Klíčová slova
hyperaktivní měchýř • diagnostika iniciální a specializovaná • farmakoterapie OAB • elektrostimulace • laser
Současné populační studie, zejména zahraniční, ukazují, že problém častého nucení vyprázdnit měchýř, mnohdy spojený s epizodami inkontinence, je závažným společensko-medicínským problémem vyspělých zemí, a to jak mužské, tak i ženské části populace.(1) Tato práce je výsledkem diskuse našich předních odborníků na půdě výboru Urogynekologické společnosti ČR k otázkám spojeným s péčí o tzv. hyperaktivní měchýř. Materiály byly konzultovány také s některými členy výboru České urologické společnosti, za jejichž cenné odborné připomínky autoři touto cestou vyjadřují kolegiální dík. Proto také byly tyto řádky v původní pracovní verzi nazvány „Společné postupy v péči o hyperaktivní měchýř“.
Definice a pojmy
Hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder - OAB) je podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS) definován jako soubor příznaků dysfunkce dolních močových cest.(2, 3) Tento soubor příznaků zahrnuje urgenci - jako primární symptom OAB - spojenou s inkontinencí nebo bez ní, a obvykle rovněž s častým močením a nykturií (Obr. 1). Tento syndrom má značně negativní dopad na kvalitu života pacientek a může jej zcela změnit. Ovlivňuje jak fyzickou, tak i sociální a emoční pohodu.
V běžné populaci ve věku nad 40 let dosahuje prevalence OAB 12-22 %. Prevalence se zvyšuje s věkem, přičemž u osob nad 75 let se pohybuje v rozmezí 31-42 %. Mezinárodní společnost pro kontinenci určila čtyři základní příznaky hyperaktivního močového měchýře: - nucení na močení (urgence) - náhlý a nutkavý pocit nutnosti vymočit se, který je obtížné oddálit, - inkontinence - jakýkoli nedobrovolný únik moči, - časté močení (frekvence) - příliš časté močení během dne (typicky až 8 mikcí během dne), - nykturie - probouzení se jednou a vícekrát za noc kvůli nucení na močení.
Nadměrně časté nucení na močení je základní příznak OAB. Liší se od fyziologického nucení tím, že se dostavuje náhle a nutí pacientku k velmi rychlému vymočení, aby nedošlo k úniku moči. Časté nucení na močení vede ke zkrácení doby od nástupu pocitu nucení do eventuálního spontánního odchodu moči, ke zvýšení frekvence močení, zkrácení doby mezi jednotlivými mikcemi a zmenšení objemu vymočené moči.
Pokud je pacientka kontinentní, hovoříme o tzv „suchém hyperaktivním močovém měchýři“, je-li však též inkontinentní, používáme termín „mokrý hyperaktivní močový měchýř“ (Obr. 2). Pro diagnózu OAB není přítomnost inkontinence moči nutná, přibližně dvě třetiny osob s OAB inkontinencí netrpí.(1) Cílem léčby má být odstranění příčiny těchto obtíží, pokud to však není možné či se nedaří příčinu zjistit, pak má tato léčba potlačit příznaky choroby, aniž by způsobila poruchy funkce jiných orgánů nebo poruchy normální mikce.
Současná farmakologická léčba je založena především na podávání látek s antimuskarinovými účinky. Vyšší selektivní afinita nových léčiv k močovému měchýři vede ve srovnání s většinou léků, které jsou v současnosti dostupné, ke snížení výskytu nežádoucích účinků a ke zvýšení účinnosti. Pacientky často informují lékaře o svých příznacích OAB, ale nedostane se jim odpovídající léčby. Podle některých zjištění je také povědomost odborné veřejnosti, a to jak urologické, tak i gynekologické, o problému poměrně malá.
Diagnostika hyperaktivního měchýře
Rozsah vyšetření OAB se kryje s vyšetřením urgentní inkontinence a zčásti i smíšených forem inkontinence, kde převažuje urgentní složka.
Cílem je: - vyloučit evakuační poruchu a závažná organická postižení, - zhodnotit funkci detrusoru, - eventuálně pátrat po poruchách uzávěrového mechanismu uretry u smíšených forem inkontinence.
