratogenity není známo.

První epizody schizofrenie

Nemocní v iniciální fázi onemocnění většinou dobře reagují na farmakoterapii, jsou dostačující nižší dávky AP. Současně jsou citliví na nežádoucí účinky, hlavně extrapyramidové účinky. Velmi častá je nonadherence k léčbě a je problematické přesvědčit nemocné ke spolupráci, hlavně k užívání AP po odeznění akutní fáze. Právě zde se otvírá prostor pro včasnou aplikaci dlouhodobě účinných injekčních AP, nejlépe ještě před propuštěním do ambulantní péče.

Terapeutické monitorování psychofarmak

V současné době se stává důležitým nástrojem optimalizace léčby terapeutické monitorování léku („therapeutic drug monitoring“, TDM), které je definováno jako kvantifikace plazmatické koncentrace léku za účelem optimalizace dávky. Indikace TDM v psychiatrii jsou relativně široké a zahrnují kromě optimalizace dávky po zahájení léčby nebo změně dávky podezření na nonadherenci, výrazné nežádoucí účinky při doporučených dávkách, léčbu kombinací léků s potenciálem lékové interakce a podezření na přítomnost genetických odchylek enzymů metabolizujících léky.(20, 21) Tyto možnosti jsou zatím u nás využívány sporadicky, nejčastěji při podezření na lékové interakce při kombinacích různých (psycho)farmak. Zatím se o možnosti TDM málo ví, je málo laboratoří, které to nabízejí, dále to jsou nepochybně důvody organizační i finanční.

Farmakokinetické interakce

Monoterapie AP by měla být léčbou první volby, kombinace AP by měla být poslední možností u farmakorezistentní schizofrenie. Avšak v klinické praxi je kombinace dvou nebo více AP velmi častá, vyskytuje se až u 50 % pacientů.(22) Příčin je nepochybně více, nejčastěji jsou zřejmě lékaři vedeni snahou zbavit nemocného co nejdříve obtěžujících příznaků. Z hlediska interakcí je relativně riziková augmentace AP nejčastěji používanými antidepresivy ze skupiny specifických inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), která inhibují jaterní izoenzymy, podílející se na metabolismu AP. Tato inhibice je po vysazení antidepresiv reverzibilní. Např. paroxetin a fluoxetin zvyšují hladiny léků metabolizovaných CYP2D6. Relativně nejbezpečnější z tohoto hlediska je citalopram. Naopak kouření snižuje hladiny léků, které jsou substrátem pro CYP1A2 (klozapin a olanzapin), protože indukuje CYP1A2. Vysazení kouření může vést až k toxickým hladinám příslušných AP.(23) U nejdůležitějších izoenzymů je možné provést stanovení fenotypu postihující aktuální stav (u CYP2D6 pomocí testů s dextrometorfanem nebo kafeinem u CYP1A2) i genotypu.
Optimální terapeutické hladiny jsou v současné době u většiny psychofarmak včetně preferovaných AP II. generace známy. V terapeutickém rozmezí je největší pravděpodobnost dosažení odpovědi nebo remise. Optimální terapeutické hladiny AP II. generace, u kterých je TDM doporučováno na základě kontrolovaných studií,(20) jsou vedeny v Tab. 5.

Závěry pro klinikou praxi

Diagnostika a léčba nejzávažnějšího psychického onemocnění, schizofrenie, patří do rukou psychiatra a klinického psychologa. Psychiatr má dnes k dispozici řadu účinných psychofarmak. Známe jejich farmakodynamický profil a nežádoucí účinky a jsme schopni identifikovat rizikové skupiny nemocných z hlediska jednotlivých nežádoucích účinků. Všechny tyto znalosti je nutno zohlednit při volbě AP. Volbu je vhodné provádět dohromady s nemocným (pokud to jeho stav dovolí) a příbuznými na základě informací o nemoci, jejím průběhu a dosavadní léčbě. Řada nemocných dnes může žít mimo psychiatrická zařízení a vést smysluplný život.

