Zdravotnická záchranná služba, Vyškov
Klíčová slova
mechanizmus poranění • patofyziologie • diagnostika • vyprošťování • imobilizace • metylprednizolon
Souhrn
Přehledné zpracování problematiky přednemocniční neodkladné péče u spinálních poranění.
Spinální poranění můžeme definovat jako poranění páteřního úseku CNS různým úrazovým dějem, při kterém může, ale současně nemusí být poraněna páteř.
Spinální poranění mohou provázet kromě poranění páteře další sdružená poranění orgánů a tkání, popřípadě polytrauma. Výjimečně může jít o izolované poranění míchy. Rozhodující je, že poranění míchy vede vždy k dočasné nebo trvalé poruše funkce a struktury míchy.
Incidence tohoto poranění je udávána zhruba 4/100 000 obyvatel/rok. Postižení jsou převážně mladí lidé mezi 15 až 35 rokem, z toho muži 3× častěji než ženy. Všeobecně se soudí, že 3 % všech úrazů páteře tvoří úrazy míchy. V současné literatuře se uvádí rozmezí 1,2 – 5,3 případů na 100 tisíc obyvatel. Spinální poranění vzniká nejčastěji při poranění páteře. Sedmadvacet procent poranění páteře je provázeno spinálním traumatem, což je v podstatě 1 spinální trauma na 4 úrazy páteře. Chceme-li tedy sledovat mechanizmy a příčiny vedoucí ke spinálnímu traumatu, musíme sledovat mechanizmy a příčiny vedoucí k poranění páteře.
Mechanizmy vedoucí k poranění páteře rozděluje Beneš (2) na:
mechanizmy celkového úrazu – nazývá je činnostní anamnézou,
mechanizmy vlastního poškození páteře,
nejčastěji dochází k úrazům páteře v tomto pořadí: 1 = doprava 55 %, 2 = průmysl 30 %, 3 = sport 16 %, 4 = zemědělství 15 %,
jde o hyperflexi, hyperextenzi a přímý náraz na páteř (kompresi a torzi)
V posledním období zasáhli do problematiky výrazněji ortopedi s novým dělením úrazů páteře ve vztahu k její stabilitě. Je to jeden z nejdiskutovanějších problémů v chirurgii páteře vůbec. Všeobecně panuje shoda, že funkční stabilita páteře je výslednicí tvaru obratlů, intaktního vazivového aparátu, stavu fascie a svalstva. Pro pochopení pojmu stabilní a nestabilní páteř znamená velký pokrok zavedení teorie sloupců. V současné době je dávána přednost třísloupcovým teoriím Denise a Louise (7), přičemž Denisova koncepce informuje o zbytkové stabilitě daného typu zlomeniny a tím i urgentnosti způsobu ošetření, zatímco Louisova vysvětluje stabilitu normální páteře. Stabilita respektive instabilita páteře se může výrazným způsobem podílet na následném zhoršení spinálního traumatu, nejčastěji chybnou první pomocí či chybným definitivním ošetřením. Akutní nestabilita je nejčastěji v oblasti C páteře a Th – L přechodu. Nejnebezpečnější je luxační zlomenina v oblasti C5 – C7.
Tyto poznatky mají zásadní vztah k imperativu imobilizace.Všeobecně se má za to, že nestabilita zlomenin páteře je přeceňována.
Mechanizmy vedoucí bezprostředně k poranění páteře rozdělujeme na:
hyperflexe páteře – poranění předního páteřního sloupce,
hyperextenze páteře – poranění zadního páteřního sloupce,
přímý náraz na páteř – poraněny všechny tři sloupce páteře.
Přední sloupec zahrnuje přední část obratlového těla a disku včetně ligamentum longitudinale anterius. Zadní sloupec tvoří osteoligamentózní komplex. Zbylá část páteře tvoří střední sloupec.
