Screening kolorektálního karcinomu byl v České republice zahájen v roce 2000, pro neuspokojivé výsledky byl v roce 2009 upraven. Kromě praktických lékařů byl screening rozšířen i na gynekology. Vedle testů imunochemických, které postupně nahrazují testy guajakové, existuje nová screeningová varianta – primární screeningová koloskopie ve věku 55 let. Došlo i ke změně intervalu screeningových metod. Od změny v roce 2009 došlo k výraznému zvýšení adherence české populace ke screeningu, přesto data stále nejsou uspokojivá. V roce 2013 přichází další impuls ke zvýšení efektivity screeningu kolorektálního karcinomu ve formě centrálního zvaní.
Klíčová slova screening * kolorektální karcinom * test na okultní krvácení * koloskopie * centrální zvaní * praktický lékař * gastroenterolog * gynekolog S lehkou nadsázkou lze říci, že screening kolorektálního karcinomu prodělal v roce 2009 své obrození. Vedle změn screeningových metod, jejich intervalu či přizvání gynekologů do programu proběhla řada regionálních seminářů, byly vydány odborné publikace a napsán nespočet článků s touto problematikou. Kolorektální karcinom (KRCA) je vzhledem ke svému epidemiologickému rozsahu objektem multioborového zájmu. Kongresy primární péče, kongresy s gastroenterologickou tematikou nebo onkologické kongresy mají KRCA vždy jako jedno z tradičních témat, dokonce se v Brně tento rok uskutečnil II. evropský kongres kolorektálního karcinomu. Data, která jsou průběžně vyhodnocována, ukazují vyšší adherenci české populace ke screeningu, a i když pokrytí populace roste, k efektivnímu screeningu (pokrytí okolo 50 %), kterému se blíží některé evropské země, máme zatím daleko. Státy dosahující těchto výsledků (Velká Británie, Francie, Finsko) realizovaly v nedávné minulosti centrální screening s adresným zvaním cílové populace. A právě systém centrálního zvaní bude dalším krokem českého screeningu v roce 2013.(1, 2, 3)
Epidemiologie
Dostupná data pro ČR za rok 2010 ukazují, že incidence dosáhla v tomto roce 8136 nově diagnostikovaných pacientů s KRCA a mortalita byla 3934 osob, prevalence byla přibližně 52 000 osob s KRCA. Prediktivní modely ukazují, že pro rok 2013 bychom měli očekávat až 8700 nových pacientů a počet pacientů s KRCA se bude pohybovat nad 56 000, mortalita je stabilizována (Obr. 1, 2). Zároveň více než polovina pacientů je diagnostikována v klinickém stadiu kolorektálního karcinomu III a vyšším. Tato situace se nejvíce promítá v úspěšnosti následné terapie a především mortality. Čím je vyšší stadium záchytu KRCA, tím jsou vyšší i náklady na léčbu. V ČR žije v současné době více než 20 000 pacientů s KRCA ve stadiu III–IV. Pokud bychom sečetli neznámé stadium a stadium III a IV, dostali bychom se k hodnotě 60 % (Obr. 3 ). Zhruba 60 % postižených po diagnóze nemoci umírá do 4–5 let a 40 % postižených přežije prvních pět let po diagnóze onemocnění.(4, 5) Kolorektální karcinom tvoří velkou zátěž pro populaci a zdravotní péči daného státu, především ve vyspělých zemích, kde je dostupná i moderní finančně nákladná léčba.(6, 7) Data nejsou nepříznivá pouze v ČR, jedná se o problematiku globální a celosvětová incidence pro rok 2008 představovala 1 235 108 nově diagnostikovaných případů KRCA.(4) ČR se dlouhodobě dělí o přední místa v incidenci a mortalitě KRCA s Maďarskem a Slovenskem. V ČR existuje Národní onkologický registr, který shromažďuje potřebná data, jež jsou následně zpracovávána Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy Univerzity v Brně (IBA MUNI Brno, www.svod.cz ). Screening kolorektálního karcinomu SCHÉMA SCREENINGOVÉHO PROGRAMU V ČR OD ROKU 2009
A. Věková kategorie 50–54 let TOKS v jednoročním intervalu 1. + TOKS, následuje screeningová kolonoskopie + SK, další postup je určen gastroenterologem (léčba, dispenzarizace) - SK, přesun do programu B, screening je na deset let přerušen 2. - TOKS, opakování testu v jednoročním intervalu B. Věková kategorie od 55 let TOKS ve dvouletém intervalu 1. + TOKS, následuje screeningová kolonoskopie + SK, další postup je určen gastroenterologem (léčba, dispenzarizace) - SK, přerušení screeningu na deset let 2. - TOKS, opakování testu ve dvouletém intervalu Primární screeningová kolonoskopie 1. + PSK, další postup je určen gastroenterologem (léčba,
dispenzarizace) 2. - PSK, přerušení screeningu na deset let TOKS – test na okultní krvácení, PSK – primární screeningová kolonoskopie
TEST NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ
