Týrané dítě

6. 12. 2000 0:00

MUDr. Jan Tuček

Územní středisko záchranné služby, České Budějovice

Klíčová slova

pediatrie • přednemocniční neodkladná péče • zdravotnická záchranná služba • urgentní medicína lékařské služby první pomoci • týrané dítě • vztah rodiče – dítě • primární péče

Souhrn

Úkolem článku je upozornit na výskyt syndromu týraného dítěte v naší dětské populaci, který je častější, než je diagnostikováno. K závažným poraněním vzniklým tímto mechanizmem je volán lékař prvního kontaktu a je jeho povinností na tuto diagnózu myslet, eventuálně na nivyslovit podezření. Diagnostika je mnohdy velmi obtížná s dalekosáhlými důsledky pro dítě i jeho opatrovníky.

Problematice týraného, zanedbávaného a pohlavně zneužívaného dítěte nebyla po celá léta věnována patřičná pozornost. Teprve v 80. letech dochází k intenzivnějšímu studiu této otázky. Nyní je toto téma silně medializováno, a to jak v odborném, tak i laickém tisku. Na Medline lze v roce 1998 nalézt 360 odkazů v angličtině a 17 odkazů v německém jazyce (Tab. 1).

Lékař ZZS event. LSPP se sice často s touto diagnózou nesetkává, její nezjištění však může mít pro dítě fatální důsledky. Naopak zatajení lékařského nálezu má trestně-právní důsledky pro lékaře (Tab. 2).

Navzdory nesčetným společenským změnám, kterými prochází i naše společnost, zůstává rodina její základní strukturální jednotkou. Mohou mít rozdílné uspořádání a formy. Její základní funkce je jednoznačná – péče o dítě. Když jeden člen selže, je větší pravděpodobnost zneužívání a zanedbávání dítěte. Připojí-li se ještě chudoba, alkoholizmus, toxikománie, psychosociální nezpůsobilost a psychopatické rysy osobnosti, jsou dány podmínky ke vzniku syndromu týraného dítěte.

Ve Spojených státech je tento problém ventilován delší dobu než u nás. Obecné zásady jejich právní normy pro vznik syndromu týraného dítěte jsou následující: (1) věkové ohraničení, (2) musí být prokazatelné zranění, (3) zranění musí vyplývat z činnosti nebo nečinnosti rodičů nebo osoby, kterým je dítě svěřeno.

Podle zdravotní komise Rady Evropy z roku 1992 se rozlišují tyto formy negativního jednání vůči dítěti, které vyúsťuje do syndromu týraného dítěte:

fyzické týrání,

psychické týrání,

sexuální zneužívání,

zanedbávání.

Syndromem týraného dítěte se rozumí jakékoliv vědomé i nevědomé aktivity, kterých se dopouští dospělý člověk (rodič, vychovatel nebo jiná osoba) na dítěti tj. – tělesné násilí, pohlavní zneužívání, citové vydírání, zanedbávání a systémové týrání (tj. druhotné ponižování), jehož následkem dochází k poškození zdraví, života nebo zdravého vývoje dítěte.

Subjektem fyzického týrání jsou častěji chlapci, subjektem sexuálního zneužívání především dívky, i když toto pravidlo neplatí vždy.

O tělesné týrání se z lékařského hlediska jedná tehdy, je-li bití prováděno pomocí nějakého předmětu (vařečky, řemenu, klacku), nebo jde o bití na citlivou část těla (hlava, břicho, genitálie), nebo jde o takové bití, po kterém na těle dítěte zůstávají stopy po ranách (nejčastěji krevní podlitiny a škrábance).

Z hlediska trestní klasifikace se může jednat o vraždu, ublížení na zdraví, těžkou újmu na zdraví, týrání svěřené osoby, opuštění dítěte, zanedbání povinné výživy, znásilnění a pohlavní zneužívání.

Psychodynamika zneužívání dítěte

Ti, kteří nejsou seznámeni s touto problematikou, si snadno mohou položit otázku:

„Jak mohl někdo zranit toto neviňátko?“

„Proč vůbec dochází ke zneužívání dítěte?“

Výzkum chování zvířat ukazuje, že jsou-li zvířata vystavena stresu, tak utíkají nebo se stávají agresivními. Agrese se často (např. v zajetí) obrací vůči jejich mláďatům. Samice se o svá mláďata buď nestará, nebo je zabije. I takto se dá často vysvětlit agresivita dospělých vůči dětem. Stresových podnětů v naší nově se utvářející společnosti přibylo.