Z diagnostických metod se obecně uplatňují zejména: - anamnéza a klinické vyšetření, - objektivizace obtíží pomocí mikčních deníků, dotazníků, hodnocení kvality života, - laboratorní diagnostika, - zobrazovací metody, ultrazvuk, - endoskopie, kalibrace uretry, - urodynamika, videourodynamika a další metody.
Diagnostické postupy se podle řady doporučení(4) dělí na základní či počáteční, iniciální a na specializovanou diagnostiku.
Základní (iniciální) diagnostické postupy
Anamnéza se zaměřuje na otázku, zda a jak symptomy OAB zhoršují kvalitu života, jaký je příjem tekutin a jakých (káva, čaj, alkohol…), zda nemůže jít o vliv medikamentů. Pátráme, zda jde o obtíže „idiopatické“, anebo zda mají konkrétní možnou příčinu. Jde především o vyloučení veškerých závažných chorob dolních močových cest (tumory, litiáza apod.), infekcí močových cest, diabetu, o předchozí abdominální operace či jiná onemocnění. U žen je velmi důležitá porodnická anamnéza, zejména způsob vedení porodu, porodní poranění, hmotnost plodů, délka II. doby porodní. Vliv mají neurologická onemocnění (demence, deprese či jiná duševní onemocnění). Je třeba posoudit také věk, poruchy hybnosti a kvalitu domácího prostředí, které situaci výrazně ovlivňují.
Mikční karty a mikční deníky jsou vítanou pomůckou, jejíž používání se do jisté míry řídí mentálními schopnostmi pacientky. Ideální jsou podrobné mikční deníky se záznamem příjmu tekutin, doby a kvanta mikce, epizod inkontinence a s některými dalšími údaji.
Z dotazníků lze doporučit např. Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms Questionaire (BFLUTSQ) nebo jiné, mezinárodně akreditované dotazníky.(5) Další základní kroky jsou analýza moči a klinické vyšetření. Klinické vyšetření zahrnuje palpaci měchýře, v ordinaci gynekologa pak základní vyšetření k vyloučení gravidity, pánevních tumorů, při vyšetření v zrcadlech pak posouzení zánětů pochvy, typu a stupně prolapsu, cystoa rektokély. Nemá být opomenuto vyšetření tzv. dolního reflexního oblouku, k němuž patří vyšetření bulbokavernózního reflexu anebo alespoň orientační vyšetření perineálního čití.
Ke klinickému vyšetření lze připojit jednoduché testy, jako jsou test Marshalův, Froewisův, Q-tip test a některé další.
Metody označené jako základní či počáteční může provádět každý lékař prvního kontaktu - gynekolog, urolog, praktik -a podle zahraničních zkušeností stačí k zahájení terapie OAB.
Po 2 měsících neúspěšné léčby je však třeba přistoupit k diagnostice specializované, což v zájmu pacientky doporučuje i komentář k evropským guidelines, s tím, že tato vyšetření se nemají příliš odkládat.
Specializovaná diagnostika
Specializovaná diagnostika(6) patří do rukou erudovaného odborníka (specializační způsobilost, odborná školení a kurzy). Ultrazvuk na dolních močových cestách dává poměrně přesné informace o postmikčním reziduu, patologických nálezech na měchýři, mobilitě vezikouretrálního spojení a poskytuje další cenné údaje.(7) V diagnostice na horních cestách zčásti může nahradit vylučovací urografii. Magnetická rezonance, jistě přínosná, má vzhledem k relativní nedostupnosti a ekonomickým nákladům význam spíše pro výzkum.
Cystoskopie a uretroskopie neřeknou mnoho o typu funkční poruchy, ale pomohou v kombinaci s biopsií objasnit závažné patologie, jako jsou pokročilé zánětlivé změny, intersticiální cystitida, uroteliální dysplazie či uroteliální karcinom.(8) Kalibrace uretry umožní diagnostiku infravezikální obstrukce - uretrální striktury (specializovaným vyšetřením infravezikální obstrukce je měření tlakově průtokových hodnot, tzv. pressure-flow). Screeningovou metodou suspektních nálezů a malignit je urocytologie.
