Transplantace ledviny od žijícího dárce je nejvýhodnější metodou léčby chronického selhání ledvin.(1) Jedním z důvodů je zvýšení dostupnosti transplantací při nedostatku ledvin od zemřelých dárců, velkou předností jsou podstatně lepší výsledky v přežívání pacientů a štěpů, další nespornou výhodou je, že transplantaci lze provést preemptivně, tzn. ještě před zahájením dialyzační léčby. Příjemce ledviny od žijícího dárce se vyhne riziku spojenému s dialýzou, nemusí být nutně zakládán cévní přístup či peritoneální katétr, není vystaven riziku infekce i dlouhodobým komplikacím dialyzační léčby.(2) Ze studií je známé, že transplantace ledvin od žijících dárců(3) dosahují lepších výsledků v přežívání štěpů a současně dokumentují i negativní vliv doby čekání na přežívání štěpů.
Nejvhodnějším žijícím dárcem je některý z nejbližších pokrevních členů rodiny nemocného. Když mezi příbuznými není žádný vhodný pokrevní příbuzný dárce, mohou být vhodnými kandidáty i dárci, kteří jsou emotivně spřízněni. Mohou jimi být manžel/manželka, druh/družka, příbuzní manželů, adoptivní příbuzní, blízcí přátelé příjemce či altruistický dárce.
Při inkompatibilní krevní skupině mezi dárcem a příjemcem existují dvě možnosti, jak tuto situaci řešit – párová výměna nebo odstranění protilátek proti krevním antigenům AB0 dárce.(4) Velmi dobře propracované jsou i laparoskopické techniky odběru ledviny od žijícího dárce, které zajišťuji minimum komplikací a rychlou rekonvalescenci dárce.
V současné době je v ČR dominantní program transplantací od dárců se smrtí mozku, ale vzhledem k nesporným výhodám transplantací od žijících dárců je velká snaha zvýšit počty především těchto výkonů.
Klíčová slova transplantace ledviny • žijící dárce • preemptivní transplantace • párová výměna • přežívání pacientů • přežívání štěpů
Summary
Slatinska, J., Bloudickova Rajnochova, S., Rohaĺ, T., Bruzkova, I., Hanzal, V., Vitko, S.,Viklicky, O. Living-donor kidney transplantation Living-donor kidney transplantation is the method of choice of treatment of end stage renal disease.(1) One of the reasons is the generally increased availability of transplants as there are not enough cadaveric donors. Another benefit in the case of living-donor transplants is significantly improved patient and graft survival and yet another advantage is a possibility of a so-called preemptive transplantation, that is one performed before initiation of the dialysis treatment.(2) By this way, kidney recipients can avoid dialysis-associated risks, there is no need to create vascular access or insert a catheter for peritoneal dialysis, there is no risk of infection or other long-term complications of the dialysis treatment. It is well-known from previous trials that living-donor transplants(3) have better results in terms of graft survival and they also document the negative impact of the time on the waiting list on the graft survival.
An ideal living donor is a person from the close blood-related family members. If there is no appropriate blood-related donor, an emotionally-related donor can be suitable, e.g. husband/ wife, spouse, relatives, adoptive relatives, close friends of the recipient or altruistic donor.
In case of incompatible blood groups, there are two solutions – paired donation or elimination of the antibodies against blood group antigens of the donor.(4) Laparoscopic techniques of the graft retrieval are sophisticated and performed with minimum of complications and fast reconvalescence of donors.
Currently, kidney transplant programme from the brain-dead donors is predominant in the Czech Republic, but in the light of uneqiovocal advantages of living-donor transplants great effort is being made to increase their number.
Key words kidney transplantation • living donor • preemptive transplantation • paired donation • patient survival • graft survival
Historie
První transplantace ledvin na světě byla provedena v prosinci 1952. Příjemcem bylo 15leté dítě, které úrazem přišlo o svou jedinou ledvinu. Dárkyní orgánu byla matka. Transplantovaná ledvina byla funkční ihned po operaci a dalších 22 dní. Za dalších deset dní ale pacient zemřel pro selhání ledvin (dialyzační léčení tehdy nebylo k dispozici). Důvodem selhání ledviny byla rejekce (odhojení). Tento první přenos orgánu ukázal, že transplantace ledvin je proveditelná po chirurgické stránce, ale je třeba překonat biologické bariéry, které představují rozdílné tkáňové vlastnosti různých, nepříbuzných jedinců. Tkáňové vlastnosti jsou závislé na genetických faktorech a jsou například u jednovaječných dvojčat zcela identické.
