Pilonidální sinus je získané onemocnění kůže intergluteální krajiny. Je to časté onemocnění mladých lidí, které jim může způsobit nemalé trápení a odsoudit je k delší pracovní neschopnosti. Vyskytne se asi u 0,7 % populace, nejčastěji ve věku 16–25 let. Tento článek si klade za cíl vysvětlit, jak pilonidální sinus vzniká, jak se projevuje, a nastínit terapeutické možnosti, což je především doména chirurgická. Léčba má svá rizika, rekurence onemocnění je vysoká a možné neblahé kosmetické následky nejsou zanedbatelné.
Proto jsou operační přístupy neustále diskutovány, stále jsou prováděny excize bez následné sutury či s primární suturou. Dle novějších studií různé typy plastik, které posouvají jizvu mimo intergluteální rýhu a oplošťují ji, mají lepší dlouhodobé výsledky.
Klíčová slova sinus pilonidalis • sakrokocygeální krajina • absces
Summary
Adamova, Z., Bar, T. Pilonidal cysts in primary care Pilonidal cyst is an acquired skin condition occurring in the midline of the natal cleft. The disease is a common affliction among young adults, to whom it can cause considerable suffering and a long-term inability to work. It occurs in approximately 0.7% of the population, with the incidence peaking in the age group of 16–25. This article aims to explain how a pilonidal cyst develops and presents the available therapeutic options, which primarily means surgery. The surgical procedure carries a considerable risk of complications, recurrence of the disease is frequent, and adverse cosmetic effects can be considerable. What is the optimal therapeutic modality for chronic pilonidal cyst is therefore still a matter of debate.
Excisions both with and without suture are still being performed. According to new studies, various types of plastic surgeries that move the scar outside of the intergluteal cleft area and flatten it have better long-term results.
Key words pilonidal cyst • sacrococcygeal region • abscess
Definice, epidemiologie
Sakrokokcygeální pilonidální sinus je v naší populaci běžná choroba. Popsal ji již v r. 1833 Herber Mayo.(1) Nyní užívané pojmenování navrhl v r. 1880 Hodge, odvodil jej z latinských pilus-vlas, nodushnízdo. V průběhu druhé světové války se toto onemocnění vyskytovalo u řidičů armádních vozidel, proto bývalo také označováno jako džípová nemoc. (Že se touto chorobou armádní lékaři vskutku zabývali, dokazuje výpočet počtu dnů neschopnosti pro tuto nemoc v americkém námořnictvu v r. 1942 a 1943, který činil 360 000 dní.) Výskyt pilonidálního sinu v České republice je cca 26/100 000 obyvatel.
Přestože se jedná o benigní onemocnění, způsobuje postiženým značný dyskomfort, bolest, nutí je k častým návštěvám lékaře.
Z hlediska socioekonomického je významné tím, že postihuje jinak zdravé mladé lidi, u kterých může být příčinou dlouhodobější pracovní neschopnosti.
Patofyziologie, etiologie
Sinus pilonidalis je chronické onemocnění sakrokokcygeální oblasti. Jedná se o chobot, někdy větvený, který je uložen v podkoží, nejčastěji ve střední čáře. Jeho příčina není zcela ozřejmena.(2) Vrozený sinus pilonidalis, který se vyskytuje u dětí, bývá označován jako dermoidní cysta. Dermoidní cysta je pojem, který je užíván nejen pro onemocnění sakrokokcygeální oblasti, gynekologové by pravděpodobně prvně pomýšleli na tumor vaječníku, neurochirurgové na spinální nebo intrakraniální tumor. Ve všech případech se jedná o hamartom, který obsahuje kožní adnexa. Daleko častější je získaná forma. Předpokládá se, že je následkem poranění kůže chlupem či vlasem. Kůže a podkoží na něj reagují jako na cizí těleso (Obr. 1). Výsledkem je chronická infekce, tvorba granulační tkáně, dochází k tvorbě dalších fistul nebo se vytvoří abscesové ložisko. Někdy se vytvoří pouze kanálky, které daného jedince nikterak netrápí a jsou pouze náhodný nálezem při vyšetření. Sinus je pokryt epitelem, přechází hladce v okolní kůži. Chodbička vede do podkožní dutiny, která je vyplněna chlupy a granulační tkání. Někdy jsou chlupy viditelné, pokud vyčnívají z píštělě. Postupně se mohou vytvářet sekundární chodby, které se tvoří většinou kraniálně od původního sinu.