Model k agresivnímu chování si rodiče často přinášejí z vlastní rodiny, zvláště když jejich sebeovládání je oslabeno užíváním drogy, alkoholu nebo přítomností psychického onemocnění.

Někdy je podporující faktor i v dítěti. Jsou „hodné děti“ a „obtížné děti“. Dítě často nesplňuje přehnaná očekávání a požadavky svých rodičů a je proto vystaveno „výchovnému“ trestání.

Častou příčinou je rozšířené přesvědčení v naší společnosti, že násilí je přijatelný způsob chování. Násilí se všeobecně toleruje, tělesný trest je často tradičním základním prvkem výchovy.

V USA se odhaduje, že ročně splňují kritéria trýzněného dítěte 4 miliony dětí, tímto jednáním je usmrceno 2000 dětí. Statistické údaje pro ČR jsem nenalezl.

Klasifikace forem týrání dítěte

Nejzřetelnější formou je fyzické týrání, které zahrnuje formy jednorázového nebo opakovaného násilí. Při zásahu ZZS nebo LSPP je nejlépe diagnostikovatelné.

V oblasti psychického násilí jde o ovlivňování psychiky dítěte, které je nepřiměřené a je výrazně v rozporu s jeho potřebami psychosociálního vývoje. Odhalení této formy je úkolem dětských psychologů.

Při sexuálním zneužívání nejde pouze o provádění nejrůznějších praktik na těle dítěte, ale nastává také tehdy, jestliže je vystavováno jeho věku nepřiměřeným situacím, nebo slouží-li pasivně jako objekt sexuální stimulace dospělé osoby. Tyto formy, pokud nejsou spojeny s použitím hrubého násilí, zůstávají při vyšetření skryty. I když se s těmito formami lékař ZZS a LSPP setkává, diagnóza je prakticky nemožná. Ale i pouhé vyslovení podezření je pro další vyšetřování velmi cenné.

Zanedbávání je poměrně časté. Projevuje se nejrůznějšími, často těžko prokazatelnými formami v oblasti výživy, zajištění hygieny a lékařské péče. Znalost prostředí, ve kterém se dítě nachází, je mnohdy rozhodující pro diagnózu.

Názory na práva rodičů i na udržení jisté intimity situace v rodině se postupně mění a právě lékař prvního kontaktu sehrává důležitou roli při označení násilného jednání vůči dítěti a tím i jeho pokračování.

Diagnóza týraného dítěte

Je všeobecně obtížná, typické příznaky, které by dokázaly rozlišit úrazy úmyslné od náhodných, nelze přesně uvést. Přesto vyplývá pro lékaře první linie povinnost mít tuto možnost na zřeteli a nepředpokládat, že rodiče či opatrovníci jsou vždy ti, kdo usilují o optimální vývoj dítěte.

Závažnost a rozsah postižení mohou být různé a nikdy nelze určit hranice, kdy násilí vyústí do letálního konce, neboť i nevelká poranění mohou vést ke smrti. Týká se to zejména nižších věkových skupin – kojeneckého a batolecího věku, kdy je též nejvyšší frekvence smrtelných příhod.

Týrané dítě je často primárně postižené, vyrůstá v nefunkční nebo neúplné rodině. Matka, která takto jedná nebo takové jednání toleruje, měla v dětství sama podobný osud. Alkoholizmus je v rodině častým jevem. Násilí se však nevyhýbá ani rodinám středoškolsky či vysokoškolsky vzdělaných osob, zde se jedná převážně o “výchovné” postupy a tzv. trestání.

