Refluxní nemoc jícnu je definována přítomností opakovaných a obtěžujících potíží nebo vývojem komplikací v důsledku nadměrného návratu žaludečního obsahu do jícnu i výše. Léčba onemocnění je založena na úpravě stravovacího režimu a farmakoterapii. Nejúčinnější a nejvíce využívané v léčbě jsou inhibitory protonové pumpy. Onemocnění má většinou chronický průběh vyžadující dlouhodobou udržovací terapii. Chirurgická léčba je indikována u nemocných s nedostatečným efektem farmakoterapie, při přetrvávajících regurgitacích a extraezofageálních příznacích nebo jako alternativa dlouhodobé medikace u selektovaných mladších osob. Účinnost a bezpečnost léčby inhibitory protonové pumpy a operace jsou z dlouhodobého hlediska srovnatelné.
Klíčová slova refluxní nemoc jícnu • terapie • inhibitory protonové pumpy • antirefluxní chirurgie
Summary
Kroupa, R., Jecmenová, M., Dolina, J. Management of gastroesophageal reflux disease
Gastroesophageal reflux disease is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes recurrent and troublesome symptoms or complications. Management of the disease is based on lifestyle and eating habits modification and pharmacotherapy. Acid suppression by proton pump inhibitors is the main treatment option. Gastroesophageal reflux disease is a chronic condition and many patients require maintenance therapy. Surgical therapy is an alternative option for selected patients with well documented reflux, especially in them with supraesophageal symptoms and inadequate symptom control on pharmacotherapy. Efficacy and safety of long term treatment with proton pump inhibitors and surgery are approximately comparable.
Key words
gastroesophageal reflux disease • proton pump inhibitors • antireflux surgery
Refluxní nemoc jícnu je chronické onemocnění způsobené nadměrným návratem žaludečního obsahu do jícnu tzv. gastroezofageálním refluxem. Minimální reflux je fyziologický a není nijak nepříjemně vnímán. Jako onemocnění označujeme situaci, kdy patologický nadměrný reflux vede k přítomnosti opakovaných a obtěžujících potíží a/nebo k vývoji komplikací.(1) Refluxní nemoc jícnu patří mezi nejčastější onemocnění v gastroenterologické praxi s prevalencí cca 6–20 % v dospělé populaci.(2) Refluxní nemoc jícnu zahrnuje případy s makroskopicky patrným poškozením sliznice jícnu – tzv. refluxní ezofagitidu (erozívní refluxní nemoc jícnu) – i pacienty s normálním endoskopickým nálezem – tzv. endoskopicky negativní (neerozívní) refluxní nemoc jícnu (NERD – z angl. Non Erosive Reflux Diseaese). Patologický reflux může způsobovat změny v oblasti jícnu a hltanu, v laryngu a respiračním traktu, a to i nezávisle na sobě. Viditelné poškození sliznice jícnu je charakterizováno okrsky zarudnutí poškozené sliznice, které mohou splývat do obrazu podélných lineárních ulcerací postihujících různou část obvodu distálního jícnu. Dle makroskopického endoskopického obrazu je možnost refluxní ezofagitidu klasifikovat do několika stupňů (Los Angeles A–D, Savary Miller I–IV apod.) (Obr. 1).(3) Neerozívní refluxní nemoc jícnu zahrnuje až 50–60 % pacientů s refluxní nemocí jícnu (Tab. 1). V klinické praxi se většinou orientujeme dle přítomných symptomů. K přesné diagnóze je nutné objektivní potvrzení patologického množství refluxu pomocí některé ze specializovaných metod – 24hodinové pHmetrie nebo multikanálové impedance. Není jednoznačná závislost mezi rozsahem patologického refluxu nebo poškozením sliznice a přítomností potíží.