Anatomické a topografické aspekty
Anatomicky i funkčně je mícha rozdělena na 31 segmentů (oddělují je výstupy předních a zadních kořenů míšních): 8 cervikálních,12 torakálních, 5 lumbálních, 5 sakrálních a 1 kokcygeální. Mícha je kratší nežli páteř, končí u meziobratlového prostoru L1 – L2. Pro výškový vztah míšních segmentů a obratlů – vertebromedulární topografii – platí Chipaultovo (2) přepočítávací schéma. Pokud určujeme lokalizaci míšního segmentu podle již známé léze obratle (RTG, CT), tak podle Chipaultova schématu přičítáme. Naopak pokud chceme zjistit výšku léze podle obratle, při známé výši segmentové, pak odečítáme.
Neurologické aspekty
Hlavní příznaky při míšních lézích jsou poruchy motoriky a poruchy senzitivní. Časté jsou poruchy sfinkterové. Základem motoriky je svalový tonus. Proto při poruše alfa-motoneuronů nebo jejich eferentních vláken, se svalový tonus snižuje – hovoříme o periferní, nebo-li chabé obrně. Při poruše horních motoneuronů nebo jejich drah hovoříme o centrální obrně, nebo-li spastické obrně, která může být zpočátku pseudochabá.
Je-li ztráta schopnosti provést volní pohyb, tedy obrna (paralysis), úplná, nazýváme ji plegií, je-li neúplná, mluvíme o paréze. Podle toho, která končetina je postižena, označujeme postižení jedné končetiny za monoparézu, obou končetin horních nebo dolních za horní nebo dolní paraparézu, při postižení všech čtyřech končetin za quadruparézu, polovinu těla za pravostrannou nebo levostrannou hemiparézu. Vzácnější obrnu omezenou jen na horní nebo dolní končetiny za diaparézu.
Porucha senzitivity závisí na rozsahu vertikálního a horizontálního postižení míchy. Výsledek je pak součtem poruch fylogeneticky starší (anterolaterální) dráhy vedoucí exteroceptivní informace a fylogeneticky mladšího lemniskálního systému provádějícího diskriminační taktilní čití a propriocepci.
Patofyziologie
V patofyziologii je důležité, že se výsledný obraz míšního poškození skládá ze dvou složek: 1. primární poškození, 2. další změny vznikající v časovém odstupu, které jsou pak příčinou konečného morfologického obrazu. Hovoří se o autodestrukci. V poslední době je ustálen názor, že nejcharakterističtějším obdobím jsou první čtyři hodiny po úraze. To se týká i cévního zásobení šedé hmoty. Vývoj patofyziologie se odráží i v historii farmakoterapie míšního poškození. Dnešní doba vychází ze studie NASCIS II study (1990) a NASCIS III study (1996 –National Acute Spinal Cord Injury Study) (16), jejímž cílem bylo zabránit co nejdříve po úraze druhotnému enzymaticko-biochemickému poškození míchy v oblasti bezprostředně sousedící s úsekem poškozené míchy. V podstatě jde o zvyšování hladiny cytokinů (6 interleukinů), zvýšení aktivity proteáz, které podporují rozvoj koagulační kaskády. Aktivované leukocyty poškozují endoteliální buňky uvolněním zánětlivých mediátorů a tvorbou kyslíkových radikálů. Sekundární inzult je zřejmě způsoben na místě rozpadlými leukocyty, jejich proteázami a myeloperoxidázami.
Klasifikace spinálních poranění
V klasifikačních schématech převládá oborový ráz. Dle mého soudu stojí za to uvést klasické schéma zdůrazňující hledisko anatomické a funkční.
Anatomické hledisko
uzavřená (krytá) poranění míchy
commotio medullae spinalis (otřes míchy)
contusio medullae spinalis (zhmoždění míchy)
compressio medullae spinalis (stlačení míchy)
haematoma epidurale
haematorhachis
haematoma subdurale
haematoma intramedullare – haematomyelie
whip-lash injury (šlehnutí bičem)
otevřená poranění míchy
střelná poranění
bodná poranění
Funkční hledisko poranění míchy (dle Beneše)
krátkodobé porušení funkce
dočasná blokáda specifické funkce (funkční, ale ne strukturální postižení neuronů a axonů)
trvalé porušení funkce v částech míšního průřezu (Brownův – Séquardův syndrom, syndrom poranění přední části míchy)
trvalé přerušení funkce v celém míšním průřezu (transverzální léze míšní)
Z praktického hlediska je vhodná klasifikace na :
vertebrospinální poranění, kde je současně vždy poraněna páteř,
samostatné poranění míchy bez současného poranění páteře – translační poranění.
