Selfmonitoring glykémií je v současné době integrální součástí péče o osoby s diabetem. Klinický výzkum posledních let upřesnil úlohu selfmonitoringu jako nástroje pro sběr dat, který musí být navázán na specifický zásah do léčby nebo životosprávy nemocného na základě získaných údajů. Optimální využití monitoringu glykémií vyžaduje adekvátní frekvenci prováděných měření, edukaci nemocného a jasná doporučení, jak reagovat na získané výsledky úpravou konzumace stravy, pohybové aktivity a dávek léčiv. Na druhé straně, pokud nebyl pacient adekvátně proškolen nebo případně není schopen upravit životosprávu nebo farmakoterapii, pak je klíčová výhoda vytvořená monitoringem v podstatě ztracena.
Klíčová slova diabetes mellitus • selfmonitoring • glykémie • vaskulární komplikace
Summary
Honka, M. Current trends in self-monitoring of diabetes Glycaemia self-monitoring is at present an integral part of diabetes treatment. The recent clinical research clarified the role of self-monitoring as a tool for collecting data, which needs to be associated with a specific intervention in the patient's treatment or regime based on the collected data. For glycaemia monitoring to be used optimally, it requires an adequate frequency of the measurements, proper patient education and clear recommendations regarding how to react to the results by adjusting one's diet, exercise or drug doses. On the other hand, if the patient is not adequately schooled or if the patient is not able to adjust his or her regime or pharmacotherapy accordingly, then the key advantage of self-monitoring is lost.
Key words diabetes mellitus • self-monitoring • glycaemia • vascular complications
Příští rok uplyne 20 let od doby publikace výsledků studie DCCT, která podala důkazy o prevenci komplikací diabetu pomocí inTrendy kompenzace diabetu 1. typu léčbou inzulínem.(1) V této studii se osvědčil selfmonitoring glykémií jako zdroj informací, podle nichž byla upravována léčba, a tak se stal integrální součástí efektivně vedené léčby diabetu 1. typu. Následující období bylo spojeno s výrazným rozmachem přístrojové techniky potřebné k selfmonitoringu, kterým se zvýšila přesnost měření, zkrátila doba potřebná k získání výsledku a redukovalo množství krve nutné k vyšetření. Lze tedy říci, že jedním z trendů v selfmonitoringu je určitě zvýšení uživatelského komfortu nemocných. V následujícím článku je popsán pro praxi ještě významnější trend tvorby racionální koncepce pravidel zaměřené na dosažení maximálního přínosu selfmonitoringu pro individuálního pacienta. Tato pravidla lze v plné míře využít při přehledném uspořádání dat, což v současné době mohou usnadnit některé softwarové aplikace.
Úloha selfmonitoringu glykémie
Monitoring glykémie je spolu s hodnotou HbA1c (glykovaného hemoglobinu) základní metodou hodnocení kompenzace diabetu, a tedy důležitým ukazatelem účinnosti léčby diabetu. Jeho klinický význam navíc spočívá v poskytnutí informací, které při správné analýze umožní „ušít pacientovi léčbu diabetu na míru“.
Hodnota glykovaného hemoglobinu HbA1c je oprávněně zlatým standardem pro hodnocení kompenzace diabetu, ale její zvýšení nad arbitrární mez nicméně pouze informuje o skutečnosti, že zátěž organismu glukózou je nadměrná a je tedy žádoucí provést změnu léčby. Ze samotné zvýšené hodnoty HbA1c ovšem nelze odvodit, jaká změna bude nejpřínosnější. Selfmonitoring glykémie může v této situaci poskytnout výsledky, které dokáží „zacílit“ změnu terapie a zároveň naznačit, která léčebná změna přinese maximální efekt v daném individuálním případě. Naopak samotné měření glykémií bez interpretace a návazné edukace či léčebných doporučení je v podstatě bezcenné. Moderní diabetologie tedy integruje selfmonitoring s opatřeními životosprávy a farmakoterapie, které jsou takto spolehlivěji nasměrovány ke zlepšení kompenzace diabetu.(2) Výhodou selfmonitoringu je zejména poskytnutí aktuálních výsledků, z nichž lze vytvořit informaci potřebnou pro okamžitou úpravu dávkování léčiv, stravovacího režimu či pohybové aktivity. Jedině selfmonitoring tak přináší možnost kterýkoli den přispět u individuálního nemocného k volbě správnějších opatření životosprávy.(3) V léčbě diabetu musíme v řadě případů používat léčiva, jejichž potenciál navození hypoglykémie zdaleka není zanedbatelný, konkrétně se jedná o deriváty sulfonylurey, glinidy a inzulín. I když je frekvence hypoglykémií vyšší u osob s diabetem 1. typu, nelze hypoglykémie opomíjet ani u osob s diabetem 2. typu, zvláště když je známo, že souvisí se vznikem kardiovaskulárních příhod u těchto nemocných.(4) V této souvislosti je potřebné připomenout zásadní přínos selfmonitoringu v zachycení hypoglykémií před činnostmi vyžadujícími plnou pozornost léčené osoby – například při řízení vozu. Tato skutečnost se odráží v nové legislativní úpravě platné v zemích Evropské unie.