První úspěšná transplantace u člověka se podařila mezi jednovaječnými dvojčaty. Provedli ji Joseph Murray a Hartwel Harrison v USA v Bostonu 23. prosince 1954. Pacient žils ledvinou, kterou mu daroval jeho bratr, dalších devět let.
Transplantace ledvin od žijících dárců má v Československu dlouhou tradici. První tranplantace byla provedena v r. 1961 v Hradci Králové, kdy matka darovala ledvinu své dceři, avšak příjemkyně po několika dnech zemřela na infekční komplikace. První úspěšnou transplantací ledviny v Československu byla transplantace provedená 21. 3. 1966 v pražském Ústavu klinické a experimentální chirurgie (dnešní IKEM). I v tomto případě šlo o transplantaci příbuzenskou, kdy matka darovala ledvinu svému synovi. Štěp byl funkční po celou dobu života nemocného a dárkyně ledviny měla uspokojivou renální funkci až do svého vysokého věku. Touto úspěšnou transplantací byl zahájen i klinický program transplantací ledvin v Československu.(2) V 70. letech se počet provedených transplantací postupně zvyšoval, zejména díky nově přijaté organizaci integrovaného dialyzačně-transplantačního systému a zřízení transplantačního centra v nově zřízeném Institutu klinické a experimentální medicíny.(2) V polovině 90. let 20. století transplantační program výrazně akceleroval zlepšením organizace odběrů ledvin, zavedením funkce transplantačních koordinátorů a zvýšenou aktivitou všech transplantačních center. Významně stoupl počet provedených transplantací a Česká republika se v počtu transplantací na milión obyvatel dostala na jedno z předních míst v Evropě.
Je výhodnější transplantace od žijícího dárce?
V současné době převládá názor, že transplantace ledviny od žijícího dárce je nejvýhodnější metodou léčby chronického selhání ledvin. V posledních letech proto došlo k velikému rozvoji transplantací ledvin od žijících dárců. Jedním z důvodů je zvýšení dostupnosti tranplantací při nedostatku ledvin od zemřelých dárců, velkou předností transplantací ledvin od žijících dárců jsou podstatně lepší výsledky v přežívání pacientů i štěpů (Obr. 1, 2) a další nespornou výhodou je, že takovou transplantaci lze provést preemptivně, tzn. ještě před zahájením dialyzační léčby.(3) Příjemce ledviny od žijícího dárce se tudíž vyhne riziku spojenému s dialýzou (anémie, poruchy Ca/P metabolismu…), nemusí být nutně zakládán cévní přístup či peritoneální katétr, není vystaven riziku infekce i dlouhodobým komplikacím dialyzační léčby.
Jaká je situace ve světě a v České republice?
Počet transplantací ledvin od žijících dárců v celém světě roste, velký nárůst byl zaznamenán v posledních letech ve Spojených státech, ale i v zemích, které neměly v transplantacích ledvin od žijících dárců velkou tradici (například Německo). Ve skandinávských zemích, jako jsou Norsko a Švédsko, je podíl transplantací ledvin od žijících dárců tradičně významný. V současné již neplatí, že by transplantace ledvin od žijících dárců pouze doplňovaly počty transplantací od dárců zemřelých, i když stále lze pozorovat nižší počty transplantací ledvin od žijících dárců v zemích, kde je dostupnost transplantací od zemřelých dárců významná. Mezi tyto země patří Španělsko, Finsko, Belgie, Francie.(5) Česká republika patřila v minulosti mezi země s vysokou dostupností transplantací od zemřelých dárců, bohužel v posledních letech došlo ke snížení jejich počtu i u nás. Na začátku druhého tisíciletí se čeští transplantologové intenzívně snažili o zlepšení situace v problematice žijících dárců. Česká transplantační společnost a Transplantcentrum IKEM vytvořily kampaň „Láska prochází ledvinou“ (Obr. 3), jejímž cílem je informovat nemocné a jejich rodinné příslušníky o možnosti druhu léčby. Výsledkem bylo významné zvýšení počtu transplantací od žijících dárců (Obr. 4 ). V současné době tvoří přibližně 12 % z celkového počtu transplantací ledvin v ČR. Mezi hlavní důvody patří jednoznačně nedostatečná informovanost veřejnosti a také malá snaha pacientů zajímat se více o své onemocnění a metody léčby. Stále je v mnoha případech pacientovi s chronickým selháním ledvin nabídnuta nejdříve možnost hemodialýzy nebo peritoneální dialýzy místo transplantace od žijícího dárce nebo vyšetření a zařazení na čekací listinu od dárce kadaverózního. V zájmu našich pacientů je, abychom je správně edukovali a snažili se o co největší počet transplantací od žijících dárců, tak jak je tomu v ostatních vyspělých zemích.