Jak bylo uvedeno výše, imunochemickým testům je dávána přednost před testem guajakovým. Výhoda imunochemického testu (iTOKS) je v jeho senzitivitě a specificitě při odebrání pouze jednoho vzorku a i ve výrazně lepší spolupráci ze strany pacienta (dietní restrikční opatření, hygienický aspekt). iTOKS je založen na detekci proteinu (lidského hemoglobinu) ve stolici pomocí monoklonální protilátky. Testy imunochemické dělíme na kvalitativní a kvantitativní, zatímco kvalitativní testy nám vyhodnotí test jako negativní či pozitivní, kvantitativní testy nám měří koncentraci hemoglobinu v daném vzorku. Guajakový test je založen na pseudoperoxidázové reakci hemoglobinu, test je vyhodnocován okem a výsledné zbarvení není vždy přesvědčivé. Tento test je tedy zatížen vysokou falešnou pozitivitou. Vzhledem k tomu, že se stolice odebírá tři po sobě jdoucí dny a je roztírána na okénka testové obálky, je zde nižší návratnost testů pro manipulaci osob se stolicí. Další nevýhodou jsou i dietní opatření. Delší dobu se vede mezioborová diskuse, zda zcela neukončit screening cestou guajakových testů. Na českém trhu na druhou stranu existuje celá řada imunochemických testů, v současné době vyžadující standardizaci (např. jednotné nastavení cut-off hodnoty). Jistě tedy existují kvalitní testy, ale aby byl screening efektivní, je nutné dodržovat i pravidelné opakování testů. V rámci naší země existují výrazné regionální rozdíly v pokrytí TOKS a je nezanedbatelné množství praxí, které screening neprovádějí.(8, 9, 10, 11)
PRIMÁRNÍ SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE
Od roku 2009 je novou možností ve screeningu KRCA primární screeningová kolonoskopie (PSK), kterou může jedinec podstoupit ve věku 55 let, kdy má na výběr zvolit tuto variantu, nebo pokračovat v dvouletém intervalu v testech na okultní krvácení. PSK se provádí na akreditovaných pracovištích, které jsou uvedeny na stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR, Gastroenterologické společnosti ČLS JEP nebo na stránkách zabývajících screeningem kolorektálního karcinomu – www.kolorektum.cz. V případě negativity PSK je screening na 10 let odložen, v případě pozitivity je další postup stanoven gastroenterologem na základě koloskopického vyšetření a histologie odebraného vzorku.(2, 12)
GYNEKOLOGOVÉ
Rada pro kolorektální karcinom se rozhodla v roce 2009 přizvat do screeningového programu i gynekology. Mezi rozhodující faktory patřila nejen jejich zkušenosti a úspěch se screeningem nádorů děložního čípku a karcinomu prsu, ale i dostupná síť ambulantních gynekologů. Přes počáteční úskalí (především při vyšší pozitivitě TOKS okolo 9 %) se účast žen v rámci jejich odbornosti zvyšuje. Z dostupných informací většina gynekologů provádí iTOKS, které jsou vyhodnocovány analyzátory v jejich praxích. Stejně tak jako u praktických lékařů jsou i v rámci gynekologů velké regionální rozdíly v míře pokrytí.(1, 4, 13,14, 15)
CENTRÁLNÍ ZVANÍ
Principem centrálního zvaní je adresné oslovení cílové populace. Existují dvě základní varianty. První, kdy praktičtí lékaři mají pro své pacienty pouze roli informativní (Velká Británie, Nizozemsko). Občanům je centrálně (agentura, zdravotní pojišťovna) rozeslán dopis informující o screeningu CRCA, za dva týdny je rozeslána souprava s TOKS a návodem k provedení, poté je souprava odeslána na náklady příslušné instituce k vyhodnocení do laboratoře, občané jsou o výsledku informováni v krátkém časovém intervalu. V případě pozitivity TOKS jsou kontaktováni „screeningovou sestrou“ k vysvětlení dalšího postupu, pacienti jsou objednáni na spádové screeningové endoskopické pracoviště.(3) Druhá varianta spočívá v odeslání pouze zvacího dopisu cílové populaci a pozvání na screeningový proces do ordinace praktického lékaře (Česká republika 2013). Studie, které byly provedeny, ukazovaly návratnost testů okolo 50 %. Signifikantně vyšší návratnost je u žen. Přes vyšší adherenci populace má systém centrálního zvaní i své nedostatky. Dle studií chybí až u 10–20 % pacientů s pozitivním výsledkem testu záznam o provedené koloskopii. Existuje i nezanedbatelná část populace, která screening i při opakovaném pozvání ignoruje. Dojde i ke kapacitnímu prověření endoskopických a histopatologických pracovišť, dle studií s nárůstem čekací doby na koloskopii klesá i pravděpodobnost podstoupení vyšetření ze strany pacienta.(16, 17, 18, 19) Centrální zvaní má i etický aspekt, spočívající v nevhodném oslovení některých osob (onkologický pacient), či naopak v jejich chybném vyřazení.