Prohlídka postiženého dítěte, i při omezených časových možnostech ZZS a LSPP, vyžaduje pečlivé posouzení a nezbytná je hlavně přesná dokumentace vylíčeného úrazového děje a úrazových změn. Krevní podlitiny a oděrky jsou u týraného dítěte častým nálezem. Zvláště jejich různé zbarvení (modrofialová–červená–hnědá–zelená–žlutá), které probíhá v intervalu 2 až 3 týdnů, nás může upozornit na možnost častého používání násilí. Neexistuje místo, kde by se tyto úrazové změny nemohly vyskytovat. Na obličeji a ve spojivkách jsou dobře patrné a naopak ve vlasaté části hlavy unikají pozornosti. Vyskytují se i zranění v ústní dutině – sliznice rtů, dásní, jazyka a také hltanu, kde mohou být přítomna i poranění způsobená ostrým předmětem, např. nehtem. Nález symetrických podlitin na tvářích, krku či hrudníku je typické pro úchop rukama. Přítomnost podlitin na břiše může být doprovázena poraněním nitrobřišních orgánů. Tlak prstů vyvolá menší poloměsíčité hematomy, údery pěstí či kopnutí větší oválné podlitiny. Nástroj při úderu někdy zanechá změny odpovídající jeho tvaru, typický tvar vařečky nebo hole. Oděrky mohou být přítomny též na genitálu dívek nebo předkožce u chlapců. Rány vzniklé kousnutím dospělou osobou je nutné odlišit od poranění zvířetem. Dále se vyskytují popáleniny, jejich umístění a forma je často tak nepravděpodobná, že by si je dítě mohlo způsobit samo. Např. na sedací části těla či na dlaních obou rukou. Typické jsou popáleniny způsobené cigaretou.

Letální průběh u týraného dítěte je nejčastěji vyvolán poraněním hlavy. Kraniocerebrální poranění jsou způsobována násilím směřovaným na hlavu a v dětském věku mají svá specifika. Akutní subdurální hematom vzniká lehce, protože lební švy nejsou srostlé a lebka je tudíž volná a v mozkomíšním moku je pohyblivý plovoucí mozek. To umožní vznik tzv. syndromu třeseného dítěte (shaken baby syndrome), při kterém dochází k opakovaným prudkým pohybům (příznak práskání bičem) relativně těžké hlavy na poměrně slabém krku. Vyvolává krvácení do sítnice, je popsána i trvalá slepota a intrakraniální krvácení. Vývoj klinických příznaků u subdurálního hematomu záleží na rozsahu postižení přemosťujících žil a interval latence může trvat hodiny, desítky hodin i více dní.

Na hrudníku lze pozorovat zlomeniny žeber, a to většinou v místě největšího ohnutí – tj. na zevní straně nebo těsně u páteře. Zlomeniny vznikají silným zmáčknutím hrudníku či nárazem na tvrdou podložku. Zlomeniny dolních končetin, které mohou být i spirálního tvaru při torzním mechanizmu, vznikají hrubým násilím. Oproti tomu zlomeniny kostí horních končetin a klíčku vznikají u batolat při mnohem menším násilí. Poranění nitrobřišních orgánů vznikají tupým násilím na břicho, nejčasněji jsou postižena játra a slezina. Hematomy na břiše nejsou patrné, pokud byl úder veden přes oblečení. Poranění se může manifestovat po určité době krvácením z prasklého pouzdra sleziny nebo jater. Poranění dalších dutých orgánů v břiše – žaludku, střev a močového měchýře se projevuje jejich roztržením. Vznikají při úderu do břicha, pokud jsou naplněné. Diagnóza je ztížená tím, že úrazový mechanizmus je anamnesticky podán zkresleně nebo je zatajen.

Poranění konečníku často vzniká nešetrným zavedením cizího předmětu (teploměr slouží jako výmluva) při sexuálních praktikách.

Při podezření na znásilnění je dítě nutno ihned převést na gynekologické vyšetření.

Zanedbání péče o dítě

Zanedbání péče o dítě se smrtelným průběhem představuje sice nevelkou, avšak nikoliv nevýznamnou skupinu úmrtí. Obecně lze sice nedostatečnou péči pozorovat často, ale prokázat příčinnou souvislost se smrtí je mnohdy obtížné. Je všeobecně známo, jak může být dítě ohroženo nedostatečnou výživou, nedostatkem potravin a tekutin, zanedbáním obecných pravidel v ošetřování dítěte, ale také celkovým podchlazením či naopak přehřátím. Vlastní příčinou akutního chorobného stavu nebo smrti je však sepse, záněty dýchacího ústrojí, metabolický rozvrat s rozvojem acidózy, šok při dehydrataci, postižení endokrinního systému – nadledvin, štítné žlázy, poruchy hemokoagulace. Zde je rovněž nutné, aby si lékař všiml poměrů v rodině a uvedl je do souvislosti s patologickým stavem dítěte.