V roce 2012 byl Světový den ledvin věnován právě transplantacím a informace o této metodě léčby proběhly v tisku, televizi i rozhlase. Dalším projektem, který vznikl při příležitosti Světového dne ledvin a jehož cílem je zlepšit povědomí pacientů s nezvratným selháním ledvin o transplantacích ledvin, včetně transplantací ledvin od žijících dárců, je projekt „Ambasador transplantace“ (Obr. 5). Iniciátorem akce byli zaměstnanci Kliniky nefrologie IKEM. Jedná se o edukační program pro sestry z dialyzačních středisek a nefrologických ambulancí. Sestry během jednodenního kurzu obdržely ústní i písemné informace o transplantaci ledvin od lékařů a sester z IKEM tak, aby následně mohly informovat pacienty o této metodě léčby. Staly se „ambasadorkami transplantace“, které jsou specializovány na edukaci nemocných a aktivně spolupracují s lékaři při vyhledávání pacientů vhodných k transplantaci
Právní podmínky odběru ledviny od žijícího dárce
Podle „transplantačního zákona“ (zákon č.285/2002 Sb.) je možné provést odběr orgánu od žijícího dárce tehdy, pokud je tento odběr proveden za účelem léčebného přínosu pro příjemce, kdy v době odběru není k dispozici vhodná tkáň nebo orgán zemřelého dárce a neexistuje jiná léčebná metoda srovnatelného účinku.(2) Dárcem musí být osoba schopná dát svobodný informovaný souhlas a jedná se o odběr obnovitelné tkáně nebo funkčních párových orgánů. Příjemcem orgánu nebo tkáně odebrané od žijících dárců musí být osoba blízká. V případě, kdy nejde o osobu blízkou, je možno odběr provést tehdy, pokud je svobodná vůle dárce vyjádřena jeho písemným prohlášením a notářsky ověřeným podpisem s tím, že toto vyjádření je součástí zdravotní dokumentace. Současně je požadován souhlas etické komise, která je nezávislým orgánem určeným k posuzování jednoho nebo více případů odběrů orgánů či tkání pro transplantace osob, které nejsou osobami blízkými. Komise se při posuzování dárcovství řídí transplantačním zákonem.
Nezbytné je také podrobné vyšetření potenciálního dárce s cílem vyloučit či minimalizovat riziko poškození zdraví, vyplývající z operačního výkonu a pooperačního průběhu. Stav dárce je nejvyšší hodnotou, která musí být posuzována bez ohledu na potřeby příjemce.(6) Po provedené nefrektomii transplantační centrum žijícího dárce dále dlouhodobě sleduje v pravidelných intervalech a spolupracuje s dalšími lékaři a pracovišti tak, aby byla o dárce zajištěna optimální péče.
Chirurgická technika transplantace
Jednou z výhod transplantace ledvin od žijícího dárce je možnost simultánně naplánovat odběr a zahájit přípravu příjemce k transplantaci, a tak minimalizovat dobu studené ischémie. Pochopitelně existuje riziko výkonu v celkové anestézii spojené s nefrektomií.(7) Pro odběr ledviny od žijícího dárce existují dva základní přístupy – klasický otevřený a laparoskopický. Laparoskopické techniky jsou velmi dobře propracované a jsou v mnoha centrech upřednostňovány. V IKEM se používá rukou asistovaná retroperitoneoskopická nefrektomie. Tato technika je pro dárce šetrná, snižuje pooperační bolest, množství časných i pozdních komplikací a dobu rekonvalescence.(2) Ledvina se transplantuje příjemci do pravé nebo levé jámy kyčelní extraperitoneálně. Transplantace se skládá ze dvou částí – z vaskulární části, kdy se napojují ledvinné cévy na pánevní cévy příjemce, a z urologické části s našitím ureteru na močový měchýř.