Typické jícnové symptomy pro refluxní nemoc jícnu jsou pyróza a regurgitace. Současný výskyt opakující se pyrózy a regurgitací tvoří základ pro symptomatické určení diagnózy. Atypické příznaky z oblasti jícnu zahrnují bolest na hrudi (po vyšetření označena jako nekardiální), dysfagie, odynofagie, říhání, zvracení a bolesti v epigastriu. U těchto symptomů není vždy jasná příčinná souvislost.(1, 4) Reflux může způsobovat i symptomy mimojícnové – extraezofageální z oblasti dýchacích cest, hlavy a krku. Asociace s patologickým refluxem byla kauzálně prokázána u chronického kašle, laryngitidy, asthma bronchiale a vzniku erozí zubní skloviny. U řady těchto symptomů není reflux jediným vyvolavatelem potíží, ale je na něj třeba v diferenciální diagnostice myslet a případná antirefluxní léčba může ovlivnit i zdánlivě nesouvisející projevy. Kromě žaludeční kyseliny se na vývoji mimojícnového refluxního poškození laryngu a faryngu významně podílí i pepsin, což podmiňuje nedostatečnou účinnost standardní terapie.(5, 6) Mezi komplikace gastroezofageálního refluxu patří stenóza jícnu, Barrettův jícen a adenokarcinom jícnu (Obr. 2, 3).(1)
Základní principy terapie
Léčebná strategie je určována výskytem potíží, jejich časovým průběhem, endoskopickým nálezem a výsledky doplňkových vyšetření. Způsob léčby ovlivňují též věk, aktivita a charakter práce pacienta. Léčba refluxní nemoci jícnu zahrnuje režimová a dietní opatření, farmakoterapii a léčbu chirurgickou.(4, 7) Gastroezofageální reflux je problém spojený s narušeným pohybem obsahu v horní části trávicího traktu, přesto je farmakologická terapie převážně založena na snížení produkce a agresivity žaludečních šťáv. Zhojení poškozené sliznice jícnu lze očekávat při vzestupu pH žaludečního obsahu nad 4,0. Ovlivnění tlaku v dolním jícnovém svěrači a zlepšení vyprazdňovací schopnosti jícnu a žaludku léky ovlivňujícími motilitu má jen doplňkový význam. Cílem léčby je omezit potíže, dosáhnout zhojení slizničního poškození jícnu a zabránit recidivám.(8) Důsledná kontrola refluxu může minimalizovat vznik komplikací. Léčba je používána jako akutní – krátkodobá (6–12 týdnů) ke zhojení ezofagitidy a potlačení symptomů. Na ni ve většině případů navazuje léčba udržovací – dlouhodobá, trvalá i intermitentní, se záměrem udržet dosažené zlepšení. K recidivě symptomů po ukončení léčby dochází až u 80 % pacientů. Indikací dlouhodobé léčby je výskyt komplikací včetně Barrettova jícnu. Udržovací léčbu je někdy nutno podávat mnoho let i doživotně. V současnosti jednoznačně převažuje terapie systémem „step down“, tzn. začít s nejefektivnějšími léky k vyhojení ezofagitidy a úlevě obtíží s následným pozvolným snižováním dávky v udržovací léčbě. Chirurgická antirefluxní operace je zvažována u selektovaných nemocných s perspektivou nutnosti dlouhodobé léčby nebo při nedostatečném efektu a selhání dosavadní terapie. Principem operace je laparoskopické vytvoření manžety ze žaludečního fundu kolem abdominálního úseku jícnu – fundoplikace – a úprava anatomických poměrů hernie a bráničního hiátu, což představuje komplexní antirefluxní změnu oproti předchozímu stavu (souhrn viz Tab. 2).