Jedním ze zásadních klinických důvodů vyžadujících selfmonitoring je variabilita glykémií mezi jednotlivými dny i u téhož nemocného. Tento fenomén souvisí s rozdíly v konzumaci stravy a intenzitě pohybu v různých dnech a variabilitou absorpce inzulínu, která významně přispívá k odchylkám glykémie i při stejném dávkování inzulínových přípravků.
Výše uvedené souvislosti určují základní rysy moderní strategie léčby diabetu 1. typu založené na úpravě dávek inzulínu samotnými pacienty, která vychází z výsledků monitoringu a výpočtu množství sacharidů ve stravě a plánované pohybové aktivity se zohledněním její intenzity a délky. Výsledek glykémie je tak zcela nezbytný pro správné rozhodnutí nemocného o dávce podaného inzulínu, proto u nemocných aplikujících vícečetné dávky inzulínu během dne nebo léčených inzulínovou pumpou je žádoucí provedení tří a více měření za den. Tato skutečnost se opírá o pozitivní výsledky již zmiňované studie DCCT a je oprávněně jednou ze součástí doporučení odborných společností. K dosažení adekvátních hodnot HbA1c s přijatelným rizikem vzniku hypoglykémie může být nutná u některých jedinců značně vyšší frekvence monitoringu. V ČR je tato skutečnost legislativně zohledněna zejména pro děti a těhotné ženy léčené inzulínem.
Je selfmonitoring glykémií přínosem pro všechny osoby s diabetem?
Selfmonitoring je nepochybně užitečným pomocníkem v léčbě osob s diabetem 1. typu a osob s diabetem 2. typu léčených inzulínem.(5) V populaci s diabetem 2. typu je nicméně značné procento osob bez léčby inzulínem, proto byla řada studií předchozí dekády věnována vyhodnocení užitečnosti selfmonitoringu i pro tuto skupinu.
Předchozí zkušenosti jasně naznačily, že klinický přínos mají pouze výsledky monitoringu, které slouží k následné intervenci. Ne u všech nemocných můžeme předpokládat vysoký stupeň motivace k vyhodnocování získaných výsledků, proto úspěšným směrem, který významně přispěl ke zlepšení efektivity selfmonitoringu, bylo vytvoření pomůcek a softwaru, které usnadňují uspořádání dat a jejich interpretaci a tak podporují součinnost pacienta a jeho ošetřujícího týmu při správném využití výsledků monitoringu.
V roce 2011 byly publikovány výsledky studie hodnotící efekt pomůcky nazvané Accu-chek 360° View blood glucose analysis system, což je jednoduchý záznamník výsledků sedmi hodnot glykémií (před a dvě hodiny po hlavních jídlech a před spaním) spolu s údaji o konzumované stravě a případných mimořádných událostech.(6) Tento záznamník nemocný vyplňoval po dobu tří dnů před vlastní návštěvou lékaře a získané výsledky sloužily jako podklad pro úpravu léčebných opatření. Je potřebné uvést, že osoby randomizované do skupiny využívající záznamník byly proškoleny, jak odhalovat problematické profily glykémií a jak řešit tyto problémy změnami fyzické aktivity, množství či skladby stravy. Nemocní pak přinášeli vyplněné záznamníky k návštěvám a spolu s lékaři diskutovali o potřebných úpravách farmakoterapie či životosprávy. Na druhé straně osoby ve skupině bez záznamníku měřily glykémie podle doporučení svých lékařů, ale bez systematického tréninku vyhodnocování a provádění úprav životosprávy. Výsledky studie po 12 měsících trvání ukázaly pokles hodnot HbA1c v obou skupinách, ale výraznějšího poklesu bylo dosaženo ve skupině využívající záznamník (v analýze per protocol: -1,3 % vs. 0,8 %, ? = -0,5 %; p
<
0,003). Osoby se záznamníkem měly statisticky významně nižší průměrné hodnoty před i po jídlech i před spaním a dále byl zřejmý pokles od začátku do konce studie v rozdílu hodnot glykémie před a po jídle, což příznivě ovlivnilo ukazatel variability glykémií u těchto osob. Velmi důležitou skutečností je, že výše uvedené rozdíly v kompenzaci diabetu byly dosaženy bez potřeby navýšení počtu prováděných měření glykémie. Závěrem autorů této studie bylo, že u nemocných s diabetem 2. typu lze při správné integraci selfmonitoringu do komplexní péče dosáhnout zlepšení kompenzace diabetu bez zvýšení spotřeby diagnostických proužků.
