SUMMARY Orthoptic – pleoptic work with small children is very interesting and challenging. For good results it is necessary that the orthoptist develops a close relationship with the child. The goal of care is to achieve good vision and permanent proper position of both eyes with binocular perception and spatial orientation before the child enters school.
Děti jsou vděčné a většinou ochotné ke spolupráci. Jsou rády chváleny za svůj výkon. Má-li dítě problém s pozorností, nabízíme časté střídání činností, dělíme cvičení do menších časových úseků během dne, ale také nabízíme odměny a výhody v různých formách, pro děti lákavých.
Vadami zraku, převážně šilháním a tupozrakostí, se již dlouhá léta zabývá Centrum pro děti s vadami zraku FN Ostrava. Od roku 1973, kdy bylo otevřeno jako samostatné oddělení krajské nemocnice v nových prostorách v Ostravě-Porubě, prošlo mnoha změnami i názvy. Současné označení nese od roku 2007, kdy se stalo součástí Oční kliniky nyní Fakultní nemocnice. Kromě ambulancí a 12 dětských lůžek má centrum i 2 detašovaná pracoviště mimo objekt nemocnice v mateřských školách na opačných koncích města. Děti jsou pro tyto MŠ vyhledávány při pravidelných ambulantních kontrolách v centru. Docházka dítěte do oční MŠ je oftalmologem – strabologem – uvedeného zařízení doporučována vzhledem k diagnóze a aktuálnímu stavu vady.
V každé ze zmíněných MŠ jsou dvě třídy oční, vedle kterých jsou pracovny ortoptistek s úplným přístrojovým vybavením pro vyšetření a nápravu zrakových funkcí. Každá ortoptistka cvičí svoji skupinu dětí. Provádí vlastně takovou rehabilitaci zraku, podobně jako fyzioterapeut rehabilituje pohybový aparát. V průběhu dne si ortoptistka postupně zve děti z oční třídy do své pracovny na cvičení.
Docházka do očních tříd včetně cvičení začíná zářím a končí červnem. Léčbu lze ukončit buď v polovině, nebo na konci školního roku, v odůvodněných případech kdykoli. Je-li to nutné, oftalmolog při závěrečné kontrole v červnu navrhne vhodnost prodloužení docházky i do dalšího školního roku.
Výhody rozcvičování očních vad při každodenní docházce do MŠ
Nespornou výhodou je soustavnost cvičení, tedy každý den. Děti v mateřské školce mají nejvhodnější věk pro edukaci a reedukaci zrakových funkcí. Dochází k navázání vztahu důvěry mezi ortoptistkou a dítětem, což zároveň poskytuje možnost výchovného působení na dítě směrem k dodržování ordinace – nošení brýlí a okluze, péče o brýle. Přínosem je také denní sledování reakcí dítěte na zavedený způsob léčby a možnost pozvolné návaznosti rozcvičování vad – nejdříve zmírnit tupozrakost (amblyopii), později se současně věnovat i nácviku binokularity (spolupráce obou očí). Je také možné provádět důsledný nácvik binokulárních funkcí před operací šilhání, rozvíjet šířku fúze (spojení vjemů pravého a levého oka v potřebném rozsahu) a posilovat okohybné svaly. V pooperačním období je zde možnost aktivního cvičení – i několikrát během dne. Důležitá je také výhoda denního kontaktu s rodiči, vzájemné předávání informací. A v neposlední řadě též rychlé zajištění vzniklých potřeb – objednání kontroly u lékaře v ambulanci v centru, zajištění předpisu na výměnu brýlového skla či receptu na okluze.
