Zvýšená poptávka po transplantaci ledviny a nedostatek dostupných orgánů vedl ke zvýšenému využití ledvin od marginálních dárců. Proto je zásadní identifikovat takové ledviny dárců, které jsou ještě akceptovatelné k transplantaci a neohrozí přežití štěpu a pacienta.
Přesné hodnocení kvality orgánů je potřebné zejména u ledvin od starších dárců, u nichž vlivem věku a komorbidit dochází k morfologickým a funkčním změnám. K tomuto účelu bylo vyvinuto množství prediktivních nástrojů. Jen některé z nich, jako dárcovská biopsie či KDPI (z angl. kidney donor profile index), se staly součástí klinické praxe. V tomto přehledu shrnujeme nejnovější literární poznatky a diskutujeme možnosti posouzení kvality ledvin od starších dárců.
Klíčová slova transplantace ledviny • dárce s rozšířenými kritérii • index profilu dárce ledviny (KDPI, z angl. kidney donor profile index) • dárcovská biopsie • kvalita orgánu
Summary
Wohlfahrtova, M., Cernoch, M., Viklicky, O. Aging donor kidneys for transplantation The increased demand for kidney transplantation and organ shortage resulted in the increased use of kidneys from suboptimal donors. Therefore, identification of kidneys that can be accepted without significantly compromising the outcome of allograft or recipient has become critical.
A robust assessment of organ quality is of particular importance especially in kidneys from elderly donors in whom morphological and functional changes associated with aging and diseases are obvious. A number of predictive tools have been developed to help with evaluating the suitability of a deceased-donor kidney for transplantation. Among those, Kidney Donor Profile Index and zero hour graft biopsy in elderly donors have been already implemented in several transplant programs. This review captures the recent literature on this subject and discusses approaches for evaluating the quality of kidney grafts from elderly donors.
Keywords kidney transplantation • expanded criteria donor • kidney donor profile index (KDPI) • donor biopsy • organ quality Zvýšená poptávka po transplantaci ledvin a nedostatek orgánů optimální kvality vedly k využití ledvin od tzv. marginálních dárců. V klinické praxi je proto nutné identifikovat ledviny, které jsou ještě akceptovatelné k transplantaci a neohrozí přežití štěpu a pacienta. Přesné hodnocení kvality orgánů je potřebné zejména u ledvin od starších dárců, u nichž vlivem věku a komorbidit dochází k morfologickým a funkčním změnám. Při rozhodování o přijetí či odmítnutí orgánu k transplantaci jsou důležité zejména dva faktory, a to rozvoj funkce a akceptovatelné přežití štěpu. Riziko opožděného rozvoje funkce a omezená renální funkce marginálního štěpu musí být vyváženy benefitem z lepšího přežívání
pacienta.(1)
Zbytečné odmítání ledvin má vážné důsledky pro pacienty na čekací listině. Ve Spojených státech není transplantováno víc než 40 % odebraných ledvin od dárců s rozšířenými kritérii (ECD).(2) Mezi hlavní důvody odmítnutí patří nález v předtransplantační biopsii a parametry přístrojové pulzatilní perfúze.(3) Z dostupné literatury vyplývá, že 18 % ledvin odebraných ve Spojených státech v roce 2011, z toho 45 % od ECD dárců, nebylo následně alokovaných k transplantaci i přesto, že by vykazovaly dobré výsledky.(2,4) Nástroje, které používáme při rozhodování o akceptaci ledviny, nejsou při predikci osudu štěpu dostatečně přesné. Výrazné rozdíly v odmítání ledvin mezi jednotlivými pracovišti mohou být důsledkem jisté míry subjektivní povahy a nedostatečné validace nástrojů používaných v klinické praxi.(5) Mnoho prediktivních nástrojů bylo vyvinuto s cílem pomoci transplantačnímu týmu při hodnocení kvality, akceptaci a alokaci ledviny od zemřelého dárce. Patří mezi ně stratifikace dárců dle ECD klasifikace, která je založená na klinických parametrech dárce, dále histologické skórovací systémy biopsie dárce, klinické skórovací systémy rizika dárce, charakteristiky přístrojové pulzatilní perfúze, dárcovské biomarkery a molekulární diagnostické nástroje. Důkazy, které by podporovaly jejich prediktivní hodnotu a použití v klinické praxi, jsou však nedostačující a většina z těchto nástrojů nebyla validována mimo původní studijní populaci. Kromě dichotomní ECD klasifikace(6) není zatím žádný ze skórovacích systémů široce používán.(7) Neexistuje konsenzus pro hodnocení ledvin od zemřelých dárců a konečné rozhodnutí závisí na transplantačním týmu a značně se liší v závislosti na transplantačním centru. K zodpovězení vyvstávajících otázek o hodnocení kvality ledvin a jejích alokací jsou potřebné velké multicentrické studie. Tento přehled shrnuje poznatky o možnostech hodnocení kvality orgánů od starších dárců včetně nových přístupů.
Klinické skórovací systémy
Koncept dárce s rozšířenými kritérii byl představen v roce 2002. ECD ledviny byly definovány jako takové, u nichž je relativní riziko ztráty štěpu větší než 1,70 při srovnání se standardním dárcem (SCD, z angl. Standard Criteria Donor). V této kategorii ECD dárců jsou zahrnuti všichni dárci starší 60 let a dárci v rozmezí 50–59 let věku, kteří splňují minimálně dvě z těchto kritérií: sérový kreatinin vyšší než 1,5 mg/dl (132,5 µmol/l), cerebrovaskulární příčina smrti, anamnéza hypertenze.(6) Tato tři kritéria spolu s věkem dárce byla považována za indikátory sníženého množství nefronů. Uvedení ECD klasifikace mělo za cíl zvýšit využití ledvin ve vyšším riziku selhání štěpu. Místo toho však došlo k častějšímu odmítání ledvin s nálepkou „ECD“. Tento nástroj totiž v závislosti na věku, anamnéze a příčině smrti dárce dichotomně rozděloval ledviny na ECD a SCD.(8) Tím došlo k vytvoření zjevně heterogenní skupiny ECD ledvin s nestejným rizikem opožděného rozvoje funkce štěpu (DGF). Přitom mnoho pacientů po transplantaci SCD ledvin mělo opožděný rozvoj funkce štěpu a horší přežití i přes neproblematickou operaci a přijatelnou délku studené ischémie.(9) Vzhledem k zřejmým slabým stránkám ECD klasifikace vznikla potřeba vyvinout jiné skórovací systémy, které by lépe predikovaly osud štěpu po transplantaci. Nové nástroje zahrnovaly více charakteristik dárce i příjemce. Jejich nevýhodou bylo, že byly vytvořeny analýzou dat z registru a nebyly validovány v multicentrických studiích.