Vzhledem k tomu, že s akutní míšní kompresí dochází též ke kompresi cévního zásobení s následnou míšní ischémií, doporučuje se klasická schémata nepoužívat. Poranění míchy lze označit jako traumatickou míšní lézi.
Diagnóza
Diagnóza se opírá o lokální bolest, poruchu motoriky a citlivosti. U poraněného, který je při vědomí a spolupracuje, nečiní diagnóza potíže. Pokud je v bezvědomí, pod vlivem návykových látek (alkohol,drogy), je stanovení diagnózy obtížnější. Nutno zdůraznit, že pro PNP není až tak důležité stanovení přesné diagnózy, včetně určení přesné výšky léze jako rozpoznání poranění míchy. Na možnost poranění míchy je nutno myslet i tam, kde to nemusí být zjevné. K určení diagnózy nás přivede mechanizmus úrazu a klinické příznaky. Tedy chirurgické a neurologické vyšetření poraněného.
Chirurgické vyšetření
Celkový stav pacienta s izolovaným míšním poraněním je nápadně dobrý. Bývá při vědomí. Bezvědomí se vyskytuje tím častěji, čím je poranění míchy lokalizováno blíže k hlavě. Bezvědomí v tomto případě souvisí s poraněním mozku. Zraněný udává bolest v místě poranění páteře a myslí si, že kvůli této bolesti se nemůže pohybovat. Příznaky šoku, cyanózy a tachypnoe jsou buď známkou vysokého poškození míchy nad C5, nebo ukazují na přidružená poranění. Tlak krevní a puls jsou zpravidla v normě. Při vysokém poranění bývá hypotenze a bradykardie. Je vhodné vyšetřit napětí močového měchýře a vyšetření per rectum.
Neurologické vyšetření
Základem jsou vyšetření citlivosti a motoriky. Vždy se opakovaně vyšetřují shora dolů a zdola nahoru všechny modality čití – taktilní, algické, termické, polohové, přičemž zjištění jakékoli senzitivní funkce vylučuje diagnózu úplného přerušení míšního. To má prognostický význam. Čití musí být vyšetřeno na obou stranách těla. Motorika se vyšetřuje klasickými reflexy a vyšetřením volní funkce svalů. Podrobné neurologické vyšetření může určit výšku, délku a plošný rozsah poranění míchy – zda jde o úplné nebo částečné poškození míchy. Pro tato podrobná neurologická vyšetření jsou doporučována různá schémata.
V podmínkách přednemocniční neodkladné péče je podrobné neurologické vyšetření motoriky a citlivosti nereálné. Přesné neurologické vyšetření je možné až v nemocnici, a to jen za podmínky spolupracujícího pacienta.
Postup v přednemocniční neodkladné péči
Poraněný při vědomí a spolupracující:
Pacienta vyzveme k pohybům horními a dolními končetinami, zkusíme citlivost na konečcích prstů ruky a nohy.
Výkonnost dýchacích svalů ověříme výzvou k zakašlání.
Poraněný v bezvědomí nebo nespolupracující:
Na poranění míchy usuzujeme z mechanizmu úrazu. Zvláštní pozornost věnujeme nestabilním poraněním páteře. U těchto poranění musíme vyslovit podezření na poranění míchy. Stav zraněného hodnotíme podle Glasgow Coma Scale (GCS). Poranění s GCS 8 až 12 hodnotíme jako velmi závažná.