Typickým postiženým je obézní mladý muž, tmavý, hojně ochlupený.(3) Onemocnění se ve 25 % vyskytuje také u žen – pokud se u nich vyvine, tak v časnějším věku, což souvisí s dřívějším nástupem puberty, hormonální aktivity. Onemocnění je častější u bílé rasy, díky jinému typu a růstu chlupů u africké a asijské populace. Faktory, které predisponují jedince k vytvoření pilonidálního sinu, jsou: hluboká intergluteální rýha, obezita, pozitivní rodinná anamnéza, dlouhodobé sezení, větší ochlupení, folikulitida, nízká úroveň hygienických návyků. Maligní zvrat se popisuje v 0,1 % případů.
Diagnostika
35–50 % pacientů se dostaví k lékaři pro bolestivé ložistko, zarudlé, s vyšší lokální teplotou, lokalizované v sakrokokcygeální oblasti – absces. Pacienti si často pro bolest nemohou vůbec sednout. Absces může spontáně perforovat. Další postižení se na lékaře obrací pro dyskomfort, pocity tlaku a napětí doprovázené intermitentní sekrecí, která může i značně zapáchat. U této symptomatické formy nacházíme množství dilatovaných pórů v rima ani. Vyšetření aspekcí, palpací a případně sondáží je dostatečné.
Terapie
Léčba je zejména v rukou chirurga. Praktický lékař se s touto diagnózou setká buď na počátku potíží pacienta, nebo v rámci následné péče. V případě abscesového ložiska jsou prvním výkonem jeho incize a drenáž. Po zklidnění akutních potíží se přistupuje k definitivnímu řešení. Zde je paleta možností značně pestrá.(4, 5, 6) Množství navržených variant ukazuje na to, že neexistuje optimální řešení. Léčba je nezřídka dlouhodobá a potíže mají tendenci recidivovat, recidivy jsou popisovány od 1–30 %.(7) Pouze konzervativní terapie v podobě antibiotické léčby není akceptována jako postup lege artis, nevede k vyléčení pacienta. Antibiotika podáváme profylakticky k operačním výkonům.(8) Opichy sinu fenolem se pro jeho vysokou toxicitu u nás nepoužívají, léčba spočívá v důkladném odstranění ložiska.
• Nejjednodušší z hlediska provedení je pouze excize s případnou marsupializací okrajů. Rána je ponechána k sekundárnímu hojení. Tato metoda pro pacienta znamená relativně krátký pobyt v nemocnici, ale časté návštěvy chirurgické ambulance, dlouhou dobu léčení. Dle norské studie trvala léčba až jeden rok. Výhodou je nízký počet
rekurencí.(9)
• Další metodou, v našich krajích preferovanou, je excize ložiska a primární sutura rány. Poměrně krátká operace, malý počet kontrol na chirurgické ambulanci, nenápadná jizva – to jsou nesporné výhody této metody. Pokud dojde k dehiscenci rány či pozdější recidivě, což se stává ve velkém procentu, pozitiva tohoto řešení se ztrácí. Podle průzkumu, který proběhl v Anglii, 27 % chirurgů považuje primární suturu za metodu volby (18 % Karidykisovu plastiku, 12 % Bascomovu(10)). Podle další studie z Velké Británie se pravděpodobnost zhojení zvyšuje lokálním užitím kolagenu napuštěného gentamicinem.(
11)
• Většina recentních publikací poukazuje na lepší výsledky při užití různých typů plastik. Jejich princip je posun sutury mimo intergluteální rýhu, případně její rozšíření, oploštění. To by mělo zabránit dalšímu dráždění vlasy a chlupy. Musíme však dodat, že pokud je rozsah postižení větší, mohou tyto metody v různé míře deformovat gluteální krajinu pacienta.