Urodynamická diagnostika základní zahrnuje uroflowmetrii a cystometrii. Uroflowmetrie je neinvazívní metodou vyšetření evakuace měchýře, je velmi vhodné ji kombinovat s elektromyografií k vyloučení funkčních obstrukčních uropatií. K uroflowmetrii patří stanovení postmikčního rezidua. Za nejpřínosnější považujeme hodnocení parametru maximálního uroflow (Qmax), kvalitativně se hodnotí tvar křivky (přítomnost tzv. pseudoplateau). Z hlediska objasnění typu inkontinence uroflowmetrie význam nemá, u hyperaktivního měchýře lze pouze předpokládat snížený mikční volum.
Plnící cystometrie je funkčním vyšetřením měchýře a má pro vyšetření hyperaktivního měchýře význam zásadní. Hyperaktivní měchýř je charakterizován nízkou hodnotou prvního nucení na mikci (FDV), sníženým maximálním objemem měchýře (Vmax), sníženou hodnotou compliance u hypertonického či svraštělého měchýře (C), u motorických forem urgentní inkontinence zachytíme spontánní či provokované kontrakce detruzoru.
Cystometrie a uroflowmetrie v kombinaci s elektromyografií mohou být doplněny o zobrazení ultrazvukové či kontrastní rentgenové v metodě videourodynamiky, která nepochybně dokonale spojí poznatky funkční a morfologické.
Metody vyšetření uzávěrového mechanismu uretry - profilometrie, dynamické testování profilu - leak-point pressure měření(9) - patří k diagnostice hyperaktivního měchýře pouze okrajově. Budou prováděny pouze tam, kde se výrazně liší klinický stav a urodynamické nálezy a kde musíme objektivně zhodnotit, zda přece jen porušený uzávěrový mechanismus a stresová inkontinence nejsou mylně interpretovány jako symptomy urgence, nejčastěji pro neschopnost popsat přesně obtíže samotnou pacientkou.
Interdisciplinární spolupráce s urologem, internistou, nefrologem, neurologem, geriatrem a s dalšími odborníky je nutná v závažných a komplikovaných případech. V diagnostice pacientek handicapovaných či velmi starých jsme limitováni jejich hybností a spoluprací, jakož i řadou přidružených onemocnění a lékových interakcí. Určitý stupeň validní diagnostiky však lze poskytnout vždy. Laboratorní a ultrazvuková diagnostika omezení nemá, některá urodynamická vyšetření, například cystometrie, jsou proveditelná vždy. Stejně tak v indikovaných případech nečiní zpravidla problémy endoskopická vyšetření. V každém případě však diagnostika u pacientek starých či s handicapem vyžaduje individuální přístup s řadou ohledů.
Léčba OAB
Léčba urgentní symptomatiky (OAB), která je často provázena polakisurií, nykturií a event. i inkontinencí moči, je převážně konzervativní. Nová medikamentózní léčba(10, 11) má vyšší úspěšnost a nižší procento nežádoucích účinků. Proto řada žen po zvážení, jaké nepříjemnosti jim v každodenním životě přináší urgentní symptomatika s či bez úniku moči, volí raději řešení tohoto problému a svému lékaři se svými obtížemi svěří.
Metody nejčastěji používané metody ke zvládnutí symptomů OAB: - farmakoterapie, - behaviorální metody, - akupunktura, - elektrostimulace, laserterapie, - chirurgická terapie.
Farmakoterapie
Nejúspěšnější při léčbě OAB je léčba medikamentózní. Současné znalosti o neurofyziologii a vegetativní inervaci močového měchýře a uretry umožňují účinnější výběr léku. Léčebný efekt medikamentózní léčby OAB se pohybuje přibližně mezi 60-80 %. Léky s anticholinergním či s anticholinergním a současně spazmolytickým efektem jsou základní medikamentózní léčbou tohoto stavu, ačkoli účinnost těchto preparátů je limitována nedostatečným selektivním zaměřením na močový měchýř, což často způsobuje nepříjemné nežádoucí účinky (sucho v ústech, zácpa, mlhavé vidění atd.).
Anticholinergika se čtyřmocným dusíkem v molekule
Trospium (Spasmed) je kvarterní amoniová báze, u které dominuje spazmolytický efekt. Je kompetitivním antagonistou acetylcholinu na postsynaptických muskarinových receptorech, především M1 a M3, a působí tak relaxaci hladkého svalstva detrusoru. Výhodou je, že trospium jen minimálně přestupuje přes hematoencefalickou bariéru, a tím je omezeno riziko centrálních nežádoucích účinků.