Klinický obraz jednotlivých typů poranění míchy
dle anatomického hlediska
uzavřená krytá poranění míchy
commotio medullae spinalis – otřes míchy – krátkodobé plně reverzibilní postižení senzitivních, motorických a sfinkterových funkcí; příznaky funkční léze míšní odezní do několika minut
contusio medullae spinalis – zhmoždění míchy – způsobené větším násilím, často následek poranění obratle zanechávající trvalé strukturální změny na míše; v klinickém obraze nacházíme příznaky trvalé míšní léze od nejlehčího stupně až po transverzální lézi míšní; záleží na vertikální a horizontální topice strukturální léze; kontuze krční míchy nad segmentem C5 končí vždy smrtí, pod úrovní C5 vede ke kvadruparéze-plegii; při lézi v oblasti Th – L způsobuje paraplegii dolních končetin; těsně po úrazu vzniká míšní šok; lehčí stupeň kontuze vede postupně k úpravě s různě těžkým reziduálním senzitivním nebo motorickým výpadkem; těžší stupeň kontuze se může v důsledku cévních změn a edému míchy dále horšit, dochází k pozdní myelomalacii; klinický obraz může skončit jako úplná transverzální léze míšní
compressio medullae spinalis – epidurální a subdurální hematom (haematorhachis) vzniká často po traumatické ruptuře malých cévních malformací v kanálu páteřním nebo následkem poranění obratle; může nastat úplná úprava – intramedulární hematom (haematomyelie) je způsoben kontuzivním poraněním v míše nebo úrazovou rupturou angiomu; projevuje se syndromem centrální šedi míšní se syringomyelickou disociací čití
smykové, švihové poranění krční páteře (whip-lash injury) – rychlá sekvence extenze a flexe krční páteře, např. při nárazu v autě – může způsobit distorzi nebo luxaci kloubů páteře, poranění cév (a. vertebralis – poruchy vidění, nebo a. carotis interna) a současně i míchy; v klinickém obraze dominuje silná bolest hlavy a šíje, parestézie, nauzea, závratě a někdy i lehká porucha vědomí (somnolence)
Otevřená poranění míchy
Tvoří asi 10 % všech poranění míchy – nejčastěji jde o válečné nebo kriminální poranění. Civilní poranění jsou většinou způsobena pomalu letícími střelami 200 – 400 m/sek; oproti válečným poraněním, která jsou způsobena rychle letícími střelami 700 – 1400 m/sek (Lohnert 12). Ve většině případů jsou spojena s poraněním sousedních orgánů, nejčastěji dutiny hrudní nebo břišní. Rychle letící střely mají větší energii, tedy vyšší dutinový efekt. Dle funkčního hlediska krátkodobé porušení funkce odpovídá komoci dočasná blokáda specifické funkce; zde na rozdíl od komoce nedojde nikdy k úpravě ad integrum, ale dojde ke zlepšení neurologického senzitivního i motorického nálezu; teorie polostínu (penumbra) – zachování trofické funkce nervu, zatímco specifická funkce nervu zůstává porušena (ústup edému) trvalé přerušení funkce v části nebo celém míšním průřezu jsou pojmy jasné; záleží na průchodnosti nervových impulzů místem poranění. Dle funkčního hlediska můžeme uvést nejčastější míšní syndromy :
Spinální šok
Vznikne ihned po úrazu při kompletní lézi míchy ve výši Th6 a výše. Je provázen areflexií, ztrátou citlivosti, chabou parézou, chabým měchýřem s retencí moče, chabým análním svěračem. Doprovodné jsou bradykardie a hypotenze způsobené vyřazením sympatických drah.
Úplné přerušení funkce míchy
Při kompletním postižení horní krční míchy dochází v akutním stadiu k chabé kvadruplegii, při postižení nad C4 k ochrnutí bránice. Porucha citlivosti postihuje všechny končetiny a trup, na krku do výše postiženého segmentu. Dochází k těžké poruše sfinkterů, je chabý svalový tonus.
Oblast krční intumescence C4 – Th1: smíšená nebo chabá paréza na horních končetinách a spastická na dolních končetinách. Sfinkterová insuficience.
Oblast hrudní míchy: spastická paraparéza dolních končetin a porucha citlivosti podle výše postiženého segmentu. Sfinkterová insuficience.
Oblast bederní intumescence L2 – S3: chabá nebo smíšená paraparéza dolních končetin, insuficience sfinkterů, porucha citlivosti na dolních končetinách podle výše postižení.