VÝSLEDKY
Trendy současné doby ukazují odklon od testů guajakových směrem k testům imunochemickým, kde je prokázána vyšší compliance ze strany pacienta, a tím i vyšší návratnost testů samotných. Od roku 2009 do října 2010 bylo provedeno 25 512 PSK, z toho 21 595 screeningových koloskopií na podkladě pozitivních TOKS (84,65 %) a 3917 PSK (15,35 %). Na podkladě TOKS (gTOKS + iTOKS) bylo zachyceno 6957 adenomových polypů (32, 2 %) a 1000 karcinomů (4,6 %). Za stejné období bylo z celkového počtu 3917 PSK zachyceno 960 adenomových polypů (24,5 %) a 48 karcinomů (1,2 %). Zatímco v roce 2008 bylo provedeno 352 595 TOKS, v roce 2009 se jejich počet zvýšil na 414 300 a v roce 2010 dokonce na 521 429, což činilo nárůst o 48 %. Existuje i část populace, která dává přednost primární screeningové koloskopii ve věku 55 let. V roce 2010 bylo provedeno 3887 PSC (0,7 % screeningových metod v daném roce). Celkový počet žen, které se v roce 2010 účastnily screeningu prostřednictvím svého gynekologa, byl přibližně 43 000 (14,1%). Z celkového počtu provedených testů jak u mužů, tak u žen se jedná o 8,3 %. Vyšší účast byla především u žen mezi 50.–55. rokem.
Počet provedených TOKS, kolonoskopií a endoskopických polypektomií (screening i diagnostika) jsou na Obr. 3.
Závěr
Při sledování růstu adherence české populace ke screeningu se jeví jako významné faktory především použití iTOKS, každoroční testování ve věku 50–55 let, přizvání gynekologů či zvýšení aktivity ze strany praktických lékařů. PSC se tak zatím neukázala jako varianta, která by mohla významně zvýšit účast populace ve screeningu.(1, 2, 4, 20) Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. SEIFERT, B. Screening kolorektálního karcinomu. Edice ambulantní gynekologie, 2012, svazek 1.
2. ZAVORAL, M., FRIC, P., SUCHÁNEK, S., DUSEK, L., SEIFERT, B. National screening program fo sporadic colorectal cancer: Development, Present and Perspective. Health News – Gastroenterology, 2013, p. 16–19.
3. LOGAN, R., PATNICK, J., NICKERSON, C., et al. Outcomes of the Bowel Cancer Screening Programme (BCSP) in England after the first 1 million tests, English Bowel Cancer Screening Evaluation Committee. Gut, 2012, 61, p. 1439–1446.
4. DUSEK, L., et al. Epidemiology, prevention and treatment of colorectal cancer based on available studies and data. University Hospital Motol, Prague, 2012, 204 p.
5. European Colorectal Cancer Screening Guidelines Working Group. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: overview and introduction to the full supplement publication. Endoscopy, 2013, 45, p. 51–59; doi: 10.1055/s-0032-1325997. Epub 2012 Dec 4.
6. GARY, M., STEPHEN, SL., LAUER, JA., et al. Prevention, screening and treatment of colorectal cancer: a global and regional generalized cost effectiveness analysis. Cost Eff Resour Alloc, 2010 Mar 17;8:2. doi: 10.1186/1478-7547-8-2.