Nyberg(10) použil k vytvoření DDS skóre (z angl. Deceased Donor Score) pět klinických charakteristik dárce (věk, anamnéza hypertenze, hladina kreatininu, příčina smrti a HLA neshody). DDS skóre mělo rozsah 0–39 bodů. Skóre vyšší než 20 bodů označovalo marginální ledvinu s horší funkcí a přežitím. Silnější prediktivní hodnotu DDS skóre oproti tradiční ECD klasifikaci v hodnocení opožděného rozvoje funkce a přežití štěpu potvrdila i nezávislá španělská studie.(11) Schold(12) vytvořil k predikci krátkodobého i dlouhodobého přežití štěpu DRS skóre (z angl. Donor Risk Score), které bylo založeno na charakteristikách dárce (rasa, věk, příčina smrti, anamnéza hypertenze a diabetes mellitus), neshodách mezi dárcem a příjemcem (CMV, HLA-A, HLA-B, HLA-DR) a době studené ischémie. Irish(13) vytvořil nomogram pro identifikaci pacientů v riziku opožděného rozvoje funkce štěpu založený na šestnácti rizikových faktorech dárce (věk, sérový kreatinin, anamnéza hypertenze, příčina smrti, dárce se smrtí srdce) i příjemce (PRA, rasa, pohlaví, anamnéza diabetes mellitus, předchozí transplantace, dialýza před transplantaci, transfúze, kombinovaná transplantace, HLA neshody a doba studené ischémie). Tento nomogram se nyní používá při odhadu rizika opožděného rozvoje funkce štěpu v klinické studii s eculizumabem (NCT01919346), u kterého se autoři domnívají, že dokáže minimalizovat důsledky ischemicko/reperfúzního poškození a snížit incidenci DGF.
Slabou stránkou skórovacích systému je, že jejich prediktivní hodnota byla určena na základě analýzy souborů pacientů, ze kterých byly původně vytvořeny. Moore proto zkoumal prediktivní sílu výše zmíněných skórovacích systémů kvality dárce(10, 12–14) na vlastním souboru 217 pacientů a potvrdil, že DRS skóre(12) je nejpřesnějším prediktorem časného rozvoje funkce štěpu.(15) Gourishankar následně validoval čtyři předoperační klinické skórovací systémy (DDS, DRS, KDRI a DGF nomogram) pro predikci časného a pozdního průběhu transplantace.(16) Dnes je již zřejmá potřeba jednoduchého nástroje, který by byl validován na mezinárodní úrovni. Studie, které by vedly k vytvoření takového nástroje, by měly sledovat opožděný rozvoj funkce štěpu u populace pacientů po transplantaci ledvin od ECD dárců a mít pevně stanovená kritéria pro akceptaci a alokaci ledvin. V opačném případě by se výsledky v jednotlivých centrech mohly lišit podle místních zvyklostí. Klinické skórovací systémy zmíněné v tomto přehledu jsou shrnuty v Tab.
KIDNEY DONOR RISK INDEX (KDRI) A KIDNEY DONOR PROFILE INDEX (KDPI)
Rozpaky z rigidity ECD klasifikace, omezené možnosti aplikace výše uvedených klinických skórovacích systémů a potřeba dokonalejšího nástroje k predikci rizika, který by obsáhl charakteristiku dárce i transplantace, vedly ke vzniku tzv. KDRI indexu (z angl. Kidney Donor Risk Index).(17) Rao analyzoval téměř 70 000 pacientů po transplantaci kadaverózní ledviny a vytvořil KDRI index, který zahrnoval 14 rizikových faktorů dárce a transplantace, nezávisle asociovaných se selháním funkce štěpu nebo úmrtím (věk dárce, rasa, anamnéza hypertenze, diabetes mellitus, sérový kreatinin, cerebrovaskulární příčina smrti, výška, váha, dárce se smrtí srdce, hepatitida C, neshody v HLA-B a HLA-DR, doba studené ischémie a duální či en-bloc transplantace). KDRI srovnával riziko selhání štěpu s rizikem u zdravého čtyřicetiletého dárce (ne afroamerická rasa, sérový kreatinin 1,0 mg/dl, bez hypertenze a diabetu, příčina smrti jiná než cerebrovaskulární, výška 170 cm, váha větší nebo rovná 80 kg, dárce se smrtí mozku, HCV negativní). Referenční transplantace byla charakterizována dvěma neshodami v HLA-B lokusu, jednou neshodou v HLA-DR lokusu a délkou celkové ischémie 20 hodin. Rozdělením studovaného souboru na kvintily v závislosti na jejich KDRI bylo zjevné, že přežití štěpu klesá se stoupajícím KDRI. Zatímco transplantace ledvin v nejvyšším KDRI kvintilu (> 1,45) vykazovaly 63% šanci na pětileté přežití štěpu, dva nejnižší KDRI kvintily (< 0,79 a 0,79–0,96) byly spojeny s lepším pětiletým přežíváním štěpů po transplantaci (82 % a 79 %). Medián přežití štěpů v nejvyšším KDRI kvintilu (> 1,45) byl 7,5 roku oproti 13,6 roku u skupiny v nejnižším kvintilu (< 0,79). KDRI index je tedy na základě charakteristiky dárce a transplantace schopen poskytnout odhad osudu štěpu po transplantaci.(17) Roku 2014 byla ve USA zavedena nová pravidla pro alokaci ledvin založená na KDRI a KDPI (Kidney Donor Profile Index).(18) Protože některé transplantační faktory z původního KDRI(19) nejsou většinou v době nabídky známy a jsou specifické pro každého kandidáta, byla implementována tzv. „jenom dárcovská“ verze KDRI, beroucí v potaz 10 faktorů dárce. Riziko selhání štěpu je srovnáváno s rizikem selhání „mediánové“ ledviny získané v předchozím roce, nikoliv s referenčním dárcem definovaným Rao et al.(19) Kidney Donor Profile Index (KDPI) představuje numerické skóre, které vychází se seřazení dárců v databázi OPTN (Organ Procurement and Transplantation Network) od prvního ke stému percentilu. Jedná se o číslo hlášené během alokačního procesu, které slouží lékařům i pacientům ve Spojených státech jako nástroj k usnadnění rozhodování o přijetí či odmítnutí kadaverózní ledviny.(20) Dárce s KDPI rovnajícím se 80 % je ve vyšším riziku selhání štěpu než 80 % všech dárců z minulého roku.(17)
Výhody a nevýhody KDPI
KDPI představuje vylepšení oproti ECD klasifikaci v několika směrech. Na rozdíl od čtyř rizikových faktorů dárce jich zahrnuje deset. Jedná se o kontinuální skórovací systém místo binárního indikátoru. Dále zdůrazňuje fakt, že ne všechny ECD ledviny jsou stejné. Některé ECD ledviny mají poměrně dobrou odhadovanou kvalitu, a naopak část SCD ledvin má horší odhadovanou kvalitu než některé ECD. Limitací KDPI je jeho střední prediktivní hodnota (c-statistika = 0,60). Nejedná se o dostatečně přesný nástroj, který by dokázal s vysokou spolehlivostí odlišit kvalitu ledvin s malými rozdíly v KDPI. Navíc v něm nejsou zahrnuty všechny dárcovské faktory potenciálně spojené s výsledky transplantace, například bioptické nálezy. Jedná o nástroj vypočtený na základě charakteristik dárce, který ale nebere do úvahy možné individuální rozdíly mezi ledvinami od stejného dárce.(17)