Nevýhody rozcvičování očních vad u malých dětí (3až 4 letých)
Nevýhodou je náročnost komunikace s dítětem útlého věku pro neznalost některých dovedností potřebných k ortopticko-pleoptické práci (správné držení tužky či hrotu čidla přístroje, kreslení apod.). Neschopnost některých dětí rozlišit a pojmenovat barvy a tvary. Neobratnost, nezralost dětských mluvidel, vady řeči. Neporozumění některých dětí všem slovním pojmenováním. Nepochopení dotazu, úkolu od ortoptistky. Neschopnost dítěte se zpětně vyjádřit – rozumně a srozumitelně odpovědět. Oscilující, odbíhavá pozornost – nutné časté střídání činností.
Nevýhodou je také náročnost spolupráce při přítomnosti dalších handicapů, jako je nerovnoměrný psychomotorický vývoj, přítomnost ADHD (Attention Deficit Hyperactive Disorder – hyperaktivita s poruchou pozornosti) se zvýšenou unavitelností, psychomotorickým neklidem a poruchami grafomotoriky, nedonošenost a nezralost – to vše bývá uváděno v osobní anamnéze. Spolupráci mohou komplikovat také tělesné a jiné vrozené vady a chronická onemocnění. A v neposlední řadě je nevýhodou také častá nemocnost dětí z důvodu nízkého věku a uzavřeného kolektivu.
Možné a časté příčiny vzniku tupozrakosti a šilhání u dětí:
* pozitivní rodinná anamnéza ve vztahu k oční vadě; * vznik šilhání v souvislosti s úrazem či infektem v osobní anamnéze; * vznik šilhání i tupozrakosti při přítomnosti vad lomivosti (refrakčních vad) – dalekozrakost, krátkozrakost, astigmatismus; * šilhání vzniklé vyřazením slabšího oka z dívání – toto oko se často začne uchylovat z osy; * šilhání zapříčiněno nerozpoznanou a nekorigovanou vadou lomivosti brýlemi. Je-li dítě např. dalekozraké, je nuceno si nevědomky svoji vadu opravovat zaostřováním i na dálku, nejen na blízko, jak je běžné, a toto je reflexně spojeno se sbíháním očních os. Je pak otázkou času, kdy dojde k nesouměrnosti os při sbíhání – oko začne šilhat; * tupozrakost při výrazném rozdílu vady lomivosti mezi pravým a levým okem u tzv. anizometropie (rozdíl větší než 3 dioptrie). Tupozrakým se stává oko, které má horší podmínky pro vidění; * tupozrakost při jednostranném šilhání – šilhající oko záměrně potlačuje slabší rozmazaný obraz dopadající mimo žlutou skvrnu a také obraz dopadající ve stejnou chvíli na žlutou skvrnu.
Co dělat, máme-li docílit nápravy funkce zrakového orgánu?
Pleoptika – výcvik tupozrakého oka: Nejdříve se zaměříme na výcvik tupozrakého oka – pleoptiku. Ortoptistka ji aplikuje hlavně prostřednictvím přístrojů k tomu určených – Campbellův přístroj pro stimulaci sítnice – CAM, amblyotrenažér, lokalizátor – korektor, makulotest, přístroj pro cvičení rozlišovací schopnosti aj. To vše při stálé okluzi zdravého oka (zakrytí oka náplastí, okluzorem) a individuálním využití optiky a dalších pomůcek – barevné filtry, prizmatické předsádky. Na doplňující pleoptice, tzv. klasické, se podílejí učitelky očních tříd MŠ a rodiče dětí doma podle pokynů ortoptistky. Klasická pleoptika – drobná práce na blízkou vzdálenost (navlékání korálků, obkreslování obrázků přes průsvitku, vyšívání vypichovaných obrázků apod.).
