Následující materiál zaslala Zdraví.Euro.cz Zuzana Hrabovská z Oddělení funkční diagnostiky Interní kliniky Fakultní nemocnice Ostrava - Poruba. Za zveřejnění materiálu získává v rámci vzdělávání nelékařských pracovníků další kreditní body. Více informací ZDE.
Vyšetřovací metody v kardiologii představují širokou paletu invazivních i neinvazivních vyšetření. Test na nakloněné rovině je neinvazivní zkouškou, zařazenou do vyšetřovacího schématu náhle vzniklých či opakovaných synkop a/nebo pre-kolapsových stavů.
Synkopa je náhle vzniklé bezvědomí spojené obvykle s pádem a rychlým návratem vědomí s úpravou celkového stavu do několika minut. Může vzniknout v jakékoliv poloze, tedy nejen ve stavu vzpřímeném. její závažnost spočívá nejen v tom, že může být spojena se závažným onemocněním, ale také právě z důvodu možného pádu a následného závažného poranění pacienta.
Synkopa má řadu příčin a může být doprovázena velmi rozmanitými příznaky. Eventuelní doprovodné potíže, které pacienti pociťují během tohoto patologického stavu, však mnozí z nich nedokážou přesně reprodukovat. Synkopa tedy může být doprovázena i přechodnou amnézií, ztrátou paměti.
Proto je test na nakloněné rovině významným prvkem vyšetřovacího postupu při výše uvedených potížích. Umožňuje totiž poměrně věrně imitovat změnu polohy pacienta z horizontální do vertikální se všemi doprovodnými jevy, ať už v oblasti hemodynamiky nebo subjektivních pocitů
Diferenciální diagnóza je často velmi obtížná a vyžaduje v mnoha případech rozsáhlé a mezioborové vyšetření.
Mezi ty základní patří beze sporu:
- kompletní neurologické vyšetření eventuelně i CT mozku, EEG a vyšetření cerebrálních tepen ultrazvukem.
- kardiologické vyšetření s EKG, ECHOkardiografií, ergometrií, Holterovským monitorováním EKG a popřípadě elektrofysiologickým vyšetřením.
Indikace k provedení HUTT:
Důvody vyšetření lze rozdělit do dvou skupin:
1) Jednoznačné indikace
- jednorázová nebo opakovaná synkopa s úrazem
- součást komplexního vyšetřování nemocných s prokazatelnou příčinou synkopy (např. AV blokáda nebo asystolie).
- součást vyšetřování námahou indukované synkopy
2) Nejednoznačné indikace:
- odlišení synkopy s křečemi od epilepsie
- opakující se synkopy nejasného původu
- opakující se závratě a presynkopální stavy
- synkopa nejasného původu při periferní neuropatii
- posuzování efektu léčby v čase
Vyšetření je nutné nejen indikovat ve správnou dobu správnému pacientovi, ale také dobře zvážit další aspekty, které mohou kvalitu vyšetření limitovat ( omezená spolupráce, psychické poruchy, motorické hendikepy…ect). Mezi kontraindikace vyšetření patří synkopy u závažné aortální stenózy nebo hypertrofické obstrukční kardiomyopatie a u kritické mitrální stenózy.
Postup vyšetření:
Při polohovém testu pacienta vystavujeme ortostatickému stresu za pečlivého monitorování
krevního tlaku (TK), tepové frekvence (TF), EKG křivky a stavu vědomí.Vyšetřovací místo musí být tiché s tlumeným světlem, příjemnou teplotou.
Vyšetřovací stůl umožňuje naklonění pacienta z horizontální polohy do téměř vertikální polohy v požadovaném vyšetřovacím úhlu.
Důležitá je příprava pacienta před vyšetřením, hlavně psychická pohoda, adekvátní noční odpočinek a dobré zavodnění.
Adekvátní poučení pacienta lékařem a sestrou o povaze výkonu v dostatečném předstihu je proto nedílnou součástí přípravy na vyšetření. V případě souhlasu pacient podepisuje informovaný souhlas s vyšetřením.
Samotné vyšetření začíná klidovou fází. Po 20 - 45 minutách odpočinku ve vodorovné poloze na polohovacím lehátku pacienta nakloníme do požadovaného sklonu lehátka. Obecně akceptovaný je úhel 60-80 stupňů.
Za průběžného monitorování TK,TF, EKG křivky sledujeme pacientův stav vědomí a vedeme písemný záznam co 2-3 min. Doba naklonění je 30-45 min. Tato fáze naklonění se nazývá pasivní, protože na ní může navazovat ještě fáze aktivní.
Při ní, v určitých indikovaných případech může být vyšetřované osobě aplikováno léčivo ( preferujeme nitroglycerin), které může dále posílit provokaci hemodynamických změn, které vedou k synkopálním stavům. Aktivní fáze trvá dalších 10-20 minut.
Test je ukončen v případě negativity dosažením uvedených časových limitů. V případě positivity dosažením signifikantních hodnot sledovaných změn ( pokles TK,TF, poruchy vědomí) tak, jak je uvádí následný přehled výsledků polohového testu..
Typy pozitivních polohových testů:
typ I - smíšený: po přechodné tachykardii dochází k poklesu TF pod 40/min až k asystolii, která není delší než 3s. Současně po krátkém vzestupu TK dochází k jeho poklesu, která je v předstihu před poklesem TF.
typ II – kardioinhibiční rozlišuje dva podtypy:
typ IIA: po počátečním vzestupu TF dochází k bradykardii pod 40 min až k asystolii delší než 3s. TK se chová jako u typu I,
typ IIB: změny TF jsou jako u typu IIA,TK však po přechodném vzestupu klesá až po poklesu TF,
typ IIIje čistě vazodepresorický – dochází k prudké hypotenzi se ztrátou vědomí bez větších změn TF.
Závěr:
V roce 2007 bylo u nás na našem pracovišti provedeno celkem 275 polohových testů. Z toho pozitivních - 31 žen a 30 mužů.
Test na nakloněné rovině se stal významným pomocníkem v diagnostice synkopálních stavů. Jeho provedením s následnou léčbou může dojít k výraznému zlepšení kvality života pacientů v důsledku redukce poruch vědomí. Po podrobném vyšetření pacienta při poruše Vědomí by nemělo být v indikovaných případech opomíjeno.
Zuzana Hrabovská, www.Zdravi.Euro.cz
Oddělení funkční diagnostiky Interní klinika Fakultní nemocnice Ostrava - Poruba