Validace KDRI
Vyšší prediktivní sílu KDRI v porovnání s ECD klasifikací i histologickým skóre ověřil Han v klinické praxi na 362 případech transplantací kadaverózních ledvin.(21) KDRI silně koreloval s renální funkcí v jednom roce (R2 = 0,230, p < 0,001) a vyšší KDRI byl spojen s vyšším rizikem selhání štěpu (HR 2,63, 95% CI 1,01–6.87). Naopak nebyl nalezen rozdíl v přežití štěpu mezi ECD a SCD ledvinami a nebyl zjištěn vztah mezi přežitím štěpů a vyšším histologickým skóre dárcovské ledviny.(21)
Využití KDPI v klinické praxi
Změna v alokaci ledvin, tj. přechod od ECD kritérií ke KDPI, byla navržena s cílem zvýšit využití marginálních ledvin a snížit počet odmítaných ledvin. Skórovací systém KDPI byl původně zamýšlen jako nástroj k lepšímu ohodnocení potenciálního dárcovského orgánu a nikoliv jako diskriminační nástroj pro rozhodování o přijetí či zamítnutí konkrétní ledviny. Přesto vede použití KDPI k vyšší míře odmítání ledvin. Z orgánů získaných v letech 2002– 2012 ve Spojených státech bylo odmítnuto 36 % ledvin s KDPI v rozmezí 80–90 a 63 % ledvin s KDPI vyšším než 90.(22)
KONCEPT „LONGEVITY MATCHING“
Jedním ze způsobů, jak zvýšit využití marginálních ledvin, je koncept alokace orgánů podle předpokládané délky přežití příjemců (z angl. longevity matching). K tomu, abychom dosáhli maximální délky života transplantované ledviny, je kromě zhodnocení kvality orgánu třeba posoudit i příjemce.(1) Již dříve bylo navrženo, aby pacienti s kratší předpokládanou dobou přežití byli zařazeni na čekací listinu jako přednostní příjemci ECD ledvin, zatímco pacienti s delší předpokládanou dobou přežití by si mohli dovolit čekat déle na kvalitnější orgán. Tuto otázku částečně zodpověděla nedávná studie, která ukázala, že kvalita dárcovské ledviny se výrazněji zhodnotí u méně rizikových příjemců, kteří jsou mladší, nejsou Afroameričané a nemají diabetes mellitus. Naopak, Afroameričané, diabetici a starší příjemci nejsou natolik poznamenáni nižší kvalitou rizikovější ledviny, a proto by ECD ledviny mohly pro tuto populaci představovat akceptovatelnou nabídku.(23) Doporučení alokovat ledviny příjemcům na základě jejich předpokládaného přežití by mohlo zabránit zbytečným ztrátám potencionálně využitelných orgánů.(18) Před několika lety bylo definováno tzv. LYFT skóre (z angl. Life Years from Transplant), které představuje roky života navíc, jež může pacient očekávat po transplantaci v porovnání s přežíváním na dialýze. Jeho autor Wolfe navrhl upřednostnit kandidáty s vyšším LYFT skóre a zvýšit tak užitek z darované ledviny.(24) Americká UNOS (z angl. United Network of Organ Sharing) na základě analýzy přežití příjemců po transplantaci od kadaverózního dárce stanovila tzv. odhadované skóre přežití po transplantaci (EPTS, z angl. Estimated Posttransplant Survival Score). Do výpočtu byly zahrnuty věk, diabetes, předchozí transplantace a doba dialyzační léčby. Výsledné EPTS skóre v rozsahu od 0 % do 100 % představuje procento potencionálních příjemců v referenčním souboru s vyšší předpokládanou dobou přežití po transplantaci. U příjemců s nízkým EPTS skóre se očekává více let funkčnosti štěpu než u kandidátů s vyšším EPTS skóre. EPTS bude použito ve spojení s KDPI k vytvoření nového systému alokace ledvin s přihlédnutím k tzv. „longevity matching“. Kandidáti s delším předpokládaným potransplantačním přežitím (EPTS skóre 20 % nebo méně) obdrží přednostně ledviny od dárců s KDPI ? 20 %. Ledviny s KDPI > 85 %, u kterých jinak hrozí vysoké riziko odmítnutí, budou nabídnuty do širší geografické oblasti, aby se podpořilo jejich širší sdílení.(25) I když jsou transplantace ledviny od marginálního dárce spojeny s horším výsledkem a také starší příjemci mají nejvyšší riziko časné potransplantační mortality,(26) celková mortalita je v porovnání se setrváním na dialýze snížená(27, 28) a očekávaná doba života se po transplantaci ledviny prodlužuje na dvojnásobek.(29, 30) Nedávná studie retrospektivně hodnotila riziko úmrtí spojené s akceptací ledviny s vysokým KDPI skóre v porovnání s čekáním na ledvinu s nižším KDPI a setrváním na dialýze.(31) Transplantace ledviny s vysokým KDPI (> 70) byla spojena s přechodně zvýšeným rizikem potransplantační mortality, z dlouhodobého hlediska však byla mortalita nižší. Pětileté přežití pacientů po transplantaci ledvin s vysokým KDPI bylo vyšší než při konzervativním přístupu. Toto bylo nejzřetelnější u pacientů starších 50 let nebo u dlouhodobě čekajících (více než 33 měsíců).(31) Ukázalo se také, že příjemci starší 70 let nijak neprofitují z čekání na ledvinu střední kvality v porovnání s akceptací ledviny nižší kvality.(32) Správná selekce dárce a příjemce by mohla napomoci k úspěšným transplantacím mnoha ledvin, které by jinak byly odmítnuty.(33) Němečtí autoři zjistili nárůst v míře odmítání ledvin především z důvodu nízké kvality orgánu nebo neshody ve věku/velikosti mezi dárcem a příjemcem. Zajímavostí je, že 55 % takto odmítnutých ledvin bylo následně transplantováno v jiných německých centrech s uspokojivými výsledky.(33)
DALŠÍ PŘÍSTUPY VEDOUCÍ K VĚTŠÍMU VYUŽITÍ MARGINÁLNÍCH LEDVIN
Snížit míru odmítání orgánů k transplantaci lze alokací marginální ledviny k duálním transplantacím. Retrospektivní analýza dat z UNOS (2002–2012) srovnávala ECD ledviny alokované k duální nebo izolované transplantaci. Autoři zjistili, že KDPI ledvin využitých pro duální transplantaci a odmítnutých na základě histologie se značně překrývá.(34) Duální transplantace vykazovaly méně časté selhání štěpu (HR = 0,74, 95% CI 0,62–0,89) a lepší přežívání pacienta (HR = 0,79, 95% CI 0,64–0,98) v porovnání s izolovanou transplantací marginálních ledvin. Vysoká míra odmítání ledvin s KDPI > 90 % by mohla být nižší, pokud by byly tyto orgány využity k duální transplantaci.