Oblast míšního konu: sfinkterové obtíže (retence moče a stolice), porucha citlivosti sedlového tvaru – perianogenitálně a na hýždích. Není porucha hybnosti dolních končetin. Konus neobsahuje žádné motoneurony.
Léze cauda equina: variabilní klinický obraz, bolest bederní a sakrální krajiny, chabá paréza obou dolních končetin, nejvíce svaly pod kolenem (L5 – S2). Porucha citlivosti sedlového tvaru. Často přítomná porucha sfinkterů – retence moče a stolice.
Neúplná transverzální léze míšní, syndrom hemisekce míšní Brownova – Séquardova porucha dotekového a hlubokého čití na straně léze včetně poruchy pyramidové dráhy a na straně opačné porucha termického či algického čití o několik segmentů níže. Ipsilaterálně je přítomna porucha motoriky a ztráta smyslu pro postavení v kloubech. Výpadky citlivosti pro bolest a teplo jsou kontralaterálně o několik segmentů níže (10).
Syndrom centrální míchy (Schneider a spol.): postihuje C úsek páteře po traumatické hyperextenzi šíje u starších pacientů s rozsáhlejší stenózou míšního kanálu při spondylóze. Postižení horních končetin je výraznější než na dolních končetinách a nejvýraznější na krátkých svalech ruky. Senzorické a sfinkterové funkce jsou měnlivé. Častá je porucha čití syringomyelického typu. Poruchy mikce a defekace (10).
Syndrom akutního stlačení míchy zepředu (Schneider – anterior spinal cord syndrome): paraplegie, porucha čití pro bolest a teplo, zachovaný polohocit a částečně zachovaný cit pro dotek a vibrace. Je velmi podobný syndromu a. spinalis anterior.
Syndrom a. spinalis anterior
v cervikální oblasti – bolesti, parestézie a chabá paréza horních končetin s poruchou čití syringomelického typu a pseudochabá paréza dolních končetin, jemný dotek a hluboká citlivost nejsou porušeny
v hrudní oblasti – paréza dolních končetin s poruchou sfinkterů a citlivosti syringomyelického typu dle výše postižení
Samostatnou oblast tvoří poranění míchy elektrickým proudem.
V případě, že proud prochází horními končetinami, dochází ke koagulační nekróze v krční míše. V případě průchodu proudu dolními končetinami nastávají obdobné změny v bederní míše. Neurologicky se projeví jako transverzální léze míšní. Kromě mechanizmu úrazu a neurologického nálezu svědčí o poranění elektrickým proudem nízkého napětí známky na kůži po vstupu elektrického proudu.
Postup a prvotní léčebná opatření v přednemocniční neodkladné péči:
Po určení diagnózy, ba i při podezření na možné poranění míchy je prioritní zásada pokud možno nezhoršit stávající poranění a nepřipravit podmínky pro rozvoj sekundárního postižení.