Etické otázky darování ledviny žijícím dárcem
Z hlediska etiky transplantací orgánů od žijícího dárce je nezbytné, aby bylo provedeno podrobné zhodnocení všech možných rizik a případných výhod darování jak u dárce, tak i u příjemce. Stav potenciálního dárce představuje nejvyšší hodnotu, která musí být posuzována bez ohledu na potřeby možného příjemce. Základním předpokladem darování jsou pak dobrovolnost a informovaný souhlas. Při transplantaci orgánu od žijícího dárce jednoznačně pro příjemce převažujr „zisk“ nad možnými riziky, protože: čekací doba na transplantaci se zkracuje, operační výkon může být pohodlně naplánován na nejvhodnější dobu (provedení transplantace ještě před zahájením dialyzační léčby), riziko opožděného rozvoje funkce štěpu je výrazně menší, riziko rejekčních epizod je nízké, a proto je nižší i incidence vedlejších účinků antirejekční léčby, krátkodobé i dlouhodobé přežívání nemocných a štěpů je podstatně lepší. Navíc z každé provedené transplantace nepřímo profitují i další nemocní zařazení do čekací listiny, protože k dispozici zůstává více katohoto daverózních štěpů pro ty, kteří žádného vhodného dárce mezi svými blízkými nemají.(2) Dárci musí být podrobně informováni o případné bolesti či nepohodě, které jsou spojeny s operačním výkonem. Úmrtí dárce v důsledku nefrektomie je mimořádně vzácné, závažnější perioperační komplikace nejsou časté a dlouhodobé riziko nefrektomie je malé.
Výběr žijícího dárce
Nejvhodnějším žijícím dárcem ledviny je některý z nejbližších pokrevních členů rodiny nemocného. V některých rodinách může být potenciálních dárců více. Tehdy se zvažují nejenom medicínské, ale i nemedicínské (sociální) faktory. Shoda v HLA antigenech však není absolutně rozhodující. V případě, že mladý nemocný může dostat ledvinu od jednoho z rodičů se shodou v jednom haplotypu nebo od sourozence se shodou v obou haplotypech, doporučují někteří autoři dát přednost rodiči. Je pravděpodobné, že nemocný bude potřebovat ještě další štěp. Jiní autoři zas dávají přednost sourozenci, protože v tomto případě je naděje na minimální imunosupresi. Konečné rozhodnutí je na vůli rodiny. Když mezi příbuznými není žádný vhodný dárce, může se dárcem stát i osoba, která je s příjemcem emotivně spřízněná. Mohou jimi být manžel/ manželka, příbuzní manželů, adoptivní příbuzní, druh/družka nebo blízcí přátelé příjemce. Výsledky takových transplantací jsou velmi dobré. Základní podmínkou darování je však pevné pouto mezi dárcem a příjemcem, které je obvykle stvrzeno jejich dlouhodobým vztahem. U transplantací od nepříbuzných dárců se musí zvlášť pečlivě zkoumat, zda dárce není k darování ledviny motivován jinak než svým altruismem. Tento aspekt posuzuje etická komise.
Kompatibilita v systému ABO
Okolo 30 % nemocných nemá vhodného žijícího dárce k transplantaci pro inkompatibilitu v krevní skupině nebo v HLA. Proto byly vytvořeny léčebné protokoly, které tyto inkompatibility řeší, nicméně obsahují finančně náročné procedury. Párová výměna mezi dvěma nebo více dvojicemi představuje elegantní řešení, protože se ale v poslední době objevují nabídky darování ledviny od jinak cizích, altruistických dárců, začala se v některých centrech párová výměna přeměňovat v řetězové transplantace. Řetězová transplantace je zahájena, když altruistický dárce daruje ledvinu nemocnému, který má inkompatibilního dárce. Tento dárce pak může darovat ledvinu příjemci z čekací listiny (řetězec se uzavře), anebo se řetěz prodlouží tím, že dárce věnuje ledvinu dalšímu příjemci, který má inkompatibilního dárce.(8) Řetězová transplantace poskytuje oproti párové výměně také několik výhod. Je totiž možno vybrat nejvíce shodného příjemce. Dále, pokud jeden dárce z řetězu vypadne, neznamená to nutně nenapravitelnou chybu, protože se řetěz může modifikovat. Toto kontrastuje s párovou výměnou, kdy jsou operace prováděny simultánně. I když řetězové transplantace zvýší počty dárců, nejistoty panují kolem využívání altruistických dárců, systému financování, transportu orgánů mezi centry a znevýhodnění příjemců krevní skupiny 0 nebo menšin.(9) Pokud je dvojic inkompatibilních málo k nalezení dvojic vhodných, je možno provést ABO inkompatibilní transplantace. V tomto případě je měsíc před transplantací aplikován rituximab (anti-CD20 monoklonální protilátka), 14 dní před operací zahájena imunosupresivní léčba a týden před transplantací jsou převáděny selektivní imunoabsorpce, kdy jsou vychytány protilátky proti krevní skupině dárce tak dlouho, až jejich titr klesne na méně než 1 : 8. Před transplantací jsou ještě podány intravenózní imunoglobuliny. Tento švédský protokol(10) se nyní v Evropě široce používá a na rozdíl od protokolu v Japonsku a USA je považován za bezpečný. V IKEM jsme dosud provedli čtyři ABO inkompatibilní transplantace a jejich výsledky jsou pro nás povzbuzením. V případě HLA inkompatibility připadá v úvahu desenzitizace pomocí některého z publikovaných protokolů(11) (nejčastěji rituximab a IVIG), nicméně nehledě na krátkodobé úspěchy jsou často pozorovány chronické, protilátkami zprostředkované rejekce, a osud graftů tak není vůbec jistý. Tyto transplantace se v ČR neprovádějí a je určitě výhodnější počkat na kompatibilního kadaverózního dárce, pokud takováto naděje existuje.
