Knihou Sexualita v demenci s podtitulem Co znamená být mužem či ženou pod přikrývkou? prof. E. Böhm, autor psychobiografického modelu péče, přináší mnoho zajímavých postřehů na sexuální život a chování seniora z pohledu gerontopsychiatrie. Mnohé příklady z praxe ilustrují teorii a ošetřovatelskou terminologii v návaznosti na pudy, instinkty a coping (zvládání zátěžových situací) v souvislosti se sexuálními potřebami jedince ve stáří, a jakým způsobem je nutné otevřít danou problematiku v geriatrické a gerontopsychiatrické péči. V této souvislosti Böhm poukazuje na nutnost studia transgenerační péče a teprve sekundárně transkulturní péče. Nejdříve je nutné poznat životní příběhy seniorů včetně kulturní historie a teprve potom můžeme hledat v kulturním světě dalších národů. Jeho myšlenkové procesy jsou provokativní, a to za účelem pomoci jak seniorům, tak i těm, kteří o ně pečují. Z důvodu iniciace poznání a diskuse na dané téma staví realitu všedního dne do zorného úhlu.
Přestože nám média servírují nespočetné množství informací z oblasti sexuality, je mnohé ukryté před zraky odborného personálu, který většinou zavírá oči a bezmocně se staví k této problematice v denní praxi. Sexuální potřeby seniorů jsou stále určitým tabu a otevřená diskuse je nutná pro konstruktivně hledající dialog na téma sexualita starých lidí, kde specifickým otazníkem je i sexualita seniorů trpících demencí.
Akceptovat sexuální potřeby seniorů v pobytových službách jak na úrovni přímé péče, tak i v úrovni hlavního managementu je úkol, který Böhm ve své knize staví do popředí. Nutí personál k profesionální sebereflexi, která je základní podmínkou pro poskytování péče, jež je plánovaná, odborná a důstojná. Práce s životním příběhem klienta je vstupní branou ke kvalitě péče založené na respektu k důstojnosti stáří. Křehkost etického přístupu k tématu sexuality u klientů s demencí je podmíněna vzdělaností personálu v této oblasti a také generačním rozdílem, který velmi intenzivně ovlivňuje postoje jednotlivců i skupin podílejících se na přímé péči.
Sexualita seniorů podle Böhma
Böhm poukazuje na přímou úměrnost vnímání problematiky sexuality seniorem ve vztahu k biografii klienta, kde je pečující personál nucen poznat, jakým způsobem byl jednotlivec vychován, jakým způsobem probíhala kultivace jeho primárních potřeb a v jakém sociálním prostředí vyrůstal. Každá generace má svou sexuální výchovu a ta, která probíhala u naší seniorské generace, je učila, že sex slouží pouze k jednomu účelu, aby byla zajištěna rodová linie v počtu dětí. Tehdejší sexuální
výchova nemá s tou dnešní mnoho společného. Avšak pokud hovoříme o emocionální paměti, která obsahuje vzpomínky na lásku, něžnost a dotek, jako o paměťových stopách, rozeznáváme také markantní rozdíly v kolektivní paměti každé generace, které se projevují v rozdílnosti sexuálního chování a ve způsobu uspokojování sexuálních potřeb jedince. Erotické chování, komunikace, způsob vyjadřování emocí v roce 1950 jsou zásadně jiné nežli u generace mladých lidí v dnešní době. Tady se dostává do konfliktu generační úhel pohledu na sexualitu, kterou vnímá například mladá sestra naprosto odlišným způsobem nežli 90letá žena, která měla 7 dětí a během svého života se stala třikrát vdovou. Vzpomínky na znásilnění ruskými vojáky v období druhé světové války zatlačené do hlubokých paměťových stop jsou monumentem v tzv. paměti sexuální.
Eros, libido, sexualita, to jsou témata, která byla dlouhodobě opomíjena jak v teorii, tak i v ošetřovatelské praxi. Pokud chceme hovořit o celostním přístupu, o holistickém pojetí péče, nesmíme opomenout i tato témata, která jsou obsažena v životě každého pacienta, seniora i klienta se symptomy demence. Je nutné připomenout si, že i tito lidé vnímají a cítí. V naší praxi však věnujeme velmi málo času a pozornosti právě péči o psychické potřeby našich klientů, tzv. péči o duši, o emocionální a pudový svět seniora. Předpokládáme, že v momentě příjmu seniora do instituce se stává asexuálním a nemá žádné potřeby ve vztahu k potřebám sounáležitosti, lásky a sexuality. Zbývá mu možnost zapomenout nebo bojovat, což se následně projeví agresivním chováním, které personál řeší většinou medikamentózní intervencí. Eros a Thanatos, chuť žít nebo zemřít, jsou dvě misky vah v životě seniora, na které přikládá personál svou péčí závaží.