Další informace o kvalitě ledviny s vysokým KDPI může poskytnout předtransplantační biopsie (PTDB). Gandolfini představil nový koncept, na jehož základě by s pomocí PTDB mohla klesnout míra odmítání u ledvin s KDPI > 80 % z 36 % na 14,9 % a u ledvin s KDPI > 90 % z 63 % na 36,8 %.(35) Ačkoli je využití předtransplantační biopsie kontroverzní, výsledky této studie naznačují, že v případě marginálních, ECD nebo ledvin s vysokým KDPI by data z biopsie mohla být do jisté míry užitečná.(36, 37)
DÁRCOVSKÁ BIOPSIE
Dárcovské biopsie kadaverózní ledviny může představovat vhodný nástroj k zhodnocení kvality orgánu a zůstává na mnoha zlatým standardem.(38) Mnoho observačních studií hodnotilo využití histopatologických skórovacích systémů(3, 39–48) při určení kvality orgánu a predikci krátkodobých i dlouhodobých výsledků transplantace. Zatímco některé studie ukazují, že biopsie je užitečná pro predikci krátkodobého i dlouhodobého přežití štěpu, (40, 41, 45, 46, 49) jiné považují tuto metodu predikce za kontroverzní.(3, 47, 48) Předtransplantační biopsie je ve většině center prováděna selektivně, především u ledvin od marginálních dárců. Italská skupina (The Dual Kidney Transplant Group) podnítila studii, která jasně ukázala výhody duální transplantace ledvin v případě vysokého stupně chronického poškození v předtransplantační biopsií. Bylo hodnoceno dlouhodobé přežití štěpů u příjemců, kteří obdrželi jednu nebo obě ledviny od dárců starších 60 let na základě „Pirani (Remuzzi) skóre“. To sestávalo z hodnocení čtyř kompartmentů ledvinové tkáně (cévy, glomeruly, tubuly, pojivová tkáň). Přežití štěpů od dárců starších 60 let přijatých k izolované či duální transplantaci na základě biopsie bylo podobné přežití štěpů získaných od mladších dárců.(14) Další histologický skórovací systém, Maryland Aggregate Pathology Index (MAPI) skóre, používal k predikci přežití štěpu známky chronického poškození tkáně. MAPI zahrnoval vaskulopatii dárce (poměr stěny interlobulární artérie k lumen ? 0,5, arteriolární hyalinóza), glomerulosklerózu (? 15 %) a intersticiální fibrózu (periglomerulární fibróza, přítomnost jizev bez závislosti na množství).(50) I další navrhované skórovací systémy se ukázaly být nápomocnými v predikci přežití štěpu. Nedávno byl za uspokojivě spolehlivý označen Leuven Donor Risk Index, založený na histologických lézích asociovaných s věkem dárce (intersticiální fibróza/tubulární atrofie a glomeruloskleróza), a zároveň byly zpochybněny dřívější skórovací histopatologické systémy.(14, 44, 51, 52) Na druhou stranu nejsou předtransplantační biopsie používány rutinně, a to hlavně z důvodu nesjednocené metodologie a nízké reproducibility histologického skórování.(53) Interpretace morfologických nálezů je navíc často prováděna intuitivně a v klinické praxi dosud neexistují ustálené normy.(54) Klínovitá biopsie s sebou nese riziko odběru subkapsulárního vzorku a často vede k přecenění chronického poškození tkáně, například glomerulosklerózy, intersticiální fibrózy a tubulární atrofie (IF/TA), které jsou častější ve vnějších oblastech ledvinné kůry.(55) Povrchové subkapsulární artérie navíc nelze využít ke správnému určení arteriosklerózy. Vzorky obsahující méně než 25 glomerulů nejsou dostatečně reprezentativní pro predikci přežití štěpu.(42) Jako spolehlivější metoda se jeví biopsie tenkou jehlou.(56–58) Některé studie však poukazují na zvýšené riziko krvácení a s ním spojených komplikací, zvlášť při opakovaných odběrech tkáně.(58) Punkční biopsie s omezenou hloubkou vpichu a následným zašitím rány by mohla představovat bezpečnou a efektivní metodu určení poškození orgánu.(56) I přes limitace biopsií a variabilitu v jejích interpretaci jsou histologické nálezy jedním z nejčastějších důvodů odmítnutí ve Spojených státech.(3) Kasiske srovnával bioptické nálezy ledvin odmítnutých na základě výsledků biopsie s nálezy u kontralaterálních ledvin, které byly transplantovány, a nalezl významný přesah v jejích bioptických nálezech. Ze všech bioptických nálezů byla jen glomeruloskleróza vyšší než 20 % nezávislým prediktorem odmítnutí, což naznačuje, že jen tento výsledek byl brán v potaz při rozhodnutí o akceptaci ledviny. Jednoleté přežití štepů kontralaterálních k ledvinám vyřazeným na základě nálezu při biopsii bylo horší než přežití štěpů v kontrolní skupině se srovnatelným KDPI dárce (79,5 % vs. 90,7 %), přesto však představovalo pravděpodobně přijatelnou možnost pro pacienty, kteří se rozhodují, zda akceptovat marginální ledvinu, nebo setrvat na dialýze.(59)
MOLEKULÁRNĚ-HISTOPATOLOGICKÉ SKÓROVACÍ SYSTÉMY
