Laická veřejnost stále ještě není dostatečně informována o onemocnění, jeho důsledcích a významu prevence, proto bohužel bývá mnoho případů diagnostikováno ve fázi, kdy už se v těle objevují metastázy a prognóza je nepříznivá.
V případě melanomu se jedná o maligní nádorové onemocnění kůže vycházející z pigmentových buněk, které sice patří k nejméně častým kožním nádorům, bohužel však nejzhoubnějším. Nejčastější výskyt je především u lidí vyššího věku, ale postupně dochází k nárůstu výskytu u mladších věkových skupin. Častěji jsou postiženy ženy než muži. Vzhledem k vysoké mortalitě se v dnešní době stává závažným zdravotním problémem. Co se týče lokalizace, může se maligní melanom vyskytnout kdekoli na kůži trupu, končetinách, hlavě včetně kštice, na sliznicích, nebo dokonce oku. U mužů je nejčastěji lokalizován v horní části zad, u žen to bývá na DKK, zejména bércích.
Mezi rizikové faktory řadíme zvýšené vystavení kůže slunečnímu a UV záření, tzn. časté vystavení kůže slunečnímu záření, a umělé zdroje, jako jsou v dnešní době velmi oblíbená solária. O jejich škodlivosti se vedou nadále nekonečné spory. Kdo je tedy ohrožen?
lidé se světlou kůží s tendencí ke spálení a tvorbě pih, * lidé se světlými nebo rezavými vlasy, * lidé s pozitivní rodinnou anamnézou, * lidé, kteří byli v předškolním věku spáleni do puchýřků, * starší jedinci, protože s věkem se snižuje odolnost kůže vůči škodlivým vlivům.
Jak je možné maligní melanom odhalit? Důležitá je především včasná diagnostika pomocí dermatoskopie ruční, která zvětší znaménko až 10krát, nebo digitální, která zvětšuje 50krát. Nejdůležitější metodou je histologické vyšetření chirurgicky odstraněného ložiska. Nezastupitelnou roli pro včasnou diagnostiku má pravidelné samovyšetřování, prováděné nejméně po 3 měsících, kdy si u znamének všímáme: * změn velikosti, * změn okrajů, * změn tvaru, barvy a povrchu znaménka, * ve vzácných případech se může objevit i krvácení. Kromě dermatoskopického vyšetření se k diagnostice používá pravidlo ABCDE (viz tab.) Jestliže je některý z příznaků uvedených v tabulce přítomen, je vhodné navštívit odborníka, dermatologa, který zkontroluje všechna přítomná znaménka na těle, následuje vyšetření dermatoskopem, jenž umožňuje podrobnější pohled na strukturu znaménka. Následně se podezřelé znaménko exstirpuje a odesílá na histologické vyšetření, které ukáže, zda se skutečně jedná o melanom. Ordinována je biopsie sentinelové uzliny a další postup a dispenzarizace probíhají podle klinického nálezu. Maligní melanom patří mezi nádory s vysokou tendencí k metastazování do regionálních lymfatických uzlin, z toho důvodu má velký význam diagnostika sentinelové uzliny, odtud se hematogenní nebo lymfatickou cestou šíří dále do dalších částí těla. Sentinelová uzlina nebo strážná uzlina je první spádovou lymfatickou uzlinou daného orgánu. Přes ni se šíří nádorové buňky dále do organismu. Mezi nejčastější lokalizace patří kůže a podkoží (45-50 % všech melanomů), regionální lymfatické uzliny, později i neregionální lymfatické uzliny, plíce, játra, CNS, kosti, GIT (10-15%) a jiné části těla, jako například srdce, vaječníky, slezina, štítná žláza nebo oko.
Prognóza u metastazujícího znaménka je velmi závažná. Doba přežití se pohybuje mezi 6-9 měsíci od stanovení diagnózy. Pouze 5 % pacientů přežívá více než 5 let.
V primární prevenci zdůrazňujeme především zásady správného opalování, tzn. vyhýbat se slunci v poledních hodinách (asi 11.-14. hod.), používat opalovací prostředky s odpovídajícím faktorem podle fototypu kůže. Platí, že čím je kůže světlejší, tím je nutné používat prostředky s vyšším ochranným faktorem. Významnou součástí prevence je samovyšetření a v případě podezřelého znaménka je nutné co nejrychleji navštívit dermatologa a po provedení odpovídajících vyšetření podstoupit chirurgické odstranění znaménka. Nadále je nutná dispenzarizace podezřelých znamének v dermatologické ambulanci ve spádové oblasti.