Vstup do pokojů bez zaklepání je tvrdá realita všedního dne, a pokud tam pečující personál najde ženu a muže, kteří si vyjadřují náklonnost formou něžných doteků, má problém vždy personál, nikoli klient. Pečující svou laickou reakcí většinou přikládá na misku vah, kterou má v rukou Thanatos, a nevnímá faktor, že senior si platí služby v „domácím“ prostředí, platí si i za respektování intimity, ale i za profesionální přístup. Kolik sester si přečte literaturu z oblasti hlubinné psychologie nebo sociální historie, natož aby tyto vědomosti přetransformovaly do běžné praxe. Odborné povědomí o třech stadiích demence Böhm rozšiřuje na sedm stadií regrese u klientů s demencí, kde popisuje každé stadium velmi specificky a doporučuje pro každé stadium jinou formu péče, tzv. všeobecné i terapeutické. Objasňuje rozdíly mezi péčí aktivizační, reaktivizační a restimulační. V této publikaci rozšiřuje fokus zájmu i na potřeby sexuální a vnímání této problematiky v každém stadiu regrese jiným způsobem, kdy se opírá o díla Freuda, Eriksona, Fromma a dalších autorů. Ve své obšírné analýze literárních zdrojů přináší ucelený pohled na zpracovanou literaturu, která se věnuje sexualitě jako takové, ale i v oblasti ošetřovatelské teorie i praxe.
Zajímavou kapitolou knihy je část, kdy se Böhm věnuje tématu copingu v souvislosti se sexualitou.
Jako překlad slova coping bývá nejčastěji používáno slovo zvládání, čímž míníme zvládání těžkostí, kdy se rozlišuje mezi adaptací (přizpůsobení se změněné situaci a přizpůsobení se prostředí) a copingem (zvládání). Oba pojmy popisují jednání člověka v zátěžové situaci s tím rozdílem, že adaptací se rozumí vyrovnávání se se stresem (zátěží) v relativně běžné a obvyklé intenzitě. Jako coping popisuje boj člověka se zátěží, která se nějakým způsobem ukazuje jako nadlimitní. Jde o jakýsi vyšší stupeň adaptace. Nadlimitní zátěží přitom obvykle rozumíme zátěž převyšující běžné situace jak délkou trvání, tak svou emocionální náročností.
Počátky výzkumu mechanismů zvládání (coping) lze spatřovat v pracích S. Freuda a jeho prvních žáků, kteří na počátku 20. století zaměřovali svou pozornost ke zvládání vnitřních sexuálních a agresivních konfliktů prostřednictvím obranných mechanismů. Poukázali tím na význam obranných mechanismů, jejichž účelem je změna vnímání stresových situací, při které dochází k redukci distresu za současné minimalizace změn ve vnitřním a vnějším prostředí. Další Freudovi žáci už se zabývali i zvládáním vnějších tlaků. Obranu proti tlaku vnějších environmentálních sil jako první popsal A. Adler. Působení obran proti oběma druhům tlaků, vnitřním i vnějším, uznávala A. Freudová, jejíž hlavní přínos spočívá ve zpřehlednění obranných mechanismů popsaných jejím otcem, jakož i ve vystižení dalších.
Každý člověk vlastní více psychických obranných mechanismů, jejichž činnost se doplňuje a je vzájemně propojena. Tento coping se učíme v dětství používat a rozvíjet na základě zkušeností. Co se v mládí naučíš, ve stáří jako když najdeš, toto přísloví potvrzuje popsanou teorii, kterou Böhm dále rozvíjí i ve svém náhledu na sexualitu a její projevy ve stáří.
Máme tedy sklon opakovat to, co se již osvědčilo, a také si v dětství osvojujeme nápodobou dospělých a starších dětí. Psychické obranné mechanismy pracují automaticky a bez účasti vědomí. Fungují tehdy, jestliže dostanou adekvátní stimulaci, impuls. Můžeme také říci, že čím je lidská bytost zralejší a stabilnější ve svých sociálních vztazích, tím méně používá tyto psychické obranné mechanismy. Pokud přijímá skutečnost takovou, jaká je, a může se s ní vyrovnat na základě zkušeností a rozumem, nemusí reagovat těmito naučenými a obrannými mechanismy, jimiž chrání své vlastní sebepojetí.
Jinak je tomu právě u seniorů, kteří jsou vystaveni náročným situacím v průběhu péče, které si již nemohou vysvětlit rozumem, vzhledem ke svému onemocnění (demence), a automaticky používají tyto obranné mechanismy naučené v dětství, které jsou hluboko uloženy v paměťových stopách. Pro zajímavost Böhm ve své knize uvádí mnoho příkladů z praxe pro lepší pochopení dané problematiky.