Eutanázie

Představuje v rodině výjimečnou formu násilného jednání a důvodem k tomuto postupu bývá závažné onemocnění dítěte. Významné vrozené či získané postižení tělesných (zejména motorických) nebo duševních funkcí motivuje hlavně matku (babičku) k takovému výlučnému postupu.

Rozšířená sebevražda rodiče (vražda dítěte)

Tyto případy nejsou řídkým jevem, jejich důvody jsou rozmanité. Může jít o akutní psychickou poruchu, bez ohledu na to, jak se zde podílí vnitřní dispozice nebo i exogenní faktory. Smrtelná zranění mohou být způsobena strangulací, skokem z okna, střelnou zbraní, jedem apod. Úkolem lékaře první linie je tomuto jednání předejít.

Vražda

Vražda dítěte či dospívající osoby v souvislosti se sexuálními aktivitami se netýká pouze dívek, obětmi takového útoku mohou být i chlapci. Agresivní jednání může být součástí patologického sexuálního chování – sadizmu. Může být vedeno i snahou odstranit případného svědka a zabránit usvědčení pachatele pohlavního zneužívání.

Problematika vyslovení podezření na týrání dítěte

Vyslovení podezření na násilné jednání vůči dítěti je problematikou obzvláště složitou. Údaje rodičů (opatrovníků) jsou lživé tak, aby zakryly skutkovou podstatu činu a nejsou proto směrodatné. Jejich údaje je nutno podrobit analýze a buď je, pokud je to možné, přímo vyloučit, nebo odhadnout míru pravděpodobnosti, jak mohl takový nález vzniknout. Je nutné rovněž hledat odlišnosti ve výpovědi jednotlivých přítomných osob.

K týrání dochází v izolovaném prostředí bytu. Takové jednání uniká pozornosti, oběti samy nedokáží slovně vyjádřit vznik poranění, nejčastěji pro nízký věk nebo protože se jedná o psychicky postižené jedince. Navíc je dítě na rodiče psychicky vázané. Dítě ve věku tří až pěti let dokáže některé situace věrohodně popsat, jsou-li dotazy přiměřené a vhodně kladené. Ze zkušenosti je známo, že při náhodném úrazu je normální snaha rodičů okamžitě vyhledat lékařské ošetření. Při úmyslném jednání je téměř pravidlem, že je zde jistá časová prodleva, než se k dítěti přivolá zdravotnická záchranná služba. K této prodlevě vede i předpoklad, že se stav spontánně upraví. To lze pozorovat i u fatálních případů, kdy je zcela evidentní potřeba včasné léčby při ohrožení vitálních funkcí.

Je rovněž nutno zhodnotit stará poranění. Objektivní nález úrazových změn na těle, kůži, podkoží či kostech má sám o sobě větší výpovědní hodnotu než údaje získané rodičovskou anamnézou.

Závěr

Zneužívání dítěte a z něho vzniklý syndrom týraného dítěte má mnoho podob. Všichni lékaři musí být obeznámeni se všemi možnostmi týrání dětí a při vyšetřování tuto eventualitu nezanedbat. Lékař ZZS nebo LSPP nestanoví zajisté ve většině případů konečnou diagnózu syndromu týraného dítěte. Pečlivé vyšetření na místě a zhodnocení souvislostí může k této diagnóze přispět a tak tyto děti ochránit před dalším týráním.

Literatura

1. Grant H. D. I.: Brady Emergency Care, Brady A Prentice Hall Division Engelewood Cllifs, New Jersey 07632, Vydání páté, 1990, s.426–428

2. Madler C., Jauuch K. W., Werdan K.: Das NAW Buch, Urban & Schwarzenberg, Munchen-Wien-Baltimore, 1995, s.655–659

3. May H. L.: Emergency Medicine, Little, Brown and Company, Boston-Toronto-London, vydání druhé, 1992, s.1906–1911

4. Sbírka zákonů České republiky č. 65/1994 Sb., částka 19, Trestní zákon