Terapie Režimová a dietní opatření
Úprava stravovacích návyků podpoří i efekt podávaných léků. Většina pacientů s typickými projevy nemoci je schopna popsat, která jídla a činnosti jim potíže způsobují. Samotná režimová opatření k ústupu problémů většinou nestačí, ale mají velký význam při snižování dávky udržovací terapie a v prevenci recidivy potíží.(4, 8) Přísné dietní omezení většinou nebývá nutné. Potíže může provokovat alkohol – hlavně víno, sladké a tučné pokrmy (kynuté sladké pečivo), káva, sladký čaj, někdy i ostrá a kořeněná jídla. Rozhodující je uspořádání jídla během dne (optimálně doporučováno 5–6krát denně v menších porcích, naopak nejhorší je hlavní velké jídlo večer po prakticky celodenním lačnění). Důležité je zachování odstupu alespoň 2–3 hodin mezi jídlem a ulehnutím, prací v předklonu nebo cvičením či jinou fyzickou aktivitou vedoucí ke zvýšení nitrobřišního tlaku. Příznivý efekt na potíže má redukce hmotnosti a omezení kouření. U nemocných s převažující noční regurgitací je někdy nutná zvýšená poloha horní části lůžka k prevenci potíží (Tab. 3).
Farmakoterapie
Antacida
Většina pacientů má zkušenosti s užíváním antacid (přípravků neutralizujících již vytvořenou kyselinu), která jsou volně dostupná k prodeji. Antacida vedou ke krátkodobé symptomatické úlevě bez prevence recidiv potíží a bez zlepšení slizničního nálezu v jícnu. Lze je využít jako příležitostnou léčbu u mírných forem refluxu převážně ve vazbě na dietní chybu. Spíše výjimečně jsou doporučeny k řešení průlomových potíží u pacientů neodpovídajících dostatečně na navýšenou dávku antisekreční terapie. Na trhu jsou dostupné přípravky na bázi hydroxidu aluminia a magnézia, bikarbonát a citrát sodný. Suspenze bikarbonátu s alginátem vytváří viskózní vrstvu na hladině žaludečních šťáv a působí i dočasnou mechanickou bariéru v kontaktu s jícnovou sliznicí.(9) Při použití po jídle může částečně eliminovat vliv kyselých šťáv akumulovaných převážně v orální části žaludku, tzv. acid pocket.(10)
Inhibitory protonové pumpy
Základem medikamentózní terapie refluxní nemoci jícnu jsou inhibitory protonové pumpy (proton pump inhibitor – PPI). Efektivita inhibitorů protonové pumpy byla prokázána v mnoha studiích hodnotících redukci symptomů i hojení ezofagitidy. Vykazují lepší a rychlejší působení než blokátory H2-receptorů a při jejich širokém rozšíření i přijatelnou cenu.(11) V našich podmínkách jsou prakticky dostupné preparáty s omeprazolem, lansoprazolem, pantoprazolem a esomeprazolem.
Při typické refluxní symptomatologii (pyróza a regurgitace) lze u pacientů do 50 let věku, kteří nemají alarmující známky ani anamnézu organického onemocnění trávicího traktu, zahájit empirickou léčbu bez dalšího došetřování. Základní podmínkou je domluva o kontrole a poučení pacienta jak se zachovat, pokud se symptomatologie změní nebo se objeví alarmující příznaky.(12) Zahajujeme léčbu inhibitorem protonové pumpy ve standardní dávce (omeprazol 2krát 20 mg, esomeprazol 40 mg, lansoprazol 2krát 30 mg, pantoprazol 1–2krát 40 mg) po dobu 2–6 týdnů. V případě úspěšného terapeutického pokusu (uspokojivá symptomatická odpověď) pokračujeme v udržovací dávce (omeprazol 1krát 20 mg, esomeprazol 1krát 20 mg, lansoprazol 1krát 30 mg, pantoprazol 1krát 40 mg), která ještě zajistí kontrolu symptomů. Při endoskopickém nálezu refluxní ezofagitidy by léčba plnou dávkou měla obvykle trvat 4–8 týdnů s následným podáváním 1krát denně. U těžšího poškození sliznice jícnu je vhodné zkontrolovat zhojení s odstupem cca 2–3 měsíců. Přibližně u 10–15 % pacientů nedojde po 