vyproštění poraněného – s míšním poraněním a poraněním páteře je základním předpokladem pro poskytnutí další nezbytné péče; možnost vzniku druhotného míšního poranění nesprávným způsobem vyprošťování je vysoce pravděpodobná; zabezpečení a dodržení správného postupu při vyprošťování klade nároky na organizační schopnosti, sehranost vyprošťujících a dostatečný prostor kolem poraněného; situaci komplikuje časový faktor a přidružená poranění; u poraněného v zaklínění, pokud je k němu přístup, je nutné rychle provést orientační neurologické vyšetření; zaměříme se na stav vědomí, motoriku a bolestivé podněty na všech čtyřech končetinách; tento požadavek je důležitý v případě, rozhodneme-li se před vyproštěním podat analgetika nebo sedativa; v případě potřeby je možné tyto léky podat; volíme léky s krátkým a dobře regulovatelným účinkem (Fentanyl); vždy imobilizujeme krční páteř; nejdříve fixačním hmatem a poté tuhým límcem; někdy zraněný pociťuje po naložení límce dyskomfort; fixační hmat zajistí znehybnění krční páteře v ose a zabrání flexi, extenzi, úklonům či torzi páteře před naložením fixačního límce; dále fixujeme nestabilní zlomeniny Th – L přechodu páteře; pro fixaci zlomenin hrudní páteře před vyproštěním je nejvhodnější krátká fixační deska; použití doporučovaného SED (Spencer Extrication Device) je možné jen při dostatečném přístupu k poraněnému z obou stran a volných dolních končetinách; pokud poraněný leží na zádech, břiše nebo na boku je možné vhodně kombinovat krční límec a scoop-rám; problémy může dělat i sejmutí ochranné přilby; zde je třeba týmové spolupráce nejméně dvou záchranářů
zhodnocení stavu a zajištění vitálních funkcí
ventilace – zejména při poranění C páteře nad úrovní C4 (bránice) je riziko hypoventilace a hypoxémie; nejbezpečnější zajištění dýchacích cest je intubací na fixované C páteři, nejlépe fibroskopicky; pokud nelze z jakéhokoliv důvodu zaintubovat (nejčastěji faciální poranění), je třeba použít Combiarourku, popř. provést minitracheotomii a sledovat oxygenaci pulzní oxymetrií; zajištění ventilace pacienta má prioritní význam i když ztížíme následné neurologické vyšetření
oběh krevní – traumata v oblasti C míchy vedou k vazodilataci, zvýšení žilní náplně a poklesu TK; na rozdíl od šoku, kdy je tento stav provázen bradykardií; většinou postačí infúze krystaloidu a podložení dolních končetin; při přetrvávající hypotenzi je možné udržet TK na hodnotě nad 90 mm Hg buď podáním atropinu při bradykardii pod 50/min., nebo infúzí s dopaminem 3–15 mg/kg hmotnosti; někdy hypotenze přetrvává i po podání dopaminu, navíc s tachykardií, pak je vhodné do infúze přidat 1 mg noradrenalinu; při vzniku hypotenze z důvodu gravitačního rozdělení krve v řečišti, hovoříme o spinálním šoku, který vzniká po úraze ihned při kompletní míšní lézi od Th6 výše; příznaky kromě hypotenze a bradykardie je areflexie, ztráta citlivosti, chabá paréza, chabé svěrače – měchýř s retencí
doplnění imobilizace – s poraněným manipulovat a nakládat tak, jako by to byl jeden kus; platí Gutmannovo heslo: as one piece; to znamená spolupráci nejméně 4 až 5 lidí; po vyproštění poraněný končí vždy na vakuové matraci; při překládání na vakuovou matraci pozor na nestabilní zlomeniny krční páteře a Th – L přechodu; vhodné je uložení dolních končetin výše; důležité je odstranění tvrdých předmětů z kapes a dokonalé vytvarování matrace
farmakologická terapie – dle studie NASCIS II, podání metylprednizolonu (MP) do 3 hodin od poranění; jako první dávku podat bolus 30 mg/kg hmotnosti v infúzi po dobu 15 minut, potom 45 minut přestávka a podání 5,4 mg MP/kg hmotnosti po dobu 23 hod; pokud byla terapie zahájena mezi 3 až 8 hodinami od poranění – doporučujeme postupovat podle NASCIS III (16); podat bolus 30 mg MP/kg hmotnosti v infúzi po dobu 15 minut a pak 5,4 mg MP/kg hmotnosti po dobu 47 hod; výsledek s podáním léku Tirilazad – mesylate po dobu 48 hod. po podání bolusu MP 30 mg/kg hmotnosti byl srovnatelný s postupem dle NASCIS II; tato terapie signifikantně zlepšuje prognózu až o 60 % s tím, že nedojde k sekundárnímu zhoršení míšní léze;
naopak dojde ke zlepšení a to až v 50 % o dva a více stupňů Frankelovy škály.