Pro ilustraci uvedeme některé typy lalokových plastik navržených pro tuto oblast.
– Limbergovu plastiku začínáme kompletní excizí sinu, řez vedeme ve tvaru kosočtverce. Defekt překryjeme rotovaným Limbergovým kožně-podkožním lalokem (Obr. 2–4, Limbergova plastika je preferovaná na našem pracovišti). – Plastika podle řeckého vojenského chirurga Karydakise (Obr. 5) je založena na asymetrické eliptické excizi, kterou dosáhneme jizvy mimo střední čáru. Základní podmínkou je kompletní excize sinu až na fascii, následuje dostatečná mobilizace kůže a podkoží, aby sutura byla umístěna mimo intergluteální rýhu. Úspěch léčby se dostaví až v 90 %.(12) Sakr. et al. srovnával Karydakisovu techniku s primární suturou, přičemž recidiva se po Karydakisově plastice objevila pouze v 1,7 %, zatímco po primární sutuře ve 14,3 % (p = 0,03).(13) – Obdobnou technikou je Bascomova plastika, která posune jizvu taktéž mimo střední čáru a oploští intergluteální rýhu. Přesouvaný lalok tvoří pouze kůže a tenká vrstva podkoží, nezasahující až
k fascii.(14, 15) – Plastikou V-Y, kterou vytvoříme po obou stranách excidovaného sinu nad hýžděmi, sice jizvu neposuneme mimo střední čáru, ale umožní nám suturu bez napětí. V Turecku srovnávali Limbergovu a V-Y plastiku, rekurence byla nižší po Limbergově plastice, v ostatních aspektech (délce operace, hospitalizace, celkové léčby) byly oba postupy srovnatelné (Obr. 6, 7).(16) – Další oblíbenou plastikou je Z plastika (Obr. 8), s jejími případnými modifikacemi v podobě vícečetné Z plastiky, jak uvádí Sharma. Ten tento výkon prováděl pouze v lokální anestézii. Udává minimální množství recidiv (1,98 %), studie byla provedena na 115 pacientech.(17) Existuje mnoho typů a plastik a jejich různých modifikací, výše uvedené patří k těm základním.
Jak plastiky, tak primární suturu doplňujeme vložením drénu, který má odvádět veškerou sekreci a zabránit tak jejímu hromadění a případné infekci. Infekt v operační ráně, udávaný u 8–26 % léčených, nejen prodlouží samotné hojení, ale zvyšuje i pravděpodobnost recidivy. Za rizikové faktory infekce je považována blízkost konečníku, obezita, ženské pohlaví a dehiscence
rány.(18)
Závěr
Sinus pilonidalis je relativně rozšířené onemocnění, které sice postižené neohrožuje na životě, ale svou úporností jim působí značné potíže. Přes množství dat uváděných v literatuře nebyl optimální léčebný postup ještě nalezen.
Na našem pracovišti jsme upustili od pouhé excize s primární suturou, nyní preferujeme nejčastěji Limbergovu plastiku. Výhodou je nejen oploštění intergluteální rýhy, ale i menší napětí v oblasti sutury oproti prosté sutuře či Karydakisově a Bascomově plastice, což se velkou měrou podílí na úspěšném hojení i rozsáhlé excize. Prozatímní výsledky se zdají lepší než v minulosti, však doposud nemáme dostatečně reprezentativní soubor operovaných pacientů k vlastnímu statistickému vyhodnocení.
Lékař prvního kontaktu
Úkolem praktického lékaře je v tomto případě poskytnout informaci o možnosti prevence, zejména pacientům s náhodně objeveným sinem, bez aktuálních známek zánětu, nebo pacientům, kteří již tyto potíže prodělali. Základem je pečlivá hygiena této oblasti, vyholování, příp. kontrola této krajiny partnerem či ošetřovatelem. Vhodná by byla i změna případných stereotypů s ohledem na to, že dlouhodobé sezení s třením o podložku, tj. zejména u řidičů, může být příčinou pilonidálního sinu.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. MAYO, OH. Observations on injuries and disease of the rectum. London : Burgess and Hill, 1833, p. 45–46. 2. CHINTAPATLA, S., SAFARANI, N., KUMAR, S., et al. Sacrococcygeal pilonidal sinus: historical review, pathological insight and surgical options. Tech Coloproctol, 2003, 7, p. 3–8.