8 týdnech léčby k plnému zhojení. Možným řešením je pokračování v podávání dvakrát denně po dobu delší, zvážení změny preparátu, přidání další medikace do kombinace nebo úvaha o výhledovém směřování k antirefluxní chirurgii. V léčbě neerozívní refluxní nemoci se řídíme symptomy. Účinnost léčby je zde o něco nižší než u ezofagitidy a až 40 % pacientů může pociťovat přetrvávající potíže při standardní dávce jednou denně. Ani odezva na navýšení dávky nebo prodloužení doby léčby není tak výrazná. Příčinou mohou být odlišná senzitivita jícnu a možné překrývání s funkční pyrózou.(13) V léčbě mimojícnových projevů refluxní nemoci je efekt standardní dávky PPI ve srovnání s ostatními podskupinami onemocnění relativně nejmenší. K tomu, aby bylo možno odpověď na léčbu adekvátně posoudit, bývá většinou potřebné iniciální podávání ve dvou denních dávkách po dobu alespoň 2–3 měsíců.(6, 14) V klinické účinnosti není mezi dostupnými preparáty výraznější rozdíl. S omeprazolem jsou největší zkušenosti, pantoprazol a lansoprazol mají méně potenciálních interakcí s jinou medikací, esomeprazol by mohl být dle některých dat mírně účinnější v léčbě refluxní ezofagitidy. Pro optimální efekt je nutné užít dávku ráno nalačno asi 30 minut před prvním jídlem k pokrytí tvorby kyseliny během dne a výkyvů mezi jídly. Jídlo stimuluje produkci kyseliny a ráno užitý inhibitor účinně zablokuje aktivované protonové pumpy. Večerní podávání (před večerním jídlem) by mělo být použito pro druhou dávku v případě nedostatečného efektu jedné dávky ráno nebo pro převažující noční potíže.(8, 13) Inhibitory protonové pumpy podané na noc před ulehnutím tak mohou mít efekt paradoxně nejnižší.
Udržovací dávka zahrnuje podávání jednou denně, v některých případech dostačuje i obden. Celková doba léčby je individuální, u některých nemocných je možno terapii na dlouhou dobu vysadit s návratem jen při mimořádných situacích a obtížích. Jsou však i pacienti s denní závislostí na medikaci, kteří špatně tolerují vysazení léku i na jeden den. U nekomplikovaného průběhu s možností redukce dávky antisekreční léčby je možná i nepravidelná udržovací léčba tzv. on demand s podáním inhibitoru protonové pumpy při vzniku potíží a v několika (minimálně tři) dnech poté k dosažení úlevy a dostatečného potlačení žaludeční sekrece.(4)
H2-blokátory
V 80. letech 20. století bylo zavedení kompetitivních blokátorů histaminových receptorů 2 přelomovou událostí v léčbě acidopeptických onemocnění. Aktuální použití antagonistů H2-receptorů (ranitidin 1–2krát 150–300 mg, famotidin 1–2krát 20–40 mg) je limitováno jejich menší účinností při těžším refluxu a rizikem poklesu efektu při delším podávání vlivem tachyfylaxe. Mohou být využity v léčbě lehčích forem refluxu zvláště v epizodickém podávání. Zvláštní indikací je pozdní večerní dávka H2-blokátoru v kombinaci s inhibitory protonové pumpy ráno a před večeří v terapii refrakterních obtíží.(4, 11, 13)
Prokinetika
Prokinetika, tj. léky stimulující motilitu trávicího traktu prográdním směrem, nemají samotné dostatečný účinek k potlačení gastroezofageálního refluxu.(4, 8) Dobrý symptomatický efekt v kombinaci s antisekreční léčbou zvláště u přetrvávajících regurgitačních potíží může mít itoprid (3–4krát denně 50 mg) s převážným působením na zlepšení evakuace žaludku. Metoklopramid (3krát 10 mg) a domperidon mají vyšší výskyt nežádoucích účinků a jejich efekt v léčbě refluxní nemoci je limitovaný. Cisaprid, který vykazoval vcelku příznivý terapeutický efekt, byl již před lety stažen z trhu pro riziko závažných srdečních arytmií.