Doporučené dávkování je 15 mg 2krát denně a může být zvýšeno na denní dávku 45 mg, kterou je nutné rozdělit do 3 dílčích dávek. Může mít nežádoucí účinky -sucho v ústech, zácpu, tachyarytmii, neostré vidění aj. Při současném užívání s jinými anticholinergiky, s tricyklickými antidepresivy, betasympatomimetiky a některými antihistaminiky nastává zesílení anticholinergních účinků.
Solifenacin (Vesicare) je nově doporučen k léčbě OAB. Tento přípravek je kompetitivním antagonistou cholinergních receptorů M3 a M2 s vyšší selektivní afinitou k močovému měchýři než ke slinným žlázám. Je účinný při léčbě všech symptomů OAB s nižší incidencí sucha v ústech. Přijímaná potrava nemá na farmakokinetiku tohoto přípravku po perorálním podání vliv. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není úprava dávkování nutná, stejně jako u pacientů s lehkou poruchou jaterních funkcí.
Pacienti s těžkou poruchou renálních funkcí nebo středně závažnou poruchou jaterních funkcí by neměli dostávat více než 5 mg jednou denně za přísné kontroly stavu pacientky. Výjimečně se mohou z nežádoucích účinků nejčastěji vyskytnout dvojité vidění, obstipace, event. sucho v ústech. Doporučené dávkování je 5-10 mg 1krát denně. Pokud se společně s tímto preparátem podávají i jiné silné inhibitory cytochromového komplexu CYP3A41, měla by se jeho maximální denní dávka omezit na 5 mg. Podávání solifenacinu je kontraindikováno u pacientek s retencí moči, závažným onemocněním GIT, při myasthenia gravis nebo u žen s glaukomem s úzkým úhlem.
Z dalších studií vyplývá, že není nutno upravovat dávku přípravku vzhledem k věku pacientky a že léčba tímto přípravkem nezpůsobuje retenci moči. Při hodnocení léčby OAB solifenacinem řada studií prokazuje, že je tento preparát vysoce účinný a i dobře snášený, a bylo též prokázáno, že má signifikantně pozitivní vliv na většinu specifických parametrů kvality života.
Do této skupiny řadíme též tolterodin (Detrusitol, Detrol), který působí hlavně na receptory M2, M3 a M4. Tolterodin má osmkrát menší afinitu k muskarinovým receptorům v příušní žláze než oxybutinin. Kompletně se absorbuje z trávicího ústrojí, poločas setrvání v oběhu je 2-3 hodiny. Je metabolizován v játrech na aktivní metabolit (DDO1), který má obdobné vlastnosti jako tolterodin.
Tolterodin IR (immediate-release) se podává nejčastěji v dávce 2 mg 2krát denně. Efekt léčby můžeme zaznamenat za 4 týdny a maximální efekt pak za 5-8 týdnů. Řada dvojitě slepých a placebem kontrolovaných studií u žen s OAB prokázala redukci epizod inkontinence a snížení frekvence mikce. Při srovnávacích studiích s oxybutininem byl hlavně zaznamenán statisticky významně nižší výskyt pocitu suchosti v ústech. Dále se někdy mohou vyskytnout dvojité vidění, obstipace, event. jiné nežádoucí účinky léku. Ještě lepší efekt a rychlejší nástup účinku se dosáhl při léčbě tolterodinem ER s pozvolným uvolňováním účinné látky.
Tolterodin ER má o 18 % vyšší účinnost než tolterodin IR (s okamžitým uvolňováním účinné látky). Výskyt nežádoucího příznaku - suchosti v ústech - je u této formy léku nižší. Léky se smíšeným účinkem (spazmolytickým a parasympatolytickým) K léčbě je užíván oxybutynin (Uroxal) nejčastěji v dávce 5 mg 2krát denně p. o. V počátku léčby musíme zhodnotit snášenlivost léku pacientem, případně výskyt nežádoucích účinků, a tomu pak přizpůsobit dávku. Tento přípravek působí lokálně anesteticky, má přímý myorelaxační účinek a působí jako parasympatolytikum. Nežádoucí účinky jsou převážně: suchost v ústech, obstipace, poruchy vidění a únava. Přípravek formy IR (immediaterelease) s okamžitým uvolňováním účinné látky je často prvou volbou při léčbě OAB u žen.