Pokud bylo dítě vychováno v atmosféře ohrožení, že nás matka může kdykoli opustit, kopíruje tento vnitřní pocit i do partnerských vztahů, ve kterých se silně citově váže, prožívá pocity silné žárlivosti z důvodu ohrožení ze ztráty partnera a strach z této ztráty ovlivňuje jeho život. I u seniorů můžeme často pozorovat tyto znaky v chování, kdy se silně citově vážou na jednu sestru, pečovatelku a znovu prožívají tyto strachy ze ztráty aspoň jedné citové vazby.
Dalším příkladem copingu je situace, kdy se dítě naučí tomu, že díky nemoci získá pozornost rodičů, využívá pak tento mechanismus i v dospělosti a stáří, aby se mu někdo věnoval. Mnoho seniorů využívá tento mechanismus právě za účelem získání pozornosti.
Nese-li si jedinec do života zkušenost z dětství, že matka nikdy nedodržela to, co řekla a slíbila, očekává tento člověk od svého okolí stejné nesplnění slibů jak v dospělosti, tak i ve stáří. U seniorů se může tento mechanismus projevit stálým dotazováním, jestli se tak stane, jak bylo řečeno, a tzv. maraton stejných otázek interpretuje personál jako symptom demence, pokud náležitě nezná biografii klienta.
Další příkladem může být i zkušenost, kdy matka stále opakovala, že nemá čas, a tato věta je stimulujícím impulsem pro chování seniora, pokud je vyslovena personálem. V této chvíli začíná stejná až patologická vázanost seniora na tu osobu, která tuto větu vyslovila.
Dítě nemilované v dětství a dítě nežádané má pro svůj život informaci, která se projeví v životě jedince tím, že se nachází stále v pozici, kdy prosí o pozornost a trochu lásky. U seniorů se může tento faktor stupňovat právě až do patologické vazby na kohokoli. * Dalším momentem, který ovlivňuje celý život jedince, je, pokud matka upřednostňuje jen jedno dítě a to druhé se dostává do pozice prosícího o pozornost, a to všemi možnými způsoby, které stabilně selhávají. Může se vytvořit myšlenkový coping: mne stejně nikdo nechce, nikomu nemohu věřit, jen sobě. Samota je lepší než vztah.
Tyto negativní vztahy s matkou v roli ženy silně ovlivňují další vztahy jedince. Zvláště muži následně kopírují tuto patologii i do partnerských vtahů a tím ovlivňují velmi destruktivně svou sexualitu.
Vyjádření seniora, který ve svých 90 letech ještě hovoří se silnými emocemi o své matce jako o ženě přísných mravů, která mu denně vštěpovala do hlavy, že musí udržovat své tělo v čistotě a pořádku, se odráželo i v jeho životě, kdy vyhledával především ženy s dětským nevinným obličejem, které se na všech místech svého těla holily. S dětskou partnerkou nemusel mít strach v sexuálním životě.
U mnoha žen, které vyrůstaly s dominantním otcem, můžeme pozorovat podobný jev, že si také vyhledávají životní partnery, kteří jsou spíše chlapeckého vzhledu, nežli by za své partnery měly opravdové muže. Tím se preventivně chrání před mužskou dominancí. Tyto ženy v seniorském věku jistě budou mít značné obavy, pokud se setkají při výkonu péče o svou osobu se silným mužem pečovatelem, mohou reagovat velmi neadekvátně. Tak se stává velmi často, že následně bude toto zvláštní chování zařazeno do symptomů demence z neznalosti životního příběhu této ženy.
Opět můžeme říci, že bez znalosti biografie klienta posuzuje poskytovatel péče změněné způsoby chování seniorů neadekvátně a tím je následně ovlivněna i kvalita péče.
Několik příkladů z praxe, které jasně deklarují výše popsaný mechanismus pro zvládání zátěžových situací:
„V rodině jsme se často jako sourozenci hádali, v životě jsem měla partnera pro řešení konfliktů, ale i v domě pro seniory potřebuji konfliktní situace,“ sděluje paní S. K. ve svých 78 letech.
„Má matky vždy říkala, že muži jsou nevěrní, a jakého muže jsem měla já? Taky takového,“ říká 88letá seniorka.
„Doma jsme se nedotýkali nikdy s něžností a ani v mém životě jsem nic takového nepoznala, tak mne nehlaďte jako malé dítě, sestři!“ Böhm ve své knize tvrdí, že všichni dospělí jsou děti se svým psychickým zraněním, které si nesou ze svého dětství celým životem. Dětská traumata ovlivňují následně také sexualitu člověka i to, jakým způsobem vnímá své tělo, doteky, milostné vztahy atd. Péče o seniory má v současnosti stále ještě mnohá tabu v různých tématech, kam patří samozřejmě i sexualita seniorů. Pokud chceme opravdu poskytovat péči celostní, holistickou, je vnímání člověka v jeho celistvosti nutné stále připomínat ve výuce i v praxi.
O autorovi| PhDr. Eva Procházková certifikovaný lektor psychobiografického modelu péče s mezinárodní akreditací, prezidentka Asociace PALMA
R