Dosud u nás ještě nebylo jednoznačně vyřešeno, zda sdělit, či nesdělit pravdivou diagnózu. V některých zemích je sdělení pravdivé diagnózy běžné. U nás se nepovažuje za zcela etické a stále se váhá mezi polopravdou až nepravdou. Pacient má právo být informován. Ke sdělení závažné diagnózy a prognózy onemocnění je v prvé řadě ze strany lékaře, ale i sester, potřebný čas. A to nejen na všechny pacientovy otázky, ale i na jeho první šok. V těchto okamžicích ne každý je schopen zůstávat sám. Zároveň považuji za důležité ponechat pacientovi právo se rozhodnout, zda volit život delší, ale možná znehodnocený dlouhodobým pobytem po nemocničních odděleních a náročností léčby. Naproti tomu zvážit šanci na život možná kratší, hodnotnější a relativně klidnější uprostřed svého rodinného zázemí.
Kvalita života v terminálním stadiu je podmíněna mnoha faktory, které můžeme jako sestry ovlivnit. Zařadila bych je do několika oblastí podle aktuálních potřeb pacienta:
– bolest
– psychická pohoda
– vyrovnání se se situací
– fyzická pohoda
– výživa
– sociální zázemí
– kvalita osobní hygieny
– pomoc a pochopení – emocionální podpora.
Ošetřovatelský tým na našem pracovišti vychází především z těchto potřeb nemocných. Jsou u různých pacientů odlišné a závisí na zhodnocení celkového stavu každého jednotlivce.
Dělení maligní bolesti:
– Mírná bolest. Nemocný má bolestný výraz, ale na komunikaci s námi je schopen dobře se soustředit.
– Střední, obtěžující bolest. Bolestný výraz zůstává i při komunikaci s lékařem a sestrou.
– Nesnesitelná bolest – nepřítomný bolestný výraz. Pacient není schopen se na dotaz a hovor soustředit.
Ošetřovatelská péče
Nemocnému se vždy snažíme zajistit pohodlnou a úlevovou polohu. Zároveň vytvoříme utišující atmosféru tak, aby nám sám pomáhal bolest zvládnout. V léčbě chronické a nesnesitelné bolesti se kombinují různé metody, které potencí odpovídají intenzitě bolesti. Základními prostředky jsou analgetika, a to jak anodyna opioidní, tak i analgetika neopioidní. Důležitou součástí v komplexní léčbě bolesti je psychoterapie – rozhovor, skupinová péče, hypnóza atd. Bolest je nejčastější příčinou strachu z nádorových onemocnění. Na jejím vnímání se podílejí i psychologické faktory a předcházející zkušenosti. Čím déle trvá, tím je silněji pociťována.
Aplikace analgetické léčby vychází z charakteru a intenzity bolesti. Podává se v odpovídající dávce a časovém intervalu. Trvalým utlumením zrušíme její anticipovanou paměťovou složku a snížíme tím vznik psychické závislosti. Při podávání opiátů se někdy objeví nežádoucí somnolence, která je pro člověka stresující, neboť s utlumením bolesti současně vnímá to, že již není schopen ani minimální životní aktivity. Proto je nutné přidávat psychostimulační látky. Podstatně více se také pracuje s implantovanými porty, kontinuálně pomocí speciálně přenosné pumpy je možné aplikovat analgetickou látku v žádoucím časovém intervalu. Jejich výhodou je i trvalé snížení, až odstranění bolesti bez časového kolísání a výsledná nižší spotřeba léků než při podání intermitentním. Zároveň zaznamenáme i snížení výskytu nežádoucích účinků analgetik, jako je např. nadměrná spavost, nauzea či známky návyku. Při pravidelném podávání nedochází ke znovu se objevující vystupňované bolesti. Lokálním obstřikem nebo formou epidurální neurolýzy je možné tlumit kořenové bolesti. Chirurgické zákroky, kde se jedná o přerušení senzorických aferentních vláken, jsou využívány v případech bolestí nesnesitelných.