Základní předpoklady úspěšného selfmonitoringu glykémie
Úspěch monitoringu závisí i na motivaci a informovanosti nemocného, proto je velmi důležitým aspektem adekvátní edukace. Nemocný musí být seznámen s tím, ve kterou denní dobu má provádět selfmonitoring a k jakým cílovým hodnotám glykémie by měla léčba vést. Přínosná bývá i informace o orientačním posouzení výsledků k odhalení časových úseků během dne, které vyžadují pozornost (Obr. 1).
Již bylo zmíněno, že získané výsledky monitoringu nesmí zůstat ležet ladem a je nezbytné seznámit nemocného, jak na základě získaných dat, upravit životosprávu a eventuálně i farmakoterapii (Obr. 2).
Při analýze selfmonitoringu postupujeme podle klinických priorit souvisejících s léčbou a proto v prvé řadě pátráme po přítomnosti hodnot v pásmu hypoglykémie a pokud jsou provedeme úpravu farmakoterapie. Druhým krokem v algoritmu je řešení glykémie nalačno (případně glykémií preprandiálních). Až jako poslední provádíme intervenci postprandiálních glykémií, přičemž jako klinicky relevantní hodnotíme vzestup po jídle o více než 3 mmol/l oproti hodnotě preprandiální (Obr. 3).
Na příkladu hodnocení postprandiálních glykémií lze ukázat další důležité pravidlo, že hodnotu glykémie nikdy neinterpretujeme izolovaně, ale vždy ve vazbě na předchozí hodnotu glykémie, se kterou fyziologicky souvisí (Tab. 1).
Adekvátní hodnocení glykémie ráno nalačno proto také vyžaduje provedení odběru glykémie před spaním a někdy i v průběhu noci (Tab. 2).
Skutečnost, že výsledky glykémie hodnotíme v návaznosti na předchozí hodnoty, je částečně zohledněna v grafické úpravě „deníčků“ našich nemocných, ale velkou pomocí pro interpretaci je zobrazení výsledků glykémií na časové ose poskytované některými programy, které zároveň zobrazí například nastavení bazálního dávkování inzulínové pumpy (Accuchek Smart Pix, Medtronic CareLink). Pacient a jeho ošetřující lékař mohou získané grafy navíc konzultovat prostřednictvím internetu, což velmi flexibilní a přitom spolehlivé úpravy léčby. Dalším moderním přístupem je identifikace trendů glykémie přímo glukometrem při integraci „pořadače“ glykémií například v glukometru One Touch Verio. Tento přístroj automaticky informuje pacienta o opakujícím se výskytu hypoglykémie v určitém časovém období na základě vyhodnocení trendů glykémie v předchozích pěti dnech.
Specifika selfmonitoringu u osob s diabetem 2. typu neléčených inzulínem
U osob s diabetem 2. typu neléčených inzulínem lze přizpůsobit schéma monitoringu i stavu kompenzace diabetu. Pokud nemocný dosahuje dobrých výsledků kompenzace (vyjádřeno formou HbA1c), pak je potřebné provést jen kontrolu bezpečnosti léčby a ta spočívá v kontrole glykémie v 17 hodin, kdy je pacient vystaven nejvyššímu riziku hypoglykémie (zejména v případě podávání derivátů sulfonylurey v ranních hodinách) (Tab. 3).
Pokud ovšem není kompenzace diabetu u nemocného uspokojivá, provádíme ověření efektivity léčby odběrem glykémie za dvě hodiny po obědě a dvě hodiny po snídani a hodnotíme je spolu s výsledky glykémie nalačno.