Nácvik binokulární spolupráce obou očí: Po částečném zlepšení vidění tupozrakého oka se začínáme co nejdříve věnovat nácviku binokulární spolupráce obou očí – provádíme ortoptická cvičení pomocí přístrojů k tomu určených a s prizmaty (hranoly) v prostoru. Přístroje jsou založeny na principu rozdělení zorných polí, kdy každé oko má svůj vlastní vjem a úkolem dítěte je dosáhnout spojení obou v jeden výsledný. Nejznámější a dá se říci nejdůležitější přístroj pro vyšetření a nácvik binokulárních funkcí je troposkop. K němu patří dvojice rozdílných obrázků, které dítě vidí každým okem zvlášť. Cílem je jejich spojení v jeden vjem bez útlumu (vyřazení jednoho oka z dívání). Obrázky jsou různých velikostí, jsou na sklech a ortoptistka si je průběžně vyrábí sama. Snaží se, aby jejich motivy byly pro děti zajímavé a lákavé.
Další velmi důležitý přístroj je cheiroskop. Je to jeden z nejúčinnějších přístrojů na navození binokulární spolupráce. Principem je rovněž rozdělení zorných polí, kdy dítě vidí jedním okem obrázek v zrcátku a druhým tužku, kterou drží nad plochou s papírem. Jeho úkolem je tzv. obkreslit obrázek, který vidí na ploše. To bez současného vnímání nelze. Dítě vždy vítá pestré obrázky, snahou ortoptistky je udržet pozornost a zájem dítěte o tuto práci alespoň 10 minut. Na stejném principu jsou založeny i další přístroje, které jsou běžným vybavením každé cvičebny.
Práce s optikou a doplňujícími optickými pomůckami při léčbě šilhání i tupozrakosti
Běžné jsou předsádky dioptrické, prizmatické a barevných filtrů (na vlastní brýle). Oftalmolog často ordinuje a předepisuje dvoje penalizační brýle ke střídání po dni (pravé sklo je pro dívání do dálky, levé do blízka a naopak), antikorekční brýle (s dioptriemi opačných hodnot), hyperkorekční brýle (se silnějšími dioptriemi plusových hodnot). Často volí penalizaci – znevýhodnění – dobře vidícího oka sklem, předepisuje bifokální brýle (horní poloviny skel pro dálku, dolní se silnějšími dioptriemi pro práci do blízka). Běžně předepisuje na brýlový recept posunutí optických středů skel podle typu úchylky.
Posilování očních svalů
Součástí ortoptického výcviku je také posilování očních svalů s prokázanou nedostatečností. Oční svaly se dají cvičit stejně jako svaly jinde na těle, tj. jejich protahováním a současným zapojováním synergistů. Usilujeme tedy o dobrou kondici a souhru okohybného svalstva. Zdravé, silné svaly jsou nezbytným předpokladem správné funkce zrakového orgánu.
Nacvičujeme také fúzi v prostoru, tj. spojování obrazů obou očí pomocí skleněných hranolů. I zde se uplatní potřebný tah očních svalů k vytvoření jednotného vjemu obou očí – fúzi.
Okluze i u šilhání
Vždy dbáme na dodržování okluze při přítomnosti šilhání, pokud není zvolena jiná forma pro zabránění vzniku patologického vztahu mezi okem rovným a trvale uchýleným.
Konzervativní léčba šilhání
U forií (latentní – skryté šilhání), ale také u menších až středních úhlů šilhání při současné každodenní aplikaci výše vyjmenovaných ortoptických metod, je možné docílit rovného postavení očí s binokulárním vnímáním jen takto konzervativně.
Operační řešení
U větších a velkých úhlů šilhání nebývá konzervativní způsob léčby dostačující a je nutné jej dříve nebo později doplnit řešením operačním, kdy strabolog indikuje i provádí zákrok na jednom nebo obou očích ve smyslu posílení či oslabení určených svalů. Operace sama však u dítěte nenavodí binokularitu. Dojde pouze ke zmenšení nebo i k vymizení úhlu šilhání, což nám umožní a usnadní následné secvičování souhry obou očí za účelem vytvoření jednoho vjemu výše vyjmenovanými konzervativními metodami – ortoptikou.
Bc. Pavla Čaněcká, Ortoptistka, Oční MŠ, Centrum pro děti s vadami zraku, Oční klinika FN Ostrava (p.canecka@seznam.cz)