Podpora projektem CEITEC (CZ.1.05/1.1.00/02.0068) z Evropského fondu regionální ho rozvoje.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. ČEŠKOVÁ, E. Schizofrenie a její léčba. 3. vyd., Praha : Maxdorf -Jessenius, 2012, 270 s.
2. HOWES, OD., KAPUR, S. The dopamine hypothesis of schizophrenia: the vision III- the final common pathway. Schizophr Bull, 2009, 35, p. 549–562.
3. STAHL, SM. Beyond the dopamine hypothesis to the NMDAs receptor hypofunction hypothesis of schizophrenia. CNS Spectr, 2007, 12, p. 265–268.
4. BORA, E., FOROTO, A., RADUA, J., et al. Neuroanatomical abnormalities in schizophrenia: a multimodal voxelwise meta-analysis and a meta-regression analysis. Schizophr Res, 2011,127, p. 46–58.
5. HOSÁK, L., ŠILHÁN, P., HOSÁKOVÁ, J. Genomewide association studies, and potential and fucntional implications of their results. Acta Medica (Hradec Králové), 2012, 55, p. 3–11.
6. SMOLÍK, P. Duševní a behaviorální poruchy. 2. vyd., Praha : Maxdorf, 2002, 504 s.
7. ČEŠKOVÁ, E., PŘIKRYL, R., PĚČ, O. Schizofrenie dospělého věku. In RABOCH, J., et al. Doporučené postupy psychiatrické péče III. Brno : Tribun EU, 2010, s. 115–123.
8. LARSEN, TM., MUNK-OLSEN, T.,VESTERGAARD, M. Life expectancy and cardiovascular mortality in perTab. sons with schizophrenia. Curr Opin Psychiatry, 2012, 25, p. 83–38.
9. De HERT, M., VANCAMPFORT, D., CORRELL, CU., et al. Guideline for screening and monitoring of cardiometabolic risk in schizophrenia: systematic evaluation. Br J Psychiatry, 2011, 199, p. 99–105.
10. WYKES, T., HUDDY, V., CELLARD, C., et al. A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia: methodology and effectiveness. Am J Psychiatry, 2011,168, p. 47 2–485.
11. LEUCHT, S., CORVES, C., ARBTER, D., et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet, 2009, 373, p. 31–33.
12. CORRELL, CU. From receptor pharmacology to improved outcomes in individualising the selection, dosing and switching of antipsychotics. Eur Psychiatry, 2010, Suppl. 2, p.12–21.
13. LEUCHT, S., KOMOSSA, K., RUMMEL-KLUGE, C., et al. A meta-analysis of head-to-head comparisons of second generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry, 2009, 166, p. 152–163. 14. ALLISON, DB., CASEY, DE. Antipsychotic-induced weight gain: a review of the literature. J Clin Psychiatry, 2001, 62(Suppl. 7), p. 22–31.
15. RUMMEL-KLUGE, C., KOMOSSA, K., SCHWARZ, S., et al. Head-to-head comparison of metabolic side effects of second generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Res, 2010, 123, p. 225–233. 16. MASOPUST, J., MALÝ, R. Prevence kardiovaskulárního rizika a diabetu u nemocných schizofrenií. Využití internetu v praxi. Psychiatr praxi, 2010, 11, s. 130–134.
17. BOSTWICK, JR., GUTHRIE, SK., ELLINGROD, VL. Antipsychotic-induced hyperprolactinemia. Pharmacotherapy, 2009, 29, p. 64–73.
18. FLEISCHHACKER, WW. Second-generation antipsychotic long-acting injections. Systematic review. Br J Psychiatry, 2009, 195, p. 29–36.
19. ČEŠKOVÁ, E. Zlepší monitorování krevních hladin adherenci a efekt léčby u schizofrenie? Psychiatr praxi, 2011, 12, s. 166–168.
20. HIEMKE, C., BAUMANN, P., BERGEMANN, N., et al. AGAP Consensus Guidelines for Therapeutic Drug monitoring in psychiatry: update 2011. Pharmacopsychiatry, 2011, 44, p. 195–235.
21. GRUNDMANN, M., KACÍŘOVÁ, I. Significance of TDM and phenotyping for the correct drug dosage. Čas Lék čes, 2010, 149, p. 482–487.
22. BARONES, TR., PATON, C. Antipsychotic polypharmacy in schizophrenia: benefits and risks. CNS Drugs, 2011, 25, s. 383–399.
23. CORMAC, I., BROWN, A., CREASEy, S., et al. A retrospective evaluation of the impact of total smoking cessation on psychiatric in patients taking clozapine. Acta Psychiatr Scand, 2010, 121, p. 393–397.
24. RODER, V., MUELLER, DR., SCHMIDT, SJ. Effectiveness of integrated Psychological Therapy (IPT) for schizophrenia patients: a research update. Schizophr Bull, 2011, 32(Suppl. 2), S71–S79.