Vyšetření dárce nefrologem a lékaři transplantačního centra
Vyšetření potenciálního dárce se obvykle odehrává ve dvou dobách a často i ve dvou zdravotnických zařízeních: první část u nefrologa (obvykle lékaře dialyzačního střediska příjemce), druhá část v příslušném transplantačním centru. Úkolem nefrologa je s dostatečným předstihem před zahájením dialyzačního léčení informovat každého nemocného se selháním ledvin o možnosti transplantace ledviny od žijícího dárce a seznámit ho se všemi výhodami a riziky takového postupu. Jeho úkolem je rovněž osobně se setkat s blízkými nemocného a otázky transplantace od žijícího dárce jim srozumitelně vysvětlit. Pouze v případě, že si nemocný transplantaci od žijícího dárce vysloveně nepřeje nebo vyloučí z dárcovství některé své blízké osoby, musí být jeho přání (vždy po dostatečné informaci) respektováno. Lékař dialyzačního střediska pak provede u všech potenciálních dárců základní interní vyšetření.(6)
Věk dárce a funkce jeho ledvin
Dlouhodobé přežívání štěpů odebraných od dárců starších 60 let je podle některých publikací horší.(12) Obecně převládá názor, že funkce starších štěpů může být horší, nicméně je dlouhodobě stabilní, a proto starší dárci nejsou pro odběr kontraindikováni. Příjemci starších štěpů by měli být upozorněni na to, že jak funkce, tak i přežívání štěpů mohou být věkem dárce ovlivněny. V současnosti není dárcovství limitováno věkem samotným, ale biologickým stavem potenciálního dárce, o kterém dobře vypovídají provedená vyšetření.
Dlouhodobé riziko jednostranné nefrektomie
V současné době již existuje dostatek důkazů pro tvrzení, že dlouhodobé riziko jednostranné nefrektomie, bez ohledu na to, z jaké indikace byla provedena, je malé (Tab.). S rozvojem transplantací ledvin od žijících dárců souvisí i případy, kdy solitární ledvina dárce v průběhu let selhala, proto existuje konsenzus, že funkce ledvin dárce (po korekci na věk a pohlaví) by měla být v normálních hodnotách.
Rizika odběru dárce
Chirurgické komplikace vzniklé v souvislosti s darováním ledviny lze rozdělit na časné, vzniklé v perioperačním období, a na komplikace dlouhodobé. Z dostupných prací je známo, že celkové riziko úmrtí po darování ledviny je menší než 0,5 %.(13) Dále metaanalýza publikovaných prací potvrdila, že z dlouhodobého hlediska je darování ledviny bezpečné.(14) Analyzovaný soubor zahrnoval 3124 nemocných s redukovaným ledvinným parenchymem a 1703 kontrol. Ve skupině nemocných s jednostrannou nefrektomií byl sice zjištěn mírný pokles glomerulární filtrace, toto snížení ale v čase neprogredovalo. Padesát procent redukce ledvinného parenchymu bylo rovněž provázeno zvýšenou prevalencí proteinurie, která rovněž v čase neprogredovala. Totéž platí pro nevelké zvýšení systolického krevního tlaku.(15) Dárci ledviny by měli být trvale sledováni a v jednoročním intervalu by u nich měly být vyšetřeny glomerulární filtrace, proteinurie a krevní tlak.