7. JENNIFER, J., LEVY, AR., SAMBROOK, JC., et al. The cost-effectiveness of screening for colorectal cancer. CMAJ, 2010, 182, p. 1307–1313.
8. ZAVORAL, M., SUCHANEK, S., ZAVADA, F., et al. Colorectal cancer screening in Europe. World J Gastroenterol, 2009, 15, p. 5907–5915.
9. SEIFERT, B., KRAL, N. Screening kolorektálního karcinomu v roce 2009. Practicus, 2009, 3, s. 42–45.
10. ZAUBER, AG., LANSDORP-VOGELAAR, I., KNUDSEN, AB., et al. Evaluating test strategies for colorectal cancer screening – age to begin, age to stop, and timing of screening intervals: a decision analysis of colorectal cancer screening for the U. S. preventive services task force from the Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2009 Mar. Report No.: 08-05124-EF-2.
11. MAAIKE, J., DEUTEKOM, M., FOCKENS, P., et al. Implementation of population screening for colorectal cancer by repeated fecal occult blood test in the Netherlands. BMC Gastroenterology, 2009, 9, p. 28.
12. KRÁL, N., SEIFERT, B. Změny ve screeningu kolorektálního karcinomu – krok správným směrem? Onkologie, 2010, 4, s. 251–255.
13. SELTZER, V. Role of the obstetrician-gynecologist in reducing the incidence of and death rate from colorectal cancer. Clin Obstet Gynecol, 2002, 45, p. 812–819.
14. MENEES, SB., INADOMI, J., ELTA, G., et al. Cancer Screening compliance and contemplation in gynecology patients, JWH, 2010, 8, p. 911–916.
15. American College of Obstetricians and Gynaecologists. Colonoscopy and colorectal cancer screening strategies. Committee Opinion No 482. Obstet Gynecol, 2011, 117, p. 766–771.
16. GREGORY, S., et al. Demographic, social cognitive and social ecological predictors of intention and participation in screening for colorectal cancer. BMC Public Health, 2011, p. 11–38.
17. WELLER, D., COLEMAN, D., ROBERTSON, R., et al. The UK colorectal cancer screening pilot: results of the second round of screening in England. 20.11.2007, published online.
18. TINMOUTH, J., RITVO, P., McGREGOR, SE., et al. A qualitative evaluation of strategies to increase colorectal cancer screening uptake. Can Fam Physician, 2011, 57, e7–e15.
19. KUIPERS, EJ., RÖSCH, T., BRETTHAUER, M. Colorectal cancer screening-optimizing current strategies and new directions. Nat Rev Clin Oncol, 2013, Feb 5. doi: 10.1038/nrclinonc.2013.12. [Epub ahead of print].
20. MÁJEK, O., DANES, J., ZAVORAL, M., et al. Czech National Cancer Screening Programmes in 2010. Klin Onkol, 2010, 23, p. 343–353.
www.euni.cz www.svod.cz www.cancer.gov www.onkomajak.cz e-mail: norbert.kral@seznam.cz
Summary
Kral, N., Seifert, B. Screening for colorectal carcinoma in 2013 Screening for colorectal carcinoma has been launched in Czech Republic in the year 2000; in 2009 the programme has been modified due to unsatisfactory results. Apart from GPs, the screening programme has been expanded to include gynaecologists as well and apart from immunochemical tests (which are gradually replacing the guaiac tests), a new screening variant has been introduced - a primary screening colonoscopy at the age of 55 years. There have also been changes to the intervals of the screening methods. Since the 2009 changes, there has been an increase in compliance of the Czech population with the screening, but the data is still not satisfactory. In 2013, another impulse for increasing efficiency of the screening programme has came in the form of centralised invitations.
Key words
screening * colorectal carcinoma * occult blood test * colonoscopy * centralised invitations * GP * gastroenterologist * gynaecologist
O autorovi| MUDr. Norbert Král, doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav všeobecného lékařství
Obr. 1 Srovnání incidence v ČR s ostatními zeměmi světa, přepočet na ASR – světový standard Zdroj dat: Globocan 2008
Obr. 2 Věková struktura populace pacientů Zdroj dat: ÚZIS ČR
Obr. 3 Zastoupení klinických stadií v procentech Zdroj dat: ÚZIS ČR
Obr. 4 Počet provedených TOKS, kolonoskopií a endoskopických polypektomií (screening i diagnostika)
R