Tabulka

1 Klinické formy schizofrenie
• F 20.0 paranoidní schizofrenie
• F 20.1 hebefrenní schizofrenie
• F 20.2 katatonní schizofrenie
• F 20.3 nediferencovaná schizofrenie
• F 20.4 postpsychotická deprese
• F 20.5 reziduální schizofrenie
• F 20.6 simplexní schizofrenie

2 Orientační dělení dle farmakologického profilu, tj. relativní afinity
k příslušným receptorům
R Arip Ami Risp Palip Zip Sert Cloz Olan Quet Zot
D2 Parc. ++ ++ ++ + + 0 - + + 0 - + ++
agonista
5-HT2 + 0 + + + + + + + +
alfa 1 + 0 + + + + + + + ?
H1 + 0 + - ++ + - ++ + - ++ 0 - + ++ +++ + ++
M 0 0 0 0 0 0 ++ ++ ++ ?
Legenda
R – receptor, D – dopaminový, 5-HT – serotoninový, H – histaminový, M – muskarinový

Tab. 3 Nežádoucí účinky AP II. generace – relativní výskyt
Nežádoucí Arip Ami Risp Palip Zip Sert Cloz Olan Quet Zot
účinky
akatizie/ + + - ++ + - ++ + 0 - + 0 - + 0 0 - + 0 - + ++
/EPS
NMS (+) ? (+) ? ? ? (+) (+) (+) (+)

porucha
gluk. meta- 0 (+) ++ ++ 0 0 +++ +++ ++ ?
bolismu
hypotenze + 0 ++ ++ + + (+) (+) ++ +
sedace 0 -(+) + 0-+ 0 -(+) 0 - (+) +++ + - ++ ++ ++
prolongace 0 (?) (+) (+) (+) + ++ (+) (+) (+) ?
QT
Legenda
EPS – extrapyramidový syndrom
NMS – neuroleptický maligní syndrom

0 – žádný výskyt nezaznamenán
( ) – málo údajů
+…+++ řídký…častý výskyt

Tab. 4 Možné příčiny nonadherence
Faktory spojené s onemocněním (negativní příznaky, chybění náhledu,
kognitivní dysfunkce)
Faktory spojené s pacientem (názor na chorobu a prospěšnost léčby, podpora rodiny,
sociální prostředí)
Faktory spojené s prostředím (média, veřejné mínění)
Faktory spojené s léčbou:
• lék – (specifická účinnost, vedlejší účinky, forma léku)
• lékař – (erudice, zkušenost, komunikace, čas)

5 Optimální rozmezí plazmatických hladin antipsychotik II. generace
s nejvyšší sílou důkazů
Optimální rozmezí plazmatických hladin
amisulprid 100–320 ng/ml
klozapin 350–600 ng/ml
olanzapin 20–80 ng/ml

O autorovi| Prof. MUDr. Eva Češková, CSc. Masarykova univerzita – CEITEC, Lékařská fakulta Masarykovy university a Fakultní nemocnice Brno, Psychiatrická klinika e-mail: eceskova@gmail.com

Obr. Schizofrenie – výsledek interakce mezi geneticky podmíněnou neurobiologickou vulnerabilitou a negenetickými rizikovými faktory. Podle Howes et Kapur, 2009, modifikováno