Doporučení Amsterdamského fóra
V roce 2004 se více než 100 transplantačních nefrologů a chirurgů z celého světa sešlo v Amsterdamu s cílem diskuse péče o žijící dárce. Doporučení tohoto fóra by měla být v současnosti přijímána jako závazná pro indikace dárcovství.(16) 1. Dárce musí pochopit informace o všech procedurách spojených s darováním ledviny. Všichni potenciální dárci musí podstoupit standardní vyšetření s cílem zajistit dlouhodobou bezpečnost dárců.
2. Nemocní s krevním tlakem 140/90 mmHg zjištěným při 24hodinovém ambulantním měření nemají být akceptováni jako dárci. Nemocní s dobře kompenzovanou hypertenzí se mohou stát dárci, pokud jsou starší 50 let, mají glomerulární filtraci větší než 80 ml/min a exkreci albuminu méně než 30 mg/den a musí být trvale sledováni.
3. Nemocní s BMI větším než 35 kg/m2 nejsou vhodní dárci,
zvláště mají-li další přídatná onemocnění.
4. Dyslipidémie představuje další rizikový faktor, ale není
kontraindikací darování.
5. Všichni potenciální dárci ledvin musí mít vyšetřenu GFR s tím, že je třeba zvážit nepřesnosti spojené s odhadem GFR pomocí kreatininové clearance anebo vypočítané pomocí vzorců MDRD nebo podle Cockcrofta a Gaulta. GFR méně než 80 ml/min (anebo menší než 2SD pod normu standardizovanou na věk, pohlaví a povrch těla) představuje kontraindikaci dárcovství.
6. Proteinurie více než 300 mg/den představuje kontraindikaci k dárcovství. Hematurie musí být vyšetřena s cílem vyloučit urologickou malignitu a musí být zvážena i renální biopsie.
7. Nemocní s diabetem, event. dvakrát zjištěnou glykémií nalačno více než 7 mmol/l nebo glykémií po 2 hodinách po oGTT nad 11,1 mmol/l, nejsou vhodní dárci ledvin.
8. Nemocní s nefrolitiázou, kteří mají nefrokalcinózu nebo rtg-kontrastní bilaterální litiázu nebo mají potenciálně rekurující litiázu, nejsou vhodní dárci.
9. Anamnéza malignity většinou vylučuje dárcovství ledviny, ale existují výjimky, pokud je onemocnění léčitelné a není spojeno s rizikem přenosu orgánem. Jednoznačnou kontraindikaci představují melanom, testikulární karcinom, renální karcinom, choriokarcinom, hematologické malignity, bronchogenní karcinom, karcinom prsu a monoklonální gamapatie.
10. Infekce močových cest musí být adekvátně léčena před darováním ledviny. Pyurie a hematurie bezprostředně před nefrektomií představují kontraindikaci tohoto výkonu. Nevysvětlitelná hematurie a pyurie jsou podezřelé z TBC, tumoru a adenovirové infekce.
11. Žijící nepříbuzní dárci ledvin se shodou v HLA systému jsou
stejně vhodní dárci.
12. Nemocní ve vysokém a středním riziku kardiovaskulárních komplikací podle American College of Cardiology/American Heart Association nejsou vhodnými dárci.
13. Nemocní s chronickou obstrukční plicní chorobou a FEV1 méně než 70 % nebo FVC méně než 70 % předpokládaných hodnot anebo FEV1/FVC méně než 65 % jsou ve vysokém riziku pooperačních komplikací.
14. Přerušení kuřáckého návyku je nezbytné minimálně čtyři týdny před plánovanou operací. Pokud dárci konzumují více než 60 g alkoholu denně po dobu více než půl roku, je třeba přerušit příjem alkoholu čtyři týdny před plánovanou operací tak, aby došlo ke snížení pooperační morbidity.
EBPG (European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation)
V roce 2012 skupina evropských expertů v transplantologii vypracovala European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (EBPG), které definují kritéria dárcovství ledvin od žijících dárců na základě důkazů. Dále popisují možnosti řešení etických, imunologických a chirurgických problémů spojených s problematikou transplantací ledvin od žijících dárců. Jedná se o nejpřehlednější a nejaktuálnější dokument, který komplexně řeší otázky z oboru transplantologie.
