Někteří pacienti se po CMP plně zotaví, někteří mohou mít závažné následky. K faktorům, které ovlivní následky mozkové příhody, patří kvalita rehabilitační léčby, motivace pacienta a jeho blízkých, věk pacienta a přetrvávání fáze ochabnutí a odklad léčby.
Základním předpokladem úspěšné terapie je individualizace přístupu a léčby a jasné stanovení cílů. Z tohoto plyne, že pacient je terapeutovi ve formulování cílů partnerem, a výsledné cíle jsou tedy kompromisem mezi pacientovými požadavky a dosažitelnými možnostmi terapie. Cíle je tak nutné formulovat pomocí rozhovoru s pacientem a měly by být jasně stanovené, srozumitelné, přísně konkrétní, měřitelné a hlavně dosažitelné. Ideálně by takové cíle měly obsahovat i časový rámec dosažení a také délku a rozvrh jednotlivých terapeutických intervencí (1, 2).
K dosažení cílů je důležitý návrh vhodných metod, tj. plánu terapie. Tento se sestavuje podle výsledků vyšetření konkrétního pacienta. Nejdříve je nutné uspořádat jednotlivé kroky terapie se zohledněním současného stavu pacienta a ty také odůvodnit. Dále terapeut postupuje v terapii podle schopností a možností pacienta a podle svých zkušeností a znalostí rozhoduje o příštích aplikovaných metodách.
Dalším krokem je samotná terapie. Jak již bylo řečeno, tato je přísně individuální a vychází z EBP (evidence-based practice) a EBM (evidence-based medicine). Součástí terapie je návrh a příprava pomůcek, terapeutická intervence, záznam průběhu a výsledků intervence, obsahující hodnocení stavu pacienta ve stanovených oblastech. S individualizací terapie samozřejmě souvisí i možné úpravy v jejím průběhu podle aktuálního stavu pacienta, popř. podle nově zjištěných skutečností. Je samozřejmé, že terapeut musí dodržovat stanovená pravidla „správné medicínské praxe“ a držet se příslušných guidelines.
Správná rehabilitace pacientů po CMP se skládá z několika základních technik a metod, a to hlavně správného polohování, dále je to přesun z lůžka a nácvik sedu, udržení rozsahu pohybu v kloubech, péče o rameno a kyčel, nácvik stability vsedě, vestoje, při chůzi, samotný nácvik chůze, specifické techniky pro funkční trénink (tapping, zatížení, aproximace) a podpora soběstačnosti při každodenních činnostech.
Constraint-induced movement therapy
Cévní mozková příhoda (CMP) je hlavním důvodem invalidity ve Spojených státech amerických (4) a zároveň hlavním důvodem disability dospělých. Velmi často je CMP doprovázena značnou ztrátou motorických funkcí (5).
V roce 1993 byl zveřejněn odhad ročních nákladů spojených s CMP, které v USA dosáhly 30 miliard dolarů, z nichž 17 miliard tvořily přímé náklady na lékařskou péči a 13 miliard dolarů tvořily nepřímé náklady způsobené ztrátou produktivity (3).
Recentní cizojazyčná literatura popisuje Constraintinduced movement therapy (CIT) metodu jako účinnou a nápomocnou pacientům po CMP (4, 5, 6). V ČR zatím není rozsáhle a automaticky používána.
Základní principy této techniky jsou známé již dlouhou dobu, ale širší užití nastává až v současné době (6). CIT se skládá z nové sady rehabilitačních technik, u kterých data z kontrolovaných, randomizovaných studií ukázala, že můžou podstatně snížit deficit motoriky u (více) postižené končetiny mnoha pacientů s anamnézou CMP. CIT je založena na omezení používání méně postižené končetiny a zvýšení používání končetiny postižené. Omezení používání méně postižené končetiny vyplývá z prakticky totálního znemožnění úchopů při jednotlivých činnostech, tj. zabandážování méně postižené ruky. Tato metoda je aplikovatelná jak pro horní končetiny, tak pro končetiny dolní.
Kontrolovatelné experimenty ukázaly, že léčba nebo CIT je efektivní při použití postižených končetin v přirozeném prostředí po CMP. Společným terapeutickým faktorem všech technik CIT je koncentrovaná, opakující se praxe užívání u postižené končetiny.
Metoda CIT byla úspěšně aplikovaná na horní končetině u pacientů s chronickou a subakutní CMP a u pacientů s chronickým traumatickým poraněním mozku a dolních končetin, u pacientů s CMP, nekompletním poraněním míchy a zlomenou kyčlí (4).
CIT v praxi
Předpoklady, které by měl pacient splňovat před aplikací CIT metody, jsou: absence závažného kognitivního deficitu, přijatelná stabilita, vysoká motivace pacienta, rodiny a ostatních pečovatelů, aktivní hybnost akra (minimální dorzální flexe zápěstí 20° a minimální extenze prstů 10°) (7). Každé terapeutické sezení začíná přípravou pravé HK měkkými technikami, mobilizací ramene na lůžku a uvolněním spasticity. Mezi použité techniky přípravy pravé HK patří „míčkování“, „ježkování“, „kartáčování“, myofasciální techniky HK a aproximace kloubů ruky. Po této přípravě následuje samotná CIT metoda. Pacient si nejprve vlastnoručně nasadí terapeutickou pomůcku – rukavici – a začne se věnovat nácviku zvolené činnosti. Mezi zvolené činnosti patří např. krájení potravin, příprava jednoduchých jídel a jejich následná konzumace postiženou HK.