Terminální péče
Terminální péče o pacienta má zachovat lidskou důstojnost až do konce jeho bytí a zároveň s tím učinit umírání snesitelné. Člověk má strach, že umírání na nádor je zdlouhavé a bolestivé, ale i lidsky znehodnocující. Nemocný těžce snáší narůstající závislost na svém okolí, zvláště vedl-li aktivní život, nebo byl-li zvyklý rozhodovat a organizovat. Proto bychom mu měli zachovat pocit rozhodování alespoň v situacích, kde je to ještě možné.
U pacienta v celkově špatném stavu je nutné zhodnocení nejen rozsahu onemocnění, ale především kvality jeho života. Každý nemocný vyžaduje diferencovaný a citlivý přístup. Dokud je to jen trochu možné, snažíme se vést ho k aktivizaci v základních hygienických potřebách. Zásadní zůstává rehabilitační péče na lůžku, a dovolí-li to stav pacienta, i mobilizace u lůžka a nácvik sebeobsluhy. V ošetřovatelském procesu plně zajišťujeme především hygienu, prevenci dekubitů a snažíme se i symptomaticky ulevit jeho obtížím. Zvláště při poruše centrálního nervového systému, zejména poškození míchy vlivem metastatických procesů do páteřního kanálu, dochází ke vzniku dekubitů již za několik hodin. Obracení pacienta je v těchto případech často nemožné. Vedle šetrných masáží nám velmi pomáhá podložka ze syntetického rouna (tzv. dekuba) a pasta Menalind na ochranu kůže. Samozřejmě prvotní zůstává péče o čistotu kůže a celého lůžka. Pozornost věnujeme hygieně dutiny ústní a navlhčení rtů. Významným pomocníkem se zde stal tzv. Pagavit.
Před smrtí člověk nepotřebuje zbytečné zákroky a zatěžování, ale především porozumění pro jeho psychický stav a ve zvýšené míře cítit přítomnost sestry. Umírající je poznamenán strachem a beznadějí, tuší blížící se konec. Mnohdy se opakovaně vyptává na bezprostřední budoucnost. I v této situaci je důležité ponechat iluzi naděje.
Většina pacientů si dříve či později uvědomí blížící se smrt. Pacient s vážným onemocněním je mnohem citlivější a vnímavější vůči našemu chování. Naše komunikace spočívá nejen ve slovním kontaktu, ale i v chování, to znamená v pohybech, gestech i v mimice. Právě proto je velice důležitá komunikace s pacientem i v terminálním stadiu. Je třeba si uvědomit, že nás v mnoha případech vnímá do posledního okamžiku. Mluveným slovem mu můžeme dodat pocitu klidu a jistoty, že v této nejtěžší emocionální krizi člověka nezůstal sám. Problém někdy nastává, je-li v terminálním stadiu na pokoji s ostatními pacienty. V každém případě musíme najít způsob, jak respektovat úctu k zemřelému a ochránit před psychickou zátěží i ostatní nemocné.
Spolupráce s rodinou
Už při návštěvách se snažíme navázat kontakt s rodinou nemocného. Snažíme se vytvořit podmínky tak, aby v posledních chvílích mohli být, podle svých potřeb, u svých bližních. V terminálním stadiu přináší účast na péči ve spolupráci s rodinou nemocného možnost důstojného a klidného odchodu ze života. Mnohokrát jsme se již přesvědčili, jak důležité je při všech našich pracovních povinnostech i třeba jen na chvilku se zastavit a poslouchat spolu s pacientem i jeho nejbližší příbuzné. Rodinní příslušníci bývají vyčerpáni z prožívaného stresového období. Najdeme si čas i při předávání věcí pozůstalým, především na informace o posledních chvílích života zemřelého. Zároveň čas nechat vyplakat příbuzné. n