Jiná medikace
Fyziologicky dochází ke kolísání tlaku dolního jícnového svěrače s výskytem jeho přechodné úplné relaxaci a následného refluxu kyselého i nekyselého obsahu do jícnu. Tento reflex spouštěný rozpětím žaludečního fundu je ve zvýšené míře přítomen u pacientů s refluxními potížemi. Ovlivnění některých receptorů, které se spouštění přechodné relaxace svěrače účastní, by mohlo snížit výskyt refluxních epizod. Baklofen, agonista GABAB-receptorů, redukuje výskyt relaxačních epizod (Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxations – TLESRs) až o 50 %.(15) Jeho širší použití je limitováno krátkým poločasem a významnými nežádoucími účinky na centrální nervový systém. Vývoj podobně působících derivátů s lepší tolerancí zatím není příliš úspěšný a v roce 2012 byly dosavadní studie pro minimální efektivnost pozastaveny.(16) Teoretickou možností zlepšení efektu symptomatické antirefluxní terapie je snaha o snížení senzitivity vůči refluxu pomocí látek modulujících vnímání viscerální bolesti. Omezený přínos je popisován i u některých antidepresiv tricyklických a ze skupiny SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors).(13) Infekce Helicobacter pylori nemá podle aktuálních poznatků na efekt léčby refluxu významnější vliv. Při indikaci dlouhodobé antisekreční terapie je vhodné uvažovat o eradikaci Helicobacter pylori k prevenci trofických změn žaludeční sliznice.(17)
Bezpečnost dlouhodobé léčby
Nutnost dlouhodobého užívání inhibitorů protonové pumpy v udržovací léčbě může přinášet otázky a obavy týkající se bezpečnosti takové terapie.
Potenciální rizika dlouhodobě suprimované tvorby kyseliny solné v žaludku mohou být představována malabsorpcí určitých látek z potravy a jejich karencí, oslabením přirozené bariéry kyselého prostředí v žaludku a následným bakteriálním přerůstáním a zvýšeným výskytem infekcí. Dalším teoretickým rizikem je ovlivnění proliferace žaludeční sliznice a buněk podílejících se na její regulaci včetně endokrinní a parakrinní sekrece hormonů. Individuální rizika jsou nízká, podklady pro jejich hodnocení pochází většinou z populačních retrospektivních studií. Na základě dostupných údajů lze identifikovat potenciálně rizikové skupiny nemocných.(18) U pacientů s chronickou pangastritidou (nejčastěji Helicobacter pylori) může být potencován úbytek žlázek s přechodem do atrofie, byla pozorována hyperplazie enterochromaffin-like buněk v žaludeční sliznici a výraznější hypergastrinémie, vše s teoreticky zvažovaným vyšším rizikem malignity. Mírné zvýšení sekrece gastrinu je obvyklým jevem, většinou bez progrese v čase a bez klinického významu. Může docházet k omezené dostupnosti a vstřebávání anorganických forem železa a vápníku. Prakticky má význam asi jen při omezeném vstřebávání perorální suplementace železem. Lze uvažovat o možném riziku léčby PPI pro vznik osteoporózy (a fraktur) převážně u postmenopauzálních žen, zvláště jsou-li asociovány i jiné rizikové okolnosti. Data z četných publikovaných studií na toto téma ukazují na možné zvýšené relativní riziko (přibližně 1,3krát), nicméně žádná přímá příčinná souvislost dosud odhalena nebyla.(19) Dlouhodobý vzestup žaludečního pH oslabuje jednu z bariér oproti náporu mikroorganismů z okolního prostředí. Je diskutován zvýšený výskyt, včetně střevních infekcí Clostridium difficile, i mimostřevních – pneumonie.(20) Antisekreční léčba je však jen jedním z faktorů ovlivňujících vznik infekce, společně se závažností jiných přítomných onemocnění a užívanou ostatní medikací. V endoskopických nálezech je v posledních letech popisován zvýšený výskyt polypů z fundických žlázek právě ve vztahu k rozšíření antisekreční léčby. Naštěstí jde o benigní nález s minimální progresí nevyžadující v naprosté většině případů žádnou intervenci. Vyšší výskyt jiných nádorů u lidí nebyl potvrzen. I když přínos léčby mnohonásobně převažuje možná teoretické rizika, je rozumné uvažovat o správné indikaci a podávání co nejnižší účinné dávky.