Bohužel tento přípravek nepůsobí cíleně na genitourinární trakt, a proto způsobuje systémové reakce, které tvoří nežádoucí účinky tohoto léku. Nežádoucí účinky jsou menší, pokud celková léčebná denní dávka nepřesáhne 5 mg (tzn. 2,5 mg 2krát denně). Nová výhodná léková forma ER (extended-release) oxybutyninu (Ditropan XL) zaručuje 24hodinovou účinnost v jedné denní dávce (5, 10, 15 mg 1krát denně p. o.).
Ve srovnání se starší formou oxybutyninu je biologická dostupnost XL formy vyšší a tato forma výrazněji redukuje epizody úniku moči a poněkud snižuje nežádoucí účinky léku. Obdobné výsledky s léčbou OAB jsou referovány i při léčbě transdermální formou (TD) oxybutyninu (Oxytrol). Nevýhodou této formy je poměrně častá kožní nesnášenlivost, až u 14 % pacientek. Kontrolní studie prokazují, že TD forma oxybutyninu má stejný léčebný účinek jako oxybutynin IR a má menší výskyt nežádoucích účinků léku. Bohužel tyto formy přípravku zatím nejsou na našem trhu dostupné.
Propiverin (Mictonorm, Mictonetten) je další látka, která působí jako parasympatolytikum a blokátor kalciového kanálu. Doporučené dávkování je 15 mg 2krát denně p. o. Má však též řadu nežádoucích účinků, které vyplývají z jeho anticholinergního působení. Sucho v ústech se ve studii vyskytovalo u 37 % vyšetřovaných žen.
Tricyklická antidepresiva
Imipramin (Melipramin) se podává ve zvyšujících se dávkách. Nejčastěji začínáme dávkou 25 mg na noc a dávkování se zvyšuje do dosažení efektu či výskytu vedlejších účinků. Nejčastěji se podává 25 mg 2-3krát denně. Mohou se též objevit nežádoucí účinky léku jako například únava, slabost, ortostatická hypotenze, arytmie a další, které vyplývají hlavně z anticholinergního působení. Působí anticholinergně a -adrenergně, což způsobuje relaxaci močového měchýře a stah uretrálního sfinkteru. Toto kombinované působení se uplatňuje hlavně při léčbě smíšeného typu inkontinence moči.
Estrogeny
Výskyt OAB u žen se zvyšuje s věkem a je proto častý u postmenopauzálních žen. Estrogenní receptory byly prokázány hlavně v oblasti uretry a v trigonu močového měchýře. Estrogeny mimo zlepšení trofiky zvyšují i senzitivitu alfa-receptorů v uretře - to vysvětluje, proč léčba estrogeny může být úspěšná i u stresového typu inkontinence, i když řada studií neprokazuje změny urodynamických parametrů. Na úspěchu léčby OAB se podílí mimo jiné i snížení prahu dráždivosti receptorů ve stěně močového měchýře. Estrogeny mohou zmírnit příznaky polakisurie, nykturie, urgence a dysurie a podle některých autorů též snižují rozvoj infekce močových cest po menopauze. Proto u žen po menopauze nesmíme zapomínat na lokální či celkovou hormonální léčbu, po které mohou příznaky urgence ustoupit.(12)
Botulinum toxin A (BTA)
K léčbě OAB se též doporučuje, hlavně u pacientek dříve neúspěšně medikamentózně léčených, i botulinum toxin A (Botox), který se aplikuje injekčně do stěny močového měchýře v celkové dávce 300 UI, přičemž z posledních studií vyplývá, že pro léčebný efekt není rozhodující, zda je aplikace provedena do 30 různých míst či jen do 10.
Doporučení pro praxi
Léčba OAB je často z ekonomických důvodů zahájena trospiem (Spasmed), oxybutininem (Uroxal) či propiverinem (Mictonorm). Pokud je efekt této léčby nedostatečný či se vyskytnou nežádoucí účinky léků nebo je pacientka riziková (má řadu dalších onemocnění, kde je pak možný výskyt nežádoucích účinků léku velmi rizikový a nežádoucí), pak je vhodné přejít anebo rovnou léčbu OAB začít solifenacinem či tolterodinem. U smíšeného typu inkontinence moči je možné léčbu rozšířit o imipramin. U žen po menopauze nesmíme zapomínat i na hormonální lokální či celkovou léčbu. Ta vhodně doplňuje výše uvedené přípravky.