U osob s diabetem 2. typu neléčených inzulínem obecně není potřebné provádět selfmonitoring glykémie denně, ale definitivní podoba schématu selfmonitoringu je výsledkem společného rozhodnutí pacienta a ošetřujícího lékaře. Provedení cíleného selfmonitoringu v úvodu nemoci a periodicky umožní získat přehled o profilech, které reflektují reálnou situaci nemocného. Sedmibodové schéma selfmonitoringu, tedy testování glykémie před a po každém jídle a před spaním po dobu 1 až 3 dnů, poskytuje reprezentativní informaci o stavu diabetu (Tab. 4). Za některých situací je provedení krátkodobého cíleného selfmonitoringu užitečné pro správné vyhodnocení příčin kolísání glykémií a pomůže nastavit adekvátní opatření, proto jej realizujeme za těchto situací: a) při přítomnosti příznaků hypoglykémie, b) při přítomnosti infekce, stresu či nutnosti cestování, c) po předchozím provedení úpravy terapie (léky, stravování
či fyzická aktivita), d) při zásadní změně denního režimu (zahájení nového zaměstnání, změna pracovních hodin), e) při vzestupu hodnot HbA1c, f) při potřebě doplňujících informací o vlivu léčby na jejich
profily glykémie, g) v rámci gravidity či prekoncepční přípravy.
Volba schématu selfmonitoringu je odvozena od individuálních požadavků nemocného (identifikace a zvládnutí hypera hypoglykémií) a ošetřujícího týmu (monitorace vlivu změn v terapii). Ve vztahu ke značné variabilitě zdravotního stavu, léčebných protokolů a osobnostních charakteristik nemocných s diabetem 2. typu je naprosto nezbytná individualizace schémat selfmonitoringu pro každého pacienta.
Nelze opomenout skutečnost, že spolehlivost získaných výsledků je závislá na použitém přístroji a osobě provádějící monitoring, proto se vyplácí kontrola glukometru nemocného i vlastní techniky měření, a to v pravidelných intervalech – zde je velký prostor pro práci erudovaných sester-edukátorek na diabetologických pracovištích.
**
Tab. 1 Příklad cíleného monitoringu pro hodnocení
postprandiálních glykémií
Před Po Před Po Před Po Před
snídaní snídani obědem obědě večeří večeři spaním
pondělí
úterý x x
středa
čtvrtek x x
pátek
sobota x x
neděle
Tab. 2 Příklad zacílení monitoringu na ranní glykémii nalačno
Před Po Před Po Před Po Před
snídaní snídani obědem obědě večeří večeři spaním
pondělí x
úterý x
středa x
čtvrtek x
pátek x
sobota x
neděle
Tab. 4 Příklad cíleného schématu monitoringu
Před Po Před Po Před Po Před
snídaní snídani obědem obědě večeří večeři spaním
pondělí
úterý x x x x x x x
středa x x x x x x x
čtvrtek x x x x x x x
pátek
sobota
neděle
Tab. 3 Příklad cíleného monitoringu na hypoglykémie
Před Po Před Po Před Po Před
snídaní snídani obědem obědě večeří večeři spaním
pondělí x x
úterý
středa x x
čtvrtek
pátek
sobota x x
neděle
Informace pro pacienta • kdy provádět selfmonitoring • jaké jsou individuální cílové hodnoty • jak posoudit výsledky k odhalení period, které vyžadují pozornost
Výsledky selfmonitoringu mají cíleně přispět ke změnám: • obsahu sacharidů ve stravě • fyzické aktivity • farmakoterapie Analýza výsledků selfmonitoringu a priorita řešení 1. identifikace hypoglykémií 2. řešení glykémie nalačno (preprandiálních glykémií) 3. řešení postprandiální glykémie Literatura 1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the developement and progression of long-term complications in insulin.dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993, 329, p. 977–986. 2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation, 2012, www.idf.org. 3. FRANCIOSI, M., LUCISANO, G., PELLEGRINI, F., et al. ROSES: role of self-monitoring of blood glucose and intensive education in patients with Type 2 diabetes not receiving insulin. A pilot randomized clinical trial. Diab Medicine, 2011,28, p. 789–796. 4. SEAQUIST, RE., MILLER, ME., BONDS, DE., et al. The impact of frequent and unrecognized hypoglycemia on mortality in the ACCORD Study. Diab Care, 2012, 35, p. 409–414. 5. KARTER, AJ., ACKERSON, LM., DARBINIAN, JA., et al. Self-monitoring of blood glucose and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry. Am J Med, 2001, 111, p. 1–9. 6. POLONSKY, WH., FISHER, L., SCHIKMAN, CH., et al. Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes. Diab Care, 2011, 34, p. 262–267.
O autorovi| MUDr. Marek Honka, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Interní klinika Jako autor článku jsem během posledních 12 měsíců v souvislosti s tématem uvedeným v článku poskytl společnostem: Johnson
&
Johnson, s. r. o. placenou přednášku. e-mail: marek.honka@lfmotol.cuni.cz