Refluxní symptomy se vyskytují častěji v těhotenství. Léčba je většinou dočasná a symptomatická. Pokud nedostačují režimová opatření a úprava stravování, lze využít farmakoterapie. Přínos léčby by mě převážit potenciální riziko. Dle aktuálních dat je expozice antacidům, H2-blokátorům i inhibitorům protonové pumpy během prenatálního vývoje ve všech trimestrech spojena jen s minimálním rizikem pro plod.(21) Pacienti s Barrettovým jícnem vyžadují dlouhodobou účinnou antisekreční léčbu i bez ohledu na absenci potíží. Cílem léčby je omezením refluxu snížit dráždění metaplastického epitelu se stimulací k vývoji dysplazie.(22)
Chirurgická léčba
Chirurgická léčba je indikována u nemocných s nedostatečným efektem farmakoterapie, přetrvávajících regurgitacích a extraezofageálních příznacích. Je možná i jako alternativa konzervativní účinné léčby u mladších pacientů. Zvažování operace má význam též při přetrvávajících potížích a současně větší hiátové hernii. Indikace k operaci by měla být dána dlouhodobým průběhem onemocnění, potvrzením adekvátní konzervativní terapie (compliance) a řádným vyšetřením pacienta. Pacient by měl být poučen o charakteru a principech výkonu, možných komplikacích a omezeních v období po operaci. Nejvýrazněji může být pacientem vnímána nutnost přizpůsobení stravovacích návyků novým poměrům v jícnu a žaludku vyžadující dostatek času a pravidelné rozložení jídel. Rizika operace zahrnují nejen obecné riziko chirurgického výkonu v celkové anestézii, ale i specifické problémy s možnou pooperační dysfagií (až 6 %), zvýšenou plynatostí a jinými střevními symptomy. Dlouhodobý efekt konzervativní terapie inhibitory protonové pumpy a antirefluxní chirurgie je relativně srovnatelný. V selektovaných podskupinách pacientů je fundoplikace účinnější v prevenci regurgitačních a mimojícnových potíží. Nicméně dle různých zdrojů se až 50 % pacientů po operaci vrací v průběhu 8–12 let k alespoň občasnému užívání antisekreční medikace. Recentní randomizovaná studie srovnávající léčbu esomeprazolem a antirefluxní operaci neprokázala významnější rozdíl v celkovém výsledku léčby po pěti letech ani ve výskytu nežádoucích účinků terapie (Obr. 4).(23)
Závěr
Refluxní nemoc jícnu je časté gastroenterologické onemocnění s širokým spektrem symptomů. Klinický obraz je pestrý od relativně nezávažných nepravidelných obtíží přes denní symptomy až po komplikace typu Barrettova jícnu. Kromě typických projevů – pyrózy a regurgitace – se může projevovat atypickými a mimojícnovými potížemi. Hlavní roli ve farmakoterapii mají inhibitory protonové pumpy. Ve většině případů je průběh onemocnění chronický, vyžadující dlouhodobou udržovací léčbu. Při nedostatečné účinnosti konzervativní léčby nebo jako alternativní volba léčby medikamentózní u selektovaných nemocných je možný chirurgický antirefluxní výkon.
Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno).
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
**
Literatura
1. VAKIL, N., VAN ZANTEN, SV., KAHRILAS, P., et al. Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol, 2006, 101, p. 1900–1920.
2. WANG, CH., HUNT, RH. Medical management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin N Am, 2008, 37, p. 879–899.
3. AGA Technical Review on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology, 2008, 135, p. 1392–1413.
4. LUKÁŠ, K., et al. Refluxní choroba jícnu. Standardy České gastroenterologické společnosti – aktualizace 2009. Vnitř Lék, 2009, 55, p. 967–975.
5. POELMANS, J., TACK, J. Extraoesophageal manifestations of gastrooesophageal reflux. Gut, 2005, 54, p. 1492–1499.
6. BRANDTL, P., LUKÁŠ, K., TURZÍKOVÁ, J., et al. Extraezofageální refluxní choroba – mezioborový konsenzus. Čas Lék čes, 2011, 150, p. 513–518.
7. WILSON, JF. In the clinic. Gastroesophageal reflux disease. Ann Intern Med, 2008, 149, ITC2–1–15.
8. KAHRILAS, PJ. Clinical practice. Gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med, 2008, 359, p. 1700–1707. 9. WEBERG, R., BERSTAD, A. Symptomatic effect of a low-dose antacid regimen in reflux oesophagitis. Scand J Gastroenterol, 1989, 24, p. 401–406.
10. McCOLL, KE., CLARKE, A., SEENAN, J. Acid pocket, hiatus hernia and acid reflux. Gut, 2010, 59, p. 430–431.
11. MOAYYEDI, P., et al. Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis. Cochrane Database Syst. Rev, 2007, CD003244.
12. SEIFERT, B., DÍTĚ, P., BUREŠ, J., et al. Gastroenterologie. Doporučení diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2012. Společnost všeobecného lékařství, Praha, 2012. 13. HERSHCOVICI, T., FASS, R. Pharmacological management of GERD: where does it stand now? Trends Pharmacol Sci, 2011, 32, p. 258–264.
14. MOORE, JM., VAEZI, MF. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: real or imagined? Curr Opin Gastroenterol, 2010, 26, p. 389–394. 15. VELA, MF., et al. Baclofen decreases acid and non-acid postprandial gastro-oesophageal reflux measured by combined multichannel intraluminal impedance and pH. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 17, p. 243–251.
16. SHAHEEN, NJ., DENISON, H., BJÖRCK, K., KARLSSON, M., SILBERG, DG. Efficacy and safety of lesogaberan in gastro-oesophageal reflux disease: a randomised controlled trial. Gut, 2012, Jun 23. [Epub ahead of print] 17. MALFERTHEINER, P., MEGRAUD, F., O‘MORAIN, CA., et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut, 2012, 61, p. 646–664.
18. KROUPA, R., DOLINA, J. Rizika dlouhodobé antisekreční terapie. Vnitř Lék, 2010, 56, p. 115–119.
19. NGAMRUENGPHONG, S., LEONTIADIS, GI., RADHI, S., DENTINO, A., NUGENT, K. Proton pump inhibitors and risk of fracture: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Gastroenterol, 2011, 106, p. 1209–1218.
20. STEVENS, V. Differential risk of Clostridium difficile infection with proton pump inhibitor use by level of antibiotic exposure. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2011, 10, p. 1035–1042.
21. MAJITHIA, R., JOHNSON, DA. Are proton pump inhibitors safe during pregnancy and lactation?: evidence to date. Drugs, 2012, 72, p. 171–179.