3. ARDA, IS., GÜNEY, LH., SEVMIŞ, S., et al. High body mass index as a possible risk factor for pilonidal sinus disease in adolescents. World J Surg, 2005, 29, p. 469–471.
4. SMID, D., NOVAK, P., LISKA, V., et al. Pilonidal sinus – surgical management at our surgical clinic. Rozhl Chir, 2011, 90, p. 301–305.
5. MILONE, M., MUSELLA, M., SALVATORE, G., et al. Effectiveness of a drain in surgical treatment of sacrococcygeal pilonidal disease. Results of a randomized and controlled clinical trial on 803 consecutive patients. Int J Colorectal Dis. 2011, 26, p. 1601–1607. Epub 2011, May 15.
6. DOLL, D., FRIEDERICHS, J., BOULESTEIX, AL., et al. Surgery for asymptomatic pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis, 2008, 23, p. 839–844. Epub 2008, May 20.
7. EL-SHAER, WM. The modified gluteal sliding plication closure in the treatment of chronic pilonidal sinus. Int J Colorectal Dis, 2010, 25, p. 887–894. Epub 2010, Mar 10.
8. CHAUDHURI, A., BEKDASH, BA., TAYLOR, AL. Single-dose metronidazole vs 5-day multi-drug antibiotic regimen in excision of pilonidal sinuses with primary closure: a prospective, randomised, double-blinded pilot study. Int J Colorectal Dis, 2006, 21, p. 688–692. Epub 2005 Dec 17.
9. HOLMEBAKK, T., NESBAKKEN, A. Surgery for pilonidal disease. Scand J Surg, 2005, 94, p. 43–46 .
10. SHABBIR, J., CHAUDHARY, BN., BRITTON, DC. Management of sacrococcygeal pilonidal sinus disease: a snapshot of current practice. Int J Colorectal Dis, 2011, 26, p. 1619–1620. Epub 2011, Mar 15.
11. RAO, MM., ZAWISLAK, W., KENNEDY, R., et al. A prospective randomised study comparing two treatment modalities for chronic pilonidal sinus with a 5-year follow-up. Int J Colorectal Dis, 2010, 25, p. 395–400. Epub 2009, Oct 13.
12. SAKR, M., EL-HAMMADI, H., MOUSSA, M., et al. The effect of obesity on the results of Karydakis technique for the management of chronic pilonidal sinus. Int J Colorectal Dis, 2003, 18, p. 36–39. Epub 2002, May 23.
13. MAHMOUD, F., SAKR, MF., MOUSSA, M. A prospective controlled randomized trial comparing Karydakis technique and midline clo-sure in patients with recurrent chronic pilonidal sinus. Surg Chronicles, 2011, 16, p. 84–90.
14. BASCOM, JU. Repeat pilonidal operations. Am J Surg, 1987, 154, p. 118–122.
15. THEODOROPOULOS, GE., VLAHOS, K., LAZARIS, AC., et al. Modified Bascom‘s asymmetric midgluteal cleft closure technique for recurrent pilonidal disease: early experience in a military hospital. Dis Colon Rectum, 2003, 46, p. 1286–1291.
16. UNALP, HR., DERICI, H., KAMER, E., et al. Lower recurrence rate for Limberg vs V-Y flap for pilonidal sinus. Dis Colon Rectum, 2007, 50, p. 1436–1444.
17. SHARMA, PP. Multiple Z-plasty in pilonidal sinus – a new technique under local anesthesia. World J Surg, 2006, 30, p. 2261–2265.
18. SAYLAM, B., BALLI, DN., DÜZGÜN, AP., et al. Which surgical procedure offers the best treatment for pilonidal disease? Langenbecks Arch Surg, 2011, 396, p. 651–658. Epub 2011, Mar 8.
e-mail: adamovaz@gmail.com,
O autorovi| MUDr. Zuzana Adamová, MUDr. Tomáš Bár, Vsetínská nemocnice a. s., Chirurgické oddělení