Standardizované a více objektivní hodnocení bioptického nálezu by mohlo poskytnout přesnější určení kvality orgánu a predikci přežití štěpu po transplantaci. Výsledky studií naznačují, že molekulární děje spojené s rozdílnou genovou regulací předcházejí vzniku histologických abnormalit a pomáhají lépe definovat poškození ledviny.(60) Studie transkriptomu transplantované ledviny vedly k identifikaci nových kandidátních genů spojených s ischemickým/reperfúzním (I/R) poškozením a opožděným rozvojem funkce štěpu.(60–64). Meuller prokázal, že transkriptom odráží kvalitu štěpu a náchylnost k opožděnému rozvoji funkce lépe než existující klinické a histopatologické skórovací systémy.(62) Mas identifikoval soubor 36 kandidátních genů pro opožděný rozvoj funkce spojených především se zánětlivou odpovědí.(60) Hauser identifikoval 48 genů klasifikujících dárcovské ledviny dle potransplantačního průběhu, spojených zejména s buněčnou komunikací, apoptózou a zánětem.(61) Perco identifikoval biomarkery v biopsiích transplantovaných ledvin, které predikovaly střednědobou funkci štěpu. Zatímco histologie (index chronického poškození štěpu, CADI) vysvětlovala pouze 14 % variability po jednom roce, kombinace tří biomarkerů bez klinických proměnných vysvětlovala 28 %. Tyto studie popisují I/R poškození na základě analýzy bioptického materiálu získaného v průběhu odběru orgánů,(61) před implantací,(60, 63) a po implantaci ledviny.(62, 64) V naší studii(65) jsme se pokusili určit kvalitu dárcovské ledviny a predikovat opožděný rozvoj funkce štěpu na základě morfologických změn a exprese genů podílejících se na I/R poškození.(65) Vyšetřili jsme intrarenální transkripční profil ve třech následných biopsiích štěpu provedených během odběru orgánu a samotné transplantace. I přes minimální množství histopatologických abnormalit během I/R poškození byla reperfúze spojena s aktivací přirozené a adaptivní imunitní odpovědi a apoptózy. Transkripty aktivované během I/R poškození odrážely akutní poškození tkáně a opravné mechanismy, které nebyly rozpoznatelné mikroskopicky. To podpořilo teorii, že molekulární profilování jde za hranice histopatologie.(46) Naše studie také prokázala, že nižší vstupní kvalita tubulárních buněk (definována vyšší mírou tubulární atrofie) společně se sníženým potenciálem faktorů přežití, reprezentovaným zejména sníženou expresí genu pro Netrin-1, byly spojeny s opožděným rozvojem funkce štěpu.(65) Exprese genu pro Netrin-1 by mohla pomoci porozumět vulnerabilitě ledviny k I/R, zvlášť u ECD ledvin s již preexistujícím chronickým poškozením. Ty jsou obzvláště náchylné k I/R poškození z důvodů vyššího věku dárců, komorbidit a následků terminální mozkové smrti na ledviny s limitovanou funkční rezervou. Kombinace konvenčního histologického vyšetření a molekulární patologie by mohla představovat přesnější nástroj k diskriminaci štěpů v riziku opožděného rozvoje funkce.
KOMPOZITNÍ KLINICKO-HISTOPATOLOGICKÉ SKÓROVACÍ SYSTÉMY
Většina klinických skórovacích systémů bere v potaz pouze charakteristiky dárce a příjemce, bez histologického posouzení dárcovské ledviny.(10, 12, 13, 66) Na základě snahy vyvinout skóre s vyšší prediktivní hodnotou vznikly kompozitní skórovací systémy. Anglicheau dokázal, že kompozitní klinicko-histopapracovištích tologické skóre založené na dárcovském kreatininu, anamnéze hypertenze a procentu glomerulosklerózy v předimplantační biopsii je lepším prediktorem vývoje štěpu než skórovací systémy užívající pouze klinické proměnné.(67) Naše skupina vyšetřila 344 příjemců ledvin a zjistila, že fibrózní intimální ztluštění (CV) a intersticiální fibróza (CI) jsou nezávislými prediktory opožděného rozvoje funkce štěpu, na rozdíl od tradičního Banffského skóre,(51) které se rovná součtu intersticiální fibrózy (CI), tubulární atrofie, arteriálního hyalinního ztluštění, fibrózního intimálního ztluštění (CV) a frakce sklerotizovaných glomerulů. Představili jsme inovativní CIV skóre (součet CI a CV), které bylo v predikci opožděného rozvoje funkce štěpu přesnější než tradiční Banffské skóre. Kompozitní CIV skóre dohromady s věkem dárce a příčinou mozkové smrti dárce mělo vyšší prediktivní hodnotu než samotná histologie. Pacienti, kteří dostali ledvinu s CIV skóre ? 1, od dárců starších 50 let, po anoxické mozkové smrti, byli v nejvyšším riziku opožděného rozvoje funkce štěpu. Naopak CIV skóre < 1 identifikovalo podskupinu ECD ledvin s nižším rizikem opožděného rozvoje funkce štěpu, srovnatelným s SCD ledvinami. Kompozitní CIV skóre vykazovalo nejen lepší prediktivní hodnotu, ale umožnilo současně identifikovat pacienty v heterogenní ECD skupině ve srovnatelném riziku opožděného rozvoje funkce štěpu s SCD ledvinami. Z toho důvodu bylo doporučeno provádět biopsii ledviny nezávisle na ECD klasifikaci.(68)
Probíhající studie pro budoucí vývoj
V současnosti probíhají studie, které mají za cíl predikovat funkci štěpu na základě vyšetření biomolekulárních markerů stárnutí (SenesceTest) v krvi ECD dárců (NCT02335333). Další rozsáhlá studie zkoumá vztahy mezi přežitím štěpu a biomarkery akutního a chronického poškození získanými z moči zemřelého dárce a z transportního média v době odběru (NCT01848249).(69)
Závěr
Vzhledem ke komplexnosti klinických a histologických dat dostupných v době alokace ledviny k transplantaci je pravděpodobné, že se při rozhodování nikdy nebudeme plně spoléhat pouze na jediný nástroj. Před rozsáhlejším zavedením skórovacích systémů do klinické praxe musí být jejích prediktivní síla validována na dalších souborech pacientů. Hodnocení předtransplantačních biopsií ECD ledvin může napomoci při rozhodování o alokaci orgánů ve zkušených centrech, ale jen těžko bude plošně zavedeno jako zlatý standard. Molekulární biomarkery získané z biopsií a vzorků moči mohou napomoci pochopení patofyziologických procesů spjatých s transplantací, ale je též třeba ověřit jejich prediktivní sílu na nezávislých skupinách. Je třeba zdokonalit postupy zaměřené na lepší využití ledvin od suboptimálních dárců, zlepšit alokaci a zároveň neohrozit výsledek transplantace.