Při nasazení medikamentózní léčby OAB je nutné začít s menší dávkou a tu event. postupně zvyšovat kdosažení léčebného efektu za pozorného sledování nepříznivých účinků léčby. Pokud se tyto objeví, je nutno zhodnotit, o jaký druh a stupeň problémů jde a zda je nutno léčbu ihned přerušit či je možno po snížení dávky přípravku v léčbě pokračovat. Pokud je léčba bez efektu či se objeví výrazné nežádoucí účinky léku, které pacientce komplikují běžný život, pak je nutné změnit přípravek a opět vyhodnotit jeho léčebný efekt a nežádoucí účinky.
Pro pacientky musí být medikamentózní léčba přínosem a musí zaznamenat významné změny při hodnocení svých problémů. U OAB se nedostatečným působením rozumí pokles frekvence počtu epizod inkontinence moči, event. počtu urgencí o méně než 50 % a počtu mikcí o méně než 20 %. Po 2 měsících jsou stav pacientek a účinnost léčby vyhodnoceny
Další léčebné možnosti
Farmakoterapii lze kombinovat či v určitých případech nahradit dalšími možnými postupy.(12) Patří mezi ně tzv. behaviorální metody (trénink močového měchýře), svůj přínos má i léčebná gymnastika a režimová opatření (úprava diety, kontrola příjmu tekutin apod.). Jinou možností je akupunktura, jejíž aplikace pochopitelně vyžaduje speciální erudici anebo spolupráci s příslušným pracovištěm. Výsledky mohou být překvapivě dobré.
Málo využívaná je u nás elektrostimulace(13, 14, 15), která je založena na tlumivém vlivu na detrusor stimulací buď pudendálního nervu, nebo nervu tibiálního (Stollerova metoda), vhodně volené parametry modifikovaných pulsních proudů vedou pak rovněž k dobrým výsledkům. Ojedinělé jsou zatím zkušenosti s terapeutickým laserem.(16, 17) Dalšími možnostmi jsou distenzní léčba a v nejzávažnějších případech některé postupy chirurgické (augmentace, neovezika).(18)
Závěr
Hyperaktivní měchýř patří v naší populaci zřejmě mezi nejčastější mikční poruchy. V běžné praxi lze vystačit s iniciální diagnostikou, která je dostatečná k započetí konzervativní terapie. Při neúspěchu je však nutná diagnostika specializovaná.
V léčbě dominuje především farmakoterapie, lze však využívat i metody behaviorální, fyzikální (elektrostimulace, laser) a alternativní (akupunktura), nejtěžší případy vyžadují chirurgické řešení.
1MUDr. Jan Zmrhal 2prof. MUDr. Alois Martan DrSc. 3MUDr. Lukáš Horčička 1Univerzita Karlova v Praze, 3. LF UK a FNKV, Gynekologicko-porodnická klinika 2Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Gynekologicko-porodnická klinika 3Gynekologická ambulance GONA, s. r. o.
*
Literatura:
1. MILSOM, I., et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. Brit J Urol, 2001, 87, p. 760.
2. ABRAMS, P., et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardization Sub-Committee of the International Continence Society. Neurourol Urodynamics, 2002, 21, p. 167.
3. CHAPPLE, CR., et al. Solifenacin - a new therapeutic option of OAB? Kongres České urologické společnosti, 2005, Praha.
4. THÜROFF, J., ABRAMS, P., ANDERSON, KE., et al. Guidelines on Urinary Incontinence. EAU Guidelines, 2007, Drukkerij Gelderland bv, Arnhem.
5. KRHUT, J. Praktické aspekty diagnostiky a léčby hyperaktivního měchýře. Urologie pro praxi, 2007, 8, č. 2, s. 71-74.
6. ZMRHAL, J. Základy diagnostiky v urogynekologii. Urol Listy, 2004, 2, s. 5.
7. MARTAN, A., et al. Inkontinence moči a ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí u žen. PanMed, 2001, Praha.
**