Kazuistika
V červnu 2011 byla na kožní oddělení opakovaně k terapii přijata pacientka ve věku 58 let pro masivní lymfedém LDK, současně bylo nalezeno prosáknutí podbřišku, lymfadenopatie v pánvi. Pacientka byla sledována v ambulanci onkologa. V rodinné anamnéze nebyla uvedena žádná významná onemocnění.
Farmakologická anamnéza: Godasal (antiagregancia), Megaplex (cytostatika), Neurol (anxiolytika), Tralgit gtt. (analgetika) při bolestech.
Osobní anamnéza: stp. esxtirpaci superficial spread melanoma (SSM), Clark IV, Breslow 9,35 mm, na levém koleni v prosinci 2008. Hodnocení Clark a Breslow znamená hodnocení tloušťky nádoru v milimetrech, tj. Breslow, a hloubky prorůstání nádoru, tj. Clark, ve stupních I-V. V únoru 2010 provedena exstirpace uzliny v levém třísle. Histologicky šlo o metastázy ohraničené na uzlinu, ve stejném roce byla provedena imunoterapie Roferonem. V srpnu 2010 proběhla znovu exstirpace recidivující metastázy melanomu v levém třísle. V období mezi srpnem a prosincem probíhala radioterapie metastázy v levém třísle. Byla odstraněna kožní metastáza z hrudníku. V prosinci 2010 ukončena radioterapie s doporučením k léčbě monoklonální protilátkou v Praze, termín stanoven na červen 2011. K zahájení léčby monoklonální protilátkou nedošlo, celkový stav pacientky se rapidně zhoršil, a proto byla přijata o 3 týdny později znovu na naše kožní oddělení. Pacientka byla při příjmu kachektická, od poslední hospitalizace zhubla o 3 kg, trpěla nauzeou, zvracela, trpěla nechutenstvím a algiemi celého těla s převahou v DKK.
U nás proveden UZ břicha s nálezem metastáz ve slezině a levém hypogastriu, dále provedeno CT vyšetření, kde se prokázaly metastázy v mozku i orbitě. Následovala konzultace s onkologem se závěrem vyčerpání onkologické léčby, doporučena byla paliativní léčba a možnost umístění v Hospici Na Svatém kopečku u Olomouce. Ordinováno bylo vysazení Megaplexu, algie tlumeny Palladone 1-0-1, nauzea i zvracení přetrvávaly, aplikován Torecan i. v. 3krát denně, celkový stav se postupně zhoršoval. Pacientka nepřijímala téměř žádnou stravu per os. Nasazena byla infuzní terapie. Dne 8. 7. 2011 byl ordinován Morphin 1% 1 ml s. c. po 6 hodinách, 9. 7. 2011 konstatována smrt.
Závěr
Jedinou možností, jak včas zachytit melanom, je kvalitní osvěta nejenom u laiků, ale i zdravotníků. Dalším důležitým faktorem je samovyšetření a pravidelná kontrola znamének. V kožní ambulanci Šumperské nemocnice se provádí kontrola znamének každý týden v rámci névové poradny mezi 10. a 11. hodinou nebo mohou lidé využít bezplatnou kontrolu znamének v rámci Evropského dne melanomu, který je stanoven na 9. května. V roce 2012 v rámci Evropského dne melanomu bylo během čtyř hodin v kožní ambulanci vyšetřeno 120 pacientů a z toho bylo zachyceno 15 nálezů, které se dále řešily. Oproti minulému roku se jedná až o čtyřnásobek vyšetřených osob.
Literatura
KRAJSOVÁ, I. Melanom: [klasifikace, diagnostika, terapie, prevence]. Praha: Maxdorf Jessenius, 2006. 332 s. ISBN 80-7345-096-8.
Tabulka: ABCDE charakteritika névů a melanomu
Pigmentové znaménko Maligní melanom
A - asymetrie útvaru Tvar pravidelný či symetrický Tvar nepravidelný či nesymetrický
B - okraje Pravidelné Nerovné, rozpité
C - barva Stejnoměrná, jeden odstín Nestejnoměrná, více odstínů
D - průměr Do 5 mm Nad 5 mm
E - vývoj Ne Ano
Souhrn
Autorka článku představuje kazuistiku 58leté pacientky s diagnózou melanomu, která kvůli pozdní diagnostice trpěla mnohočetnými metastázami v těle a která 3 roky po stanovení základní diagnózy zemřela. Klíčová slova: maligní melanom, screening, terapie, pravidlo ABCDE, sentinelová uzlina
O autorovi| Mgr. Andrea Dudková, interní oddělení, Šumperská nemocnice, a. s. (andy.dudkova@seznam.cz)