Seznam zkratek
CADI – index chronického poškození štěpu (z angl. Chronic Allograft Damage Index) CI – intersticiální fibróza CIV score – součet CI (intersticiální fibróza) a CV (fibrózní intimální ztluštění) CMV – cytomegalovirus CV – fibrózní intimální ztluštění DDS – skóre zemřelého dárce (z angl. Deceased Donor Score) DGF – opožděný rozvoj funkce štěpu (z angl. Delayed Graft Function) DRS – rizikové skóre dárce (z angl. Donor Risk Score) ECD – dárce s rozšířenými kritérii (z angl. Expanded Criteria Donor) EPTS – skóre odhadovaného přežití po transplantaci (z angl. Estimated Posttransplant Survival score ) HCV – virus hepatitidy C HLA – lidský leukocytární antigen I/R – ischémie/reperfúze IF/TA – intersticiální fibróza a tubulární atrofie KDPI – index profilu dárce ledviny (z angl. Kidney Donor Profile Index) KDRI – index rizika dárce ledviny (z angl. Kidney Donor Risk Index) LYFT – roky života po transplantaci (z angl. Life Years from Transplant) MAPI – Marylandský souhrnný patologický index (z angl. Maryland Aggregate Pathology Index) NCT – registrační číslo klinické studie (z angl. ClinicalTrials.gov registry number) NIH – Národní institut zdraví (z angl. National Institute of Health) OPTN – síť pro odběr a transplantaci orgánů (z angl. Organ Procurement and Transplantation Network) PRA – panel reaktivní protilátky PTDB – předtransplantační biopsie SCD – dárce se standardními kritérii (z angl. Standard Criteria Donor) UNOS – z angl. United Network of Organ Sharing
Poděkování
Tato práce byla podpořena granty Ministerstva zdravotnictví České republiky, České grantové agentury, Institutu klinické a experimentální medicíny, Evropským regionálním rozvojovým fondem a rámcovými programy Evropské unie: 15-26519A, NR/8913-4/2006, NR/9388-3/2007, NS10516-3/2009, NS10517-3/2009, NT141023/2013, NT11227-5/2010, P301/11/1568, MZO 00023001, ED2.1.00/03.0076, Bio-DrIM and MABSOT (EU FP7 programy).
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nespolupracovali v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. MERION, RM., ASHBY, VB., WOLFE, RA., et al. Deceased–donor characteristics and the survival benefit of kidney transplantation. JAMA 2005, 294, p. 2726–2733. 2. Annual Report of Organ Procurement and Transplantation Network 2012. Available from: http://optn.transplant.hrsa.gov/converge/data/annualReport.asp. 3. SUNG, RS., CHRISTENSEN, LL., LEICHTMAN, AB., et al. Determinants of discard of expanded criteria donor kidneys: impact of biopsy and machine perfusion. Am J Transplant, 2008, 8, p. 783–792.
4. SACK, K. Discarding of Kidneys, System Reveals its Flaws. New York Times, 2012. 5. CECKA, JM., GRITSCH, HA. Why are nearly half of expanded criteria donor (ECD) kidneys not transplanted? Am J Transplant, 2008, 8, p. 735–736.
6. PORT, FK., BRAGG–GRESHAM, JL., METZGER, RA., et al. Donor characteristics associated with reduced graft survival: an approach to expanding the pool of kidney donors. Transplantation, 2002, 74, p. 1281–1286.
7. DARE, AJ., PETTIGREW, GJ., SAEB–PARSY, K. Preoperative assessment of the deceased–donor kidney: from macroscopic appearance to molecular biomarkers. Transplantation, 2014, 97, p. 797–807.
8. METZGER, RA., DELMONICO, FL., FENG, S., et al. Expanded criteria donors for kidney transplantation. Am J Transplant, 2003, 3(Suppl 4), p. 114–125.
9. BASKIN–BEY, ES., KREMERS, W., STEGALL, MD., NYBERG, SL. United Network for Organ Sharing’s expanded criteria donors: is stratification useful? Clin Transplant, 2005, 19, p. 406–412.
10. NYBERG, SL., MATAS, AJ., KREMERS, WK., et al. Improved scoring system to assess adult donors for cadaver renal transplantation. Am J Transplant, 2003, 3, p. 715–721.
11. ARNAU, A., RODRIGO, E., MINAMBRES, E., et al. Prediction of kidney transplant outcome by donor quality scoring systems: expanded criteria donor and deceased donor score. Transplant Proc, 2012, 44, p. 2555–2557.
12. SCHOLD, JD., KAPLAN, B., BALIGA, RS., MEIER–KRIESCHE, HU. The broad spectrum of quality in deceased donor kidneys. Am J Transplant, 2005, 5, p. 757–765. 13. IRISH, WD., MCCOLLUM, DA., TESI, RJ., et al. Nomogram for predicting the likelihood of delayed graft function in adult cadaveric renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol, 2003, 14, p. 2967–2974.
14. REMUZZI, G., CRAVEDI, P., PERNA, A., et al. Long–term outcome of renal transplantation from older donors. N Engl J Med, 2006, 354, p. 343–352.
15. MOORE, J., RAMAKRISHNA, S., TAN, K., et al. Identification of the optimal donor quality scoring system and measure of early renal function in kidney transplantation. Transplantation, 2009, 87, p. 578–586.
16. GOURISHANKAR, S., GREBE, SO., MUELLER, TF. Prediction of kidney graft failure using clinical scoring tools. Clinical Transplantation, 2013, 27, p. 517–522. 17. Guide to Calculating and Interpreting the Kidney Donor Profile Index (KDPI). Available from: http://optn.transplant.hrsa.gov/ContentDocuments/Guide_to_ Calculating_Interpreting_KDPI.pdf.
18. LEICHTMAN, AB., MCCULLOUGH, KP., WOLFE, RA. Improving the allocation system for deceased–donor kidneys. N Engl J Med, 2011, 364, p. 1287–1289.
19. RAO, PS., SCHAUBEL, DE., GUIDINGER, MK., et al. A comprehensive risk quantification score for deceased donor kidneys: the kidney donor risk index. Transplantation, 2009, 88, p. 231–236.
20. SMITH, JM., BIGGINS, SW., HASELBY, DG., et al. Kidney, pancreas and liver allocation and distribution in the United States. Am J Transplant, 2012, 12, p. 3191–3212. 21. HAN, M., JEONG, JC., KOO, TY., et al. Kidney donor risk index is a good prognostic tool for graft outcomes in deceased donor kidney transplantation with short, cold ischemic time. Clin Transplant, 2014, 28, p. 337–344.
22. TANRIOVER, B., MOHAN, S., COHEN, DJ., et al. Kidneys at higher risk of discard: expanding the role of dual kidney transplantation. Am J Transplant, 2014, 14, p. 404–415.
23. HEAPHY, EL., GOLDFARB, DA., POGGIO, ED., et al. The impact of deceased donor kidney risk significantly varies by recipient characteristics. Am J Transplant, 2013, 13, p. 1001–1011.
24. WOLFE, RA., MCCULLOUGH, KP., LEICHTMAN, AB. Predictability of survival models for waiting list and transplant patients: calculating LYFT. Am J Transplant, 2009, 9, p. 1523–1527.
25. Guide to Calculating and Interpreting the Estimated Post–Transplant Survival (EPTS) Score Used in the Kidney Allocation System (KAS). Available from: http: optn.transplant.hrsa.gov/ContentDocuments/Guide_to_Calculating_Interpreting_ EPTS.pdf 26. GILL, JS., SCHAEFFNER, E., CHADBAN, S., et al. Quantification of the early risk of death in elderly kidney transplant recipients. Am J Transplant, 2013, 13, p. 427–432. 27. HELDAL, K., MIDTVEDT, K. Doctor, should I remain on dialysis or accept the ECD kidney offered to me? Am J Kidney Dis, 2012, 59, p. 748–750.