Samozřejmou součástí úspěšné terapie je zajisté i příprava a adaptace prostředí, ve kterém terapie probíhá. Jelikož může terapie probíhat jak v domácím prostředí, tak i v rehabilitačním zařízení, je nutné pacienta dobře poučit a zároveň mu také doporučit různé kompenzační pomůcky, mezi které patří ergonomický kuchyňský nůž, upravená deska na krájení potravin. Je nutné brát zřetel na aktuální schopnosti pacienta, a je tedy možné využívat stupňování nahoru a dolů. Zároveň je nezbytné poznamenat, že celá terapie by se ke konci měla co nejvíce blížit činnostem předpokládaným v reálném životě.
Na délku trvání rehabilitačního procesu lze nahlížet z několika úhlů pohledu. Podle studie, kterou publikoval Kunkel et al., probíhaly rehabilitační periody tak, že během 2 týdnů byla nepostižená ruka omezená různými prostředky, např. rukavicí nebo bandáží. Pacient měl bandáž na nepostižené HK a měl ji používat 90 % svého času, pokud byl vzhůru. Výjimky byly určeny na spánek, mytí a podobné aktivity, při kterých by mohlo dojít ke zranění. Pacienti si vedli diář, v němž si zapisovali aktivity, které prováděli s postiženou HK, a zda měli nasazenou rukavici či bandáž. Přes víkend, tj. v dobu, kdy nebyli pod dozorem terapeuta, pacienti pokračovali s nošením bandáže a vykonávali terapii minimálně hodinu denně. Navíc docházeli na terapii postižené HK 10 pracovních dnů z léčebné dvoutýdenní periody (5). Další možnosti popisuje studie Dromericka et al., která porovnávala tři různé terapeutické plány: klasický (ADL kompenzační techniky, techniky pro zvětšení rozsahu pohybu a posilování, léčba se skládala z 1 hodiny tréninku ADL a 1 hodiny tréninku bilaterálních aktivit HK, byly používány polohovací systémy a adaptační vybavení, mezi zakázané techniky patřily massed practice shaping a constraint techniky), konvenční CIT (dvě hodiny cvičení denně a ruka byla omezená šest hodin denně) a intenzivní CIT (tři hodiny cvičení denně a pacienti měli omezení ruky 90 % času, co byli vzhůru, aktivity byly terapeutem stupňovány podle motorických funkcí subjektu) plán (6). Délka, frekvence a intenzita rehabilitačního procesu musí být samozřejmě přísně individualizovaná a odpovídat schopnostem, časovým možnostem a zvoleným terapeutickým cílům.
Závěr
Pacienti s neurologickou diagnózou jsou velmi specifickou skupinou, se specifickými nároky na terapii a rehabilitaci, a zároveň pacienti, kterým je potřeba věnovat dlouhodobou a intenzivní péči.
Stejně jako léková intervence může mít CIT na dávce závislý efekt a stejně jako s léky se ukazuje, že pravděpodobně dávky vyšší než optimální mohou mít nižší efektivitu než dávky nízké, a dokonce mohou být škodlivé.
Podle předpokladů bylo zjištěno, že CIT metoda je velmi dobře aplikovatelnou metodou, která je vhodná pro aplikaci u pacientů po CMP a která u vybraných pacientů vykázala schopnost zlepšení zvolené činnosti. Pravděpodobně by tato metoda byla nápomocnou i v terapii dalších onemocnění, resp. traumat mozku. Velmi zajímavá by také mohla být aplikace této metody u pediatrických pacientů s dětskou mozkovou obrnou, popř. s různými úrazovými traumaty hlavy nebo i u dětských onkologických pacientů; u těchto skupin je možná aplikace této metody formou hry.
Literatura k dispozici u autorky.
Souhrn Cévní mozková příhoda (CMP) je onemocnění postihující v ČR 150–200 obyvatel na 100 000 a je na třetím místě v příčinách smrti po chorobách srdce a různých druzích rakoviny. Mortalita v ČR je čtyřikrát vyšší než v USA a 40 % nemocných umírá do jednoho roku po příhodě. Constraintinduced movement therapy (CIT) metoda je v literatuře popisována jako metoda pro zlepšení jemné a hrubé motoriky, rozsahu pohybu, soběstačnosti v ADL s horní nebo dolní postiženou končetinou. Klíčová slova: rehabilitace, cévní mozková příhoda, CMP, constraint-induced movement therapy, CIT
O autorovi| Bc. Alice Šulcová, ergoterapeut, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha, Oddělení rehabilitace a fyzikální medicíny (Alicesulcova@gmail.com)