zjednodušená Frankelova stupnice podle Beneše (2)
žádná senzitivní ani motorická funkce
nekompletní porucha senzitivních funkcí – žádná motorická funkce
nekompletní porucha senzitivních funkcí – žádná užitečná motorická funkce
nekompletní porucha senzitivních funkcí – užitečná motorická funkce
normální senzitivní a motorické funkce – může být zjištěna spasticita
podání analgetik v případě potřeby, ošetření provázejících poranění
transport – připravit poraněného k transportu znamená pokračovat a doplnit již dříve provedená léčebná a preventivní opatření; zaměřit se zejména na:
podchlazení – bývá pravidlem; vede k němu samotné míšní poranění, časově náročné vyprošťování a imobilizace; proto musíme mít ochranu proti podchlazení na paměti již v první fázi našeho zásahu; nevystavovat poraněného zbytečně chladu, používat přikrývky a termofolie; v extrémních případech přicházejí v úvahu binární balíčky
kontrola stavu imobilizace – během transportu je třeba kontrolovat použité fixační pomůcky nejen pro jejich funkci, ale vzhledem k možnost vzniku dekubitů (popruhy, pásy); dekubity u spinálních poranění se vytváří velmi brzy
kontrola stavu ventilace – nejlépe pulzní oxymetrií; poruchy ventilace u spinálních poranění mohou nastat i během transportu; v případě nutnosti učinit potřebná opatření
kontrola stavu krevního oběhu – během transportu udržovat TK nad 90 mm Hg,věnovat pozornost možným srdečním dysrytmiím
kontrola naplněnosti močového měchýře – u spinálních poranění dochází poměrně často k poruše motoriky sfinkterů a k ochabnutí močového měchýře; neklid pacienta může být vyvolán retencí moče
směrování transportu – pokud možno do zařízení, kde bude poskytnuto definitivní ošetření; je-li to možné během primárního transportu, je to pro poraněného přínosem; většinou se tak děje až při sekundárním transportu po vyšetření neurologem a doplnění nezbytných pomocných klinických vyšetření (RTG, CT); při transportu je nejvhodnější vrtulník
Závěr
Spinální trauma je závažností svých trvalých následků pro poraněného tragické, zasahuje mu výrazně do způsobu života. Při poskytování přednemocniční neodkladné péče vytváříme základní podmínky pro minimalizaci sekundárního postižení míchy.
Literatura
1. Bartoníček J.: Zlomeniny thorakolumbální páteře, Scientia medica, Praha, 1995
2. Beneš V.: Poranění míchy, Avicenum, Praha, 1987
3. Drábková J.: Akutní spinální trauma, Referátový výběr z anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Suplementum 2/1997, NLK Praha, 1997
4. Drábková J.: Akutní stavy v první linii, Grada Publishing, Praha, 1997
5. Drábková J.: Spinální trauma-okamžitá a neodkladná péče, Referátový výběr z anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 6, sv.44, NLK Praha, 1997
6. Upjohn: Solu-Medrol první lék, který se ukázal jako účinný u akutního poranění míchy, Upjohn, 1991
7. Hudec I., a kol.: Úrazová chirurgia, Osveta, Martin, 1986
8. Hussmann J.: Memorix chirurgie, Scientia medica, Praha, 1995
9. Kolektiv: Učebnice obecné neurologie, MU Brno, Brno, 1993
10. Kolektiv: Učebnice speciální neurologie, MU Brno, Brno, 1993
11. Krbec M., Štulík J.: Extenční poranění Th – L páteře, Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechoslovaca, 65, č.5, 1998
12. Lohnert J., Látal J., Baka J., Malý M., Poprac A.: Strelné poranenia chrbtice a miechy, Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechoslovaca, 65, č.2, 1998
13. Müller I., a kol.: Chirurgie pro studium a praxi, Goldstein, Praha, 1997
14. Višňa P., Wendsche P., Svoboda P., Kantorová I.: Vliv terapie Methylprednisolonem (Solumedrolem) na uvolňování Interleukinu-6 u spinálních traumat, Acta Chierurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechoslovaca, 65, č.4, 1998
15. Wendsche P.: Antioxidační terapie při poranění míchy, Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechoslovaca, 64, č.4, 1997
16. Wendsche P.: Doporučení optimalizace aplikace Methylprednizolonu, Úrazová Chirurgie 5, č.3, 1997; Rozhledy v Chirurgii, 76, č.11, 1997
e-mail: zzs.vyskov@vz.gin.cz