28. SCHOLD, JD., MEIER-KRIESCHE, HU. Which renal transplant candidates should accept marginal kidneys in exchange for a shorter waiting time on dialysis? Clin J Am Soc Nephrol, 2006, 1, p. 532–538.
29. OJO, AO., HANSON, JA., MEIER-KRIESCHE, H., et al. Survival in recipients of marginal cadaveric donor kidneys compared with other recipients and wait–listed transplant candidates. J Am Soc Nephrol, 2001, 12, p. 589–597.
30. WOLFE, RA., ASHBY, VB., MILFORD, EL., et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med, 1999, 341, p. 1725–1730.
31. MASSIE, AB., LUO, X., CHOW, EK., et al. Survival benefit of primary deceased donor transplantation with high–KDPI kidneys. Am J Transplant, 2014, 14, p. 2310–2316. 32. HERNANDEZ, RA., MALEK, SK., MILFORD, EL., et al. The combined risk of donor quality and recipient age: higher–quality kidneys may not always improve patient and graft survival. Transplantation, 2014, 98, p. 1069–1076.
33. TITTELBACH-HELMRICH, D., THUROW, C., ARWINSKI, S., et al. Poor organ quality and donor–recipient age mismatch rather than poor donation rates account for the decrease in deceased kidney transplantation rates in a Germany Transplant Center. Transpl Int, 2015, 2, p. 191–198.
34. GILL, J., CHO, YW., DANOVITCH, GM., et al. Outcomes of dual adult kidney transplants in the United States: an analysis of the OPTN/UNOS database. Transplantation, 2008, 85, p. 62–68.
35. GANDOLFINI, I., BUZIO, C., ZANELLI, P., et al. The Kidney Donor Profile Index (KDPI) of marginal donors allocated by standardized pretransplant donor biopsy assessment: distribution and association with graft outcomes. Am J Transplant, 2014, 14, p. 2515–2525.
36. PONTICELLI, CE. The impact of cold ischemia time on renal transplant outcome. Kidney Int, 2015, 87, p. 272–275.
37. DEBOUT, A., FOUCHER, Y., TREBERN-LAUNAY, K., et al. Each additional hour of cold ischemia time significantly increases the risk of graft failure and mortality following renal transplantation. Kidney Int, 2015, 87, p. 343–349.
38. MANNON, RB., KIRK, AD. Beyond histology: novel tools to diagnose allograft dysfunction. Clin J Am Soc Nephrol 2006, 1, p. 358–366.
39. GABER, LW., MOORE, LW., ALLOWAY, RR., et al. Glomerulosclerosis as a Determinant of Posttransplant Function of Older Donor Renal-Allografts. Transplantation, 1995, 60, p. 334–339.
40. RANDHAWA, P. Role of donor kidney biopsies in renal transplantation. Transplantation, 2001, 71, p. 1361–1365.
41. COSIO, FG., GRANDE, JP., WADEI, H., et al. Predicting subsequent decline in kidney allograft function from early surveillance biopsies. Am J Transplant, 2005, 5, p. 2464–2472.
42. WANG, HJ., KJELLSTRAND, CM., COCKFIELD, SM., SOLEZ, K. On the influence of sample size on the prognostic accuracy and reproducibility of renal transplant biopsy. Nephrology Dialysis Transplantation, 1998, 13, p. 165–172.
43. OBERBAUER, R., ROHRMOSER, M., REGELE, H., et al. Apoptosis of tubular epithelial cells in donor kidney biopsies predicts early renal allograft function. J Am Soc Nephrol, 1999, 10, p. 2006–2013.
44. LOPES, JA., MORESO, F., RIERA, L., et al. Evaluation of pre–implantation kidney biopsies: comparison of Banff criteria to a morphometric approach. Kidney Int, 2005, 67, p. 1595–1600.
45. MUNIVENKATAPPA, RB., SCHWEITZER, EJ., PAPADIMITRIOU, JC., et al. The Maryland aggregate pathology index: a deceased donor kidney biopsy scoring system for predicting graft failure. Am J Transplant, 2008, 8, p. 2316–2324.
46. MUELLER, TF., SOLEZ, K., MAS, V. Assessment of kidney organ quality and prediction of outcome at time of transplantation. Semin Immunopathol, 2011, 33, p. 185–199. 47. EDWARDS, EB., POSNER, MP., MALUF, DG., KAUFFMAN, HM. Reasons for non–use of recovered kidneys: the effect of donor glomerulosclerosis and creatinine clearance on graft survival. Transplantation, 2004, 77, p. 1411–1415.
48. POKORNA, E., VITKO, S., CHADIMOVA, M., et al. Proportion of glomerulosclerosis in procurement wedge renal biopsy cannot alone discriminate for acceptance of marginal donors. Transplantation, 2000, 69, p. 36–43.
49. GABER, LW., MOORE, LW., ALLOWAY, RR., et al. Glomerulosclerosis as a determinant of posttransplant function of older donor renal allografts. Transplantation, 1995, 60, p. 334–339.
50. MUNIVENKATAPPA, RB., SCHWEITZER, EJ., PAPADIMITRIOU, JC., et al. The maryland aggregate pathology index: A deceased donor kidney biopsy scoring system for predicting graft failure. Am J Transplant, 2008, 8, p. 2316–2324.
51. SNOEIJS, MG., BUURMAN, WA., CHRISTIAANS, MH., et al. Histological assessment of preimplantation biopsies may improve selection of kidneys from old donors after cardiac death. Am J Transplant, 2008, 8, p. 1844–1851.
52. DE VUSSER, K., LERUT, E., KUYPERS, D., et al. The predictive value of kidney allograft baseline biopsies for long–term graft survival. J Am Soc Nephrol, 2013, 24, p. 1913–1923.
53. FURNESS, PN., TAUB, N., ASSMANN, KJ., et al. International variation in histologic grading is large, and persistent feedback does not improve reproducibility. Am J Surg Pathol, 2003, 27, p. 805–810.
54. EL-HUSSEINI, A., SABRY, A., ZAHRAN, A., SHOKER, A. Can donor implantation renal biopsy predict long–term renal allograft outcome? Am J Nephrol, 2007, 27, p. 144–151.
55. MURUVE, NA., STEINBECKER, KM., LUGER, AM. Are wedge biopsies of cadaveric kidneys obtained at procurement reliable? Transplantation, 2000, 69, p. 2384–2388. 56. BAGO-HORVATH, Z., KOZAKOWSKI, N., SOLEIMAN, A., et al. The cutting (w) edge–comparative evaluation of renal baseline biopsies obtained by two different methods. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27, p. 3241–3248.