22. SPECHLER, SJ., SHARMA, P., SOUZA, RF., INADOMI, JM., SHAHEEN, NJ. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association technical review on the management of Barrett‘s esophagus. Gastroenterology, 2011, 140, e18–52.
23. GALMICHE, JP., HATLEBAKK, J., ATTWOOD, S., ELL, C., FIOCCA, R., EKLUND, S., LANGSTRÖM, G. LIND, T., LUNDELL, L., LOTUS Trial Collaborators. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA, 2011, 305, p. 1969–1977.
Tab. 1 Dělení refluxní nemoci jícnu dle klinického obrazu
jícnové symptomy/syndromy
typické jícnové symptomy (pyróza, regurgitace)
atypické jícnové symptomy – refluxem vyvolaná bolest na hrudi, dysfagie, nauzea
bez poškození sliznice jícnu = neerozívní refluxní nemoc jícnu
(Non Erosive Reflux Disease – NERD)
s poškozením sliznice jícnu
erozívní refluxní nemoc jícnu – refluxní ezofagitida
stenóza (chronické zúžení způsobené zánětem vyvolaným refluxem)
Barrettův jícen (endoskopicky patrný a biopticky verifikovaný segment intestinální
metaplazie v distálním jícnu)
adenokarcinom jícnu
mimojícnové symptomy/syndromy
prokázaná asociace (kašel, laryngitida, astma, zubní eroze)
Tab. 2 Souhrn léčebných možností
časový průběh léčby
1. krátkodobá – akutní – v trvání 6–12 týdnů
(dle tíže onemocnění: symptomů a endoskopického nálezu)
2. dlouhodobá – udržovací
kontinuální
při potížích (intermitentní v kratších obdobích roku/on demand několik dní při potížích)
medikamentózní léčba
antacida – působí rychlou symptomatickou úlevu
prokinetika – upravují poruchu motility, limitovaný efekt v monoterapii
léky tlumící žaludeční sekreci – potlačují agresivitu refluxátu
inhibitory protonové pumpy – nejúčinnější
antagonisté H2-receptorů – lehčí formy nemoci, snížení účinnosti
při dlouhodobé terapii
chirurgická léčba
antirefluxní operace – fundoplikace
Tab. 3 Základní doporučované úpravy stravování pro podporu léčby refluxní nemoci jícnu
režimová opatření
změna stravovacího stylu (častěji v menších porcích)
vyvarovat se večerního jídla minimálně 3 hodiny před ulehnutím
vyvarovat se větší námahy a cvičení vedoucího ke zvýšení nitrobřišního tlaku po jídle
redukce váhy
omezení kouření
elevace hlavové části lůžka
dietní omezení
vyloučení potravin a nápojů dle individuální snášenlivosti
(kyselé, sladké, tučné pokrmy)
„rizikové“ potraviny
– čokoláda
– máta a peprmint
– cibule
– česnek
– alkohol, nejvíce víno
– sycené nápoje
– kofein – káva, silný čaj
– kynuté pečivo, více sladké a čerstvé
– větší porce tučných jídel
O autorovi| MUDr. Radek Kroupa, Ph. D., MUDr. Markéta Ječmenová, MUDr. Jiří Dolina, Ph. D. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Interní gastroenterologická klinika e-mail: rkroupa@fnbrno.cz
Obr. 1 Refluxní ezofagitida, endoskopický obraz poškození sliznice jícnu refluxem, splývající slizniční eroze a ulcerace přes většinu obvodu, stupeň D dle Losangelské klasifikace.
Obr. 2 Komplikace refluxní nemoci jícnu – Barrettův jícen s ložiskem adenokarcinomu
Obr. 3 Komplikace refluxní nemoci jícnu – porefluxní stenóza řešená endoskopicky balónkovou dilatací
Obr. 4 Endoskopický obraz žaludku pro provedené antirefluxní operaci. Je vidět řasa na podkladě vytvořené manžety v žaludečním fundu.