Istanbulská deklarace
Istanbulská deklarace je první dokument vytvořen mezinárodní transplantační komunitou v roce 2008, který definuje a zakazuje komercialismus transplantací a obchodování s orgány. V různých zemích vedla Custodiánská skupina k implementaci právních předpisů zakazujících nelegální obchodování s lidmi a komercialismus. Nicméně vyvstává otázka, zda jsou snahy zakázat obchodování s orgány realistické a efektivní. Přestože deklarace rozlišuje mezi nelegálním obchodováním s lidmi a komercialismem, neuvádí se v ní, jak by se k obojím činům mělo přistupovat. Postupy, které se zabývají transplantačním komercialismem, fungují jinak než postupy, které se zabývají nelegálním obchodováním s orgány. V současném prohibitivním přístupu ke komercialismu a obchodování s orgány existuje značný prostor pro zlepšení. Custodiánská skupina a Světová zdravotnická organizace (WHO) by se měly zabývat komercialismem tak, že podpoří rozvoj transplantací ledvin od žijících dárců stejnou měrou, jako podporují transplantace od zemřelých dárců. Kromě toho mohou Custodiánská skupina a WHO zlepšit svou strategii boje proti obchodování s orgány tím, že zvýší povědomí o prosazování zákona. K dosažení konzistentního a účinného zákazu obchodování s orgány musí jít právní předpisy ruku v ruce s prosazováním zákona. V ideálním případě by se toho nejlépe dosáhlo blízkou spoluprací zdravotnické oblasti a (mezinárodních) orgánů činných v trestním řízení.(17)
Závěr
Transplantace ledvin od žijícího dárce představují pro příjemce nejúčinnější způsob léčby nezvratného selhání ledvin.(1) Výhodou je, že transplantaci je možné uskutečnit ještě před zahájením dialyzační léčby, tzv. preemptivně.(2) V případě, že je transplantována ledvina od žijícího dárce později, tj. v době zahájení dialyzační léčby, je kvalita orgánu zaručena přísným vyšetřením zdravotní způsobilosti dárce.
V České republice je transplantace kadaverózních ledvin dobře dostupná, medián čekací doby je kratší než jeden rok. Důležitý je fakt, že nemocní by měli vědět, že výsledky programu transplantací ledvin jsou poznamenány špatnou kvalitou tzv. marginálních dárců (správně dárců s rozšířenými kritérii: věk nad 60 let anebo mladší dárci s hypertenzí, vyšší sérovou hodnotou kreatininu či cévní mozkovou příhodou jako příčinou smrti). V ledvinách těchto dárců bývají častěji přítomny strukturální změny a transplantace a aloimunitní poškození preexistující lézi dále zhorší.(18) Přežívání pacientů a štěpů po transplantaci ledviny od žijících dárců je signifikantně lepší než v kadaverózním programu. Že dárcovství je bezpečné, dokazují studie provedené ve Švédsku, USA a Japonsku, kde 20 let po darování ledviny je přežívání dárců více než 85 %. Kvalita života dárců je lepší než u běžné populace.(19) Dárcovství ledviny od žijícího dárce biologicky nebo emocionálně příbuzným je mimořádný čin altruismu a lásky.
Prohlášení: první autorka spolupracuje na přednáškové činnosti s firmou Astellas Pharma s. r. o. Česká republika a Novartis Czech Republic s. r. o.
Literatura
1. YAMAGATA, K., NAKAI, S., MASAKANE, I., HANAFUSA, N., The Committee of Renal Data Registry of the Japanese Society for Dialysis Therapy. Ideal timing and predialysis nephrology care duration for dialysis initiation: from analysis of Japanese dialysis initiation survey. Ther Dial Apher, 2012, 16, p. 54–62.
2. VIKLICKÝ, O., JANOUŠEK, L., BALÁŽ, P. Transplantace ledviny v klinické praxi. Praha : Grada Publishing, 2008, s. 82.
3. MEIER-KRIESCHE, HU., PORT, FK., OJO, AO. Effect of waiting time on renal transplant outcome. Kidney Int, 2000, 58, p. 1311–1317.
4. TAKAHASHI, K., SAITO, K., TAKAHARA, S., Japanese ABO-Incompatible Kidney Transplantation Committee. Excelent long- term outcome ABO-incompatible living donor kidney transplantation in Japan. Am J Transplant, 2004, 4, p. 1011–1012.
5. Organ and Tissues and Cells. 2007, 2, p. 77–80.
6. VIKLICKÝ, O., TESAŘ, V., DUSILOVÁ SULKOVÁ, S., a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. Praha : Grada Publishing, 2010, 192 s.