57. HAAS, M., SEGEV, DL., RACUSEN, LC., et al. Arteriosclerosis in kidneys from healthy live donors: comparison of wedge and needle core perioperative biopsies. Arch Pathol Lab Med, 2008, 132, p. 37–42.
58. MAZZUCCO, G., MAGNANI, C., FORTUNATO, M., et al. The reliability of pre– transplant donor renal biopsies (PTDB) in predicting the kidney state. A comparative single–centre study on 154 untransplanted kidneys. Nephrol Dial Transplant, 2010, 25, p. 3401–3408.
59. KASISKE, BL., STEWART, DE., BISTA, BR., et al. The role of procurement biopsies in acceptance decisions for kidneys retrieved for transplant. Clin J Am Soc Nephrol, 2014, 9, p. 562–571.
60. MAS, VR., ARCHER, KJ., YANEK, K., et al. Gene expression patterns in deceased donor kidneys developing delayed graft function after kidney transplantation. Transplantation, 2008, 85, p. 626–635.
61. HAUSER, P., SCHWARZ, C., MITTERBAUER, C., et al. Genome–wide gene–expression patterns of donor kidney biopsies distinguish primary allograft function. Lab Invest, 2004, 84, p. 353–361.
62. MUELLER, TF., REEVE, J., JHANGRI, GS., et al. The transcriptome of the implant biopsy identifies donor kidneys at increased risk of delayed graft function. Am J Transplant, 2008, 8, p. 78–85.
63. PERCO, P., KAINZ, A., WILFLINGSEDER, J., et al. Histogenomics: association of gene expression patterns with histological parameters in kidney biopsies. Transplantation, 2009, 87, p. 290–295.
64. HOFFMANN, SC., KAMPEN, RL., AMUR, S., et al. Molecular and immunohistochemical characterization of the onset and resolution of human renal allograft ischemia–reperfusion injury. Transplantation, 2002, 74, p. 916–923.
65. WOHLFAHRTOVA, M., BRABCOVA, I., ZELEZNY, F., et al. Tubular Atrophy and Low Netrin-1 Gene Expression Are Associated With Delayed Kidney Allograft Function. Transplantation, 2014, 97, p. 176–183.
66. MOORE, J., TAN, K., COCKWELL, P., et al. Predicting early renal allograft function using clinical variables. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22, p. 2669–2677.
67. ANGLICHEAU, D., LOUPY, A., LEFAUCHEUR, C., et al. A simple clinico–histopathological composite scoring system is highly predictive of graft outcomes in marginal donors. Am J Transplant, 2008, 8, p. 2325–2334.
68. BALAZ, P., ROKOSNY, S., WOHLFAHRTOVA, M., et al. Identification of Expanded–Criteria Donor Kidney Grafts at Lower Risk of Delayed Graft Function. Transplantation, 2013, 96, p. 633–638.
69. https://clinicaltrials.gov/.
e-mail: mariana.wohlfahrtova@ikem.cz
Tab. Popisná tabulka vybraných klinických skórovacích systémů
Skóre Autoři Zahrnuté proměnné
Expanded Port et al. věk dárce
Criteria Donor (2002)(6) cerebrovaskulární příhoda jako příčina
(ECD) úmrtí
sérový kreatinin > 1,5 mg/dl
známá hypertenze
Deceased Nyberg et al. věk
Donor Score (2003)(10) anamnéza hypertenze
(DDS) clearance kreatininu
HLA neshoda
příčina úmrtí
Donor Risk Schold et al. rizikové faktory dárce
Score (2005)(12) – rasa
(DRS) – věk
– anamnéza hypertenze
– anamnéza diabetes
příčina úmrtí
HLA-A neshoda
HLA- B neshoda
HLA-DR neshoda
CMV neshoda
doba studené ischémie
DGF nomogram Irish et al. rizikové faktory dárce
(2003)(13) – věk
– sérový kreatinin
– anamnéza hypertenze
– příčina úmrtí
– dárce po srdeční smrti
rizikové faktory příjemce
– maximální PRA
– rasa
– pohlaví
– anamnéza diabetes mellitus
– předchozí transplantace
– předtransplantační dialýza
– předtransplantační transfúze
– kombinovaná transplantace
HLA neshoda
doba studené ischémie
KDRI Rao et al. rizikové faktory dárce
(2009)(19) – věk
– rasa
– výška
– váha
– anamnéza hypertenze
– anamnéza diabetes
– příčina úmrtí
– sérový kreatinin
– hepatitida C
– dárce po srdeční smrti
HLA-B neshoda
HLA- DR neshoda
doba studené ischémie
duální nebo en-bloc transplantace
Donor-only OPTN (2014)(17) rizikové faktory dárce
KDRI – věk
– rasa
– výška
– váha
– anamnéza hypertenze
– anamnéza diabetes
– příčina úmrtí
– sérový kreatinin
– hepatitida C
– dárce po srdeční smrti
Stupnice skóre Výsledek
SCD relativní riziko ztráty štěpu v porovnání s SCD
ECD RR > 1,7
renální funkce 5leté přežití štěpu
v 1. roce
(CrCl, ml/min)
grade A: 82 %
A (0–9 bodů) grade A: 61 grade B: 79 %
B (10–19 bodů) grade B: 51.8 grade C: 72 %
C (20–29 bodů) grade C: 42.6 grade D: 65 %
D (30–39 bodů) grade D: 33.7
opožděný rozvoj 5leté přežití štěpu
funkce štěpu
I grade I: 14,9 % grade I: 76,7 %
II grade II: 25, 8 % grade II: 73,6 %
III grade III: 30,2 % grade III: 66, 3 %
IV grade IV: 37,5 % grade IV: 54, 8 %
V grade V: 41,7 % grade V: 47,6 %
kontinuální opožděný rozvoj funkce štěpu
bodové skóre
např.:
86 bodů – 10 %
120 bodů ~ 25 %
145 bodů ~ 50 %
KDRI kvintil adjustované* 5leté medián přežití štěpu
přežití štěpu (roky)
0,45– 0,79 82 % 13,6
0,80– 0,96 79 % 12,6
0,97– 1,15 není specificky 10,8
1,16– 1,45 určeno 9,2
> 1,45 není specificky 7,5
určeno
63 %
odhadované
5leté přežití štěpu#
?? 0,6 80 %
0,61– 0,79 78 %
0,80– 0,99 74 %
1,00– 1,19 66 %
1,20– 1,59 59 %
1,60– 1,99 52 %
> 1,99 44 %
upraveno pro referenčního 50letého příjemce
# odvozeno z křivky přežití dle Kaplan-Meier(17)
O autorovi| 1, 2MUDr. Mariana Wohlfahrtová, Ph. D., 2Mgr. Marek Černoch, 1, 2prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. 1Institut klinické a experimentální medicíny, Transplantcentrum, Klinika nefrologie, Transplantcentrum 2Institut klinické a experimentální medicíny, Transplantcentrum, Transplantační laboratoř