7. SECIN, FP., ROVENGO, AR., DEL ROSARIO BRUNET, M. Cumulative incidence, indications, morbidity and mortality of transplant nephrectomy and the most appropriate time for graft removal: only nonfunctioning transplants that cause intractable complications should be excised. J Urol, 2003, 169, p. 1242.
8. MELCHER, ML., LEESER, DB., GRITISCH, HA. Chain transplantation: initial experience of a large multicenter program. Am J Transplant, 2012, 12, p. 2429–2436.
9. SEGEV, DL., GENTRY, SE., WARREN, DS. Kidney paired donation and optimizing the use of live donor organs. JAMA, 2005, 293, p. 1883–1890.
10. GENBERG, H., KUMLIEN, G., WENNBERG, L., TYDÉN, G. ABO-incompatible kidney transplantation using antigen-specific immunoadsorption and rituximab: a 3-year follow-up. Transplantation, 2008, 85, p. 1745–1754.
11. MARFO, K., LU, A., LING, M. Desensitization protocols and their outcome. Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6, p. 922–936.
12. TERASAKI, PI., CECKA, JM., GJERTSON, DW. High survival rates of kidney transplants from spousal and living unrelated donors. N Engl J Med, 1995, 333, p. 333–336.
13. SEGEV, D., KASISKE, BL., MATAS, AJ. Living kidney donor follow-up: state-of-the-art and future directions, conference summary and recommendations. Living Kidney Donor Follow-Up Conference Writing Group. Am J Transplant, 2011, 11, p. 2561–2568.
14. NARKUN- BURGESS, DM., NOLAN, CR. Forty-five year follow-up after uninephrectomy. Kidney Int, 1993, 43, p. 1110–1115.
15. KASISKE, BL., RAMOS, EL., GASTON, RS. The evaluation of renal transplant candidates: clinical practice guidelines. Patient Care and Education Committee of the American Society of Transplant Physicians. J AM Soc Nephrol, 1995, 6, p. 1–34.
16. DELMONICO, F.; Council of the Transplantation Society. A report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and medical guidelines. Transplantation, 2005, 79(Suppl.), S53–S66.
17. AMBAGTSHEER, F., WEIMAR, W. A criminological perspective: why prohibition oforgan trade is not effective and how the declaration. Of Istanbul can move forward. Am J of Transplant, 2012, 12, p. 571–575.
18. VIKLICKÝ, O. Komentář. Řetězové transplantace ledvin v USA. Postgraduální nefrologie, 10, s. 77–78.
19. MORGAN, BR., IBRAHIM, HN. Long-term outcomes of kidney donors. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2011, 20, p. 605–609.
e-mail: jnsl@ikem.cz
**
Tab. Dlouhodobé přežívání žijících dárců a riziko ESRD
Studie Stát
Fehrman-Eckholm et al., n = 1112 Švédsko
Okamoto et al., n = 601 Japonsko
Ibrahim et al., n = 3698 USA
Segev et al., n = 80 347 USA (registr UNOS)
Délka sledování Přežívání dárců (%) Počet selhaných ledvin
po nefrektomii (%)
1964–2005, medián = 12 let 20 let = 85 6 (0,5)
1970–2006, medián = 13,7 roku 20 let = 86,4 3 (0,5)
1963–2007, medián = 12,2 roku 20 let = 93,5 11 (0,2)
1994–2009, medián = 6,3 roku 12 let = 97,9 N/A
Podle Morgan, Ibrahim, Curr Opinion in Nephrol, 2011
O autorovi| 1MUDr. Janka Slatinská, 1MUDr. Sylvie Bloudíčková Rajnochová, Ph. D., 1MUDr. Tomáš Roháľ, 2Ivana Brůžková, 1MUDr. Vladimír Hanzal, 1MUDr. Štefan Vítko, CSc., 1prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. 1Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Klinika nefrologie, Transplantcentrum 2Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Oddělení odběru orgánů a transplantačních databází, Transplantcentrum
Obr. 1 Přežívání příjemců po první transplantaci ledviny od žijícího dárce, Evropa, 1998–2010. Podle Collaborative Transplant Study, 2012
Obr. 2 Přežívání štěpů po první transplantaci ledviny od žijícího dárce, Evropa, 1998–2010. Podle Collaborative Transplant Study, 2012
Obr. 3 Logo kampaně „Láska prochází ledvinou“
Obr. 4 Počet transplantací od žijícících dárců v IKEM, 2002–2012
Obr. 5 Logo projektu „Ambasador transplantace“